Smerter i diabetisk polyneuropati

Diabetisk polyneuropati er en hyppig komplikasjon av diabetes mellitus. De hyppigste varianter av skade på det perifere nervesystemet i diabetes mellitus er de distale symmetriske sensoriske og sensorimotoriske polyneuropatier. Disse samme former for polyneuropati følger ofte smertesyndrom. Diabetisk polyneuropati er den vanligste årsaken til nevropatisk smerte. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Ifølge de fleste forfattere når forekomsten av smertsyndrom i diabetisk polyneuropati 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenesen

Patogenetiske mekanismer for utvikling av diabetisk polyneuropati er komplekse og multifaktoriale. Hyperglykemi er på grunn av diabetes mellitus, metabolske sykdommer årsaker som den intracellulære akkumulering av sorbitol, overdreven protein glykering, oksidativt stress, i betydelig grad forstyrrer struktur og funksjon av nerveceller. Endotelceller er også skadet, noe som fører til mikrovaskulær dysfunksjon. Utvikling som et resultat av hypoksi og iskemi, aktiverer enda mer prosessene for oksidativt stress og nerveskade. En viktig patogenetisk mekanisme for utvikling av diabetisk polyneuropati betraktes også som en mangel på nevrotrofiske faktorer.

Med hensyn til mekanismene i utviklingen av smerte i diabetisk polyneuropati, er hovedfaktoren skaden på de fine sensoriske fibre som gir smertefølsomhet. Viktige mekanismer er mekanismer for perifer og sentral sensibilisering, generering av pulser fra ektopisk foki av de berørte nerver, overdreven ekspression av natriumkanaler, etc.

[16], [17], [18], [19]

Symptomer smerte i diabetisk polyneuropati

Smertsyndrom i diabetisk polyneuropati er preget av en kombinasjon av positive og negative sensoriske fenomener. Typiske klager - en følelse av prikking og følelsesløshet i føttene og bena, intensiverer om natten. Samtidig kan pasienter oppleve skarpe, skuddende, bankende og brennende smerter. Hos noen pasienter er allodyni og hyperestesi notert. Alle de ovennevnte forstyrrelsene skyldes positive sensoriske symptomer på nevropatisk smerte. Negative symptomer inkluderer smerte og temperatur hypoesthesia, som i de innledende stadier av sykdommen uttrykt moderat og er plassert i de ytre partier av benene, men progresjonen strekke seg nærmest og kan forekomme på hendene. Tendon reflekser, som regel, er redusert, og muskel svakhet er begrenset til fotens muskler.

Mindre ofte kan det oppstå smerte med diabetisk asymmetrisk nevropati, forårsaket av vaskulær prosess i epineurium. Dette skjemaet utvikler seg vanligvis hos eldre mennesker med mild diabetes mellitus (ofte til og med udiagnostisert). Smerte oppstår i nedre rygg eller i hofteleddet og sprer seg ned på benet på den ene siden. I dette tilfellet merker du svakhet og vekttap av muskler i hofte, bekken på samme side. Gjenoppretting er vanligvis bra, men ikke alltid fullført.

Diabetisk thoraco-lumbale radikulopati er preget av smerte i kombinasjon med kutan hyperestesi og hypestesi i innerveringen av de berørte røttene. Denne form for diabetisk polyneuropati utvikler ofte hos eldre pasienter med en lang historie med diabetes og har som regel tendens til å sakte utvinning av funksjoner.

Med en markert økning i konsentrasjonen av glukose i blodet (ketoacidose), kan akutt smerteuropati utvikles, manifestert av alvorlig brennende smerte og nedsatt kroppsvekt. Meget uttalt allodyni og hyperalgesi, og sensoriske og motoriske underskudd er minimal.

Behandling smerte i diabetisk polyneuropati

Behandling av diabetisk polyneuropati involverer 2 retninger - reduksjon av smerte syndrom (symptomatisk behandling) og restaurering av funksjonen til de berørte nerve (patogenetisk terapi). I det sistnevnte tilfelle, tioktinsyre, Benfotiamine, nervevekstfaktorer, aldosereduktaseinhibitorer, protein kinase C et al. Pathogenetic terapi er kritisk og bestemmer i stor grad prognose, men på samme tid, er det ikke vanligvis ledsaget av en rask klinisk forbedring (krever langvarige gjentatte kurer ) og har liten effekt på smerte, som ofte er en ledende faktor som reduserer livskvaliteten til pasientene. Derfor, i pasienter med smertesyndrom parallelle symptomatisk terapi rettet mot lindring av neuropatisk smerte.

For lindring av neuropatisk smerte ved diabetisk polyneuropati ved hjelp av en rekke ikke-farmakologiske metoder (kirurgisk dekompresjon av peroneal nerve, laserterapi, akupunktur, magnetisk terapi, biofeedback, transkutan electroneurostimulation), men deres effektivitet foreløpig ikke er bevist, er så basebehandling medisinering - antidepressiva antikonvulsiva midler, opioider og lokalbedøvelser. Det bør legges særlig vekt på at enkle smertestillende midler og NSAIDs med nevropatisk smerte ikke er effektive.

