Komplikasjoner ved bronkoskopi og tiltak for å forebygge dem

Ifølge de fleste forfattere utgjør bronkoskopi minimal risiko for pasienten. Den største sammendragsstatistikken, som oppsummerer 24 521 bronkoskopier, indikerer et lite antall komplikasjoner. Forfatterne delte alle komplikasjoner inn i tre grupper: milde - 68 tilfeller (0,2 %), alvorlige - 22 tilfeller (0,08 %), som krever gjenopplivning, og dødelige - 3 tilfeller (0,01 %).

Ifølge GI Lukomsky et al. (1982) ble det observert 82 komplikasjoner (5,41 %) i 1146 bronkofibroskopiprosedyrer. Imidlertid ble det observert et minimalt antall alvorlige komplikasjoner (3 tilfeller), og det var ingen dødelige utfall.

S. Kitamura (1990) presenterte resultatene av en undersøkelse blant ledende spesialister fra 495 store japanske sykehus. I løpet av ett år ble det utført 47 744 bronkofibroskopiprosedyrer. Komplikasjoner ble observert hos 1381 pasienter (0,49 %). Hovedgruppen av komplikasjoner besto av komplikasjoner forbundet med intrabronkial tumorbiopsi og transbronkial lungebiopsi (32 %). Arten av alvorlige komplikasjoner var som følger: 611 tilfeller av pneumothorax (0,219 %), 169 tilfeller av lidokainforgiftning (0,061 %), 137 tilfeller av blødning (over 300 ml) etter biopsi (0,049 %), 125 tilfeller av feber (0,045 %), 57 tilfeller av respirasjonssvikt (0,020 %), 53 tilfeller av ekstrasystoli (0,019 %), 41 tilfeller av sjokk på grunn av lidokain (0,015 %), 39 tilfeller av redusert blodtrykk (0,014 %), 20 tilfeller av lungebetennelse (0,007 %), 16 tilfeller av hjertesvikt (0,006 %), 12 tilfeller av laryngospasme, 7 tilfeller av hjerteinfarkt (0,003 %) og 34 dødsfall (0,012 %).

Dødsårsakene var: blødning etter biopsi fra svulst (13 tilfeller), pneumothorax etter transbronkial lungebiopsi (9 tilfeller), etter endoskopisk laserkirurgi (4 tilfeller), sjokk mot lidokain (2 tilfeller), intubasjon med bronkoskop (1 tilfelle), respirasjonssvikt forbundet med utførelse av sanitærbronkoskopi (3 tilfeller), ukjent årsak (2 tilfeller).

Av de 34 pasientene døde 20 umiddelbart etter bronkoskopien, 5 personer døde 24 timer etter undersøkelsen, og 4 personer døde en uke etter bronkoskopien.

Komplikasjoner som oppstår under bronkoskopi kan deles inn i to grupper:

1. Komplikasjoner på grunn av premedikasjon og lokalbedøvelse.
2. Komplikasjoner forbundet med bronkoskopi og endobronkiale manipulasjoner. En mild økning i hjertefrekvens og en moderat økning i blodtrykk er vanlige reaksjoner på premedikasjon og lokalbedøvelse under bronkofibroskopi.

Komplikasjoner på grunn av premedikasjon og lokalbedøvelse

• Toksiske effekter av lokalbedøvelse (ved overdosering).

Ved overdosering av lidokain er de kliniske symptomene forårsaket av den toksiske effekten av anestetikumet på vasomotorsenteret. Det oppstår en spasme i hjernekarene, som manifesterer seg ved svakhet, kvalme, svimmelhet, blek hud, kaldsvette og en rask puls med svak fylling.

Hvis irritasjon av hjernebarken oppstår på grunn av bedøvelsens toksiske effekt, opplever pasienten agitasjon, kramper og bevissthetstap.

