Dilatert kardiomyopati

Dilatert kardiomyopati er en dysfunksjon i myokardiet som fører til hjertesvikt, der ventrikkeldilatasjon og systolisk dysfunksjon dominerer.

Symptomer på dilatert kardiomyopati inkluderer kortpustethet, tretthet og perifert ødem. Diagnosen er basert på kliniske funn, røntgen av thorax og ekkokardiografi. Behandling av dilatert kardiomyopati tar sikte på å eliminere årsaken, og hjertetransplantasjon kan være nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi av utvidet kardiomyopati

Forekomsten av dilatert kardiomyopati er 5–7,5 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. Hos menn forekommer det 2–3 ganger oftere, spesielt i alderen 30–50 år. Denne sykdommen forårsaker også kronisk hjertesvikt i 30 % av tilfellene. Blant alle typer kardiomyopati står dilatert kardiomyopati for 60 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Årsaker til utvidet kardiomyopati

Dilatert kardiomyopati (DCM) har mange kjente og sannsynligvis mange ukjente årsaker. Den vanligste årsaken er diffus koronararteriesykdom (CAD) med utbredt iskemisk myopati. Mer enn 20 virus kan forårsake dilatert kardiomyopati. I tempererte soner er coxsackievirus gruppe B den vanligste. I Mellom- og Sør-Amerika er den vanligste årsaken Chagas sykdom forårsaket av Trypanosoma cruzi. Dilatert kardiomyopati blir stadig mer vanlig blant pasienter med AIDS. Andre årsaker inkluderer toksoplasmose, tyreotoksikose og beriberi. Mange giftige stoffer, spesielt alkohol, forskjellige organiske løsemidler og visse cellegift (f.eks. doksorubicin), forårsaker hjerteskader.

I de fleste tilfeller er etiologien til denne sykdommen ukjent, men i utviklingen av primær utvidet kardiomyopati rettes det for tiden mye oppmerksomhet mot tre punkter:

• familie- og genetiske faktorer;
• overført viral myokarditt;
• immunologiske lidelser.

I genetiske studier har man i en tredjedel av tilfellene identifisert en familiær predisposisjon ved utvikling av idiopatisk dilatert kardiomyopati, der autosomal dominant arv (autosomal dominant DCM) er dominerende. Sammen med autosomal dominant er det også beskrevet autosomal recessive, X-bundne og mitokondrielle former for dilatert kardiomyopati.

Autosomalt dominante former er karakterisert av klinisk variasjon og genetisk heterogenitet. De er assosiert med seks forskjellige loci: enkel dilatert kardiomyopati - med loci lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; DCM med ledningsforstyrrelser - med loci lql-lql, 3p22-3p25, og det er ukjent syntesen av hvilke hjerteproteiner disse loci er ansvarlige for.

Mitokondrie-dilaterte kardiomyopatier er assosiert med abnormaliteter i mitokondriestrukturen og dysfunksjon i den oksidative fosforyleringsprosessen. Som et resultat av mutasjon forstyrres energimetabolismen til kardiomyocytter, noe som fører til utvikling av DCM. Punktmutasjoner og multiple delesjoner i mitokondrie-DNA er beskrevet i både sporadiske og familiære tilfeller av DCM. Mange mitokondrie-myopatier er assosiert med nevrologiske lidelser.

For tiden studeres det molekylære grunnlaget for X-bundet DCM. Mutasjoner i ulike deler av genet som er ansvarlig for syntesen av dystrofinproteinet (kromosom 21) er beskrevet. Dystrofin er et myokardprotein som er en del av et multiproteinkompleks som binder muskelcytoskjelettet i kardiomyocytten til den ekstracellulære matriksen, og dermed fester kardiomyocyttene til den ekstracellulære matriksen. Ved å binde seg til aktin utfører dystrofin en rekke viktige funksjoner:

• membranstabiliserende;
• overfører kardiomyocyttens kontraktile energi til det ekstracellulære miljøet;
• sikrer membrandifferensiering, dvs. spesifisitet av kardiomyocytmembranen.

