Bronkoskopiteknikk

Stiv bronkoskopi bruker metallrør utstyrt med kunstig lungeventilasjon (ALV) og forsynt med teleskoper med forskjellige synsvinkler, biopsitang, nåler og katetre. Fiberoptisk bronkoskopi utføres ved hjelp av et fleksibelt bronkoskop med et optisk system og en biopsikanal for instrumenter. Fiberoptisk bronkoskopi gjør det mulig å se alle IV-ordens bronkier, 86 % av V-ordens bronkier og 56 % av VI-ordens bronkier.

Kliniske situasjoner der det gis preferanse til rigid bronkoskopi:

• akutt respirasjonssvikt på grunn av bronkial obstruksjon;
• barndom;
• pasientintoleranse mot lokalbedøvelse;
• pasienten har epilepsi og andre kroniske sykdommer i sentralnervesystemet;
• manglende evne til å etablere kontakt med pasienten (døve og stumme pasienter);
• økt nervøs eksitabilitet.

Undersøkelsen bør starte med bronkiene i en frisk (eller mindre berørt) lunge for å redusere sannsynligheten for spredning av infeksjon. Det er bedre å føre et fiberoptisk bronkoskop inn i trakeobronkiale treet gjennom nesegangen (risikoen for å bite fiberskopet med tenner elimineres); hvis transnasal intubasjon er umulig (avvik fra neseskilleveggen, smal nesegang), føres det fiberoptiske bronkoskopet inn gjennom munnen ved hjelp av et spesielt munnstykke.

Tretti minutter før oppstart av lokalbedøvelse gis pasienten 1 ml 0,1 % atropinsulfatløsning subkutant (for å fjerne vaguseffekten). Pasienter med glaukom undersøkes uten foreløpig atropinisering. Pasienter med tendens til bronkospasme gis 10 ml 2,4 % eufyllinløsning per 10 ml fysiologisk løsning intravenøst 15 minutter før undersøkelsen, og rett før oppstart av lokalbedøvelse gis pasienten 1–2 doser av aerosolen som pasienten bruker til inhalasjon.

For anestesi av øvre luftveier og strupehode påføres en 10 % lidokainløsning på slimhinnen ved hjelp av en spray. Ved transnasal innføring av endoskopet utføres anestesi av den nedre nesegangen ved hjelp av påføringsmetoden. Anestesi av stemmebåndene utføres under visuell kontroll gjennom et kateter som føres inn gjennom biopsikanalen under fibrolaryngoskopi. Anestesi av carina, lobærbronkienes utløpere og segmentbronkiene utføres med en 2 % lidokainløsning i en mengde på 6–8 ml. Anestetikumet administreres under visuell kontroll gjennom et langt kateter.

Bronkofibroskopi kan utføres med pasienten i to stillinger – sittende eller liggende. Hvis pasienten har respirasjonssvikt, men det ikke er noen risiko for komplikasjoner, er det å foretrekke å utføre undersøkelsen i sittende stilling. Terapeutiske bronkoskopier utføres også praktisk med pasienten i sittende stilling, siden det er lettere for pasienten å hoste opp desinfiseringsløsningen. Endoskopet kan føres inn transnasalt og transoralt.

Det første anatomiske landemerket (ved bronkoskopi med fleksibelt endoskop) er epiglottis, som dekker inngangen til strupehodet. Strupehodet er ikke bedøvet. Enden av endoskopet brukes til å presse strupehodet mot tungeroten og undersøke strupehodet. De falske stemmebåndene ser ut som to horisontalt plasserte, ubevegelige, rosa folder.

Det andre anatomiske landemerket er de ekte stemmebåndene, som ligger under de falske. De ser ut som skinnende hvitaktige bånd. På den bakre kanten er det forhøyninger dannet av arytenoidbrusken. Plassen som er begrenset av den indre kanten av de ekte stemmebåndene og den indre overflaten av arytenoidbrusken kalles glottis.

Før du fører enheten under stemmebåndene, er det nødvendig å forsikre deg om at anestesien er tilstrekkelig. For å gjøre dette, berør stemmebåndene med enden av kateteret. Hvis de er immobile, indikerer det tilstrekkelig anestesi.

Det tredje anatomiske landemerket er trakealbifurkasjonscarina - carina. I trakealbifurkasjonscarina skilles en kam, en fremre og en bakre trekant. Carina kan være skarp, som et barberblad, så vel som flat, bred, S-formet, salformet. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot carina, siden ulike patologiske prosesser ofte er lokalisert her.

