Hjertetransplantasjon

Hjertetransplantasjon er en mulighet for pasienter med hjertesvikt i sluttstadiet, koronar arteriesykdom, arytmier, hypertrofisk kardiomyopati eller medfødt hjertesykdom, som har høy risiko for død og symptomer så alvorlige at de utelukker optimal bruk av legemidler og medisinsk utstyr.

Hjertetransplantasjon kan være indisert hos pasienter som ikke kan avvennes fra midlertidige hjertestøtteanordninger etter hjerteinfarkt eller etter hjertekirurgi uten transplantasjon, eller hos pasienter med hjertekomplikasjoner på grunn av lungesykdommer som krever lungetransplantasjon. En absolutt kontraindikasjon er pulmonal hypertensjon; relative kontraindikasjoner inkluderer organsvikt (lunge-, nyre-, lever-) og lokale eller systemiske infiltrative lidelser (hjertesarkom, amyloidose).

Alle organer samles inn fra hjernedøde donorer av kadavere som må være under 60 år, ha normal hjerte- og lungefunksjon, og ikke ha noen historie med koronar hjertesykdom eller annen hjertesykdom. Donor og mottaker må ha samsvarende blodtyper og hjertestørrelser. Omtrent 25 % av mottakerne dør før et passende donororgan blir funnet. Ventilatorer og kunstige hjerter gir midlertidig hemodynamikk for pasienter som venter på transplantasjon. Men hvis disse enhetene blir liggende på plass over lengre tid, er det risiko for sepsis, enhetssvikt og tromboembolisme.

Verdensomspennende statistikk viser at etter en rask økning på midten av 1980-tallet har det årlige antallet hjertetransplantasjoner nådd et gjennomsnitt på rundt 3000 og har ikke endret seg vesentlig siden på grunn av begrenset tilgjengelighet av donororganer. Økningen i antall hjertetransplantasjoner har blitt ledsaget av en naturlig akkumulering av erfaring med å utføre operasjonene og en økning i overlevelsen til mottakerne. Før introduksjonen av ciklosporin var ettårsoverlevelsen omtrent 40 %. Introduksjonen av ciklosporin i utbredt klinisk praksis, sammen med intensiv immunologisk overvåking ved endomyokardbiopsi og aktiv behandling av avstøtning med lymfospesifikke monoklonale antistoffer, har økt overlevelsen til mottakerne til 80 % etter ett år og mer enn 70 % etter 5 års oppfølging. Noen sentre har rapportert at 4-årsoverlevelsesraten når 90 %. Andre betingede resultater, som vurdering av pasientenes livskvalitet, anses også som svært oppmuntrende.

Anestesi under ortotopisk hjertetransplantasjon har visse trekk knyttet til den innledende alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, behovet for å stoppe mottakerens hjerte, koble det til hjerte-lunge-maskinen, den spesifikke effekten av legemidler på det denerverte hjertet, etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofysiologiske endringer ved terminal hjertesvikt

De fleste pasienter som står på venteliste for hjertetransplantasjon er i den terminale fasen av hjertesvikt, som praktisk talt ikke er mottakelig for terapeutiske behandlingsmetoder på bakgrunn av uttømte kompensasjonsevner. Den terminale fasen av sykdommen kan være en konsekvens av medfødte eller ervervede sykdommer i hjertet eller karsystemet. De viktigste årsakene er iskemisk og klaffesykdom, samt primær kardiomyopati. Avhengig av årsaken, innledes dekompensasjonen av perioder med fysiologisk tilpasning av varierende varighet, som vanligvis ender med manifestasjon av hjertesvikt. Fra det øyeblikket dette syndromet manifesterer seg, blir prognosen for 5-års overlevelse mindre enn 50 %, og hos pasienter med rask symptomprogresjon er dette tallet enda lavere.