Det er identifisert mutasjoner som involverer nukleotidsubstitusjon, noe som fører til aminosyresubstitusjon. Dette kan forårsake en forstyrrelse i polariteten til dystrofinmolekylet og endre andre egenskaper ved dette proteinet, noe som reduserer dets membranstabiliserende egenskaper. Som et resultat oppstår kardiomyocyttdysfunksjon. Dystrofin-genmutasjoner er beskrevet i DCM assosiert med Duchenne og Beckers muskeldystrofier; delesjoner finnes oftest i disse tilfellene.

Det legges også stor vekt på rollen enterovirusinfeksjon (spesielt Coxsackie B, hepatitt C, herpes, cytomegalovirus-Y) spiller i utviklingen av DCM. Persisterende virus legger sitt RNA inn i kardiomyocytters genetiske apparat, noe som skader mitokondrier og forstyrrer cellenes energimetabolisme. Det finnes bevis for tilstedeværelsen av kardiospesifikke autoantistoffer, som antimyosin, antiaktin, antimyolemma, anti-alfa-myosin og anti-beta-myosin tunge kjeder. Anti-adenosindifosfat-adenosintrifosfat, som er et antistoff mot den mitokondrielle membranen i kardiomyocytter og har en negativ effekt på funksjonen til membrankalsiumkanaler, noe som igjen fører til forstyrrelse av myokardmetabolismen, ble også påvist. En økning i proinflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-a) i blodet ble påvist hos noen pasienter. Det er sannsynlig at pasienter med underliggende autoimmun defekt er mer utsatt for virusets skadelige effekter og utviklingen av dilatert kardiomyopati.

Hos noen pasienter antas dilatert kardiomyopati å begynne med akutt myokarditt (sannsynligvis viral i de fleste tilfeller), etterfulgt av en variabel latent fase hvor utbredt kardiomyocyttnekrose utvikles (på grunn av en autoimmun reaksjon på virusendrede myocytter), etterfulgt av kronisk fibrose. Uavhengig av årsaken utvider, tynnes og hypertrofierer det gjenværende myokardiet kompensatorisk, noe som ofte fører til funksjonell mitral- eller trikuspidalinsuffisiens og atriedilatasjon.

Hos de fleste pasienter påvirker sykdommen begge ventriklene, hos noen bare venstre ventrikkel (LV), og mye sjeldnere bare høyre ventrikkel (RV).

Når utvidelsen av hjertekamrene når en betydelig størrelse, spesielt i den akutte fasen av myokarditt, dannes det ofte murale tromber. Arytmier kompliserer ofte forløpet av akutt myokarditt og den sene fasen av kronisk utvidelse, og atrioventrikulær blokk (AV-blokk) kan også utvikles. Atrieflimmer oppstår ofte på grunn av utvidelse av venstre atrium.

Årsaker til kardiomyopati

Skjema	Etiologi
Dilatert kongestiv kardiomyopati (akutt eller kronisk)	Kronisk utbredt myokardisk iskemi (skade på koronararteriene). Infeksjoner (akutte eller kroniske) forårsaket av bakterier, spiroketer, rickettsia, virus (inkludert HIV), sopp, protozoer, helminter. Granulomatøse sykdommer: sarkoidose, granulomatøs eller kjempecellemyokarditt, Wegeners granulomatose. Metabolske forstyrrelser: ernæringsforstyrrelser (beriberi, selenmangel, karnitinmangel, kwashiorkor), familiære lagringssykdommer, uremi, hypokalemi, hypomagnesemi, hypofosfatemi, diabetes mellitus, tyreotoksikose, hypotyreose, feokromocytom, akromegali, sykelig fedme. Legemidler og giftstoffer: etanol, kokain, antracykliner, kobolt, antipsykotika (trisykliske og kvadrisykliske antidepressiva, fenotiaziner), katekolaminer, cyklofosfamid, stråling. Svulster. Systemiske bindevevssykdommer. Isolert familiært syndrom (dominant ifølge Mendel). Arvelige nevromuskulære og nevrologiske sykdommer (Friedreichs ataksi). Graviditet (postpartumperioden)
Hypertrofisk kardiomyopati	Autosomal dominant arv, feokromocytom, akromegali, nevrofibromatose
Restriktiv kardiomyopati	Amyloidose, systemisk sklerose, endokardiell fibrose, Fabrys sykdom, fibroelastose, Gauchers sykdom, hemokromatose, hypereosinofilt Löfflers syndrom, sarkoidose, hypereosinofilt syndrom, svulster

