Kronisk suppurativ otitis media

Kronisk suppurativ otitis media er en alvorlig sykdom med en bakteriell infeksjon i mellomøret. Som regel er dette en konsekvens av ubehandlet akutt otitis media, spesielt i de første 5 årene av et barns liv, når de resulterende postinflammatoriske forandringene i slimhinde- og mellomøret strukturer bidrar til kronisering av prosessen. WHO gir følgende definisjon av kronisk purulent otitis media: forekomsten av permanent utladning fra øret gjennom perforering i trommehinnen i mer enn 2 uker. Den samme WHO-rapporten bemerket at foreningen av otorhinolaryngologists insisterer på å øke denne perioden til 4 uker. Vanligvis, uten adekvat behandling for kronisk otitt, blir utslipp av purulent utslipp observert i måneder, og til og med år. Den patologiske prosessen fører til ødeleggelse av ostealbeinstrukturer og progressivt hørselstap.

Epidemiologi

Ifølge WHO, påvirker kronisk purulent otitis media 65-330 millioner mennesker, 60% av dem (39-200 millioner) har et betydelig hørselstap.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Fører til kronisk purulent otitis media

Sammensetningen av floraen i kronisk purulent otitis media er forskjellig fra sammensetningen, som ble gjenkjent av akutt otitis media. Kronisk suppurativ otitis media forårsaker ofte flere patogener samtidig. Blant dem aerobe: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. I normal forverring av kroniske suppurative otitis media anaerober isolert sjeldne, vanligvis av slekten Peptostreptococcus. Imidlertid anaerobe bakterier er mer vanlig med kolesteatom som i sin grunnmasse av mer gunstige forhold for deres eksistens.

[7], [8], [9], [10]

Risikofaktorer

Ved utviklingen av kronisk otitis media suppurative føre ulike faktorer. Infeksiøs (bakterier, virus, sopp), mekanisk, kjemisk, termisk, stråling og andre kroniske purulent otitis media, har en tendens til å være en konsekvens av ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet akutt otitis media.

Årsakene til kroniske suppurative otitis media kan være virulente stammer av patogener som er resistente overfor antibiotika, cicatricial prosesser i trommehulen på grunn av gjentatt akutt otitis media, øretuben dysfunksjon. Overgangen akutt otitis media i kroniske kan også bidra til immunsvikt tilstand ervervet immunsviktsyndrom (AIDS), langvarig behandling med kjemoterapi, etc.), graviditet, blodsykdommer, endokrine lidelser (diabetes mellitus, hypotyroidisme), øvre luftveier (nese krumning septum, adenoider, etc.), iatrogene årsaker.

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomer kronisk purulent otitis media

Pasienter klager vanligvis på periodisk eller vedvarende effusjon fra øret, hørselstap, periodisk smerte i øret, en følelse av støy i øret og svimmelhet. Imidlertid kan disse symptomene i noen tilfeller være fraværende. Utslipp fra øret er for det meste muco-purulent, i nærvær av granuleringer og polypper - kan være blodpurulent. Forløpet av mesotympanitt er vanligvis gunstigere enn epitankitt, og alvorlige intrakranielle komplikasjoner observeres sjeldnere. Årsaker til en forverring av prosessen kan være en kald, vann i øret, nesen og nesopharynx. I disse tilfellene, suppuration, økt kroppstemperatur, er det en følelse av pulsering i øret, noen ganger en ujevn smerte.

Når loftet sykdom inflammasjon er lokalisert i proimuschestvenno nadbarabannom plass: loft og mastoid, er perforeringene vanligvis lokalisert i det slakke parti av trommehinnen, men kan utvides til andre avdelinger. Epitaminitt er preget av en mer alvorlig sykdom i forhold til mesotympanitt. Den purulente prosessen fortsetter i et område fullt av smale og sinuøse lommer dannet av bretter i slimhinnen og hørselslegemer. Med dette skjemaet observeres skaden på beinstrukturene til mellomøret. Caries av de benete veggene på loftet, aditus, antrum og mastoid celler utvikler seg.