Forekomsten av rytmeforstyrrelser og data som indikerer pumpefeil (f.eks. lav ejeksjonsfraksjon) er ekstremt ugunstige prognostisk. Ved LV-lesjoner er den viktigste kompensasjonsmekanismen en økning i LV endediastolisk volum, noe som øker hvileperioden for myokardfibre og stimulerer deres mer effektive kontraksjon. Slike endringer gjenoppretter slagvolumet på bekostning av økt LA-trykk og økt pulmonal venøs overbelastning. Andre kompensasjonsmekanismer inkluderer økte katekolaminnivåer og økt reninproduksjon, noe som fører til salt- og vannretensjon i kroppen.

Progresjonen av disse patofysiologiske mekanismene reduserer til slutt styrken og effektiviteten av hjertestans og fører til alvorlig hjertesvikt, som er resistent mot konvensjonell farmakoterapi. På dette tidspunktet kan noen pasienter fortsatt behandles poliklinisk, med små funksjonelle reserver, mens andre ikke kan behandles poliklinisk på grunn av alvorlig dyspné eller avhengighet av intravenøse inotrope legemidler, mekanisk sirkulasjonsstøtte og/eller mekanisk ventilasjon.

Langvarige perioder med lav CO kompromitterer andre vitale organfunksjoner, noe som forårsaker passiv leveroverbelastning og prerenal azotemi. Gradvis progresjon av utilstrekkelig perfusjon av selve hjertet kulminerer i irreversibel nedgang i hjertefunksjonen. Hjertetransplantasjon kan være indisert i alle disse stadiene, og selv etter at mekanisk sirkulasjonsstøtte har blitt nødvendig. Overlevelsesratene har vist seg å være relativt høye, selv hos pasienter som trenger mekanisk sirkulasjonsstøtte som et midlertidig tiltak før transplantasjon, samt hos de som får et midlertidig kunstig hjerte.

Typiske diagnoser for transplantasjon er iskemisk kardiomyopati med LVEF mindre enn 20 %, idiopatisk og viral kardiomyopati, og noen medfødte defekter. En indikasjon for hjertetransplantasjon er en pasients tilstand som tilsvarer New York Heart Association klasse IV (ekstremt alvorlig) og en ugunstig prognose som vedvarer til tross for intensiv medikamentell behandling.

Alvorlig pulmonal hypertensjon med gjennomsnittlige PAP-verdier over 50 mm Hg regnes som en kontraindikasjon for hjertetransplantasjon, og moderat økning i pulmonaltrykk er en faktor som predisponerer for dysfunksjon av donorhjertet. Absolutte kontraindikasjoner inkluderer alvorlig pulmonal hypertensjon, siden høyre ventrikkel (RV) i et normalt donorhjerte ikke er i stand til raskt å håndtere den kraftig økte, etablerte motstanden i lungekarene og raskt dekompenseres.

Hos slike pasienter er sjansen for å overleve en hjerte-lungetransplantasjon eller en hjerte-lunge-komplekstransplantasjon.

Hjerte- eller hjerte-lunge-komplekstransplantasjon er den foretrukne metoden for pasienter med lungesykdommer i sluttstadiet komplisert av høyre ventrikkelsvikt, eller i sluttstadiet av medfødt hjertesykdom med sekundær affeksjon av lungekarene - Eisenmenger syndrom. Det spesifikke patologiske symptomkomplekset hos potensielle mottakere inkluderer primær pulmonal hypertensjon, emfysem, multippel lungeemboli, cystisk fibrose, granulomatøse og fibrotiske lungesykdommer. Egnede donororganer inkluderer hjerte og lunger, inkludert et trakealsegment av tilstrekkelig lengde.

Utvalget av potensielle donorer kan by på visse vanskeligheter knyttet til mulig infeksjon, skade, nevrotoksisk lungeødem og aspirasjon av mageinnhold. For optimal bevaring av lungene bør hyperoksi unngås – FiO2 bør ikke være høyere enn 0,4–0,5, blodets oksygenmetning bør være 90–100 %. Overdreven infusjon av krystalloider er farlig, siden det er viktig å unngå væskeansamling i lungene.

