Normal menstruasjonssyklus

Menstruasjonssyklus - gjentatte ganger enkelte sykliske endringer i reproduksjonssystemet og kroppen som helhet.

Menstruasjonssyklusen er en ekstremt kompleks prosess, regulert av nevroendokrine systemet. De mest markante endringer skjer på fem nivåer av reproduksjonssystemet: i livmor, eggstokk, hypofyseforlapp, hypothalamus (hovedsakelig i de bueformede kjernene mediobasal hypotalamus) og CNS extrahypothalamic strukturer. Funksjonen til hvert nivå ved mekanismen for positiv eller negativ tilbakemelding er regulert av overlegen.

Uterine vev er mål vev for sex steroid hormoner. Uterinvævceller inneholder nukleare og cytoplasmatiske hormonreceptorer, sistnevnte har streng spesifisitet for østradiol, progesteron eller testosteron.

I den første halvdel av menstruasjonssyklusen, som avhengig av den totale lengde av det eksisterer (14 ± 3 dager), er endometrium under dominerende innflytelse av østrogener, som gir normale prolifererende forandringer i kjertler, stroma og fartøy funksjonssjikt. Den andre halvdelen av morsyklusen går under gestagenisk innflytelse og fortsetter (14 ± 2) dager. Fase av desquamation eller avvisning av det funksjonelle laget av endometrium oppstår på grunn av en dråpe i titer av begge kjønnshormoner og varer fra 3 til 6 dager.

Biosyntese av sexsteroider forekommer i eggstokkene. Det har nå blitt fastslått at østradiol produseres hovedsakelig i granulosa celler; progesteron - i cellene i den gule kroppen; androgener - i teka-celler og stroma av eggstokkene. De seksuelle organene påvirker ikke bare målorganet - livmoren, men også de sentrale delene av reproduktive systemet: hypofysen, hypothalamus, andre deler av sentralnervesystemet.

I sin tur, funksjonen av eggstokkene er under regulerende påvirkning av den fremre hypofysen fremstilling av gonadotrope hormoner: folitropin (follikkelstimulerende hormon, FSH), lutropin (lyuteiniznruyuschny hormon, LH) og prolaktin (luteotrop hormon, LTG). FSH og LH er glukoproter, prolactin er et polypeptid. Funksjonene til disse hormonene er ekstremt brede og komplekse. Spesielt stimulerer FSH veksten og modningen av follikkelen, øker antallet av LH-reseptorer i granulosa, sammen med LH stimulerer østrogensyntese og indusere eggløsning. Dannelsen av den gule kroppen utføres under påvirkning av LH. Prolactin tar del i syntesen av progesteron i en gul kropp. Nyere studier har vist at utskillelsen av LH og FSH forekommer i en pulset modus, rytme som avhenger av den funksjonelle aktiviteten til hypothalamus gipofizotropnoy sonen. Nerveceller bueformede mediobasal hypothalamus kjerner i tsirhoralnom modus utskiller gonadotropii-frigivende hormon (GnRH), som sørger for en passende rytme LH bølge: hyppigere - I fase i menstruasjonssyklusen og sjeldnere - i løpet av fase II. Amplitude av gonadotropiske hormoner bestemmes hovedsakelig av nivået av østradiol.

Funksjonen av de bueformede kjernene er ikke uavhengige, det er i stor grad bestemt av virkningen av nevrotransmittere (biogene aminer og endogene opiater) ved hjelp av hvilken utøver sin virkning høyere CNS-strukturer.

Således, menstruasjonssyklusen - en multi-enhet kompleks prosess, som er den ytre manifestasjon av regelmessig å angripe blødning i forbindelse med avvisning av et funksjonssjikt av endometriet, og spesielt viktig - eggløsning follikkel og frigjøring av et modent egg klar for befruktning. Nedsatt funksjon av den reproduktive system på alle nivåer kan være forbundet med uterin blødning under anovulasjon (hyppigere) eller med intakt ovulerende (sjelden).

Aldersgrenser for menstruasjonsfunksjoner er menarche og overgangsalder. Den sistnevnte, sammen med starten på seksuell aktivitet og graviditet, som normalt løst eller avbrutt, refererer til de såkalte kritiske perioder med utvikling av den kvinnelige kroppen. På grunn av den økte belastning på kroppen til en kvinne i disse øyeblikk er hyppige sammenbrudd, feilmekanismer for regulering av de store organsystemer, som fører til forekomsten eller forverring av tidligere skjulte brudd på sitt arbeid, utvikling av alvorlige somatiske, endokrine gynekologiske, psykiatriske, infeksjonssykdommer.

