Cystisk fibrose hos barn

Cystisk fibrose er en arvelig sykdom som påvirker de eksokrine kjertlene, først og fremst kjertlene i mage-tarmkanalen og luftveiene. Den resulterer i KOLS, eksokrin pankreasinsuffisiens og unormalt høye elektrolyttnivåer i svette. Diagnosen stilles ved svettetesting eller ved å identifisere to mutasjoner som forårsaker cystisk fibrose hos pasienter med karakteristiske symptomer. Behandling av cystisk fibrose er støttende, med obligatorisk deltakelse fra leger som spesialiserer seg i ulike medisinske felt, sykepleiere, psykologer og sosionomer.

ICD-10-kode

• E84 Cystisk fibrose.
• E84.0 Cystisk fibrose med lungemanifestasjoner.
• E84.1 Cystisk fibrose med tarmmanifestasjoner.
• E84.8 Cystisk fibrose med andre manifestasjoner.
• E84.9 Uspesifisert cystisk fibrose.

Epidemiologi av cystisk fibrose

Cystisk fibrose arves autosomalt recessivt. Hvis begge foreldrene er heterozygote for det unormale CFTR-genet, er sannsynligheten for å få et sykt barn 25 % ved hvert svangerskap. Forekomsten av cystisk fibrose er 1 av 10 000–12 000 nyfødte. I de fleste land i Europa og Nord-Amerika rammer det 1:2 000 til 1:4 000 nyfødte. Forekomsten av cystisk fibrose i Ukraina er 1:9 000 nyfødte. Hvert år i USA – 2000, i Frankrike, England, Tyskland – fra 500 til 800, og på verdensbasis – mer enn 45 000 barn med cystisk fibrose.

CFTR-genet (cystisk fibrose transmembran konduktansregulator) er lokalisert på den lange armen til kromosom 7 i q31-regionen, er omtrent 250 000 basepar langt og inkluderer 27 eksoner. CFTR tilhører superfamilien av ATP-bindende proteiner. Det er et transmembranprotein som ligger på overflaten av de fleste epitelceller, og fungerer som en cAMP-avhengig kloridkanal. CFTR er også involvert i reguleringen av andre ionekanaler og membrantransport. For tiden er omtrent 1200 mutasjoner av CFTR-genet kjent, den vanligste mutasjonen er AF508, den nest vanligste er CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til cystisk fibrose

Cystisk fibrose er den vanligste genetiske lidelsen som forkorter livet i den hvite befolkningen. I USA forekommer sykdommen hos omtrent 1/3 300 hvite fødsler, 1/15 300 svarte fødsler og 1/32 000 asiatiske fødsler. Med forbedret behandling og økt forventet levealder er 40 % av pasientene voksne.

Omtrent 3 % av den hvite befolkningen er heterozygote bærere av cystisk fibrose-genet, som arves i et autosomalt recessivt mønster. Genet som er ansvarlig for utviklingen av cystisk fibrose er lokalisert på den lange armen til kromosom 7 (7q). Det koder for et membranprotein kalt cystisk fibrose-transmembranregulator (CFTR). Den vanligste mutasjonen i dette genet kalles deltaF508, og hyppigheten er omtrent 70 % blant pasienter med cystisk fibrose. Denne mutasjonen resulterer i tap av én aminosyrerest, fenylalanin, i posisjon 508 av CFTR. Mer enn 1200 mindre vanlige mutasjoner utgjør de resterende 30 %. Selv om den nøyaktige funksjonen til CFTR er ukjent, antas den å være en del av den cAMP-avhengige kloridkanalen, som regulerer transporten av natrium og klorid over cellemembranen. Heterozygote bærere kan vise mindre forstyrrelser i elektrolytttransport i epitelceller, men det er ingen kliniske manifestasjoner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på cystisk fibrose

I nyfødtperioden er cystisk fibrose ledsaget av tegn på tarmobstruksjon ( meconium ileus ), i noen tilfeller peritonitt assosiert med perforasjon av tarmveggen.

Mekoniumileus, som skyldes blokkering av ileum av tyktflytende mekonium, kan være den tidligste manifestasjonen og observeres hos 15–20 % av nyfødte med cystisk fibrose. Mekoniumileus er ofte ledsaget av tarmslyng, perforasjon eller atresi i tarmen, og med sjeldne unntak utvikles andre symptomer på cystisk fibrose senere. Ved cystisk fibrose kan man også observere sen passasje av mekonium og mekoniumimpaksjonssyndrom (en forbigående form for obstruksjon i nedre tarm som utvikler seg på grunn av dannelsen av en eller flere tette mekoniumplugger i anus eller tykktarmen).