Preoperativ forberedelse

Til tross for at kandidater for hjertetransplantasjon får intensiv medikamentell behandling i den preoperative perioden, viser de fleste tegn på dysfunksjon i ulike kroppssystemer. Lav CO kan føre til kronisk passiv leveroverbelastning, hepatomegali og ascites i bukhulen. Fra lungene observeres pulmonal venøs overbelastning og interstitielt ødem. Tegn på venøs lunge forverres av utviklingen av oliguri og prerenal azotemi, en økning i nivået av renin og plasmakatekolaminer. Periodiske bevissthetsforstyrrelser som følge av lav CO er ikke uvanlig.

Kandidater for en prosedyre som hjertetransplantasjon får vanligvis orale eller intravenøse inotrope legemidler (f.eks. digoksin, amrinon), vasodilatorer (kaptopril), diuretika og, om nødvendig, antiarytmika. Pasienter med et stort, utvidet hjerte og lav hjerteminuttvolum er utsatt for intrakardial trombedannelse og trenger derfor antikoagulantia (warfarin, LMWH). Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forebygging av infeksjonskomplikasjoner, siden de står for nesten halvparten av dødsfallene etter transplantasjon og er enda mer risikable enn transplantatavstøtningssyndrom.

Premedikasjon

Diazepam IM 10–20 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten bringes inn på operasjonsstuen, eller Midazolam IM 7,5–10 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten bringes inn på operasjonsstuen.

+

Difenhydramin 50–100 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen, eller kloropyramin IM 20 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

+

Cimetidin IM 200 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen

+

Betametason IM 4 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

Grunnleggende metoder for anestesi

Induksjon av anestesi:

Diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg, enkeltdose eller Midazolam IV 0,2–0,25 mg/kg, enkeltdose eller Flunitrazepam IV 0,02–0,025 mg/kg, enkeltdose

+

Fentanyl IV 4–5 mcg/kg, enkeltdose

+

Atrakuriumbesylat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), enkeltdose eller pipekuroniumbromid IV 4–6 mg, enkeltdose eller cisatrakuriumbesylat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), enkeltdose

+

Ketamin intravenøst 1,5–1,1 mg/kg, én gang.

Kandidater for hjertetransplantasjon står ofte på venteliste i lang tid. Ved valg av legemidler for premedikasjon og induksjon er det nødvendig å ta hensyn til graden av asteni og mental stabilitet hos disse pasientene, samt tegn på encefalopati. Derfor bør preoperativ sedasjon brukes med forsiktighet ved forskrivning av premedikasjon, spesielt siden hjertets ineffektive arbeid hos pasienter i terminalstadiet av hjertesvikt i stor grad avhenger av økt nivå av endogene katekolaminer. Disse pasientene er ekstremt følsomme for legemidler som hemmer aktiviteten i sentralnervesystemet, på grunn av en relativ reduksjon i distribusjonsvolumet, dårlig perifer sirkulasjon og høy konsentrasjon av legemidler i godt perfuserte organer og vev.

Enten pasienten har vært på sykehus lenge eller nettopp har blitt innlagt akutt, viser det seg at de fleste av disse pasientene nylig har spist, og situasjonen med å motta et donorhjerte krever at operasjonen startes raskt. Magetømming gjennom en sonde er nødvendig, men tidspunktet for eventuell oral ciklosporinadministrasjon, foreskrevet før operasjonen, bør tas i betraktning.

Under induksjon brukes reduserte bolusdoser av legemidler. En rekke studier indikerer at langsom infusjon av induksjonslegemidler og deres titreringsmetoder er tilrådelig. De viktigste midlene for induksjon er intravenøse anestetika (ketamin, etomidat), smertestillende midler (fentanyl), ikke-depolariserende muskelavslappende midler (pipekuroniumbromid, cisatrakuriumbesylat, etc.). Ulike typer ataralgesi (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) i kombinasjon med smertestillende fentanyl (4-5 mcg/kg) og/eller ketamin (1,7-1,9 mg/kg) brukes med hell for å indusere anestesi før hjertetransplantasjon. Vedlikehold av anestesi: (isofluranbasert generell balansert anestesi)

Isofluraninhalasjon 0,6–2 MAC (i minimalstrømningsmodus)

+

Dinitrogenoksid med oksygen ved inhalasjon 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenøst bolus 0,1–0,2 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet

+

Midazolam intravenøst bolus 0,5–1 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller

Ketamin IV 1,1–1,2 mg/kg/t, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet.