Slimhinnen i området rundt den fremre og bakre trekanten er lyserød, mens slimhinnen i sistnevnte er noe mørkere. Dimensjonene til den fremre trekanten er større enn dimensjonene til den bakre trekanten.

Undersøkelsen starter på den siden av bronkialtreet der endringene er mindre uttalte (noe som bestemmes på forhånd med røntgenbilder). Hvis endringene er like uttrykt på begge sider, starter undersøkelsen på en hvilken som helst halvdel av bronkialtreet.

Høyre øvre bronkialapp starter fra den ytre overflaten av hovedbronkiene og går oppover nesten i rett vinkel. Diameteren på lumenet er 8–10 mm. Den er delt inn i tre segmentbronkier.

Den mellomliggende bronkien begynner ved den nedre kanten av munningen av den øvre bronkialappen og ender nær munningen av den midtre bronkialappen. Lengden er 2-3 cm, diameteren på lumen er 10-11 mm.

Den relativt høye hyppigheten av isolerte lesjoner i midterlappen både i barndommen og hos eldre har lenge tiltrukket seg forskeres oppmerksomhet og tvunget dem til å lete etter årsaken til slike lesjoner.

Etter å ha studert anatomien til det trakeobronkiale treet nøye, kom G. Kopstein (1933) og R. Brok (1946) til den konklusjonen at den midtre bronkiallappen, i likhet med den midtre lappen, har en rekke anatomiske og funksjonelle trekk som ga E. Zdansky (1946) rett til å anse den midtre bronkiallappen som "stedet med minst motstand". Det viste seg at den midtre bronkiallappen er den smaleste og lengste av alle lobærbronkiene. Diameteren varierer fra 0,5 til 0,7 cm, noe som tilsvarer størrelsen på de fleste segmentbronkiene, og lengden er fra 1,2 til 2,6 cm. Den midtre bronkiallappen går ut fra den fremre veggen av den mellomliggende bronkien i en spiss (30°) vinkel og deler seg i to segmentbronkier - laterale og mediale. Den midtre bronkiallappen er omgitt av et stort antall lymfeknuter, noe som kan føre til blokkering av lumen ved kompresjon, penetrasjon og perforasjon. Dette observeres spesielt ofte i barndommen, når det støttende elastiske vevet er dårlig utviklet og bronkialveggen er fleksibel, og lymfeknutene er spesielt godt utviklet. I tillegg er det bevist at lymfeknutene i midtre lob samler lymfe ikke bare fra midten, men også fra det nedre og fra det tredje segmentet av den øvre loben. Derfor begynte man å anse årsaken til midtre lobsyndromet som skade på lymfeknutene av både uspesifikk natur og tuberkuløs etiologi.

Det er også bevist at midtlappen påvirkes av den blandede costal-diafragmatiske pustetypen og forskyves fremover under rolig pust. Imidlertid er amplituden til ribbeinas respirasjonsbevegelser i dette området av brystet begrenset. Når det gjelder diafragma, er respirasjonsbevegelsene i dets fremre, hovedsakelig seneområder, som midtlappen ligger inntil, svært ubetydelige og har en svakere dragkraft sammenlignet med de bakre områdene. I følge A. Anthony et al. (1962) er mobiliteten og strekkingen av et lungeområde større jo lenger det er plassert fra roten. Midtlappen ligger i nærheten av lungeroten og er fra disse posisjonene i ugunstige forhold. Dermed er forholdene for dens ekspansjon under utånding utilstrekkelige sammenlignet med andre lungelapper. E. Stutz og H. Vieten (1955) påpekte den utilfredsstillende inspirasjonssugingen i midtlappen og bemerket i denne forbindelse vanskeligheten med sekretutstrømning, noe som bidrar til den raske overgangen fra akutt midtlapppneumoni til kronisk. Dette forklarer også den lave evnen til å hoste opp fremmedlegemer som har kommet inn i bronkiene i midtlappen. Fra dette synspunktet kan man forklare tendensen til at enhver patologisk prosess i mellomlappen blir kronisk.