Ved epiteptitt, klager pasienter vanligvis på purulent utslipp fra øret, vanligvis med putrefaktive lukt, hørselstap. Smerte i øret og hodepine for ukomplisert epitankitt er ikke karakteristisk, deres tilstedeværelse indikerer vanligvis komplikasjonene som har oppstått. Hvis kapselen til den laterale halvcirkelformede kanalen er skadet av karies, kan pasienter klage over svimmelhet. Ødeleggelsen av den osseøse kanalveggen kan føre til parese av ansiktsnerven. Hvis det er hodepine, ansiktsnervesparese eller vestibulære lidelser hos en pasient med epitittitt, skal han umiddelbart innlagt på sykehus for undersøkelse og behandling.

Det er generelt akseptert at et karakteristisk tegn på kronisk purulent mellomtest mediet er ledende hørselstap. Imidlertid blir det ofte observert en blandet form for døvhet med langvarig sykdomsforløp. Årsaken til utviklingen av en blandet form for døvhet er effekten av inflammatoriske mediatorer på indre øret gjennom vinduene i labyrinten. Det er bevist at permeabiliteten av vinduer med kronisk purulent otitis media økes. På morfologisk nivå avsløres tapet av eksterne og indre hårceller i basalkretsen. I tillegg, under betennelse, er det en nedgang i blodstrømmen i cochlea. En aktiv mediator av betennelse - histamin kan også påvirke den ytre hårcellens efferverte innervering, og frie radikaler kan direkte skade hårcellene. Samtidig blokkerer endotoksiner Na-K-ATPase og endrer ion-sammensetningen av zindolymph.

Intensiteten av sansenevralt hørselstap i kronisk purulent otitis media er avhengig av alder på pasienten og varigheten av sykdom og er mer uttalt ved høye frekvenser (i nærheten av plasseringen av hårcellene, er ansvarlig for den oppfatning av høye frekvenser til den vestibyle vindu).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Skjemaer

I følge det kliniske kurset og alvorlighetsgraden av sykdommen, isoleres to former for kronisk purulent otitis media:

• mesotympanitt (kronisk tubotympanal purulent otitis media);
• epitankititt (kronisk epitimpano-antral purulent otitis media).

Hovedforskjellen mellom disse skjemaene er at mesotympanitt påvirker slimhinnet, og beinet er alltid intakt, og med epitankitt strekker prosessen seg til mellombenets bony strukturer. Når mesotiminat er slimhinnet i midtre og nedre delene av tympanet, og også området av hørselsrøret, involvert i prosessen. I dette skjemaet defineres en beholdt, ikke-strukket del av trommehinnen, og perforeringen er vanligvis lokalisert i den strakte delen av trommehinnen.

I de fleste tilfeller med epitankitt, er cholesteatoma diffust. Cholesteatom er en epidermisk formasjon av hvitaktig perlemorsk farge, som vanligvis har en bindevevsmembran (matrise), dekket med flerskikts flatt epitel, nærmer seg benet og ofte vokser inn i det. Cholesteatoma er dannet som et resultat av veksten av epidermis av den eksterne hørskanalen inn i mellomøret i hulen gjennom perforeringen av trommehinnen. Dermed danner epidermis skallet av kolesteatom. Det epidermale laget vokser og glir kontinuerlig, og under påvirkning av den irriterende virkningen av pus og produkter av forfall intensiverer denne prosessen. Cholesteatom massene utvides, i forbindelse med hvilken kolesteatomen begynner å presse på omkringliggende vev, ødelegge dem. Cholesteatomas ved lokalisering er delt inn i:

• loftet;
• cholesteatomy sinus;
• tilbaketrekkende kolesteatomer av den strakte delen.

Loftet kolesteatomer bestemmes ved tilbaketrekning eller perforering i regionen av den ubundne delen av trommehinnen. De strekker seg inn i loftet, aditus og noen ganger anthrum, mastoid prosess eller trommel hulrom.

Sinus kolesteatomer detekteres med posterolaterale perforeringer eller tilbaketrekk av den strakte delen av trommehinnen. De strekker seg inn i tympanisk sinus og bakre del av tympanum og herfra under ambolten og inn på loftet, aditus eller antrum.

Retractive cholesteatomas av den strakte delen er avslørt med tilbaketrekninger eller perforeringer av hele strukket del, inkludert munnen av det hørbare rør. De strekker seg til loftet under foldene av malleus og amboltens kropp eller hodet til malleus.