+

Diazepam IV 0,08–0,13 mg/kg/t, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk egnethet.

+

Fentangsh 4–7 mcg/kg/t, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet.

Muskelavslapning:

Atrakuriumbesylat IV 1–1,5 mg/kg/t eller pipekuroniumbromid IV 0,03–0,04 mg/kg/t eller cisatrakuriumbesylat IV 0,5–0,75 mg/kg/t. Under ortotopisk transplantasjon, i stadiet før tilkobling av den kunstige hjertepumpen, bør all manipulasjon med hjertet være minimal for å unngå forskyvning av intrakardiale tromber. Anestesilegens hovedoppgave er å opprettholde hemodynamisk stabilitet og utelukke bruk av store doser inotrope legemidler, intra-aortisk ballongpumpe, kunstig venstre ventrikkel og nødstart av kunstig hjertepumpe. Det er mulig å unngå sirkulasjonsdepresjon ved oppnåelse av dyp anestesi hvis man unngår bruk av anestetika med kardiodepressive og uttalte vasodilatoriske egenskaper, og gir preferanse til fentanyl eller små doser ketamin. De beregnede dosene av legemidler administrert med en perfusor er 1,1–1,2 mg/kg/t ketamin, 0,08–0,13 mg/kg/t diazepam, 4–7 mcg/kg/t fentanyl og 0,03–0,04 mg/kg/t pipekuroniumbromid. De fleste forskere peker på behovet for en svært forsiktig holdning til å redusere etterbelastning hos pasienter med primær pulmonal hypertensjon og hypertrofisk kardiomyopati, siden hjertet til disse pasientene ikke er i stand til å øke produktiviteten som respons på vasodilatasjon.

Etter sekvensiell kanulering av vena cava og aorta startes ekstrapulmonal kardiopulmonal bypass, og pasientene kjøles ned som ved rutinemessig hjertekirurgi til 26–28 °C. Den volumetriske perfusjonshastigheten er 2,4–2,6 l/min. Hos mottakere med alvorlig metabolsk acidose og høy oksygengjeld kan det være nødvendig å perfusere med en høyere hastighet inntil disse parametrene er normalisert. I løpet av hypotermiperioden fjernes det syke hjertet. Kirurgiske anastomoser utføres deretter mellom donorhjertets atrievegger og mottakerens atriesump. Det må utvises spesiell forsiktighet for å holde donorhjertets fremre vegg kald selv under anastomose av bakveggen, da for tidlig oppvarming deretter kan forårsake utilstrekkelig RV-funksjon. Hjertet fylles med kald saltvann for å presse ut mesteparten av luften, en aorta-anastomose utføres, og etter gjentatt luftfjerning frigjøres klemmene (avslutning av iskemitiden). Ganske ofte gjenopprettes elektromekanisk aktivitet spontant, og den siste delen av prosedyren er lungearterienastomosen.

Mange pasienter med hjertesykdom i sluttstadiet får vedlikeholdsbehandling med diuretika - mannitol eller furosemid.

Intraoperativt kan det være nødvendig å opprettholde tilstrekkelig diurese, så i noen tilfeller er det nødvendig å koble til hemofiltrering eller plasmaferese. I dette tilfellet er det viktig å kontinuerlig overvåke elektrolyttbalansen, med tanke på den spesielle følsomheten det transplanterte hjertet har for kaliumnivået i blodplasmaet. Det er nødvendig å opprettholde kaliumnivåene i plasma på minst 4,5 mmol/l for effektiv forebygging og reduksjon av hyppigheten av hjertearytmier.

På mange sentre administreres 500 mg metylprednisolon intravenøst rett før arterieklemmen fjernes for å forhindre en «hyperakutt» immunreaksjon:

Metylprednisolon intravenøst 500 mg, enkeltdose.

