Svangerskap i livmorhalsen og livmorhalsen

Cervikal og isthmisk-cervikal graviditet er en relativt sjelden komplikasjon av graviditet, som er en distal variant av ektopisk graviditet.

I et ekte cervikalt svangerskap utvikler det befruktede egget seg kun i livmorhalskanalen. I et cervikotemalt svangerskap er livmorhalsen og isthmusområdet mottakeren for fosteret. Cervikal og isthmisk-cervikal lokalisering observeres i 0,3–0,4 % av tilfellene av alle varianter av ektopisk (ekstrauterin) graviditet. I forhold til alle graviditeter forekommer cervikale og isthmisk-cervikale graviditeter fra 1:12 500 til 1:95 000.

Cervikal-istmisk og cervikal graviditet utgjør en alvorlig trussel ikke bare for helsen, men også for pasientens liv. Dødsårsaken er oftest blødning (i 75–85 % av tilfellene), sjeldnere infeksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsaker til cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Forekomsten av distal ektopisk graviditet er assosiert med følgende årsaksfaktorer: umulighet eller vanskelig innsetting av det befruktede egget i livmoren, assosiert med inferioritet av endometriet eller utilstrekkelig modenhet av trofoblasten, i nærvær av omstendigheter som favoriserer at blastocysten glir inn i livmorhalskanalen. Slike tilstander forekommer hos kvinner som har hatt kompliserte tidligere fødsler og i postpartumperioden, flere aborter, kirurgiske inngrep i livmoren, livmorfibroider, istmisk-cervikal insuffisiens.

Trofoblasten og deretter korionvilli implantert i livmorhalsen og i livmoris isthmusen til det befruktede egget trenger inn i slimhinnen og trenger inn i muskellaget. Smelting av muskelelementene og karene fører til blødning og forstyrrelse av svangerskapsutviklingen. I noen tilfeller kan livmorhalsveggen bli fullstendig ødelagt, og korionvilli kan trenge inn i parametriet eller inn i skjeden.

På grunn av mangelen på beskyttelsesmekanismer i livmorhinnens decidualmembran, ødelegges livmorhalsveggen ganske raskt av det utviklende befruktede egget. Ved et ekte livmorhalsgraviditet skjer denne prosessen innen 8, sjelden 12 uker. Ved isthmisk-cervikal lokalisering kan graviditeten vare i en lengre periode: 16-20-24 uker. Ekstremt sjelden kan et patologisk distalt ektopisk svangerskap gjennomføres til termin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Symptomer på livmorhalsgraviditet bestemmes i stor grad av svangerskapsalderen og implantasjonsnivået til det befruktede egget. Hovedmanifestasjonen av sykdommen er blødning fra kjønnsorganene på bakgrunn av en tidligere forsinkelse i neste menstruasjon i fravær av smertesymptomer. Blødning kan være moderat, kraftig eller rikelig. Mange pasienter opplever periodisk sparsom blodutflod før blødningen starter. Hos noen gravide kvinner oppstår slik utflod bare i de tidlige stadiene, og deretter fortsetter graviditeten i mer eller mindre lang tid uten patologiske manifestasjoner.

Hos en rekke pasienter manifesterer livmorhalsgraviditet seg først under en kunstig abort.

Mange forfattere mener at diagnostikk av livmorhalsgraviditet byr på visse vanskeligheter. Sen diagnostikk av livmorhalsgraviditet forklares i stor grad av sykdommens sjeldenhet, slik at leger glemmer det. Man kan være enig i denne posisjonen, men graden av vanskeligheter en praktiserende lege møter ved diagnostisering av livmorhalsgraviditet varierer.

Diagnose av cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Det er ganske enkelt å diagnostisere et ekte livmorhalsgraviditet på 8–12 uker hvis det befruktede egget har ligget i den nedre eller midtre delen av livmorhalsen. Typiske tilfeller involverer gravide kvinner med fødsel og abort i sykehistorien som blir innlagt på sykehus på grunn av blødninger av varierende alvorlighetsgrad. Pasientens generelle tilstand tilsvarer volumet av blodtapet. Ved undersøkelse med et speil oppdages en eksentrisk posisjon av det ytre os, og hos noen pasienter er et nettverk av utvidede venøse kar merkbart på den vaginale delen av livmorhalsen. Under en bimanuell undersøkelse fremstår livmorhalsen sfærisk forstørret, myk i konsistensen, og på den, i form av en "hette", er det en liten, tettere kropp av livmoren. Rett bak det ytre os palperes det befruktede egget, tett forbundet med livmorhalsens vegger. Et forsøk på å separere det med en finger eller et instrument er ledsaget av økt blødning.