Cholesteatomas etter opprinnelse er delt inn i:

• tilbaketrekkingslomme;
• primær kolesteatom (likhet i epidermoidcysten);
• implantering kolesteatom.

Retractive lommer er årsaken til kolesteatom i 80% tilfeller. Forårsake tilbaketrekking av lommene kan være betennelse i de øvre luftveier, undertrykket i hulrom i mellomøret, atrofi lamina propria og trommehinnen dysfunksjon flere lag epitel trommehinne.

I utviklingen av tilbaketrekkingslommer utmerker man tre faser:

• Den første fasen er en stabil tilbaketrekkende lomme. Høringen er bevaret, bunnen av lommen kan lett betraktes. Behandlingen er konservativ.
• 2-trinns - ustabil tilbaketrekkingslomme. Høringen blir bevart, se ekkinotrofi av trommehinnen. Behandlingen består i å stoppe tympanostomiske rør.
• Den tredje fasen er en ustabil tilbaketrukket lomme. Rammen av beinringen er utryddet. Tilbaketrukket lomme er spleiset med promontorial veggen, tegn på betennelse vises. Behandling: tympanoplastikk og styrking av trommehinnen.

[22], [23], [24], [25],

Komplikasjoner og konsekvenser

Til tross for bruken av antibakteriell terapi forblir kronisk purulent otitis media hovedårsaken til hørselshemmede. I tillegg kan denne prosessen føre til slike alvorlige smittsomme komplikasjoner som mastoiditt, hjernehinnebetennelse, hjernebryst, trombose i bihulene. Et stort antall anatomiske strukturer gjennomgår endringer med hver forverring av kronisk purulent otitis media. Det er på grunn av trusselen om utviklingen av disse komplikasjonene med behovet for å bevare anatomiske strukturer at en streng algoritme for diagnose og behandling av denne sykdommen skal observeres.

[26], [27]

Diagnostikk kronisk purulent otitis media

En screeningsmetode for å detektere kronisk purulent otitis media betraktes som otoskopi.

Diagnostiske tiltak for kronisk purulent otitis media inkluderer:

• Generell otorhinolaryngologisk undersøkelse, ved bruk av endoskopi eller otomikroskopi etter grundig rengjøring av hørkanalen:
• audiologisk undersøkelse og spesielt timnanometri, som gjør det mulig å evaluere funksjonen til hørselsrøret;
• Manøvrer Valsalva for å skyve avtagbar i ørekanalen:
• obligatorisk studie av flora og sensitivitet mot antibiotika;
• fistulous tester;
• CT av tidsmessige ben.

[28], [29]

Differensiell diagnose

Differensiell diagnostikk må utføres mellom mesotympapitt og zaptimpaitt.

Hvis nevrologiske symptomer er tilstede, er det nødvendig med nevrologisk konsultasjon.

Behandling kronisk purulent otitis media

Målene med behandlingen: sanering av infeksjonsfokus og forbedring av hørsel.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjonene for nøds hospitalisering er komplikasjoner av kroniske suppurative otitis media, slik som intrakraniale komplikasjoner (hjerne abscesser, meningitt, araknoiditt, etc.), facial nerveparese, mastoiditt, etc.

Ikke-medisinsk behandling

Konservativ behandling i nærvær av kolesteatom, som består i å vaske hulene i mellomøret, er ikke alltid berettiget, siden det stimulerer veksten av epidermis og fremmer spredning av kolesteatom til dypere deler.

Konservative Behandling av kronisk otitis media er gyldig bare i forbindelse med kronisk otitis media med sekret (forverring av sykdommen, mukositt (kronisk eksudativ prosess.) På samme tid bør konservativ terapi kun vurderes som en forberedelse til operasjonen, ettersom hver forverring fører til utvikling av fibrose i forskjellig grad i mellomøret. Hvis du lenge å utsette operasjonen, gjør effektene av kronisk purulent mellomørebetennelse ikke gi muligheten for å få maksimal funksjon siell effekt på forbedring av høre kirurgi selv for små brudd i mellomøret lyd-ledende system. Etter fjern forverring båret tympanoplasty eller kombinere med tympanoplasty sanering fase.