Omtrent 75 etiologiske faktorer er beskrevet i dannelsen av sekundær/spesifikk DCM.

[ 14 ], [ 15 ]

Hovedårsaker til sekundær/spesifikk dilatert kardiomyopati

• Elektrolyttforstyrrelser.
  • Hypokalemi.
  • Hypofosfatemi.
  • Uremi.
• Endokrine lidelser.
  • Itsenko-Cushings sykdom.
  • Diabetes mellitus.
  • Akromegali.
  • Hypotyreose/hypertyreose.
  • Feokromocytom.
• Langvarig arteriell hypertensjon.
• Iskemisk hjertesykdom.
• Smittsomme sykdommer.
  • Bakteriell (brucellose, difteri, tyfusfeber, etc.).
  • Sopp.
  • Mykobakteriell.
  • Parasittisk (toksoplasmose, Chagas sykdom, schistosomiasis).
  • Rickettsial.
  • Viral (Coxsackie-virus A og B, HIV, adenovirus).
• Infiltrative sykdommer.
  • Amyloidose.
  • Hemokromatose.
  • Sarkoidose.
• Nevromuskulær patologi.
  • Myopatier.
  • Friedreichs ataksi.
  • Atrofisk myotoni.
• Spiseforstyrrelse.
  • Selenmangel.
  • Karnitinmangel.
  • Tiaminmangel.
• Revmatiske sykdommer.
  • Kjempecellearteritt.
  • Systemisk sklerodermi.
  • Systemisk lupus erythematosus.
• Eksponering for giftstoffer.
  • Amfetaminer.
  • Antivirale legemidler.
  • Karbonmonoksid.
  • Stråling, cellegift.
  • Klorokin, fenotiazin.
  • Kobolt, bly, kvikksølv.
  • Kokain.
  • Etanol.
• Takykardymi.
• Medfødte og ervervede hjertefeil.

Patogenesen til utvidet kardiomyopati

Som et resultat av påvirkningen av etiologiske faktorer på hjertet, utvikles skade på kardiomyocytter med en reduksjon i antall fungerende myofibriller.

Dette fører til progresjon av hjertesvikt, uttrykt i en betydelig reduksjon i myokardiets kontraktilitet med rask utvikling av utvidelse av hjertehulene. I de første stadiene aktiveres det sympatoadrenale systemet kompensatorisk for å opprettholde slagvolum og ejeksjonsfraksjon, med utvikling av takykardi. Som et resultat dannes kompensatorisk myokardhypertrofi, det er en betydelig økning i myokardiets oksygenbehov med tegn på iskemi, utvikling av hjertefibrose og progresjon av hjertesvikt. Som et resultat av den patologiske prosessen er det en kritisk reduksjon i hjertets pumpefunksjon, en økning i det endediastoliske trykket i ventriklene og utvikling av myogen utvidelse av hjertehulene med relativ insuffisiens av mitral- og trikuspidalklaffene. Økt aktivering av kroppens nevrohormonale systemer fører til større skade på myokardiet, perifer vasokonstriksjon, forstyrrelser i blodets koagulasjons- og antikoagulasjonssystemer med utvikling av intrakardiale tromber og systemiske tromboemboliske komplikasjoner.