Umiddelbart etter at den arterielle klemmen er løsnet, observeres vanligvis en langsom atrioventrikulær rytme eller AV-blokk. På dette tidspunktet startes ofte en infusjon av isoproterenol eller et annet katekolamin med positiv kronotropisk effekt for midlertidig å opprettholde hjertefrekvensen. De fleste arytmier går over, men i noen tilfeller vedvarer de sta selv uten avstøtningsreaksjon. Til syvende og sist trenger omtrent 5 % av mottakerne implantasjon av en permanent pacemaker. Hvis hjertefrekvensen er mindre enn 60–70 bpm, plasseres epikardielle ledninger og pacing startes.

Umiddelbart etter transplantasjon er hjertet ofte suboptimalt, og mange transplantasjonssentre bruker rutinemessig kontinuerlig infusjon av inotrope legemidler. Responsene på katekolamininfusjon er generelt lik de som er sett hos andre hjertekirurgiske pasienter.

En markant forhøyet PVR er en kontraindikasjon for ortotopisk transplantasjon. Forbigående pulmonal vasospasme kan imidlertid forekomme ved avvenning fra CPB, selv hos pasienter med initialt normal PAP, noe som kan forårsake livstruende høyre hjertesvikt. Infusjon av alprostadil, et syntetisk PG E1, med en hastighet på 0,025–0,2 mg/kg/min kan være effektivt for å avlaste høyre hjerte. For å opprettholde systemisk vaskulær motstand er det imidlertid noen ganger nødvendig med samtidig infusjon av alprostadil og noradrenalin:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Noradrenalin IV 10-20 ng/kg/min.

Økt PVR under operasjonen avtar ofte, noe som gjør det mulig å seponere alprostadil-infusjonen. I kritiske tilfeller kan mekaniske støttemetoder brukes, som med hell brukes på ulike stadier av operasjonen.

Overvåking og induksjon av anestesi for en prosedyre som hjerte- eller hjerte-lungetransplantasjon er vanligvis det samme som for hjertetransplantasjon, men det er viktig å huske at fullstendig opphør av ventilasjon under prosedyren og pulmonal hypertensjon er ytterligere faktorer som kan føre til hemodynamisk ustabilitet. CPB bør være forberedt på å starte når som helst. Vanskeligheter med gassutveksling under induksjon kan føre til hyperkarbi eller hypoksi og øke PVR. Pasienter med medfødt hjertefeil kan ha toveis intrakardiale shunter, hovedsakelig fra høyre til venstre, noe som fører til alvorlig hypoksemi. Slike shunter kan også forårsake paradoksal luftemboli, så man må være forsiktig for å unngå bobler i infusjonslinjene. Kronisk cyanotiske pasienter har ofte markert polycytemi (hematokrit > 60 %) og viser koagulasjonsforstyrrelser. Store endotrakealtuber er foretrukket for alle mottakere for å lette terapeutiske bronkoskopier. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot tiltak for å forhindre skade på trakealslimhinnen, for å sette inn endotrakealtuben til en minimumsdybde og for å plassere den oppblåsbare mansjetten over trakealanastomosen.

I perioden før CPB kan kirurgiske manipulasjoner kompliseres av flere pleurale adhesjoner og mulig blødning. Under CPB implanteres hjerte-lunge-blokkaden, noe som er relativt enkelt og utføres ved sekvensielle trakeal-, høyre atrie- og aortaanastomoser. Utførelse av trakealanastomosen innebærer en bestemt teknikk for å forhindre suturdivergens, for eksempel å pakke suturlinjen inn med vaskularisert omentum. For å redusere risikoen for skade på de anastomotiske suturene reduseres trykket i det trakeobronkiale treet ved å redusere tidevolumet med en økning i respirasjonsfrekvensen. I tillegg reduseres oksygenfraksjonen i gassanestesiblandingen, noe som reduserer partialtrykket av oksygen i lungene.