Hos spedbarn som ikke har vist tegn på mekoniumileus, kan sykdomsutbruddet kjennetegnes av en lengre restitusjonstid for den opprinnelige kroppsvekten og utilstrekkelig vektøkning ved 4–6 ukers alder.

Hos barn som får kunstig soyamelk eller kumelk, kan hypoproteinemi med ødem og anemi utvikles som følge av nedsatt proteinopptak.

Hos 50 % av pasienter med cystisk fibrose er de første manifestasjonene av sykdommen lungemanifestasjoner. Gjentatte og kroniske infeksjoner er vanlige, manifestert av hoste og piping i brystet. Den mest plagsomme er vedvarende hoste med vanskelig å separere sputum, ofte ledsaget av oppkast og søvnforstyrrelser. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, er det tilbaketrekning av interkostalrom, involvering av accessoriske muskler i pusteprosessen, et tønneformet bryst, klumping av fingrene og cyanose. Skade på øvre luftveier manifesteres vanligvis av nesepolypper og kronisk eller tilbakevendende bihulebetennelse. Ungdom kan oppleve forsinket fysisk utvikling, sen pubertetsdebut og redusert toleranse for fysisk aktivitet.

Bukspyttkjertelinsuffisiens er klinisk tilstede hos 85–90 % av barn, vanligvis i tidlige stadier, og kan ha et progressivt forløp. Kliniske manifestasjoner inkluderer hyppig, rikelig, fet avføring med vond lukt, oppblåst mage og forsinket fysisk utvikling med reduksjon i subkutant fett og reduksjon i muskelmasse, til tross for normal eller økt appetitt. Rektal prolaps observeres hos 20 % av barn under 1–2 år som ikke får behandling. Manifestasjoner av mangel på fettløselige vitaminer kan også forekomme.

Overdreven svetting i varmt vær eller med feber kan føre til episoder med hypotonisk dehydrering og sirkulasjonskollaps. I tørt klima kan spedbarn utvikle kronisk metabolsk alkalose. Dannelsen av saltkrystaller og en salt smak i huden er karakteristisk for CF og gjør diagnosen svært sannsynlig.

Hos pasienter i alderen 13 år og eldre utvikler 17 % diabetes mellitus type 1, og 5–6 % utvikler multilobulær biliær cirrhose med øsofagusvaricer og portal hypertensjon. Kroniske eller tilbakevendende magesmerter kan skyldes tarminvaginasjon, magesår, periappendiceal abscess, pankreatitt, gastroøsofageal refluks, øsofagitt, galleblæresykdom eller episoder med delvis tarmobstruksjon på grunn av unormalt viskøs og tykk avføring. Komplikasjoner av cystisk fibrose inkluderer også osteopeni/osteoporose og intermitterende artralgi/artritt.

Pulmonale manifestasjoner av cystisk fibrose

Som regel har lungene en normal histologisk struktur ved fødselen. Lungeskade initieres av diffus obstruksjon av små bronkier med unormalt tykke og viskøse sekreter. Bronkiolitt og blokkering av luftveiene med mukopurulente plugger utvikles sekundært til obstruksjon og infeksjon. Bronkiale forandringer er vanligere enn parenkymatøse lesjoner. Empysem er ikke veldig uttalt. Etter hvert som prosessen utvikler seg i lungene, tykner bronkialveggen; luftveiene fylles med purulente, viskøse sekreter; områder med atelektase dukker opp; hiluslymfeknutene forstørres. Kronisk hypoksemi fører til hypertrofi av muskellaget i lungearteriene, pulmonal hypertensjon og hypertrofi av høyre ventrikkel. De fleste endringene i lungene kan være et resultat av betennelse som utvikler seg sekundært til frigjøring av proteolytiske enzymer fra nøytrofiler i luftveiene. Bronkoalveolær lavagevæske inneholder et høyt antall nøytrofiler og forhøyede konsentrasjoner av fri nøytrofil elastase, DNA og interleukin-8 allerede i svært ung alder.