Ved det minste tegn på overdosering av lokalbedøvelse er det nødvendig å umiddelbart stoppe anestesien og undersøkelsen, skylle slimhinnene med en løsning av natriumbikarbonat eller en isotonisk løsning av natriumklorid, injisere 2 ml av en 10 % løsning av natriumkoffeinbenzoat under huden, legge pasienten med hevede underekstremiteter og gi fuktet oksygen. Andre tiltak utføres avhengig av rusbildet.

For å stimulere vasomotoriske og respiratoriske sentre er intravenøs administrering av respiratoriske analeptika indisert: cordiamin - 2 ml, bemegrid 0,5 % - 2 ml.

Ved kraftig blodtrykksfall er det nødvendig å sakte administrere 0,1–0,3 ml adrenalin fortynnet i 10 ml isotonisk natriumkloridløsning eller 1 ml 5 % efedrinløsning (helst fortynnet i 10 ml isotonisk natriumkloridløsning) intravenøst. 400 ml polyglucin med tilsetning av 30–125 mg prednisolon administreres intravenøst via jetstrøm.

Ved hjertestans utføres lukket massasje, 1 ml adrenalin med 10 ml kalsiumklorid og hormoner administreres intrakardialt, pasienten intuberes og overføres til kunstig ventilasjon.

Ved symptomer på irritasjon i hjernebarken administreres barbiturater, 90 mg prednisolon og 10–20 mg relanium intravenøst samtidig. I alvorlige tilfeller, dersom tiltakene ovenfor ikke er effektive, intuberes pasienten og overføres til kunstig ventilasjon.

• En allergisk reaksjon på grunn av økt følsomhet (intoleranse) mot lokalbedøvende stoffer er anafylaktisk sjokk.

Det er nødvendig å umiddelbart stoppe undersøkelsen, legge pasienten til sengs og etablere inhalasjon av fuktet oksygen. 400 ml polyglucin administreres intravenøst via jetstrøm, 1 ml 0,1 % adrenalinløsning, antihistaminer (suprastin 2 ml 2 % løsning eller difenhydramin 2 ml 1 % løsning, eller tavegil 2 ml 0,1 % løsning) tilsettes. Det er nødvendig å bruke kortikosteroider - 90 mg prednisolon eller 120 mg hydrokortisonacetat.

Ved bronkospasme administreres 10 ml 2,4 % eufyllinløsning per 10 ml 40 % glukoseløsning, kalsiumpreparater (10 ml kalsiumklorid eller kalsiumglukonat), hormoner, antihistaminer og adrenalin intravenøst.

Ved alvorlig stridorpusting (larynxødem) inhaleres en blanding av lystgass med fluorotan og oksygen gjennom anestesimasken, og alt som gjøres ved bronkospasme utføres også. Hvis disse tiltakene ikke er effektive, er det nødvendig å administrere relakserende midler og intubere pasienten med videreføring av all indisert behandling. Konstant overvåking av puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og EKG er nødvendig.

• Spastiske vagale reaksjoner med utilstrekkelig anestesi av luftveisslimhinnen - laryngospasme, bronkospasme, hjertearytmi.

Når man utfører bronkoskopi mot utilstrekkelig anestesi av slimhinnen i luftveiene, utvikler spastiske vagale reaksjoner seg som følge av irritasjon av de perifere endene av vagusnerven, spesielt i området med refleksogene soner (carina, lobærbronkier og segmentbronkier), med utvikling av laryngo- og bronkospasme, samt hjertearytmi.

Laryngospasme utvikler seg vanligvis når et bronkofibroskop settes inn gjennom glottis.

Årsaker til laryngospasme:

• innføring av kalde anestetika;
• utilstrekkelig anestesi av stemmebåndene;
• grov, tvungen innføring av et endoskop gjennom glottis;
• toksiske effekter av lokalbedøvelse (i tilfelle overdosering).

Kliniske manifestasjoner av laryngospasme:

• inspiratorisk dyspné;
• cyanose;
• eksitasjon.