Symptomer på utvidet kardiomyopati

Sykdommen forekommer oftest hos unge og middelaldrende personer. Debuten er vanligvis gradvis, bortsett fra i tilfeller av akutt myokarditt. Symptomene avhenger av hvilken ventrikkel som er berørt. LV-dysfunksjon forårsaker dyspné under trening, samt tretthet på grunn av økt LV-diastolisk trykk og lav hjerteminuttvolum. RV-svikt fører til perifert ødem og venøs distensjon i nakken. Isolert RV-affeksjon er karakterisert ved utvikling av atriearytmier og plutselig død på grunn av ondartede ventrikulære takyarytmier. Omtrent 25 % av alle pasienter med dilatert kardiomyopati rapporterer atypiske brystsmerter.

I de tidlige stadiene bestemmes kun individuelle symptomer på hjertesvikt, og kardiomegali oppdages ved hjelp av røntgen av thorax. Som et resultat av progressiv venstre ventrikkelsvikt er kortpustethet, kvelningsanfall, rask tretthet og muskelsvakhet karakteristisk. Auskultasjon av hjertet avslører takykardi, og den tredje hjertelyden ("galopprytmen"), ofte den femte hjertelyden, og mumlingen av relativ mitralinsuffisiens. I 40-50 % av tilfellene kompliseres forløpet av dilatert kardiomyopati av forekomsten av ventrikulære arytmier, som er ledsaget av synkope, og i 15-20 % av tilfellene utvikles paroksysmal atrieflimmer initialt, som blir konstant, noe som øker risikoen for tromboemboliske komplikasjoner kraftig mot bakgrunnen av eksisterende systolisk dysfunksjon av myokardiet. Tegn på høyre ventrikkelsvikt (hevelse i bena, tyngde i høyre hypokondrium, forstørrelse av lever og mage på grunn av ascites) opptrer senere. Dermed varierer de kliniske symptomene på dilatert kardiomyopati fra et lavsymptomforløp til alvorlig hjertesvikt.

Klassifisering av utvidet kardiomyopati

I henhold til den eksisterende WHO-klassifiseringen skilles følgende former blant DCM: idiopatisk, familiær/genetisk, viral og/eller immun, alkoholisk/toksisk, samt «spesifikke kardiomyopatier» ved andre hjertesykdommer og systemiske prosesser.

I følge klassifiseringen til Maron et al. (2006) er alle tilfeller av utvidet kardiomyopati delt inn i to grupper: primær (genetisk, ikke-genetisk, ervervet), der bare myokardiet er hovedsakelig påvirket, og sekundær (ved ulike systemiske sykdommer).

ESC-arbeidsgruppen (2008) foreslo en ny klassifisering av kardiomyopati, som i hovedsak fører oss tilbake til Goodwin-definisjonen og ekskluderer tilstedeværelsen av slike DCM som iskemisk, klaffelignende og hypertensive.

Klassifisering av dilatert kardiomyopati inkluderer familiære/genetiske og ikke-familiære/ikke-genetiske former.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnose av utvidet kardiomyopati

Diagnosen dilatert kardiomyopati er basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og utelukkelse av andre årsaker til ventrikkelsvikt (f.eks. systemisk hypertensjon, primære klaffeforstyrrelser). Derfor bør røntgen av thorax, EKG og ekkokardiografi utføres. Ved akutte symptomer eller brystsmerter bør hjertespesifikke markører måles. Forhøyet troponin er typisk for koronar arteriesykdom, men kan forekomme ved hjertesvikt, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon. Potensielle spesifikke årsaker identifiseres (se andre deler av manualen). I mangel av en spesifikk årsak bør serumferritin og jernbindingskapasitet måles, nivåer av tyreoidstimulerende hormon bør bestemmes, og serologiske tester for toksoplasma, koksackievirus og ekkokardiografi bør utføres for å identifisere behandlingsbare årsaker.

EKG kan avsløre sinus takykardi, lavvolts QRS-komplekser, uspesifikk ST-segmentdepresjon og invertert R-bølge. Noen ganger kan unormale Q-bølger være tilstede i brystavledningene, noe som simulerer et tidligere hjerteinfarkt. Venstre grenblokk oppdages ofte.

