Komplikasjoner av bronkoskopi og tiltak for forebygging

Ifølge de fleste forfattere representerer bronkoskopi en minimal risiko for pasienten. Den største oppsummeringsstatistikken, generalisering av 24 521 bronkoskopi, indikerer et lite antall komplikasjoner. Alle komplikasjoner ble delt inn i tre grupper: lunger - 68 tilfeller (0,2%), alvorlige tilfeller - 22 tilfeller (0,08%) som krever gjenopplivning og dødelig - 3 tilfeller (0,01%).

Ifølge G.I. Lukomsky et al. (1982), var det 82 komplikasjoner (5,41%) for 1146 bronkokonsta, men et minimalt antall alvorlige komplikasjoner (3 tilfeller) og ingen dødelige utfall ble observert.

S. Kitamura (1990) presenterte resultatene av en undersøkelse av ledende spesialister på 495 store sykehus i Japan. På ett år ble 47.744 bronkokarboskopier utført. Komplikasjoner ble observert hos 1.381 pasienter (0,49%). Hovedkomplikasjonen var komplikasjoner assosiert med intrabronchial tumorbiopsi og transbronkial lungebiopsi (32%). Tegnalvorlige komplikasjoner var som følger: 611 tilfeller pneumothorax (0,219%), 169 tilfeller av forgiftning på lidokain (0,061%), 137 tilfeller av blødning (over 300 ml) etter biopsi (0,049%) 1 2 5 feber tilfeller (0,045%), 57 tilfeller av respiratorisk distress (0,020%), 53 tilfeller av arytmi (0,019%), 41 tilfeller av sjokk for lidokain (0.015%) og 39 tilfeller av å senke blodtrykket (0,014%), 20 tilfeller av lungebetennelse (0,007%), 16 tilfeller av hjertesvikt (0,006 %), 12 tilfeller av laryngospasme, 7 tilfeller av myokardinfarkt (0,003%) og 34 dødsfall (0,012%).

Dødsårsaker ble blødning etter biopsi av en tumor (13 tilfeller), pneumothorax etter transbronchial lungebiopsi (9 tilfeller), etter endoskopisk laserkirurgi (4 tilfeller), sjokket ved lidokain (2 tilfeller), intubasjon ved anvendelse av en bronkoskop (1 tilfelle) , respirasjonssvikt forbundet med gjennomføring rehabilitering bronkoskopi (3 tilfeller), er årsak ukjente (2 tilfeller).

Av 34 pasienter døde 20 pasienter umiddelbart etter bronkoskopi, 5 pasienter - 24 timer etter studien og 4 personer - en uke etter bronkoskopi.

Komplikasjoner som oppstår under bronkoskopi kan deles inn i to grupper:

1. Komplikasjoner forårsaket av premedikasjon og lokalbedøvelse.
2. Komplikasjoner på grunn av bronkoskopi og endobronchial manipulasjon. Den vanlige responsen på premedikasjon og lokalbedøvelse med bronkokonstriksjon er en liten økning i hjertefrekvensen og en moderat økning i blodtrykket.

Komplikasjoner på grunn av premedikasjon og lokalbedøvelse

• Giftig effekt av lokalbedøvelse (overdose).

Med en overdose av lidokain skyldes kliniske symptomer den giftige effekten av anestesi på det vasomotoriske senter. Det er en spasme av cerebral fartøy, som manifesteres av svakhet, kvalme, svimmelhet, blek hud, kald svette, hyppig puls av svak fylling.

Hvis det er irritasjon av hjernebarken på grunn av den giftige effekten av bedøvelsen, utvikler pasienten spenning, kramper, bevissthetstap.

I det minste tegn til overdosering mestnoanesteziruyuschih stoffer må stanse umiddelbart og bedøvelse studium mucosal vaskeløsning av natriumhydrogenkarbonat eller isotonisk natriumkloridløsning, innfører under huden av 2 ml av en 10% oppløsning av koffein natriumbenzoat, sette pasienten med forhøyet nedre lem, gir fuktig oksygen. De gjenværende aktivitetene utføres avhengig av forgiftningsmønsteret.