I dette tilfellet er det nødvendig å fjerne bronkoskopet fra strupehodet, sette den distale enden tilbake over glottis og injisere en ekstra mengde bedøvelse i stemmebåndene (hvis anestesien ikke er tilstrekkelig). Som regel lindres laryngospasme raskt. Men hvis kortpustetheten øker og hypoksien øker etter 1-2 minutter, stoppes undersøkelsen og bronkoskopet fjernes. Bronkospasme utvikler seg når:

• utilstrekkelig anestesi av refleksogene soner;
• overdose av anestetika (toksisk effekt av lokalbedøvelse);
• intoleranse mot lokalbedøvelse;
• Introduksjon av kalde løsninger. Kliniske manifestasjoner av bronkospasme:
• ekspiratorisk dyspné (langvarig utånding);
• piping i pusten;
• cyanose;
• eksitasjon;
• takykardi;
• hypertensjon.

Hvis bronkospasme utvikler seg, er det nødvendig:

1. Stopp undersøkelsen, legg pasienten ned og etabler inhalasjon av fuktet oksygen.
2. Gi pasienten to doser av en betastimulerende bronkodilatator til inhalasjon (sympatomimetika: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrer intravenøst 10 ml av en 2,4 % løsning av eufyllin i 10 ml isotonisk natriumkloridløsning og 60 mg prednisolon.

Hvis astma utvikler seg, er det nødvendig å intubere pasienten, overføre ham til kunstig ventilasjon og utføre gjenopplivningstiltak.

Hjertearytmi kjennetegnes av forekomsten av gruppeekstrasystoler, bradykardi og andre arytmier (av ventrikulær opprinnelse). I disse tilfellene er det nødvendig å stoppe undersøkelsen, legge pasienten ned, ta et EKG, kontakte en kardiolog. Samtidig bør pasienten gis glukose med antiarytmika (isoptin 5-10 ml, hjerteglykosider - strofantin eller korglykon 1 ml) intravenøst.

For å forhindre komplikasjoner som oppstår mot bakgrunnen av vagale spastiske reaksjoner, er det nødvendig å:

1. Det er viktig å inkludere atropin, som har en vagolytisk effekt, i premedikasjonen.
2. Bruk oppvarmede løsninger.
3. Utfør nøye anestesi av slimhinnen, spesielt refleksogene soner, med tanke på optimal tidspunkt for anestesiens begynnelse (eksponering 1-2 minutter).
4. Hos pasienter med tendens til bronkospasme, inkluder intravenøs administrering av 10 ml av en 2,4 % løsning av eufyllin i 10 ml isotonisk natriumkloridløsning i premedikasjonen, og umiddelbart før studiestart, gi 1–2 doser av hvilken som helst aerosol som pasienten bruker til inhalasjon.

For å forhindre komplikasjoner forårsaket av premedikasjon og lokalbedøvelse, må følgende regler følges:

• sjekk individuell følsomhet for bedøvelsesmidler: anamnestiske data, sublingual test;
• mål opp dosen av bedøvelsesmiddelet på forhånd: dosen lidokain bør ikke overstige 300 mg;
• Hvis det foreligger lidokainintoleranse i sykehistorien, bør bronkoskopi utføres under generell anestesi;
• For å redusere absorpsjonen av bedøvelsesmidlet er det bedre å bruke påføringsmetoden (eller installasjonsmetoden) for å påføre bedøvelsen enn aerosolmetoden (inhalasjon, spesielt ultralyd), siden absorpsjonen av lokalbedøvende stoffer øker i distal retning;
• Tilstrekkelig premedikasjon, en rolig tilstand hos pasienten og riktig anestesiteknikk bidrar til å redusere anestesidosen;
• For å forhindre utvikling av alvorlige komplikasjoner er det nødvendig å nøye overvåke pasientens tilstand under anestesi og bronkoskopi, og umiddelbart stoppe undersøkelsen ved de første tegnene på en systemisk reaksjon.

Komplikasjoner forårsaket av bronkofibroskopiske og endobronkiale manipulasjoner

Komplikasjoner forårsaket av direkte utførelse av bronkoskopi og endobronkiale manipulasjoner inkluderer:

1. Hypoksiske komplikasjoner forårsaket av mekanisk obstruksjon av luftveiene som følge av innsetting av et bronkoskop og den resulterende utilstrekkelige ventilasjonen.
2. Blør.
3. Pneumothorax.
4. Perforering av bronkialveggen.
5. Febertilstand og forverring av den inflammatoriske prosessen i bronkiene etter bronkofibroskopi.
6. Bakteriemi.

Som et resultat av mekanisk obstruksjon av luftveiene under innføring av et bronkoskop, synker oksygentrykket med 10-20 mm Hg, noe som fører til hypoksiske lidelser, som hos pasienter med initial hypoksemi (oksygentrykk på 70 mm Hg) kan redusere partialtrykket av oksygen i blodet til en kritisk verdi og forårsake myokardhypoksi med økt følsomhet for sirkulerende katekolaminer.

Hypoksiske lidelser er spesielt farlige når de utvikler seg i kombinasjon med komplikasjoner som laryngospasme og bronkospasme, med en overdose av lokalbedøvelse, eller mot bakgrunnen av spastiske vagale reaksjoner.

Myokardhypoksi er ekstremt farlig for pasienter med koronar hjertesykdom, kronisk obstruktiv bronkitt og bronkial astma.

Hvis en pasient utvikler laryngospasme og bronkospasme, utføres et sett med tiltak beskrevet ovenfor.

Hvis pasienten har anfall, er det nødvendig å sakte administrere barbiturater intravenøst med drypp (natriumtiopental eller heksenal - opptil 2 g av legemidlet i en isotonisk løsning av natriumklorid) over flere timer; kontinuerlig utføre oksygeninhalasjon og tvungen diurese (dryppadministrasjon av 4-5% natronløsning 200-400 ml og eufyllin for å øke diuresen); foreskrive hormonelle legemidler for å bekjempe hjerneødem mot bakgrunn av hypoksi.

For å forhindre hypoksiske lidelser er det nødvendig å følge følgende regler:

• Reduser, om mulig, undersøkelsestiden hos pasienter med initial hypoksi (oksygentrykk mindre enn 70 mm Hg).
• Utfør grundig anestesi.
• Sørg for kontinuerlig insufflasjon av fuktet oksygen.

Neseblod oppstår når et bronkoskop settes inn transnasalt. Blødning kompliserer anestesien, men undersøkelsen stoppes ikke. Som regel bør det ikke iverksettes spesielle tiltak for å stoppe blødningen. Det innsatte bronkoskopet blokkerer lumen i nesegangen, noe som bidrar til å stoppe blødningen. Hvis blødningen fortsetter etter at bronkoskopet er fjernet på slutten av undersøkelsen, stoppes den med hydrogenperoksid.

For å forhindre neseblødning er det nødvendig å føre bronkoskopet forsiktig inn gjennom den nedre nesegangen, uten å skade slimhinnen i nesegangen. Hvis sistnevnte er smal, må du ikke tvinge enheten gjennom, men heller prøve å føre endoskopet inn gjennom en annen nesegang. Hvis dette forsøket også mislykkes, føres bronkoskopet inn gjennom munnen.

Blødning etter biopsi forekommer i 1,3 % av tilfellene. Blødning er en engangsutslipp av mer enn 50 ml blod inn i lumen i bronkialtreet. Den mest alvorlige blødningen oppstår når man tar en biopsi fra et bronkialadenom.

Endoskopistens taktikk avhenger av blødningskilden og dens intensitet. Hvis det oppstår mindre blødning etter å ha tatt en biopsi fra en bronkial svulst, er det nødvendig å forsiktig aspirere blodet gjennom endoskopet, vaske bronkiene med en "is" isotonisk løsning av natriumklorid. Som hemostatiske legemidler kan du bruke en 5% løsning av aminokapronsyre, lokal administrering av adroxon, dicynon.