Konservativ behandling av kronisk suppurativ otitis media (preoperativ forberedelse) utføres som regel på poliklinisk basis. Inntil sykehusinnleggelse, vises alle pasientene følgende behandlingsprosedyrer:

• den terapeutiske manøveren av Valsalva;
• vanlig øre toalett med vask og tørking;
• antibiotika lokalt.

En forsiktig øre toalett med etterfølgende vasking utføres med 0,9% natriumkloridoppløsning eller ciprofloxacinoppløsning (20 ml per vask).

Denne vasken kombinerer den mekaniske fjerningen av det avtakbare og den lokale virkningen av antibiotika på det betente vevet. Spyling med ciprofloxacin på et poliklinisk besøk bør kombineres med lokal administrasjon av antibiotika i form av ørepropper av pasienten selv hjemme. Dersom i løpet av 2-3 dager etter behandling forverring ikke var eliminert eller, dessuten var det symptomer som smerte, overhengende bakre-øvre vegg av den ytre øregang eller cerebrale symptomer, det krever umiddelbar kirurgiske inngrep.

Tilbake til preoperativ forberedelse, bør det bemerkes at målet er å stoppe betennelsen i mellomøret og å skape forhold for ytterligere kirurgisk inngrep.

Basert på den rimelige varigheten av antibiotikabruk og for å unngå vedlegg av soppinfeksjon, anbefaler vi en konservativ behandling fra 7 til 10 dager.

Medisinering

Bruk av antibiotika for å eliminere forverring av kronisk purulent otitis media, forberedelse til operasjon på øret eller for å forebygge komplikasjoner etter tympanoplastikk er et tvilsomt problem. Ofte avgjøres det i henhold til individuelle preferanser.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika kombinert med et forsiktig øre toalett er mer effektivt for å eliminere otorrhoea enn fravær av medisiner eller bare øre toalett. Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika er mer effektiv enn behandling med systemiske antibiotika. Kombinert behandling med lokale og systemiske antibiotika anses ikke for å være mer effektiv enn behandling med bare lokale antibakterielle stoffer. Den lokale bruk av kinoloner er mer effektiv enn andre antibiotika.

Før operasjonen utføres en 10-dagers ørepropp. For tiden er det mange ørefall på markedet, som som regel er en løsning av et antibiotikum for lokal applikasjon, noen ganger i kombinasjon med en glukokortikoid. Det må huskes at mange av dem inneholder antibiotika av aminoglykosid-serien (gentamicin, Framicetn, neomycin). Data om studien av permeabiliteten av cochleamembraner i dyreforsøk viser muligheten for ototoksisk virkning av aminoglykosider på indre øre ved transtimpanal administrering. Av denne grunn bør bruk av dråper som inneholder aminoglykosider, hvis det forekommer perforering av trommehinnen, kasseres. De brukes kun med ekstern og akutt gjennomsnittlig otitis uten perforering av trommehinnen. Som for dråpene som inneholder rifampicin, ciprofloksacin eller norfloxacin, i dag er de ansett som den eneste øredråper, som kan brukes trygt hvis perforert otitt gjennomsnittet.

Kirurgisk behandling

Formålet med operasjonen er å gjenopprette midterørets funksjoner og hindre infeksjonens penetrering. Hvis konservativ behandling var ineffektiv og eliminere forverring sviktet, så kirurgi er indikert, som kan kombineres sanering, rekonstruktiv og høre forbedring (hvis mulig) stadier. Dette kan deles med et loft antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya eller, i ekstreme tilfeller, radikal kirurgi, men med obligatorisk utslettelse auditiv rør eller ved å danne et lite hulrom trommehinnen. Det er ingen regler som man kan bestemme varigheten av konservativ behandling i et forsøk på å oppnå eliminering av en forverring. Det avhenger av varigheten og arten av den inflammatoriske prosessen før behandling, tilstedeværelsen av komplikasjoner eller sannsynligheten for deres utvikling. Utvilsomt vil kirurgisk inngrep på det "tørre" øret være mer sparsomt fordi. Det kan være mulig å unngå mastoidotomi. Resultatene av slik forstyrrelse på det "tørre" øre etter tympanoplastikk uten mastoidektomi er bedre.