For å stimulere vasomotoriske og respiratoriske sentre, innføring av respiratoriske analeptika intravenøst: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Med en skarp reduksjon i blodtrykket må gå inn i langsom intravenøs injeksjon av 0,1 til 0,3 ml av adrenalin i en fortynning på 10 ml isotonisk natriumkloridoppløsning eller 1 ml av en 5% oppløsning av efedrin (fortrinnsvis ved en fortynning av 10 ml isoton natriumkloridoppløsning). Intramuskulært injiser 400 ml polyglucin med tilsetning av 30 - 125 mg prednisolon.

Når hjertestans utføres en lukket massasje, intrakardial injeksjon av 1 ml epinefrin med 10 ml kalsiumklorid og hormoner, blir pasienten intubert og overført til kunstig ventilasjon av lungene.

Med symptomer på irritasjon i hjernebarken injiseres barbiturater intravenøst intravenøst, 90 mg prednisolon, 10-20 mg Relanium. I alvorlige tilfeller, når de angitte tiltakene er ineffektive, blir pasienten intubert og overført til kunstig lungeventilasjon.

• Allergisk reaksjon med økt sensitivitet (intoleranse) til lokalbedøvende stoffer - anafylaktisk sjokk.

Det er nødvendig å stoppe studien umiddelbart, legg pasienten, juster innånding av fuktet oksygen. Intravenøst administrert 400 ml poliglyukina, det ble tilsatt 1 ml av en 0,1% løsning av adrenalin, antihistaminer (Suprastinum 2 ml 2% oppløsning difenhydramin eller 2 ml av 1% oppløsning eller Tavegilum 2 ml 0,1% oppløsning). Det er nødvendig å bruke kortikosteroider - 90 mg prednisolon eller 120 mg hydrokortisonacetat.

Når bronkokonstriksjon fenomener administrert intravenøst 10 ml 2,4% aminofyllin oppløsning av 10 ml 40% glukoseoppløsning, kalsiumpreparater (10 ml kalsiumklorid eller kalsiumglukonat), hormoner, antihistaminer, epinefrin.

Når uttrykt stridor (larynxødem) av masken inhalering anestesi produsere nitrogenoksid blanding med halotan og oksygen, samt drive alt og bronkokonstriksjon fenomener. Hvis disse tiltakene er ineffektive, er innføring av avslappende midler og intubasjon av pasienten med videreføring av all denne terapi nødvendig. Det er nødvendig å konstant overvåke puls, blodtrykk, respirasjonshastighet og EKG.

• Spastiske vagale reaksjoner med utilstrekkelig anestesi i slimhinnene i luftveiene - laryngospasme, bronkospasme, hjerterytmeforstyrrelse.

Ved utføring av bronkoskopi blant utilstrekkelig anestesi airway mucosa utviklet spastisk vagus-reaksjon som fører til irritasjon av de perifere avslutninger av nervus vagus, spesielt i de reflekssoner (Karina, sporer egen og segmental bronkiene), med utvikling laryngo og bronkospasme, og hjertearytmier .

Laryngospasm utvikler seg vanligvis under et bronkophibroskop gjennom vokalhulen.

Årsaker til laryngospasme:

• innføring av kuldeanestetikk;
• utilstrekkelig anestesi av vokalfoldene;
• grov, voldelig utførelse av et endoskop gjennom en stemmeavstand;
• giftig effekt av lokalbedøvende stoffer (med overdose).

Kliniske manifestasjoner av laryngospasme:

• inspirerende dyspné;
• cyanose;
• spenning.