Adroxon (0,025 % løsning) er effektiv ved kapillærblødning, karakterisert ved økt permeabilitet av kapillærveggene. Adroxon virker ikke ved massiv blødning, spesielt ikke arteriell. Legemidlet forårsaker ikke økning i blodtrykk, påvirker ikke hjerteaktivitet og blodpropp.

Adroxon skal administreres gjennom et kateter som føres inn gjennom endoskopets biopsikanal direkte til blødningsstedet, etter først å ha fortynnet det i 1-2 ml «iskald» isotonisk natriumkloridløsning.

Dicynon (12,5 % løsning) er effektiv for å stoppe kapillærblødning. Legemidlet normaliserer permeabiliteten til karveggen, forbedrer mikrosirkulasjonen og har en hemostatisk effekt. Den hemostatiske effekten er assosiert med en aktiverende effekt på dannelsen av tromboplastin. Legemidlet påvirker ikke protrombintiden, har ikke hyperkoagulasjonsegenskaper og fremmer ikke dannelsen av blodpropper.

Hvis det oppstår massiv blødning, bør endoskopisten iverksette følgende tiltak:

• det er nødvendig å fjerne bronkoskopet og plassere pasienten på siden av den blødende lungen;
• Hvis pasienten har pustevansker, er intubasjon og aspirasjon av innholdet i luftrøret og bronkiene gjennom et bredt kateter indikert mot bakgrunnen av kunstig ventilasjon av lungene;
• det kan være nødvendig å utføre rigid bronkoskopi og tamponade av blødningsstedet under visuell kontroll;
• Hvis blødningen fortsetter, er kirurgi indisert.

Hovedkomplikasjonen ved transbronkial lungebiopsi, som ved direkte biopsi, er blødning. Hvis blødning oppstår etter transbronkial lungebiopsi, iverksettes følgende tiltak:

• utfør grundig blodaspirasjon;
• bronkiene vaskes med en "iskald" isotonisk løsning av natriumklorid, en 5% løsning av aminokapronsyre;
• Adroxone og lidicinone administreres lokalt;
• Metoden med å «fastklemme» den distale enden av bronkoskopet ved munningen av bronkiene som blodet strømmer fra, brukes.

Blødning kan også oppstå under en punkteringsbiopsi. Hvis nålen under en punktering av bifurkasjonslymfeknutene ikke er strengt sagittal, kan den trenge inn i lungearterien, venen, venstre atrium og forårsake, i tillegg til blødning, en luftemboli. Kortvarig blødning fra punkteringsstedet kan lett stoppes.

For å unngå blødning under en biopsi, må følgende regler følges:

• Ta aldri en biopsi fra en blødende lesjon.
• Ikke forskyv tromber med biopsitang eller enden av et endoskop.
• Ikke ta biopsier fra vaskulære svulster.
• Når man tar en biopsi fra et adenom, er det nødvendig å velge avaskulære områder.
• En biopsi kan ikke utføres hvis det er noen forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.
• Forsiktighet bør utvises ved utførelse av transbronkial lungebiopsi hos pasienter som får langvarig behandling med kortikosteroider og immunsuppressiva.
• Risikoen for blødning under en punkteringsbiopsi reduseres betydelig hvis det brukes nåler med liten diameter.

Transbronkial lungebiopsi kan kompliseres av pneumothorax. Pneumothorax forårsakes av skade på den viscerale pleura når biopsitangen settes inn for dypt. Når komplikasjoner utvikler seg, opplever pasienten brystsmerter, pustevansker, kortpustethet og hoste.

Ved begrenset parietal pneumothorax (lungekollaps med mindre enn 1/3) er hvile og streng sengeleie i 3-4 dager indisert. I løpet av denne tiden absorberes luft. Hvis det er en betydelig mengde luft i pleurahulen, utføres en punktering av pleurahulen og suging av luft. Ved klaffpneumothorax og respirasjonssvikt er obligatorisk drenering av pleurahulen nødvendig.