Sykliske endringer i endometrium i menstruasjonssyklusen

Den første dagen av menstrual blødning regnes som den første dagen i menstruasjonssyklusen. Etter menstruasjon inneholder det endometriumbasale laget de fremre kjertlene og et meget tynt lag av stromale celler - 1-2 mm. Under påvirkning av østrogener begynner rask vekst av kjertler og stroma på grunn av mitotisk deling av celler. Ved slutten av det proliferative stadium, før eggløsningen, er tykkelsen av endometrium 12-14 mm. Med ultralyd er lineariteten av endometrium tydelig synlig, og blodstrømmen bestemmes ofte ved Doppler-metoden.

Etter 48-72 timer etter eggløsning, øker et økt nivå av progesteron den proliferative fasen av utviklingen av endometrium til en sekretorisk.

I sekretorisk fase av syklusen danner endometriekjertler karakteristiske glykogenholdige vakuoler. Ved 6-7 dager etter eggløsning er den sekretoriske aktiviteten til endometriekjertler maksimal. Denne aktiviteten fortsetter til 10-12 dager etter eggløsning og senker deretter kraftig. Å vite det nøyaktige tidspunktet for eggløsningen, kan endometrial biopsi bestemme hvorvidt eller ikke utviklingen av normal sekretoriske fase av endometriet, som er viktig i diagnose av enkelte former for ufruktbarhet og abort.

Tradisjonelt ble denne studien gjort 10-12 dager etter eggløsning (25-26 dagers menstruasjonssyklus). For å diagnostisere - luteal fasefeil - kan en endometriell biopsi utføres i løpet av disse dagene av syklusen. Studier de siste årene har vist at det er mer informativt å utføre biopsi på 6-8 dagen etter eggløsning - tidspunktet for implantasjonen. På implantasjonstidspunktet forekommer det svært store endringer i endometrium sammenlignet med andre dager i syklusen. Dette skyldes fremveksten av det såkalte "implantasjonsvinduet". Endringer inkluderer: ekspresjon av spesifikke glykoproteiner, adhesjonsmolekyler, forskjellige cytokiner og enzymer.

Svært interessante resultater ble oppnådd G. Nikas (2000) i studier av overfladisk endometrial morfologi ved scanning elektronmikroskopi. Forfatteren suksessive endometriale biopsier ble tatt med 48 timers mellomrom fra den samme pasient i den naturlige syklus, etter superovulasjon og i en syklus av bruk av syklisk hormonbehandling. I den proliferative fase av syklusen, varierer overflaten av endometriecellene, er det enten avlangt eller mangekantet med minimal strekking, intercellulære gap subtil og microvilli cilierte celler er sjeldne. Ved slutten av den proliferative fasen øker antall villi. I sekretorisk fase forekommer endringer i overflaten av celler bokstavelig talt i timen. 15-16 dagers syklus celleoverflaten buler i den sentrale delen, på dag 17, Disse fremspring fange opp all den øverste celle og mikrovilli øker, blir det lange, tykke. På 18-19 dagen av syklusen reduseres mikrovilli ved fusjon eller forsvunnelse, celler er som om de er dekket med en tynn membran som stiger over apices av cellen. 20 dagers syklus villi nesten forsvinner, de beste cellene når sin maksimale utstikket, økt mellomrom mellom cellene (et fenomen som kalles i engelsk litteratur «pinopod») - det kulminerte poenget med sekretorisk endometrium. Det er denne perioden som kalles "implantasjonsvinduet". På dag 21 reduseres fremspring, og små villi vises på celleoverflaten. Membranen rynker, cellene begynner å synke. På dag 22 øker antall villi. Ved dag 24 ser cellene kuppel, med mange korte villi. På den 26. Dagen begynner degenerative endringer med den menstruelle blødningen på dag 28 i syklusen.

Det antas at utseendet og utviklingen av "implantasjonsvinduet" i tid er synkron med utviklingen av embryoet i oppfattelsesyklusen i den normale menstruasjonssyklusen. Infertilitet og abort av tidlige utviklingen av "implantasjon vinduet" kan "ligge i forkant" eller "lag" av embryo utvikling, i denne forbindelse, kan være uregelmessigheter i implantasjon og svangerskapsavbrudd.