I dette tilfellet er det nødvendig å fjerne bronkoskopet fra strupehodet, gjenopprette dets distale ende over vokalspalten og sett inn en ekstra mengde bedøvelse i vokalfoldene (med utilstrekkelig bedøvelse). Som regel blir laryngospasmen stoppet raskt. Men hvis dyspnø etter 1-2 minutter øker og hypoksi øker, stoppes studien og bronkoskopet fjernes. Bronkospasme utvikler seg når:

• utilstrekkelig anestesi av refleksogene soner;
• overdose av anestetika (giftig virkning av lokalbedøvelse);
• intoleranse mot lokalbedøvende stoffer;
• innføring av kalde løsninger. Kliniske manifestasjoner av bronkospasme:
• ekspiratorisk dyspné (langvarig utånding);
• tungpustethet,
• cyanose;
• spenning;
• takykardi;
• hypertensjon.

Med utvikling av bronkospasme er det nødvendig:

1. Forskning for å stoppe, legge pasienten og justere innånding av fuktet oksygen.
2. Å gi pasienten innånding av to doser av en bronkodilator av beta-stimulerende virkning (sympatomimetika: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrer intravenøst 10 ml av en 2,4% oppløsning av euphyllin til 10 ml isotonisk natriumkloridløsning og 60 mg prednisolon.

Med utviklingen av astmatisk status er det nødvendig å intubere pasienten, oversette den til kunstig lungeventilasjon og gjennomføre gjenopplivingstiltak.

Hjerte rytmeforstyrrelser preges av utseendet av gruppe ekstrasystoler, bradykardi og andre arytmier (ventrikulær opprinnelse). I disse tilfellene er det nødvendig å stoppe studien, legge pasienten, gjøre et EKG, ring en kardiolog. Samtidig skal pasienten injisere glukose intravenøst sakte med antiarytmiske legemidler (isoptin 5-10 ml, hjerteglykosider - strophanthin eller 1 ml korglikon).

Med det formål å forhindre komplikasjoner som oppstår mot bakgrunnen av vagale spastiske reaksjoner, er det nødvendig:

1. Det er obligatorisk å inkludere atropin, som har en vagolytisk effekt, i premedikasjon.
2. Bruk oppvarmede løsninger.
3. Forsiktig utfør anestesi av slimhinnen, spesielt de refleksogene sonene, med tanke på optimal tid for anestesi (1-2 min eksponering).
4. Pasienter med en tendens til bronkospasmer omfatter intravenøs premedisinering i 10 ml 2,4% aminofyllin oppløsning av 10 ml isoton natriumkloridoppløsning og umiddelbart før undersøkelsen for å inhalere 1-2 doser av en hvilken som helst aerosol som brukes av pasienten.

For å forhindre komplikasjoner forårsaket av premedikasjon og lokalbedøvelse, bør følgende regler overholdes:

• sjekk individuell følsomhet overfor anestetika: anamnestiske data, prøve under tungen;
• Forelaste dosen av bedøvelse: dosen av lidokain bør ikke overstige 300 mg;
• hvis det er en historie med intoleranse overfor lidokain, bør bronkoskopi utføres under generell anestesi;
• for å redusere absorpsjonen av bedøvelse er bedre å bruke applikatoren (eller installasjon) av fremgangsmåten for påføring av bedøvelse enn aerosol (inhalering, særlig ultralyd) som mestnoanesteziruyuschih stoffer absorpsjonsegenskapene økninger i en distal retning;
• en tilstrekkelig premedikasjon, en rolig tilstand av pasienten, den riktige anestesimetoden bidrar til å redusere dosen av bedøvelse;
• For å forhindre utvikling av alvorlige komplikasjoner, nøye overvåking av pasientens tilstand under utførelse av anestesi og bronkoskopi, er umiddelbar avslutning av studien ved de første tegn på en systemisk reaksjon nødvendig.