Men selv et "tørt" øre med perforering av tympanisk membran er et kirurgisk felt, i det aseptiske som vi ikke kan være sikre på. Uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av suppuration, isoleres i 20% av pasientene mikroorganismer som reagerer svakt på konvensjonell systemisk antibiotikabehandling. Derfor kalles slike operasjoner som "betinget frøet", de krever preoperativ forberedelse og postoperativ antibiotisk profylakse.

Tradisjonelt behandles kronisk purulent otitis media og cholesteatoma med radikal kirurgi på mellomøret.

Selvfølgelig er det viktigste punktet å forebygge kolesteatom, og derfor bør oppgaven om tidlig øreoperasjon være den aller første. I de fleste tilfeller, styrking av trommehinnen tilbaketrekking lomme i å bruke brusk hindrer utvikling av tilbaketrekking og kolesteatom, men legen i dette tilfellet er å overbevise pasienten om behovet for kirurgisk inngrep, fordi på dette stadiet av pasientens livskvalitet er praktisk talt ikke berørt. Det skal imidlertid huskes at tilbaketrekkingslommen ikke nødvendigvis vil utvikle seg og føre til utvikling av kolesteatom. Likevel er det mulig å følge utviklingen av prosessen bare med tilstrekkelig kontroll. Derfor er det nødvendig å overvåke pasienten, helst i samme medisinske institusjon, samt videodokumentasjon av funnene.

Det andre hovedpunktet for å velge en strategi for kirurgisk inngrep er CT-skanningen av de tidsmessige beinene. Dessverre, med hensyn til kolesteatom, er den diagnostiske spesifisiteten og sensitiviteten til denne metoden nesten lik den for granuleringer og fibrøst vev. Med ubetydelige otoskopiske tegn på kolesteatom, mister CT sin diagnostiske betydning og forblir et kart over de anatomiske egenskapene til denne pasienten. Dette fører til det faktum at enhver obskurasjon i antrum eller celler av mastoidprosessen ofte blir behandlet som kolesteatom. I Russland flytter dette vanligvis otosurgerne til å velge BTE og den radikale intervensjonen.

Det tredje viktige punktet er valget av operativ tilgang. I de fleste tilfeller, med en kronisk prosess i øret, observeres en utpreget sklerotisk prosess i området av perianth-celler. Antrum er vanligvis liten i størrelse og. For å kunne nærme seg det på en breech måte, er det nødvendig å åpne et ganske stort utvalg av sklerotisert bein. I tilfelle av bak-øret-tilnærming og fjerning av den bakre veggen av den eksterne hørskanalen er således en stor størrelse av det postoperative hulrom forutbestemt. I denne forbindelse er endoural tilnærming foretrukket, med unntak av tilfeller av omfattende kolesteat med fistel av den laterale halvcirkelformede kanal eller parese av ansiktsnerven. Slik tilgang vil gi en mulighet til å stoppe i tide når man når grensene for kolesteatom, bevarer beinstrukturer som ikke er interessert i prosessen. Dette og sin tur letter intraoperativ gjenvinning sidevegg av loftet, aditusa og den bakre vegg av den ytre øregang gjennom autocartilage tatt fra tragus eller en bakre overflate av det ytre øret.

Gjentatt operasjon er nødvendig ved tilbakefall av kolesteatom.

Man bør ikke glemme fordelene ved operasjonsteknikken i tilfelle av kolesteatom med bevaring av den bakre veggen av den eksterne hørbare meatus som den mest organiske bevaring.

Konservativ behandling av kronisk suppurativ otitis media betraktes således som preoperativ forberedelse for kirurgisk inngrep i mellomøret. Jo tidligere integriteten til mellomøret er restaurert, desto sikrere vil være systemet med mucociliær transport, en av de viktigste mekanismene som gir en normal funksjon av mellomøret, og den mindre utprøvde sensorineurale komponenten av hørselstap.

Videre ledelse

Postoperativ behandling av pasienter er i daglig toalett og vasker øret.

Forebygging

Forebygging av kronisk purulent otitis media består i en rettidig og rasjonell behandling av akutt otitis media.

[30], [31],

Prognose

Med rettidig kirurgisk behandling er prognosen gunstig.

[32], [33],