Prostaglandins rolle i reproduktive systemet

Ifølge mange forskere spiller prostaglandiner en viktig rolle i menneskets reproduktive funksjon. Prostaglandiner er produsert av fri arachidonsyre ved hydrolyse, karakterisert ved at det finnes to muligheter for deres dannelse - lipoksygenase (leukotrien) og cyklooksygenase-reaksjonsvei-- riktig dannelse av prostaglandiner.

De første sanne prostaglandinene PgG2 og PgH "med halveringstid på ca. 5 minutter er som det var mor, hvorav hele familien av prostaglandiner danner seg. Den største verdien av alle prostaglandiner i reproduksjonssystemet er gitt til prostaglandiner E og F20tn muligens PgD2.

Ifølge Moncada S. Tromboksan prostaglandin ikke er sant, i motsetning til prostacyclin, men de er antagonister: virkningene av én rettet mot virkningene av den annen, men normalt bør være en balanse mellom dem.

Tromboxan A2 er en kraftig vasokonstriktor, Pd12-vasodilator. I trombocytter, i lungene, er milt, tromboxan syntetisert, mens i hjertet, mage, i karene syntetiseres prostacyklin. Lungen er også syntetisert i normen av prostacyklin, og under påvirkning av stimulering og tromboxan.

Tromboxan A2-stimulator for adhesjon og aggregering av blodplater. I endotelet hemmer det syntetiserte prostacyklin vedheft og aggregering av blodplater, som forhindrer dannelsen av trombi. Hvis fartøyene er skadet, blir balansen brutt og trombose av det berørte området finner sted, men et bestemt nivå av prostacyklin registreres. Prostaglandins metabolisme oppstår i lungene, nyrene og leveren. Metabolisme av prostaglandiner E og FM forekommer hovedsakelig i lungene. På grunn av den korte halveringstiden til prostaglandiner, virker de autokrine / parakrine på formasjonsstedet.

Ifølge Olson DM er inhibitoren av prostaglandinsyntese glukokortikoider. De forårsaker syntese av proteiner av lipokortiner (eller annexiner), som blokkerer virkningen av fosfolipaser.

Inhibitoren av prostaglandinsyntese er aspirin, indometacin. Inhibering utføres gjennom cyklooksygenase-enzymer. En funksjon av aspirin er dets langvarige effekt på blodplater, på levetiden (8-10 dager). I små doser blokkerer aspirin kun syntesen av tromboxan i blodplater, og i store doser produserer prostacyklin i blodkarets vegg.

Prostaglandin F2alfa tar del i regresjonen av den gule kroppen i tilfelle at ingen graviditet har oppstått. Luteolyse mekanismen skjer på to måter: Den første måte - rask - virkning mot LG i forbindelse med tap av LH-reseptorer i corpus luteum i eggstokk, denne bare forekommer i intakte celler, og er et resultat av neurotransmittere som blokkerer reseptorene av LH og aktivering av adenylatcyklase. Et sakte respons skyldes indirekte virkninger av prolaktin på LH-reseptorene.

Det er tegn på østrogenes rolle - økende østrogener fører til en reduksjon i progesteron og en økning i prostaglandin F.

Uten graviditet i endometrium, er det et visst nivå av prostaglandiner som deltar i avvisning av endometrium under menstruasjon. I graviditet, på grunn av økt innhold av progesteron, produserer endometrieceller en sekretorisk komponent som reduserer syntesen av prostaglandin etter implantasjon, og bidrar dermed til bevaring av graviditet.

Prostaglandiner spiller en viktig rolle for å opprettholde føtal sirkulasjon, som støtter vasodilatasjonen av ductus arteriosus. Etter fødselen er det mekanismer, tilsynelatende i lungene, som etter fødselen fører til lukning av ductus arteriosus. Hvis det ikke er noen lukking av kanalen, hjelper bruk av en inhibitor av prostaglandinsyntese - indomethacin å lukke kanalen over 40% av premature nyfødte. Prostaglandiner spiller en nøkkelrolle i å myke livmorhalsen og forårsake arbeidskraft.

Hva er kjennetegnene til en normal menstruasjonssyklus?

Først av alt:

• timing menarche (rettidig, for tidlig, forsinket);
• regelmessighet (syklusstallet går fra 1. Dag til neste månedlig til begynnelsen av neste);
• