Membran

Membranen (diaphragma, sm phrenicus) er en bevegelig muskel-senetinøs skillevegg mellom bryst- og bukhulen. Membranen har en kuppelformet form på grunn av de indre organenes plassering og trykkforskjellen i bryst- og bukhulen. Den konvekse siden av mellomgulvet er rettet inn i brysthulen, den konkave siden er rettet nedover, inn i bukhulen. Mellomgulvet er den viktigste respirasjonsmuskelen og det viktigste organet i magemusklene. Muskelbuntene i mellomgulvet er plassert langs periferien, har et sene- eller muskelutspring på den benete delen av de nedre ribbeina eller ribbebrusken som omgir den nedre åpningen av brystkassen, på den bakre overflaten av brystbenet og korsryggvirvlene. Muskelbuntene konvergerer oppover, til midten av mellomgulvet, og går inn i senesenteret (centrum tendineum). I henhold til utspringet skilles mellom korsrygg-, ribbe- og brystbensdelene av mellomgulvet. Muskelbuntene i korsryggen (pars lumbalis) av mellomgulvet har sitt utspring på den fremre overflaten av korsryggvirvlene, og danner høyre og venstre korsrygg (crur dextrum et crus snistrum), samt på de mediale og laterale buede ligamentene. Det mediale buede ligamentet (lig. arcuatum mediale) er strukket over psoas major-muskelen mellom den laterale overflaten av den 1. korsryggvirvelen og toppen av den tverrgående prosessen av den 2. korsryggvirvelen. Det laterale buede ligamentet (lig. arcuatum laterale) går på tvers foran langs den kvadratiske muskelen i korsryggen og forbinder toppen av den tverrgående prosessen av den 11. korsryggvirvelen med det 12. ribbeinet.

Den høyre korsmuskelen i den lumbale delen av mellomgulvet er mer utviklet og begynner på den fremre overflaten av kroppene til 1.-4. korsvirvel. Den venstre korsmuskelen har sitt utspring i de tre første korsvirvlene. Høyre og venstre korsmuskel i mellomgulvet er sammenflettet nedenfra med det fremre longitudinale ligamentet i ryggsøylen. Over krysser muskelbuntene i disse korsmusklene seg foran kroppen til 1. korsvirvel, og begrenser aortaåpningen (hiatus aorticus). Aorta og ductus thoracicus (lymfatisk) passerer gjennom denne åpningen. Kantene på aortaåpningen i mellomgulvet er begrenset av bunter av fiberfibre - dette er det mediane buede ligamentet (lig. arcuatum medianum). Når muskelbuntene i mellomgulvets korsmuskel trekker seg sammen, beskytter dette ligamentet aorta mot kompresjon. Over og til venstre for aortaåpningen krysser muskelbuntene i høyre og venstre korsmuskel i mellomgulvet seg igjen og divergerer deretter igjen, og danner spiserørsåpningen (hidtus esophageus). Gjennom denne åpningen går spiserøret fra brysthulen til bukhulen sammen med vagusnervene. Mellom muskelbuntene i høyre og venstre crura i diafragma går den tilsvarende sympatiske stammen, de store og små splankniske nervene, samt vena azygos (til høyre) og vena hemiazygos (til venstre).

På hver side mellom korsryggen og ribbendelen av mellomgulvet er det et trekantet område uten muskelfibre – den såkalte lumbokostale trekanten. Her er bukhulen kun atskilt fra brysthulen av tynne plater av intraabdominal og intrathorakal fascia og serøse membraner (peritoneum og pleura). Mellom mellomgulvsbrokk kan dannes i denne trekanten.

Den ribbeformede delen (pars costalis) av mellomgulvet begynner på den indre overflaten av de seks eller syv nedre ribbeina med separate muskelbunter som er kilt mellom tennene på den tverrgående magemuskelen.

Den sternale delen (pars sternalis) av mellomgulvet er den smaleste og svakeste, og begynner på baksiden av brystbenet.

Mellom brystbenet og de ribbeformede delene av mellomgulvet er det også trekantede områder - sternokostale trekanter, hvor, som nevnt, thoraxfascien og bukhulen kun er atskilt fra hverandre av den intrathorakale og intraabdominale fascien og serøse membraner (pleura og peritoneum). Diafragmabrokk kan også dannes her.

I senesenteret av mellomgulvet til høyre er det en åpning av den nedre hulvenen (foramen venae cavae), gjennom hvilken denne venen passerer fra bukhulen til brysthulen.

Membranens funksjon: Når mellomgulvet trekker seg sammen, flater kuppelen ut, noe som fører til en økning i brysthulen og en reduksjon i bukhulen. Når mellomgulvet trekker seg sammen samtidig med magemusklene, bidrar det til å øke det intraabdominale trykket.