Det er vanskeligere å diagnostisere et livmorhalsgraviditet, der fosterhulen er plassert i den øvre delen av livmorhalskanalen. I slike tilfeller kan pasienter også legge merke til sparsom blødning fra de tidlige stadiene av svangerskapet, og deretter oppstår alvorlig blødning uten smerter. Undersøkelse med speil avslører ikke patologiske forandringer i livmorhalsen, som viser seg å være cyanotisk, som i et normalt svangerskap, med en sentral plassering av det ytre os. Under en bimanuell undersøkelse kan en erfaren lege være oppmerksom på den korte vaginale delen av livmorhalsen, over hvilken fosterhulen er plassert i den utvidede øvre delen av livmorhalsen med den tilstøtende tettere kroppen av livmoren. Dataene fra en gynekologisk undersøkelse er derfor ikke indikative, derfor stilles den riktige diagnosen i slike situasjoner oftest ved utskrapning (noen ganger gjentatt) av livmoren. Når legen utfører denne operasjonen, bør legen være oppmerksom på følgende punkter:

1. utvidelse av det ytre os skjer veldig lett, men er ledsaget av alvorlig blødning;
2. det er ingen følelse av at instrumentet passerer gjennom det indre øret;
3. fjerning av det befruktede egget er vanskelig og stopper ikke blødningen;
4. Etter å ha tømt eggstokken med en kyrett, kan du føle en fordypning («nisje») på stedet der egget tidligere hadde festet seg; tilstedeværelsen av en «nisje» og tynning av livmorhalsveggen kan bekreftes ved å sette en finger inn i livmorhalskanalen.

Noen ganger er det nødvendig å avklare diagnosen etter en utskrapning av livmoren utført av en annen lege. I slike tilfeller kan en utvidet, slapp øvre del av livmorhalsen oppdages i form av en sekk. Hvis det er mulig å sette en finger inn i livmorhalskanalen, bekrefter påvisning av en nisje og tynning av livmorhalsveggen diagnosen.

Diagnostisering av cerviko-istmisk graviditet byr på betydelige vanskeligheter, siden typiske symptomer forbundet med endringer i livmorhalsen (eksentrisk plassering av det ytre os, ballonglignende utvidelse av livmorhalsen med en liten økning i livmorkroppen) vanligvis er fraværende i slike tilfeller. Denne komplikasjonen av graviditet kan mistenkes basert på periodisk tilbakevendende blødninger, som blir mer og mer kraftige med økningen av svangerskapsperioden. I første trimester av svangerskapet tiltrekker det seg ofte oppmerksomhet at gjentatt blødning ikke er ledsaget av smerter (livmorkroppen er intakt) og det befruktede egget ikke støkes ut. Leger legger imidlertid ikke tilstrekkelig vekt på disse trekkene ved svangerskapsforløpet, siden kraftig blødning fører til en rask avklaring av svangerskapsperioden og begynnelsen av tømming av livmoren. Samtidig kan en nøye gynekologisk undersøkelse avsløre en forkortelse av den vaginale delen av livmorhalsen, en myknet, utvidet øvre del av livmorhalsen, som smelter sammen med den tettere livmorkroppen, noe som ikke samsvarer med svangerskapsalderen. Når man begynner å fjerne egget og skrape veggene i fosterhulen, bør man alltid huske at denne manipulasjonen kan være til uvurderlig hjelp i diagnostisering av både cervikal og cerviko-istmisk graviditet. Vanskeligheter med å tømme egget, vedvarende og til og med økende blødning, påvisning av en kraterformet fordypning i veggen i fosterhulen – dette er kjennetegnene som bidrar til å gjenkjenne denne patologien.

Et isthmisk-cervikalt svangerskap i andre trimester har ingen patognomoniske symptomer. Jo lenger svangerskapet varer, desto oftere ligner det kliniske bildet av et isthmisk-cervikalt svangerskap de kliniske manifestasjonene av placenta previa. Den riktige diagnosen stilles ofte etter fosterets fødsel. Tilbakeholdelse av morkaken eller dens deler krever instrumentell eller (sjeldnere) digital innføring i livmoren, hvor en oppmerksom lege oppdager overstrekking og tynning av det nedre segmentet av livmorhalsen og en intakt livmorkropp.

I de senere årene har ultralydundersøkelse vært til stor hjelp for rettidig diagnose av cervikal og isthmisk-cervikal graviditet. Tverrgående og longitudinell skanning gjør det mulig å bestemme den bulbeformede utvidelsen av livmorhalsen, som overstiger størrelsen på livmorkroppen.

Hos noen kvinner blir ikke bare det befruktede egget visualisert i den utvidede livmorhalskanalen, men embryoets hjerteaktivitet registreres også.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling av cervikal og isthmisk-cervikal graviditet

Behandling av pasienter med cervikal og isthmo-cervikal graviditet kan for tiden kun være kirurgisk. Operasjonen bør startes umiddelbart etter at diagnosen er stilt. Den minste forsinkelse i legens handlinger utgjør en trussel om pasientens død på grunn av kraftig blødning.

Den foretrukne operasjonen er fjerning av livmoren, som bør utføres i tre trinn:

1. laparotomi, ligering av kar;
2. gjenopplivningstiltak;
3. hysterektomi.

Slike inngrep som suturering av blødende kar i livmorhalsen eller konservativ plastikkirurgi på livmorhalsen med eksisjon av fosterets beholderseng kan ikke anbefales for utbredt praksis.