Kronisk lungesykdom utvikler seg hos nesten alle pasienter og fører til periodiske forverringer med infeksiøs betennelse og progressiv nedgang i lungefunksjonen. I de tidlige stadiene er hovedpatogenet som isoleres fra luftveiene Staphylococcus aureus, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, isoleres Pseudomonas aeruginosa oftest. Den mykoide varianten av Pseudomonas observeres kun ved cystisk fibrose. Kolonisering med Burkholderia cepacia forekommer hos omtrent 7 % av voksne pasienter og kan være assosiert med en rask nedgang i lungefunksjonen.

Klassifisering av cystisk fibrose

Det finnes 3 former for cystisk fibrose:

• blandet (75–80 %);
• hovedsakelig pulmonal (15–20 %);
• hovedsakelig tarm (5 %).

Noen forfattere skiller også mellom en leverform, karakterisert ved skrumplever, portal hypertensjon og ascites, isolert elektrolyttdannelse (pseudo-Bartter syndrom), mekoniumileus, atypiske og latente former for cystisk fibrose.

Fase og aktivitet i prosessen:

• remisjonsfase:
  • lav aktivitet;
  • gjennomsnittlig aktivitet;
• forverringsfase:
  • bronkitt;
  • lungebetennelse.

Nesten alle eksokrine kjertler påvirkes i varierende grad og utbredelse. Kjertlene kan:

• obstruksjon av lumen i utskillelseskanalene deres av viskøst eller tykt eosinofilt materiale kan utvikle seg (bukspyttkjertelen, tarmkjertler, intrahepatiske galleganger, galleblære, submandibulære kjertler);
• histologiske forandringer og hyperproduksjon av sekreter (trakeobronkiale og Brunner-kjertler) er observert;
• det vil ikke være noen histologiske forandringer, men det vil være økt utskillelse av natrium og klor (svette-, parotis- og små spyttkjertler).

Infertilitet forekommer hos 98 % av voksne menn som følge av underutvikling av sædlederen eller andre former for obstruktiv azoospermi. Hos kvinner er fruktbarheten redusert på grunn av produksjonen av tykke cervikale sekreter, selv om mange kvinner med cystisk fibrose gjennomfører svangerskap til termin. Samtidig er forekomsten av komplikasjoner hos moren og for tidlige fødsler økt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose av cystisk fibrose

Diagnosen stilles ut fra karakteristiske kliniske trekk og bekreftes ved svettetesting eller identifisering av to kjente mutasjoner som er ansvarlige for cystisk fibrose. Diagnosen bekreftes vanligvis i løpet av det første leveåret eller tidlig i livet, men omtrent 10 % av pasientene får ikke diagnosen før i ungdomsårene eller ung voksen alder.

Den eneste pålitelige svettetesten er den kvantitative pilokarpinelektroforesetesten: lokal svetting stimuleres av pilokarpin; mengden svettevæske måles og kloridkonsentrasjonen i den bestemmes. Hos pasienter med typiske kliniske manifestasjoner eller en familiehistorie med cystisk fibrose, bekrefter en kloridkonsentrasjon i svettevæske på mer enn 60 mEq/L diagnosen. Hos barn i det første leveåret indikerer en kloridkonsentrasjon på mer enn 30 mEq/L en høy sannsynlighet for cystisk fibrose. Falskt negative resultater er sjeldne (omtrent 1:1000 pasienter med cystisk fibrose har et kloridinnhold i svettevæske på mindre enn 50 mEq/L), men kan observeres ved ødem og hypoproteinemi eller med et utilstrekkelig volum av svettevæske. Falskt positive resultater er vanligvis et resultat av tekniske feil. Forbigående økning i svetteklorkonsentrasjon kan forekomme på grunn av psykososial deprivasjon (barnemishandling, hypoomsorg) og hos pasienter med nervøs anoreksi. Selv om resultatene er pålitelige fra andre levedag, kan det være vanskelig å oppnå et tilstrekkelig prøvevolum (mer enn 75 mg på filterpapir eller mer enn 15 µl i et kapillarrør) før barnet er 3–4 uker gammelt. Uavhengig av at klorkonsentrasjonen i svette øker litt med alderen, forblir testen pålitelig hos voksne.

En liten andel av pasientene har såkalt atypisk cystisk fibrose, som manifesterer seg som kronisk bronkitt med vedvarende Pseudomonas, normal bukspyttkjertelfunksjon og normale eller øvre normale svettekloridnivåer. Normal bukspyttkjertelfunksjon observeres hos pasienter med 1 eller 2 «milde» mutasjoner av cystisk fibrose-genet, mens bukspyttkjertelinsuffisiens kun utvikles hos pasienter med 2 «alvorlige» mutasjoner. Gendiagnostikk er indisert for pasienter med det kliniske bildet av cystisk fibrose med normale eller øvre normale svettekloridnivåer.

Hos pasienter med ett eller flere fenotypiske trekk som er typiske for cystisk fibrose, eller ved tilstedeværelse av cystisk fibrose hos søsken, kan diagnosen også bekreftes ved å identifisere 2 kjente mutasjoner i cystisk fibrose-genet.

Hos pasienter med cystisk fibrose kan en forhøyet transepitelial potensialforskjell oppdages i nesen på grunn av økt natriumreabsorpsjon av epitel som er relativt ugjennomtrengelig for klorid. Dette funnet kan være diagnostisk signifikant når svettekloridkonsentrasjoner er normale eller på øvre normalgrense, og når to mutasjoner i cystisk fibrosegenet ikke er identifisert.

Serumkonsentrasjonen av immunreaktivt trypsin er forhøyet hos spedbarn med cystisk fibrose. Bestemmelse av konsentrasjonen av dette enzymet i kombinasjon med gendiagnostikk og svettetesting er grunnlaget for screeningsprogrammer for nyfødte som utføres i mange land rundt om i verden.

Hos par der begge partnere er bærere av cystisk fibrose (vanligvis identifisert ved fødselen eller gjennom screeningsprogrammer før unnfangelse eller før fødsel), kan gentesting utføres for å utføre preimplantasjons- eller prenataldiagnostikk. Det anbefales nå i USA at screening for bærere av cystisk fibrose-genet utføres rutinemessig som en del av obstetriske programmer før unnfangelse eller før fødsel. Ekogen (hyperekkoisk) tarm kan også sees på ultralyd av fosteret, noe som indikerer økt risiko for cystisk fibrose. I slike tilfeller bør gentesting tilbys.

Hos pasienter med pankreatisk insuffisiens er innholdet i tolvfingertarmen unormalt viskøst, med fraværende eller markant redusert enzymaktivitet og reduserte HCO3-konsentrasjoner; trypsin og chymotrypsin er fraværende eller markant redusert i avføringen. Sekretin-pankreosimin-stimuleringstesten er gullstandarden for å vurdere eksokrin pankreatisk funksjon; det er imidlertid en invasiv, teknisk vanskelig test. Ikke-invasiv, indirekte vurdering av pankreatisk funksjon oppnås ved å måle 72-timers fettutskillelse i avføringen eller ved å bestemme konsentrasjonen av human pankreatisk elastase i avføringen. Sistnevnte test er pålitelig selv i nærvær av eksogene pankreatiske enzymer. Omtrent 40 % av eldre pasienter med cystisk fibrose utvikler nedsatt glukosetoleranse, karakteristisk for diabetes mellitus; nedsatt glukosetoleranse utvikles på grunn av redusert eller forsinket insulinsekresjon, og insulinavhengig diabetes mellitus utvikles hos 17 %.

Røntgen av thorax og CT med høy oppløsning kan vise hyperinflasjon og fortykkelse av bronkialveggen i tidlige stadier. Senere oppstår områder med infiltrasjon, atelektase og hiluslymfeknutereaksjon. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikles segmental eller lobær atelektase, cystedannelse, bronkiektasi og forstørrelse av lungearterien og høyre ventrikkel. Forgrenings- og fingerlignende opasiteter er karakteristiske, noe som gjenspeiler opphopning av slim i de utvidede bronkiene. I nesten alle tilfeller viser røntgen og CT opasifisering av bihulene.