Under operasjonen kan lungecompliance og gassutveksling forringes på grunn av lungeblødning eller utilstrekkelig beskyttelse, så PEEP er ofte nødvendig. Bronkoskopi brukes til å blåse opp de transplanterte lungene for å lindre mekanisk sekresjonsobstruksjon. Postoperativ bronkospasme kan kreve intensiv behandling med bronkodilatatorer, inkludert beta-adrenerge agonister, aminofyllin og halotan.

Særegenheter ved kirurgisk inngrep inkluderer det faktum at freniske nerver, vagusnerver og larynxnerver som recurrens nerver kan bli skadet både ved transeksjon og lokal nedkjøling. På grunn av omfattende disseksjon av mediastinum og pleura kan den tidlige perioden etter CPB bli komplisert av blødning, noe som kan føre til koagulopati.

Umiddelbart fra det øyeblikket blodsirkulasjonen gjennom det transplanterte hjerte-lunge-komplekset gjenopprettes, begynner inotropisk støtte med katekolaminer (isoproterenol, dobutamin, dopamin, etc.), som fortsetter i den postoperative perioden i flere dager. For å forhindre lungeødem opprettholdes en negativ væskebalanse.

Adjuvant behandling

De tilsvarer de som brukes ved andre organtransplantasjoner og ved hjerteoperasjoner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hjertetransplantasjon hos barn

På midten av 1990-tallet oversteg antallet hjertetransplantasjoner for medfødt hjertefeil antallet for dilatert kardiomyopati, noe som var en klar indikator på prioriteringen av denne prosedyren hos barn, siden de fleste mottakerne var under 5 år. Den totale dødeligheten for små barn er imidlertid fortsatt høyere enn for ungdom og voksne (1-års overlevelse er 76 % mot 81 %). De fleste tidlige dødsfall skyldes hjertekomplikasjoner – de oppstår i nærvær av kompleks vaskulær anatomi, med økt PVR og med tidligere hjertekirurgi. Pulmonal hypertensjon er en velkjent kontraindikasjon for hjertetransplantasjon hos voksne, men det er ofte vanskelig å kvantifisere omfanget av hypertensjon hos barn nøyaktig. Hvis PVR-verdiene er høye, klarer ikke RV (venstre høyre hjertesvikt) til et normalt transplantat raskt å tilpasse seg etterbelastningen, og refraktær høyre hjertesvikt utvikler seg. Langsiktig overlevelse kan være begrenset av den akselererte formen for koronar aterosklerose, som hos voksne.

I motsetning til vanlig praksis for andre transplanterbare organer, har nyfødte generelt aksepterte indikasjoner for en prosedyre som hjertetransplantasjon, definert av arteriell atresi og hypoplastisk venstre hjertesyndrom. Hvis rekonstruksjon av aortabuen er nødvendig, er dyp hypotermi og sirkulasjonsstans vanligvis nødvendig. Posisjonsfeil eller disproporsjon av de store karene og unormal plassering av de systemiske og/eller lungevenene kan komplisere denne prosedyren, og disse faktorene forhindrer at 1-årsoverlevelsen for nyfødte som gjennomgår kirurgi overstiger 66 %.

Hjertetransplantasjonsprosedyre

Donorhjertet oppbevares under hypotermi. Det må transplanteres innen 4–6 timer. Mottakeren plasseres på en hjerte-lunge-maskin; mottakerens hjerte fjernes, slik at den bakre veggen av høyre atrium bevares in situ. Donorhjertet transplanteres deretter ortotopisk med dannelse av aorta-, lungearterie- og veneanastomoser; en enkel anastomose forbinder den gjenværende bakre veggen av atriumet med donororganet.

Immunsuppressive behandlingsregimer varierer, men ligner på de som brukes ved nyre- og levertransplantasjon (f.eks. monoklonale antistoffer mot IL-2-reseptorer, kalsineurinhemmere, glukokortikoider). Minst én avstøtningsepisode (gjennomsnittlig 2 eller 3) forekommer hos 50–80 % av pasientene; de fleste er asymptomatiske, men 5 % utvikler pulmonal ventilasjonsdysfunksjon eller atriearytmier. Forekomsten av akutt avstøting når en topp i løpet av den første måneden, avtar i løpet av de neste 5 månedene og platåer ut innen 1 år. Faktorer som øker risikoen for avstøting inkluderer ung alder, kvinnelig mottaker- og donorkjønn, svart donorrase og HLA-mismatch. Cytomegalovirusinfeksjon øker også risikoen for avstøting.