Et viktig skritt fremover i studiet av lesjoner i midtre lunge ble gjort av den engelske kirurgen og anatomen R. Brok (1946). I 1948 introduserte E. Graham, T. Burford og J. Mayer begrepet "midtre lungesyndrom", som betyr rynking og atelektase i midtre lungelapp på grunn av bronkostenose av posttuberkuløs etiologi, forårsaket av de anatomiske og topografiske trekkene ved midtre lungelapp. I området med atelektase skjer kompensatorisk transudasjon av væske, segmentale og lobære bronkier fylles med slim, blodfylling og utvidelse av arterier, vener og kapillærer øker. Et bilde av den såkalte "obstruktiv pulmonitt" oppstår. Etter 3-6 måneder blir kollagenfibrene rundt karene tettere, bindevevet vokser, og indurasjonsfasen (karnifiseringsfasen) av atelektase begynner. Atelektase tjener som grunnlag for utviklingen av en sekundær inflammatorisk prosess. I tilfeller der årsaken til atelektase er kortvarig, er det mulig å lufte det berørte området av lungen på nytt.

Midtlopsbronkusen er ofte stedet for godartede svulster som kan blokkere bronkusen. Fremmedlegemer kan også være årsaken til atelektase i midtlopsbronkusen.

Den mellomliggende bronkien, etter at den midtre bronkialappen har forgrenet seg fra den, går over i den nedre bronkialappen. Stammen er svært kort og vanskelig å bestemme. Fra den bakre overflaten av den nedre bronkialappen forgrener den øvre segmentbronkien, også kalt Nelsons bronkial, seg nedover, bakover og lateralt, og det sjette segmentet kalles Fowlers apex. Diameteren på lumenet er 10 mm. Den er delt inn i tre subsegmentbronkier. Etter å ha forgrenet seg fra den nedre lappen, kalles sistnevnte den nedre zonale og er delt inn i fire basale bronkier.

Åpningene til venstre øvre og nedre bronkier er praktisk talt plassert på samme nivå og er atskilt av en tydelig definert utløper. Venstre øvre bronkier utgår fra den fremre overflaten av hovedbronkiene og er rettet oppover og utover. Den deler seg i fire segmentbronkier. Venstre nedre bronkier utgår fra den bakre overflaten av hovedbronkiene og deler seg i fire segmentbronkier.

For å lette orienteringen i det trakeobronkiale treet under bronkofibroskopi, spesielt for nybegynnere i endoskopi, har vi utviklet følgende skjema for undersøkelse av bronkiene.

Bak pasienten er klokken 12, foran ham er klokken 6, endoskopisten er til venstre for pasienten klokken 3.

Først undersøkes den øvre høyre bronkialappen, hvis åpning er plassert klokken 9, og dens segmentale og subsegmentale grener. Åpningen av den midtre bronkialappen er plassert klokken 6, med åpningen av BIV på utsiden og åpningen av BV på innsiden. Litt lenger nede, motsatt åpningen av den midtre bronkialappen klokken 12, bestemmes åpningen av den bakre zonale bronkien (BVI), som deler seg i to eller tre subsegmentale bronkier. På den mediale veggen av den nedre zonale bronkien er åpningen av den mediobasale bronkien (BVII), og åpningene til den fremre basale (BVIII), laterale basale (BIX) og posterobasale (BX) bronkiene er plassert forfra og bak med klokken.

På venstre side bæres enheten til den interlobære sporen, og i motsetning til høyre halvdel av bronkialtreet begynner undersøkelsen med basalbronkiene, som er plassert forfra og bakover mot klokken. Litt høyere enn basalbronkiene ved klokken 2 bestemmes munningen av den bakre zonale bronkien. Litt høyere, praktisk talt på samme linje, startende fra medialveggen i retning av den laterale, er munningene til segmentbronkiene i den fremre sonen og munningene til segmentbronkiene i den øvre sonen synlige, som hver er delt inn i to segmentbronkier.

Ved undersøkelse av bronkiene legges det vekt på formen og størrelsen på munnhulene deres, formen og mobiliteten til sporene til alle synlige bronkier, fargen på slimhinnen i bronkiene, endringer i bruskringene og vaskulære mønster, størrelsen på munnhulene i slimkjertlene, arten og mengden av sekresjon.