For å forhindre pneumothorax er det nødvendig:

1. Streng overholdelse av metodologiske trekk ved utførelse av transbronkial lungebiopsi.
2. Obligatorisk kontroll av biopsipinsettens plassering med to projeksjoner, røntgenkontroll etter biopsi.
3. Transbronkial lungebiopsi bør ikke utføres hos pasienter med emfysem eller polycystisk lungesykdom.
4. Transbronkial lungebiopsi bør ikke utføres på begge sider.

Perforering av bronkialveggen er en sjelden komplikasjon og kan oppstå ved fjerning av skarpe fremmedlegemer som spiker, nåler, prikker og ståltråd.

Det er nødvendig å studere røntgenbildene på forhånd, som må tas i direkte og laterale projeksjoner. Hvis perforasjon av bronkialveggen oppstår under fjerning av fremmedlegemet, er kirurgisk behandling indisert.

For å forhindre denne komplikasjonen, er det nødvendig å beskytte bronkialveggen mot den skarpe enden av fremmedlegemet når du fjerner skarpe fremmedlegemer. For å gjøre dette, trykk den distale enden av bronkoskopet mot bronkialveggen, og flytt den bort fra den skarpe enden av fremmedlegemet. Du kan vri den butte enden av fremmedlegemet slik at den skarpe enden kommer ut av slimhinnen.

Etter å ha utført en bronkoskopi kan temperaturen stige, den generelle tilstanden kan forverres, dvs. "resorptiv feber" kan utvikle seg som en respons på endobronkiale manipulasjoner og absorpsjon av forråtnelsesprodukter eller en allergisk reaksjon på løsninger som brukes i bronkial sanitærbehandling (antiseptika, mukolytika, antibiotika).

Kliniske symptomer: forverring av allmenntilstand, økt mengde sputum.

Røntgenundersøkelse avslører fokal eller konfluent infiltrasjon av lungevev.

Avgiftningsbehandling og bruk av antibakterielle legemidler er nødvendig.

Bakteriemi er en alvorlig komplikasjon som oppstår som følge av skade på bronkialslimhinnen under endobronkiale manipulasjoner i infiserte luftveier (spesielt i nærvær av gramnegative mikroorganismer og Pseudomonas aeruginosa). Invasjon av mikroflora fra luftveiene til blodet forekommer.

Det kliniske bildet er preget av en septisk tilstand. Behandlingen er den samme som for sepsis.

For å forhindre bakteriemi bør bronkoskopet og hjelpeinstrumentene desinfiseres og steriliseres grundig, og bronkialtreet bør manipuleres atraumatisk.

I tillegg til alle de ovennevnte tiltakene, må det tas ytterligere forholdsregler for å unngå komplikasjoner, spesielt når man utfører bronkoskopi poliklinisk.

Når man bestemmer indikasjoner for bronkoskopi, bør man ta hensyn til volumet av forventet diagnostisk informasjon og risikoen ved studien, som ikke bør overstige faren for selve sykdommen.

Risikoen ved undersøkelsen er høyere jo eldre pasienten er. Det er spesielt nødvendig å ta hensyn til aldersfaktoren når undersøkelsen utføres poliklinisk, når legen ikke har mulighet til å undersøke mange av kroppens funksjoner, noe som ville muliggjøre en objektiv vurdering av pasientens tilstand og graden av risiko ved bronkoskopi.

Før undersøkelsen bør legen forklare pasienten hvordan han/hun skal oppføre seg under bronkoskopien. Hovedmålet med samtalen er å etablere kontakt med pasienten og lindre følelsen av spenning. Det er nødvendig å redusere ventetiden til den kommende undersøkelsen.

I pasientens nærvær utelukkes alle uvedkommende samtaler, spesielt informasjon av negativ karakter. Både under og etter bronkoskopien skal det ikke være noen følelsesmessig demonstrasjon fra endoskopistens side.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]