Fordi transplantatskade kan være irreversibel og katastrofal, utføres endomyokardbiopsi årlig for å evaluere omfanget og fordelingen av mononukleære celleinfiltrater og tilstedeværelsen av skadede myocytter. Differensialdiagnosen inkluderer perioperativ iskemi, cytomegalovirusinfeksjon og idiopatisk B-celleinfiltrasjon (Quilty-forandringer). Mild avstøtning (stadium 1) uten signifikante kliniske manifestasjoner krever ingen behandling; moderat til alvorlig avstøtning (stadium 2 til 4) eller mild avstøtning med kliniske manifestasjoner behandles med glukokortikoider og antitymocytglobulin eller, om nødvendig, OTZ.

Hovedkomplikasjonen er vaskulær lesjon av hjertetransplantatet, en form for aterosklerose der diffus innsnevring eller obliterasjon av det vaskulære lumen forekommer (hos 25 % av pasientene). Det er en polyetiologisk sykdom, og utviklingen avhenger av giverens alder, forkjølelses- eller reperfusjonsiskemi, dyslipidemi, bruk av immunsuppressiva, kronisk avstøting og virusinfeksjon (adenovirus hos barn, cytomegalovirus hos voksne). For tidlig diagnose utføres ofte en stresstest eller koronarangiografi med eller uten intravaskulær ultralyd under endomyokardbiopsi. Behandlingen består av aggressiv lipidreduksjon, diltiazem og everolimus 1,5 mg oralt to ganger daglig kan brukes som et profylaktisk tiltak.

Hva er prognosen for en hjertetransplantasjon?

1-årsoverlevelsesraten er 85 %, og den årlige dødeligheten deretter er omtrent 4 %. Prediktorer for 1-års dødelighet før transplantasjon inkluderer behov for preoperativ ventilasjon eller ALV, kakeksi, kvinnelig mottaker eller donorkjønn, og andre sykdommer enn hjertesvikt eller koronar arteriesykdom. Posttransplantasjonsprediktorer inkluderer forhøyede CRP- og troponinnivåer. De vanligste dødsårsakene i det første året er akutt avstøting og infeksjon; dødsårsaker etter det første året er kardial allograftvaskulopati eller lymfoproliferative lidelser. Prognosen for mottakere som overlever utover 1 år er utmerket; treningskapasiteten er lavere enn normalt, men tilstrekkelig for daglige aktiviteter og kan øke over tid på grunn av sympatisk reinnervasjon. Mer enn 95 % av pasientene oppnår New York Heart Association (NYHA) funksjonsklasse I, og mer enn 70 % går tilbake til heltidsarbeid.

Evaluering av pasientens tilstand etter hjertetransplantasjon

Den tidlige postoperative perioden er den vanskeligste og mest kritiske i donorhjertets tilpasning til nye driftsforhold. Resultatet av operasjonen bestemmes i stor grad av forekomsten av høyre ventrikkelsvikt, hvis forekomst på dette stadiet når 70 %. Til tross for den tilsynelatende effektiviteten og kraften til det transplanterte organet, bør anestesilegen unngå fristelsen til å raskt stoppe isoproterenolinfusjonen i postperfusjons- eller tidlig postoperativ periode. Når inotropisk støtte slås av, kan bradyarytmi eller atrioventrikulær blokk observeres, og midlertidig hjertestimulering kan være nødvendig. Nesten alle pasienter i den postoperative perioden har rytmeforstyrrelser (hos 81,2 % - supraventrikulær, hos 87,5 % - ventrikulær). Sammen med rytmeforstyrrelser i donorhjertet har pasienter ganske ofte arytmier i mottakerens gjenværende atrier, sinus node svakhetssyndrom. Noen pasienter trenger implantasjon av permanente pacemakere. Tilstedeværelsen av vedvarende lav CO kan være et resultat av avstøtning eller reperfusjonsskade. Den eneste definitive metoden for å stille diagnosen i dette tilfellet er endomyokardbiopsi.