Lungefunksjonstester avslører hypoksemi; redusert forsert vitalkapasitet (FVC), forsert ekspiratorisk volum i løpet av 1 sekund (FEV1), gjennomsnittlig ekspiratorisk strømningshastighet mellom 25 og 75 % (MEF25-75), FEV1/FVC-forhold - Tiffeneau-indeks; økt restvolum i lungene (RVL) og forholdet mellom restvolum og total lungekapasitet. 50 % av pasientene viser tegn på reversibel luftveisobstruksjon - forbedring i funksjonsindikatorer etter inhalasjon av bronkodilator-aerosol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av cystisk fibrose

Obligatorisk og intensiv behandling bør foreskrives av en erfaren spesialist som jobber i et team med andre leger, sykepleiere, ernæringsfysiologer, fysioterapeuter, rådgivere, farmasøyter og sosionomer. Målene med terapien er å opprettholde tilstrekkelig ernæringsstatus, forebygge eller aggressivt behandle lunge- og andre komplikasjoner, opplyse om behovet for fysisk aktivitet og gi tilstrekkelig psykososial støtte. Med riktig støtte kan de fleste pasienter leve alderstilpassede liv hjemme og på skolen. Til tross for det enorme antallet utfordringer, er den yrkesmessige suksessen til pasienter med cystisk fibrose imponerende.

Behandling av lungeproblemer fokuserer på å forebygge luftveisobstruksjon og forebygge og kontrollere luftveisinfeksjoner. Infeksjonsforebygging inkluderer å opprettholde immunitet mot kikhoste, Haemophilus influenzae, vannkopper, Streptococcus pneumoniae og meslinger, og årlige influensavaksiner. Pasienter som har vært i kontakt med noen med influensa får en neuraminidasehemmer profylaktisk. Palivizumab har vist seg å være trygt for å forebygge respiratorisk syncytialvirusinfeksjon hos barn med cystisk fibrose, men effektiviteten er ikke bevist.

Fysioterapi, inkludert postural drenasje, perkusjon, vibrasjonsmassasje og hostelette, er indisert ved de første tegnene på lungeskade. Hos eldre pasienter kan alternative luftveisklareringsteknikker som aktiv pusting, autogen drenasje, apparater som skaper positivt ekspirasjonstrykk og høyfrekvente brystkompresjoner ved bruk av vest være effektive. Ved reversibel bronkial obstruksjon kan bronkodilatatorer brukes oralt eller ved inflasjon og glukokortikoider ved inhalasjon. O2-terapi er indisert for pasienter med alvorlig respirasjonssvikt og hypoksemi.

Mekanisk ventilasjon er vanligvis ikke indisert ved kronisk respirasjonssvikt. Bruken bør begrenses til pasienter med gode baseline-parametre som utvikler akutte reversible lungekomplikasjoner, som gjennomgår lungekirurgi, eller som er i ferd med å gjennomgå lungetransplantasjon. Ikke-invasive positive ekspiratoriske strømningsteknikker, enten nasalt eller med maske, kan også brukes. Intermitterende positive luftveistrykkapparater bør ikke brukes på grunn av risikoen for pneumothorax. Orale slimløsende midler er mye brukt, men det er lite bevis som støtter deres effektivitet. Det anbefales å ikke bruke hostestillende midler. Langvarig daglig dornase alfa (rekombinant human deoksyribonuklease) har vist seg å redusere hastigheten på nedgangen i lungefunksjon og forekomsten av alvorlige respiratoriske eksaserbasjoner.

Pneumothorax kan behandles ved å drenere pleurarommet via torakostomi. Åpen torakotomi eller torakoskopi med reseksjon av bullae og rengjøring av pleuraflatene med vattpinne er effektivt i behandling av tilbakevendende pneumothorax.

Massiv eller tilbakevendende hemoptyse behandles ved embolisering av de berørte bronkialarteriene.

Orale glukokortikoider er indisert for spedbarn med langvarig bronkiolitt og pasienter med refraktær bronkospasme, allergisk bronkopulmonal aspergillose og inflammatoriske komplikasjoner (artritt, vaskulitt). Langvarig bruk av glukokortikoider i et alternerende regime kan bremse nedgangen i lungefunksjonen. På grunn av komplikasjoner forbundet med glukokortikoidbehandling anbefales det imidlertid ikke til rutinemessig bruk. Pasienter som får glukokortikoider bør undersøkes regelmessig for tegn på forstyrrelser i karbohydratmetabolismen og lineær veksthemming.

Ibuprofen, gitt over flere år i en dose som er tilstrekkelig til å oppnå maksimale plasmakonsentrasjoner mellom 50 og 100 μg/ml, har vist seg å bremse nedgangen i lungefunksjon, spesielt hos barn i alderen 5 til 13 år. Dosen bør individualiseres basert på farmakokinetiske studier.