Innervasjon av diafragma: frenisk nerve (CIII-CV).

Blodtilførsel til mellomgulvet: øvre og nedre phreniske arterier, bakre interkostale arterier (nedre).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sykdommer i mellomgulvet

Skade på diafragma kan oppstå ved penetrerende sår i bryst og mage og ved lukket traume, hovedsakelig ved transport eller katatraume (fall fra høyde). På bakgrunn av denne skaden er ikke alltid skade på diafragma fastslått klinisk, men i alle tilfeller av skade på bryst og mage må diafragma undersøkes uten unntak, og det må huskes at i 90-95 % av tilfellene av lukket traume er venstre dome skadet.

Den vanligste patologien i mellomgulvet er brokk. Lokalisert er det brokk i mellomgulvets kuppel og spiserørsåpningen. Brokk i sympatisk stammespalte, vena cava inferior og interkostalnerveåpningen er ekstremt sjeldne, men de gir ikke kliniske tegn og er oftere et operativt funn. Etter opprinnelse er brokk delt inn i medfødte og ervervede, med en oversett ruptur. Kliniske manifestasjoner avhenger av størrelsen på brokkåpningen og vevet som går ut gjennom dem i brysthulen. Ved liten størrelse og prolaps av kun omentum, kan det ikke være noen kliniske manifestasjoner av brokken. De mest akutte er strangulerte brokk i mellomgulvets kuppel (brokk i spiserørsåpningen blir aldri strangulert): et plutselig anfall av skarp smerte i epigastrium og bryst, det kan til og med være smerte, sjokk, hjertebank, kortpustethet, oppkast, med strangulering av tarmen - tegn på tarmobstruksjon.

Glidebrokk i mellomgulvets kuppel, oftest av traumatisk opprinnelse, men kan også dannes ved underutvikling av mellomgulvet med lokalisering i området av den costal-lumbale trekanten, vanligvis til venstre (Bogdaleks brokk), ledsages av to syndromer: gastrointestinalt og kardiorespiratorisk eller en kombinasjon av disse. Gastrointestinalt syndrom manifesteres av smerter i epigastrium og hypokondrium (vanligvis til venstre), bryst, som stråler oppover - til nakken, armen, under skulderbladet, avmagring, oppkast, noen ganger med en blanding av blod, paradoksal dysfagi (fast føde passerer fritt, og væske holdes tilbake med påfølgende oppkast). Ved prolaps i brysthulen i magen kan det forekomme mageblødning. Kardiorespiratorisk syndrom manifesteres av cyanose, kortpustethet, hjertebank, som intensiveres etter å ha spist, fysisk anstrengelse, når man er i bøyd stilling. Under en fysisk undersøkelse av brystet kan det være en endring i perkusjonslyden (tympanitt eller sløvhet), svekkelse eller fravær av pust i de nedre lobene, tarmstøy, etc.

Brokk i mellomgulvet er ledsaget av smerter og svie i epigastrium og bak brystbenet, halsbrann, raping, oppstøt og noen ganger dysfagi. Symptomene forverres etter å ha spist, i horisontal stilling og når man bøyer kroppen. Sens syndrom kan utvikle seg: en kombinasjon av brokk i spiserørsåpningen, kolelithiasis og divertikulitt i tykktarmen. I sjeldne tilfeller kan avslapping av mellomgulvet forekomme: medfødt, forårsaket av underutvikling av musklene, og ervervet, dannet under inflammatoriske prosesser i mellomgulvet, skade på nerven frenicus. Ledsaget av smerter i epigastrium og hypokondrium, kortpustethet, anfall av hjertebank, en følelse av tyngde etter å ha spist, raping, kvalme, forstoppelse, svakhet. Pasienter har ofte tilbakevendende lungebetennelse i underlappene.

Undersøkelseskomplekset bør omfatte: radiografi av lunger og mage, i henhold til indikasjoner, en studie utføres med kontrastmiddel av mage og tarm med bariumsuspensjon og pneumoperitoneum (nøye, med et ferdig sett for pleurapunktur eller thoracentese), laparoskopi eller thorakoskopi med kunstig pneumothorax, FGDS. Formålet med studien er ikke bare å fastslå diafragmas patologi, men også å utføre differensialdiagnostikk med svulster i spiserøret, svulster og cyster i leveren, milten.

Taktikk: behandlingen er kirurgisk, undersøkelsen er kompleks, derfor må pasienten legges inn på thoraxavdelingen, sjeldnere på abdominalkirurgisk avdeling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]