Røntgenbilder av brystkassen viser kardiomegali, vanligvis med forstørrelse av alle kamre. Pleuraeffusjon, spesielt på høyre side, er ofte ledsaget av økt lungetrykk og interstitielt ødem. Ekkokardiografi viser kammerutvidelse og hypokinese og utelukker primære klaffforstyrrelser. Fokale veggbevegelsesavvik som er typiske for hjerteinfarkt er også mulige ved DCM, siden prosessen kan være fokal. Ekkokardiografi kan også vise tilstedeværelsen av en trombe i kamrene. MR utføres ikke rutinemessig, men det kan brukes til å vise detaljert myokardstruktur og -funksjon. Ved kardiomyopati kan MR avsløre unormal myokardvevsstruktur.

Koronarangiografi er indisert hvis diagnosen er tvilsom etter ikke-invasiv testing, spesielt hos pasienter med brystsmerter eller hos eldre der koronararteriesykdom er sannsynlig. Imidlertid er ikke-obstruktive koronararterieforandringer sett på angiografi ikke nødvendigvis årsaken til DCM. En biopsi av begge ventrikler kan utføres under kateterisering, men utføres ikke rutinemessig fordi utbyttet ofte er lavt, sykdommen kan være fokal, og resultatene sannsynligvis ikke vil endre behandlingen.

Diagnose og behandling av kardiomyopatier

Tegn eller metode	Dilatert kongestiv kardiomyopati	Hypertrofisk kardiomyopati	Restriktiv kardiomyopati
Patofysiologiske trekk	Systolisk dysfunksjon	Diastolisk dysfunksjon ejeksjonsobstruksjon	Diastolisk dysfunksjon
Klinisk undersøkelse	Feil Bobil og LV. Kardiomegali. Funksjonell regurgitasjon på atrioventrikulærklaffene, S3 og S	Angina pectoris, dyspné ved anstrengelse, synkope, plutselig død, mitralinsuffisjonsbilyd, bifasisk carotispuls med rask stigning og fall	Dyspné og svakhet ved anstrengelse, LV-insuffisiens, funksjonell regurgitasjon av atrioventrikulærklaffene
EKG	Uspesifikke ST-T-forandringer.	Iskemi og hypertrofi av venstre venstre ledd. Dype tenner i avledningene fra septumregionen.	LV-hypertrofi eller lav spenning
Ekkokardiografi	Utvidede hypokinetiske ventrikler tromber i hjertehulrommet. Lav EF	Ventrikulær hypertrofi, mitral systolisk fremoverbevegelse, asymmetrisk hypertrofi, LV-deformasjon	Økende veggtykkelse, minkende hulromsstørrelse. LV diastolisk dysfunksjon
Røntgenundersøkelse	Kardiomegali. Tetthet i lungevenen.	Ingen kardiomegali	Fravær eller lett kardiomegali
Hemodynamiske funksjoner	Normal eller økt EDP. Lav EF. Diffust utvidede hypokinetiske ventrikler. Regurgitasjon på atrioventrikulærklaffene.	Høy EDP, høy EF, stor subvalvulær trykkgradient, mitralinsuffisiens. Normal eller redusert CO	Høy EDP, dyp og flat LV diastolisk trykkbølge. Normal eller redusert SV
Prognose	70 % dødelighet innen 5 år	4 % dødelighet per år	70 % dødelighet innen 5 år
Behandling	Diuretika, ACE-hemmere, ARB-er, betablokkere, spironolakton eller eplerenon, implanterbar kardioverter-defibrillator, biventrikulær pacemaker, inotrope legemidler, antikoagulantia	Redusert kontraktilitet ved administrering av betablokkere, verapamildisopyramid, septal myotomi, kateterablasjon med alkohol. Atrioventrikulær pacemaker	Flebotomi for hemokromatose. Endokardiell reseksjon. Hydroksyurea ved hypereosinofili

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av utvidet kardiomyopati

Behandlingsbare underliggende årsaker (f.eks. toksoplasmose, hemokromatose, tyreotoksikose, beriberi) bør korrigeres. Ellers er behandlingen den samme som for hjertesvikt: ACE-hemmere, betablokkere, aldosteronreseptorblokkere, angiotensin II-reseptorblokkere, diuretika, digoksin og nitrater. Glukokortikoider, azatioprin og equint antitymocytglobulin brukes ikke lenger: selv om disse legemidlene kan forkorte den akutte fasen av noen inflammatoriske kardiomyopatier (f.eks. akutt viral myokarditt eller myokarditt ved sarkoidose), forbedrer de ikke det langsiktige resultatet. Antivirale legemidler er ineffektive.