Antibiotika bør brukes ved bakterielle luftveisinfeksjoner basert på dyrkning og følsomhetsdata, og pasienten har passende kliniske manifestasjoner. Penicillinaseresistente penicilliner (kloksacillin eller dikloksacillin) eller cefalosporiner (cefaleksin) er de foretrukne legemidlene ved stafylokokkinfeksjoner. Erytromycin, amoksicillin-klavulanat, ampicillin, tetracyklin, trimetoprim-sulfametoksazol eller i sjeldne tilfeller kloramfenikol kan brukes alene eller i kombinasjon for langtids poliklinisk behandling av infeksjoner forårsaket av en rekke patogener. Fluorokinoloner er effektive mot følsomme Pseudomonas-stammer og har blitt brukt trygt hos små barn. Ved alvorlige eksaserbasjoner, spesielt når de er kolonisert med Pseudomonas, anbefales parenterale antibiotika, som ofte krever sykehusinnleggelse, selv om utvalgte, nøye utvalgte pasienter kan behandles hjemme. Kombinasjoner av aminoglykosider (tobramycin, gentamicin) og penicilliner med antipseudomonal aktivitet administreres intravenøst. Vanlig startdose av tobramycin eller gentamicin er 2,5–3,5 mg/kg 3 ganger daglig, men høye doser (3,5–4 mg/kg 3 ganger daglig) kan være nødvendige for å oppnå akseptable blodkonsentrasjoner [toppnivå 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), bunnnivå mindre enn 2 μg/ml (mindre enn 4 μmol/l)]. Tobramycin er også effektivt og trygt når det administreres én gang daglig (10–12 mg/kg). På grunn av økt nyreutskillelse av noen penicilliner kan høyere doser være nødvendige for å oppnå terapeutiske konsentrasjoner. Målet med behandling av lungeinfeksjoner er tilstrekkelig forbedring av den kliniske tilstanden, så langvarig bruk av antibakterielle legemidler er ikke nødvendig. Pasienter med Pseudomonas-kolonisering kan imidlertid ha nytte av langvarig antibiotikabehandling. Hos utvalgte pasienter kan aerosolisert tobramycin i månedlige kurer og oral azitromycin 3 ganger i uken være effektivt for å forbedre eller stabilisere lungefunksjonen og redusere hyppigheten av eksaserbasjoner.

Hos symptomatiske pasienter kolonisert med Pseudomonas, er målet med antibakteriell behandling å forbedre kliniske parametere og muligens redusere antallet organismer i luftveiene. Utryddelse av Pseudomonas er ikke mulig. Det har imidlertid blitt vist at tidlig antibakteriell behandling under primær luftveiskolonisering med ikke-mukoid Pseudomonas kan være effektiv for å utrydde organismen i en periode. Behandlingsregimer varierer, men består vanligvis av inhalert tobramycin eller kolistin, ofte i kombinasjon med en oral fluorokinolon.

Pasienter med klinisk tydelig høyre ventrikkelsvikt bør få diuretika, oksygen- og saltrestriksjon.

Neonatal tarmobstruksjon kan noen ganger lindres med klyster med hyperosmolært eller iso-osmolært radiokontrastmateriale; i andre tilfeller kan kirurgisk inngrep med enterostomi være nødvendig for å skylle ut det viskøse mekoniet i tarmlumen. Etter nyfødtperioden kan episoder med delvis tarmobstruksjon (distal tarmobstruksjonssyndrom) behandles med klyster med hyperosmolært eller iso-osmolært radiokontrastmateriale eller acetylcystein eller med oral balansert tarmskylleløsning. Laktulose eller natriumdioktylsulfosuksinat kan brukes for å forhindre slike episoder.

Pankreasenzymbehandling bør gis til hvert hoved- og mindre måltid. De mest effektive enzympreparatene inneholder pankreaslipase i pH-følsomme, enterodrasjerte mikrosfærer eller mikrotabletter. Spedbarn under ett år får 1000–2000 U lipase for hver 120 ml morsmelkerstatning eller hver amming. Etter ett år er doseringen basert på 1 kg kroppsvekt, og starter med 1000 U lipase/(kg per måltid) for barn under 4 år og 500 U lipase/(kg per måltid) for barn over 4 år. Vanligvis gis halvparten av standarddosen sammen med et lett måltid (mellommåltid). Doser over 2500 U lipase/(kg per måltid) eller 10 000 U lipase/(kg dag) bør unngås, da høye doser enzymer har vært assosiert med utvikling av fibroserende kolonopati. Hos pasienter med høyt enzymbehov kan bruk av H2-blokkere eller protonpumpehemmere forbedre enzymeffektiviteten.