Komplikasjoner på grunn av bronkokonstriksjon og endobronchial manipulasjon

Komplikasjoner forårsaket av direkte bronkoskopi og endobronchial manipulasjon inkluderer:

1. Hypoksiske komplikasjoner forårsaket av mekanisk hindring av luftveiene som følge av bronkoskopet og i forbindelse med dette, utilstrekkelig ventilasjon.
2. Blødning.
3. Pneumothorax.
4. Perforering av bronkusmuren.
5. Feber tilstand og forverring av inflammatorisk prosess i bronkiene etter bronkokonstriksjon.
6. Bakteriemi.

Som et resultat av mekanisk hindring av luftveiene med innføring av bronkoskopet, reduserer oksygentrykket med 10-20 mm Hg. V., som fører til hypoksiske lidelser at pasienter med den innledende hypoksemi (oksygentrykk på 70 mm Hg. V.) kan redusere partialtrykket av oksygen i blodet til kritiske tall og føre til myokardialt hypoksi følsom for sirkulerende katekolaminer.

Hypoksiske lidelser er spesielt farlige i sin kombinasjon av utvikling mot bakgrunn av komplikasjoner som laryngo- og bronkospasmer, med overdosering av lokalbedøvelse eller mot en bakgrunn av spasmodiske vagale reaksjoner.

Myokardhypoksi er ekstremt farlig for pasienter med iskemisk hjertesykdom, kronisk obstruktiv bronkitt og bronkial astma.

Når pasienten utvikler laryngo- og bronkospasmer, utføres komplekset av tiltak beskrevet ovenfor.

Hvis pasienten har kramper, bør det sakte dråpe barbiturater (natriumthiopental eller hexenal - opp til 2 g av legemidlet på isotonisk natriumkloridløsning) administreres sakte i flere timer; Utfør kontinuerlig innånding av oksygen og tvungen diurese (dråpevis injeksjon av 4-5% løsning av soda 200-400 ml og euphyllin for å styrke diurese); foreskrive hormonelle stoffer for å bekjempe hjerneødem på bakgrunn av hypoksi.

For å forhindre hypoksiske lidelser bør følgende regler overholdes:

• Reduser studietiden så langt som mulig hos pasienter med innledende hypoksi (oksygentrykk mindre enn 70 mm Hg).
• Utfør grundig anestesi.
• Utfør konstant insufflation av fuktet oksygen.

Neseblødning oppstår med transnasal bronkoskopi. Blødning kompliserer anestesi, men studien stopper ikke. Som regel bør det ikke gjøres spesielle tiltak for å stoppe blødningen. Det innsatte bronkoskopet obturates lumen i nesepassasjen, noe som bidrar til å stoppe blødningen. Hvis blødningen fortsetter og etter at bronkoskopet er fjernet etter slutten av studien, stoppes det med hydrogenperoksid.

For å forebygge neseblødning er det nødvendig å forsiktig komme inn i bronkoskopet gjennom den nedre nesepassasjen uten å skade slimhinnen i nesepassasjen. Hvis sistnevnte er smal, ikke tvinge enheten, men prøv å gå inn i endoskopet gjennom en annen nasal passasje. Hvis dette forsøket ikke lykkes, injiseres bronkoskopet gjennom munnen.

Blødning etter å ha tatt en biopsi forekommer i 1,3% av tilfellene. Blødning er en en-trinns utgivelse av mer enn 50 ml blod inn i lumen av bronkialtreet. Den mest alvorlige blødningen skjer når du tar en biopsi fra bronkial adenom.

Endoskopistens taktikk er avhengig av blødningskilden og dens intensitet. Når du utvikler en liten blødning etter å ha tatt en biopsi fra en bronkial svulst, må du forsiktig bløt blodet gjennom endoskopet, skyll bronchuset med en iskotisk isotonisk natriumkloridløsning. Som hemostatiske legemidler kan en 5% løsning av aminokapronsyre brukes, lokal administrering av adrokson, dicinon.