• Av antidepressiva midler er amitriptylin mest effektive (25-150 mg / dag). Behandling anbefales for å starte med en lav dose (10 mg / dag), som gradvis økes. På samme tid, i tillegg til å blokkere gjenopptaket av noradrenalin og serotonin, amitriptylin (og andre trisykliske antidepressiva) blokkerer postsynaptiske m-kolinerge reseptorer, og alfa-1-adrenerge reseptorer og gistaminovge-reseptorer, noe som resulterer i en rekke uønskede effekter (tørr munn, sinus takykardi, forstoppelse, urinretensjon, forvirring, hukommelsessvikt, søvnighet, ortostatisk hypotensjon, svimmelhet). Trisykliske antidepressiva bør brukes med forsiktighet i pasienter med hjertesykdommer, glaukom, urinretensjon, eller autonome forstyrrelser. Hos eldre pasienter kan de forårsake ubalanse og kognitive sykdommer. Selektive serotonin reopptaksinhibitorer ha færre bivirkninger, men de kliniske studier utført hos pasienter med nevropatisk smerte av diabetisk polyneuropati (fluoksetin, paroksetin) har vist begrenset effektivitet. I de senere årene, viste det seg at effekten av andre klasser av antidepressiva som venlafaksin og duloksetin.
• Effektiviteten til 1. Generasjons antikonvulsiva midler i behandlingen av nevropatisk smerte er forbundet med deres evne til å blokkere natriumkanaler og hemme ektopisk aktivitet i presynaptiske sensoriske nevroner. Når smertefull diabetisk polyneuropati skjema karbamazepin effektiv i 63-70% av tilfellene, men hvis den anvendes ofte har uønskede bivirkninger (svimmelhet, dobbeltsyn, diaré, kognitive forstyrrelser). En rekke studier har vist en positiv effekt ved bruk av fenytoin og valproinsyre. Erfaringen med diabetisk polyneuropati av antikonvulsiva midler av den andre generasjonen som helhet er svært begrenset. Data om effekten av topiramat, oxkarbazepin, lamotrigin er få og motstridende. Pålitelige resultater ble oppnådd med hensyn til gabapentin og pregabalin. Effekten av pregabalin ved behandling av nevropatisk smerte hos voksne, er demonstrert i 9 kontrollerte kliniske studier (opptakstid - opptil 13 uker). Virkemekanismen for gabapentin og pregabalin er basert på binding til en ₂ sigma-underenhet av potensialet for de avhengige kalsiumkanalene til perifere sensoriske nevroner. Dette fører til en nedgang i kalsiumtilførsel i nevronet, noe som resulterer i redusert ektopisk aktivitet og frigjøring av de viktigste mediatorene av smerte (glutamat, norepinefrin og substans P). Begge legemidlene har god toleranse. De vanligste bivirkningene er svimmelhet (21,1%) og døsighet (16,1%). Basert på utførte randomiserte kliniske studier, foreslås praktiske anbefalinger for bruk av disse legemidlene ved behandling av nevropatiske smertesyndrom. Gabapentin bør foreskrives i en dose på 300 mg / dag og øker den gradvis til 1800 mg / dag (om nødvendig - opptil 3600 mg / dag). Pregabalin, i motsetning til gabapentin, har en lineær farmakokinetikk, er startdosen 150 mg / dag. Om nødvendig kan dosen etter 1 uke økes til 300 mg / dag. Maksimal dose er 600 mg / dag.
• Mulighetene for å bruke opioider er begrenset på grunn av risikoen for å utvikle farlige komplikasjoner, samt psykisk og fysisk avhengighet. Det er derfor de ikke har funnet bred anvendelse i behandlingen av smertefull diabetisk polyneuropati. I to randomiserte kontrollerte studier ble effekten av tramadol (400 mg / dag) bevist, stoffet reduserte smerte og økt sosial og fysisk aktivitet. Tramadol har lav affinitet for opioid mu reseptorer og er også en hemmer for gjenopptak av serotonin og norepinefrin. Ifølge mange forskere er sannsynligheten for misbruk av tramadol mye lavere enn andre opioider. De vanligste bivirkningene er svimmelhet, kvalme, forstoppelse, døsighet og ortostatisk hypotensjon. For å redusere risikoen for bivirkninger og avhengighet, bør tramadol startes med lave doser (50 mg 1-2 ganger daglig). Om nødvendig øker dosen hver 3-7 dager (maksimal dose er 100 mg 4 ganger daglig, til eldre pasienter - 300 mg / dag).
• Kliniske data om bruk av lokalbedøvelse (patch med lidokain) ved nevropatisk diabetisk smerte er begrenset til åpne studier. Det bør tas hensyn til at lokal bruk av anestetika kan redusere smerte bare på applikasjonsstedet, det vil si at deres bruk er tilrådelig hos pasienter med et lite smerteområde. Tydeligvis, for mer nøyaktige anbefalinger om bruk av lokalbedøvelse, er det nødvendig med ytterligere kontrollerte studier. Capsaicin er en lokalbedøvelse som er oppnådd av pods av rød pepper eller chili peppers. Det antas at mekanismen for virkningen av capsaicin er basert på uttømming av bestandene av substans P i endene av perifere sensoriske nerver. I en studie tillatt lokal bruk av capsaicin (innen 8 uker) å redusere smertenes alvor med 40%. Det bør bemerkes at med den første applikasjonen av capsaicin blir smerten ofte intensivert. De vanligste bivirkningene er rødhet, brennende følelse og prikking på stedet av capsaicin-applikasjonen. Generelt, under hensyntagen til kriteriene for bevisbasert medisin som førstelinjemedisiner til behandling av smerter i diabetisk polyneuropati, kan gabapentin eller pregabalin anbefales. For narkotika av den andre linjen kan antidepressiva midler (duloksetin, amitriptylin) og tramadol inkluderes. Praktisk erfaring viser at i noen tilfeller er rasjonell polyfarmacy passende. I denne forbindelse er kombinasjonen av et antikonvulsiv middel (gabapentin eller pregabalin), et antidepressivt middel (duloksetin, venlafaksin eller amitriptylin) og tramadol det mest akseptable.

Forebygging

Hovedbetingelsen for å forhindre utvikling av polyneuropati betraktes som normoglykemi, men det kan ikke oppnås i alle tilfeller, derfor har sykdommen som regel et progressivt kurs. 

[20], [21], [22], [23],