Kostholdsterapi inkluderer tilstrekkelig med kalorier og protein for å sikre normal vekst – 30–50 % mer enn vanlige aldersnormer, og fettinntaket bør være normalt eller økes for å øke kaloriinnholdet i maten; multivitaminer i doser dobbelt så høye som aldersnormer; ekstra vitamin E i vannløselig form; ekstra salt i perioder med temperaturstress og økt svette. Barn i det første leveåret som får bredspektrede antibiotika og pasienter med leverskade og hemoptyse bør i tillegg foreskrives vitamin K. Barn med alvorlig bukspyttkjertelsvikt bør gis proteinhydrolyseformler som inneholder mellomlange triglyserider i stedet for de vanlige modifiserte kumelkbaserte formlene. Glukosepolymerer og mellomlange triglyserider kan brukes til å øke kaloriinntaket. Hos pasienter som ikke opprettholder tilstrekkelig ernæringsstatus, kan enteral ernæring via nasogastrisk sonde, gastrostomi eller jejunostomi gjenopprette normal vekst og stabilisere lungefunksjonen. Bruk av appetittstimulerende midler og/eller androgener har ikke vist seg å være effektivt og anbefales ikke.

Kirurgisk behandling kan være indisert for lokalisert bronkiektasi eller atelektase som ikke responderer på konservativ behandling, nesepolypper, kronisk bihulebetennelse, blødning fra øsofagusvaricer ved portal hypertensjon, galleblæresykdom og tarmobstruksjon på grunn av volvulus eller invaginasjon som ikke kan behandles konservativt. Levertransplantasjon utføres med hell hos pasienter med terminal leversvikt. Bilateral lungetransplantasjon fra kadaver og lungelapptransplantasjon fra levende donorer utføres med hell hos pasienter med alvorlig pulmonal hjertesykdom.

Omsorg og behandling av pasienter med cystisk fibrose ved livets slutt. Pasienten og familien fortjener en konfidensiell samtale om prognosen og foretrukket omsorg og behandling, spesielt ettersom pasientens reserver blir stadig mer begrensede. De fleste pasienter med cystisk fibrose ved livets slutt er i slutten av tenårene og tidlig voksen alder og er ansvarlige for sine egne valg. De bør derfor vite hva som er igjen i reserve og hva som kan gjøres. Det er respektfullt overfor pasienten med cystisk fibrose å sørge for at han eller hun har informasjon og mulighet til å ta livsvalg, inkludert å ha en støttende hånd for å bestemme hvordan og når man skal dø. Transplantasjon er ofte en diskusjon. Når man vurderer transplantasjon, må pasienter veie fordelene ved å leve lenger med en transplantasjon opp mot usikkerheten ved å motta en transplantasjon og den pågående (men annerledes) utfordringen ved å leve med et transplantert organ.

Pasienter med forverret tilstand må diskutere muligheten for død. Pasienter og deres familier må vite at døden ofte inntreffer stille, uten alvorlige symptomer. Palliativ behandling, inkludert tilstrekkelig sedasjon, bør tilbys om nødvendig for å sikre en fredelig død. Ett alternativ er at pasienten vurderer å delta i en kortvarig utprøving av fullt aggressiv behandling om nødvendig, men at man på forhånd diskuterer parameterne som vil diktere behovet for å stoppe behandlingen og akseptere døden.

Hva er prognosen for cystisk fibrose?

Cystisk fibrose og dens kliniske forløp bestemmes i stor grad av omfanget av lungeskaden. Denne skaden er irreversibel, og fører til svekkelse og til slutt død, vanligvis som følge av en kombinasjon av respirasjonssvikt og cor pulmonale. Prognosen har blitt betydelig bedre de siste 5 tiårene, hovedsakelig på grunn av aggressiv behandling før irreversibel lungeskade utvikler seg. Gjennomsnittlig forventet levealder i USA er 35 år. Forventet levealder er lengre hos pasienter uten bukspyttkjertelinsuffisiens. Kvinnelig kjønn, tidlig kolonisering med mukoid Pseudomonas, lungeaffeksjon ved presentasjon, røyking og hyperreaktivitet i luftveiene er assosiert med en litt dårligere prognose. Alders- og kjønnsjustert FEV1 er den beste prediktoren for dødelighet.