Adrokson (0,025% oppløsning) er effektiv i kapillærblødning, karakterisert ved økt permeabilitet av kapillærveggene. Med massiv blødning, spesielt arteriell, virker adrokson ikke. Legemidlet forårsaker ikke økning i blodtrykk, påvirker ikke hjerteaktivitet og blodpropp.

Adroxon skal administreres via et kateter som gjennomføres via endoskopets biopsikanal direkte til blødningsfokuset, tidligere fortynnet i 1-2 ml av en isotonisk isokloridoppløsning.

Dicinon (12,5% løsning) er effektiv for å stoppe kapillærblødning. Legemidlet normaliserer permeabiliteten til vaskemuren, forbedrer mikrosirkulasjonen, har en hemostatisk effekt. Hemostatisk effekt er assosiert med en aktiverende effekt på dannelsen av tromboplastin. Legemidlet påvirker ikke protrombintiden, har ikke hyperkoagulerbare egenskaper og bidrar ikke til dannelsen av blodpropper.

I utviklingen av massiv blødning bør endoskopistens handlinger være som følger:

• Det er nødvendig å fjerne bronkoskopet og sette pasienten på siden av blødende lunger;
• hvis pasienten har en pusteforstyrrelse, er intubasjon og aspirasjon av innholdet i luftrøret og bronkiene gjennom et bredt kateter vist mot bakgrunnen av kunstig ventilasjon;
• Det kan være behov for en stiv bronkoskopi og tamponade av blødningsstedet under kontroll av syn.
• med fortsatt blødning indikeres kirurgisk inngrep.

Den viktigste komplikasjonen i pereebronchial lungbiopsi, som med direkte biopsi, bløder. I tilfelle av blødning etter perebronhialnoy biopsi av lungen, utføres følgende tiltak:

• utføre en grundig ambisjon om blod;
• vask bronkusen med en isotonisk isotonisk oppløsning av natriumklorid, 5% oppløsning av aminokapronsyre;
• Lokalt administrert adrokson og lidicinon;
• Bruk metoden til å "stanse" den distale enden av bronkoskopet av munnen til bronkusen, hvorfra blodstrømmen er notert.

Blødning kan også forekomme med en punkteringsbiopsi. Dersom nålestikk bifurkasjon lymfeknuter er strengt tatt ikke det sagittale plan, kan det trenge inn i lungearterien, en vene, venstre forkammer og årsak, i tillegg til blødning og luft emboli. Kort blødning fra punkteringsstedet kan lett stoppes.

For å unngå blødning under biopsien må følgende regler overholdes:

• Ta aldri biopsi fra blødende formasjoner.
• Ikke flytt trombosen med en biopsitang eller endoskopets ende.
• Ikke ta en biopsi fra vaskulære svulster.
• Når du tar en biopsi fra et adenom, er det nødvendig å velge avaskulære områder.
• Ikke utfør biopsi for brudd på blodkoagulasjonssystemet.
• Det må tas forsiktighet når man utfører en etterbrokial lungebiopsi hos pasienter som har fått kortikosteroider og immunsuppressiva i lang tid.
• Risikoen for blødning under en punkteringsbiopsi reduseres betydelig dersom små diameter nåler brukes.

En transbronchial lungebiopsi kan kompliseres av pneumothorax. Årsaken til pneumothorax er skade på den viscerale pleura med for mye biopsitang. Når komplikasjonen utvikler seg, har pasienten brystsmerter, kortpustethet, kortpustethet, hoste.

Med begrenset parietal pneumothorax (lungekollaps mindre enn 1/3), vises hvile og strenge senger hviler i 3-4 dager. I løpet av denne tiden absorberes luft. Hvis det er en betydelig mengde luft i pleurhulen, blir pleuralhulen punkteret og luft sugd. I nærvær av ventilpneumothorax og respiratorisk svikt er obligatorisk drenering av pleurhulen nødvendig.