Årsaker til høyre ventrikkelsvikt, som er en typisk komplikasjon i den tidlige perioden etter transplantasjon, kan omfatte isolert høyre ventrikkelsvikt med forhøyet og normal PVR og høyre ventrikkelsvikt kombinert med LV-svikt. Isolert høyre ventrikkelsvikt kan behandles med sympatomimetika i kombinasjon med vasodilatatorer.

Den mest ugunstige er kombinasjonen av høyre og venstre ventrikkelsvikt, som kan være en konsekvens av avviket mellom størrelsen på donor- og mottakerhjertene, samt myokardkontusjon og hypoksisk og metabolsk skade på hjertet i donorstadiet av transplantasjonen. Intensivbehandling hos slike pasienter krever bruk av store doser inotrope legemidler og er ledsaget av høy dødelighet.

Hjertefunksjonen går vanligvis tilbake til normale verdier i løpet av 3–4 dager. Inotropisk medikamentbehandling seponeres etter stabilisering av hjerteminuttvolum. IV-legemidler erstattes gradvis med orale legemidler. I de første dagene etter transplantasjon er den nødvendige hjertefrekvensen for å opprettholde optimal hjerteminuttvolum 90–120 slag/min. Et karakteristisk trekk ved et transplantert hjerte er denervasjonssymptomkomplekset. Dette inkluderer fravær av smerter i hjertet selv ved koronarsvikt, moderat takykardi i hvile, ingen respons på atropin eller Valsalva-manøveren, tilstedeværelse av to P-bølger, ingen refleksendringer i hjertefrekvens under pust, trykk på sinus carotis og plutselige endringer i kroppsstilling. Årsakene til disse endringene er mangel på regulering av hjerteaktivitet fra sentralnervesystemet, spesielt det parasympatiske systemet.

Pasienter som tidligere har gjennomgått hjertekirurgi og har blitt behandlet med konvensjonelle metoder, kan utvikle betydelig mediastinal blødning og koagulopati. Ved kontinuerlig opprettholdelse av hemodynamisk stabilitet forsvinner moderate preoperative organdysfunksjoner gradvis. Men hvis den transplanterte hjertefunksjonen er dårlig, kan funksjonen til organer med preoperative dysfunksjoner raskt dekompenseres. Siden risikoen for infeksjonskomplikasjoner er høy, er aktiv forebygging og identifisering av mulige feberkilder nødvendig.

De fleste pasienter får en trippel immunsuppressiv behandling (cyklosporin, azatioprin, prednisolon), og ved noen sentre muromonab-CDS. Tidlig postoperativt er bakteriell lungebetennelse med typiske sykehusstammer vanligere. Senere kan opportunistisk infeksjon med CMV, pneumocystis eller legionella forekomme.

I den postoperative perioden, etter prosedyrer som hjerte- eller hjerte-lungetransplantasjon, forekommer episoder med avstøtning ganske ofte, som er ledsaget av infiltrater, feber og forverret gassutveksling. Lungetransplantater kan avstøtes uten signifikante avvik i endomyokardbiopsiprøver, slik at lav CO ikke nødvendigvis er et tegn på avstøtning. Mottakere er også svært utsatt for bakteriell lungebetennelse, som har et klinisk bilde av avstøtning, så bronkoalveolær lavage eller transbronkial biopsi kan være nødvendig for å stille en nøyaktig diagnose. Et alvorlig problem kort tid etter hjerte-lungetransplantasjon er svikt i trakeal suturlinje, noe som kan føre til dødelig mediastinitt. Senere utvikler et betydelig antall overlevende oblitererende bronkiolitt. Etiologien er fortsatt ukjent, men den er tydelig assosiert med en progressiv reduksjon i treningstoleranse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]