Fordi intrakavitære tromber kan dannes, brukes profylaktisk oral antikoagulasjon for å forhindre systemiske eller pulmonale embolier, selv om det ikke finnes kontrollerte studier som støtter effekten av denne behandlingen. Signifikante arytmier behandles med antiarytmika, selv om aggressiv behandling av hjertesvikt reduserer risikoen for arytmi. En permanent pacemaker kan være nødvendig når AV-blokk utvikler seg til den kronisk dilaterte fasen, men AV-blokk som oppstår under den akutte myokardittfasen forsvinner ofte, så permanente pacemakere er vanligvis unødvendige. Hvis pasienten har et utvidet QRS-kompleks og alvorlige kliniske manifestasjoner, kan biventrikulær pacing vurderes.

Forebygging av utvidet kardiomyopati

Pasienter med risiko for å utvikle utvidet kardiomyopati (familiehistorie med denne sykdommen, slektninger med utvikling av alvorlig hjertesvikt i ung alder) bør unngå profesjonell idrett og valg av yrker forbundet med overarbeid.

Når dilatert kardiomyopati oppdages hos en pasient, er hovedmålet å forhindre utvikling av hjertesvikt,

Hovedretningene for vurdering av risikofaktorer for utvidet kardiomyopati, hjertesvikt og indikatorene som brukes:

• spørreskjemaer;
• psykologisk testing (angstnivå);
• vurdering av helsetilstand i forbindelse med funksjonsstatus og kliniske manifestasjoner, prognose for komplikasjoner (fordeling i risikogrupper; identifisering av en «høyrisikogruppe»);
• overvåking av helserisikoer (eksponeringsovervåking og -kontroll);
• vurdering av effektiviteten av forebyggende tiltak og behandling (rekonvalesensmetoder; overholdelse av medisinske anbefalinger og resepter, motivasjon, opplæring i rekonvalesensteknikker og deres komparative egenskaper).

Prognose

Fordi prognosen er pessimistisk, er pasienter med dilatert kardiomyopati ofte kandidater for hjertetransplantasjon. Utvelgelseskriteriene inkluderer fravær av tilhørende systemiske sykdommer, psykiatriske lidelser og irreversibelt høy pulmonal vaskulær motstand. Fordi hjerter for transplantasjon er mangelvare, prioriteres yngre pasienter (vanligvis under 60 år).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Problemets historie

Begrepet «dilatert kardiomyopati» dukket opp relativt nylig (1957). Likevel er en av de første detaljerte rapportene fra den russiske vitenskapsmannen SS Abramov (1897) om en isolert hjertesykdom med subakutt forløp hos en tidligere frisk 28 år gammel bonde, som endte fatalt 4 måneder etter at de første manifestasjonene av hjertesvikt oppsto, av stor interesse. SS Abramov bemerket først og fremst en kraftig utvidelse av alle deler av hjertet, mens «... venstre ventrikkel er strukket så mye at dens kapasitet alene overstiger kapasiteten til de tre andre hjertehulrommene samlet. Veggen er noe tynnet, de kjøttfulle tverrstengene og papillarmusklene virker tynne på grunn av overdreven strekking av ventriklene.» Ifølge Yu.I. Novikov og M.A. Stulova var det SS Abramov som skrev en av de første beskrivelsene av DCM. Definisjonen av begrepet «kardiomyopati», klassifiseringen og terminologien har blitt gjentatte ganger vurdert både i innenlandsk (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) og utenlandsk (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) litteratur, og studeres fortsatt for tiden.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]