For å forebygge pneumothorax er det nødvendig:

1. Streng overholdelse av metodiske særegenheter i utførelsen av en overbrochial lungebetakelse.
2. Obligatorisk toprosjekontroll av biopsitangsposisjon, røntgenkontroll etter biopsi.
3. Ikke utfør en overbrochial lungebiopsi hos pasienter med emfysem, polycystisk lungesykdom.
4. Ikke utfør en bronkial lungebiopsi fra begge sider.

Perforering av bronkusmuren er en sjelden komplikasjon og kan oppstå når du fjerner skarpe fremmedlegemer, for eksempel negler, pins, nåler, ledninger.

Foreløpig er det nødvendig å studere røntgenbilder, som nødvendigvis gjøres i en rett og lateral projeksjon. Hvis perforeringen av bronkusmuren oppstod under ekstraksjon av fremmedlegemet, er kirurgisk behandling indikert.

For å forhindre denne komplikasjonen når du fjerner akutte fremmedlegemer, beskytter du nødvendigvis bronchusveggen fra den akutte enden av fremmedlegemet. For å gjøre dette, trykk den distale enden av bronkoskopet på bronkialveggen, skyv den bort fra den fremre delen av fremmedlegemet. Du kan rotere den stumpe enden av fremmedlegemet på en slik måte at den skarpe enden kommer ut av slimhinnen.

Etter å ha utført bronkoskopi temperatur kan stige, nedsatt generell tilstand, dvs. E. Kan utvikle "resorptive feber" som en respons til den endobronkiale manipulasjon og absorpsjon henfallsproduktene eller allergisk reaksjon til de løsninger som anvendes i bronkiene omstillingen (antiseptiske midler, mukolytiske midler, antibiotika).

Kliniske symptomer: Forverring av generell tilstand, økning i sputum.

Radiografisk undersøkelse avslører fokal- eller dreneringsinfiltrering av lungevev.

Det er nødvendig å utføre avgiftningsterapi, bruk av antibakterielle stoffer.

Bacteremia - er en alvorlig komplikasjon som opptrer som et resultat av brudd på integriteten av den bronkiale mucosa med endobronkiale manipulasjoner i infiserte luftvei (spesielt i nærvær av Gram-negative mikroorganismer og Pseudomonas aeruginosa). Invasjon av mikroflora fra luftveiene inn i blodet oppstår.

Det kliniske bildet er preget av en septisk tilstand. Behandlingen er den samme som i sepsis.

For å forebygge bakteriemi bør bronkoskopet og hjelpeinstrumentene desinfiseres og steriliseres grundig, og atraumatisk manipuleres i bronkialtreet.

I tillegg til alle de ovennevnte tiltakene, bør det tas ytterligere forholdsregler for å unngå komplikasjoner, spesielt ved bronkoskopi på poliklinisk basis.

Ved bestemmelse av indikasjonene på bronkoskopi bør man ta hensyn til volumet av den potensielle diagnostiske informasjonen og risikoen for forskning, som ikke bør overskride faren for selve sykdommen.

Risikoen for forskning er høyere jo eldre pasienten er. Spesielt er det nødvendig å ta hensyn til aldersfaktoren når man utfører forskning i ambulante innstillinger, når legen ikke har mulighet til å undersøke mange kroppsfunksjoner, noe som vil tillate en objektiv vurdering av pasientens tilstand og risikoen for bronkoskopi.

Før undersøkelsen skal legen forklare pasienten hvordan man skal oppføre seg under bronkoskopi. Hovedoppgaven til samtalen er å etablere kontakt med pasienten, for å avlaste hans følelser av spenning. Det er nødvendig å forkorte ventetiden for den kommende studien.

I nærvær av pasienten utelukkes eventuelle fremmede samtaler, spesielt informasjon av negativ karakter. Som med utførelsen av bronkoskopi, og etter det, bør det ikke være noen manifestasjon av følelser fra endoskopistens side.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],