Tolkning av resultater

Tuberkulose i luftrøret og de store bronkiene diagnostiseres hos ikke mer enn 10–12 % av pasientene. Spesifikke lesjoner i slimhinnene i luftveiene oppdages oftere hos pasienter med primær, infiltrativ og fibrøs-kavernøs lungetuberkulose. Hyppige bronkiale lesjoner ved primær tuberkulose (14–15 %) er assosiert med pasientenes spesielle reaktivitet og lesjonens (lymfeknuters) nærhet til bronkialveggen. Hyppigheten av påvisning av bronkial tuberkulose (11–12 %) i den infiltrative prosessen skyldes alvorlighetsgraden av endringer i lungene. De viktigste bronkoskopiske formene for tuberkulose i luftrøret og bronkiene er infiltrat, ulcus og lymfobronkial fistel. Infiltrativ tuberkulose i luftrøret og bronkiene er preget av begrensning; infiltratene har en uregelmessig rund eller langstrakt form og er lokalisert i munningen av lobær- og segmentbronkiene.

Lymfobronkiale fistler dannes når det dannes nekrosefokus i de berørte bronkiale lymfeknutene, som utøver mekanisk trykk på bronkiene. Dette forårsaker en innsnevring av lumen eller en lokal utbuling av bronkialveggen. Øverst i utbulingen dannes en åpning hvorfra kaseøse masser kan frigjøres uavhengig eller under trykk. Kantene på fistlen er vanligvis dekket med granulat. Noen ganger kan man finne bronkolitter i forskjellige størrelser og former med steinete konsistens, "født" fra fistelåpningen.

Utfallet av trakeal eller bronkial tuberkulose avhenger av sykdomsformen. Infiltrater helbredes i de fleste tilfeller uten betydelige gjenværende forandringer, overfladiske sår er arrdannede uten stenose eller med stenose av første grad. Fistelformede former for bronkial tuberkulose fører til utvikling av grove fibrøse arr hos de fleste pasienter, inkludert arrstenose.

Uspesifikk endobronkitt er den viktigste samtidige patologien hos pasienter med tuberkulose. Uspesifikk betennelse i store bronkier forekommer med involvering av kun de overfladiske lagene i bronkialveggen, så det kalles ofte endobronkitt. Skadedybden på små bronkier er større enn på store.

Forekomsten av uspesifikk endobronkitt varierer fra 14–20 % til 65–70 %. Hos nydiagnostiserte pasienter finnes uspesifikk endobronkitt oftest ved fibrokavernøs (61 %) og disseminert (57 %) lungetuberkulose.

Uspesifikk endobronkitt klassifiseres i henhold til:

• prosessform: katarral, purulent, hypertrofisk, atrofisk:
• Intensitet av betennelse: I, II grad:
• lokalisering av prosessen og dens utbredelse: ensidig, tosidig, diffus, begrenset, drenering.

Formen for uspesifikk endobronkitt bestemmes i stor grad av formen for lungetuberkulose. Purulent endobronkitt diagnostiseres oftere ved fibrøs-kavernøs tuberkulose (23%), sjeldnere ved disseminert (14%) og infiltrativ (8%) form. Katarral endobronkitt av varierende omfang er vanligere hos pasienter med alle former for lungetuberkulose. Hypertrofisk og atrofisk uspesifikk endobronkitt oppdages sjelden ved lungetuberkulose. Katarral endobronkitt er preget av hyperemi i slimhinnen av varierende alvorlighetsgrad, bronkiale sekresjoner er slimete. Purulent endobronkitt er preget av hyperemi, fortykkelse av slimhinnen og dens langsgående folding, bronkiale sekresjoner er purulente. Ved atrofisk uspesifikk endobronkitt er slimhinnen tynnet og de interbruskelige rommene er tydelig synlige.

Posttuberkuløs arrstenose (fibrøs) i bronkiene oppdages hos 2–3 % av pasientene. Mye sjeldnere er utfallet av bronkial tuberkulose, spesielt infiltrativ, dannelsen av en pigmentflekk med et delikat arr uten stenose. Posttuberkuløs arrstenose i bronkiene er klassifisert som:

• etter graden av innsnevring: I grad - bronkiens lumen er lukket med 1/3, II grad - bronkiens lumen er lukket med 2/4, III grad - det er bare et smalt gap eller en liten åpning:
• etter form: konsentrisk (regelmessig, rund), eksentrisk (uregelmessig, spalteformet, oval);
• etter kompensasjonsgrad: kompensert, underkompensert, dekompensert.

Det endoskopiske bildet av arrstenose i bronkiene er preget av en eksentrisk plassering av bronkiallumen med vekst av tett hvitaktig vev. Arrstenose i bronkiene dannes enten ved spontan heling av en aktiv spesifikk prosess i bronkiene, eller ved sen deteksjon, eller med en utbredt natur av tuberkuløse lesjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]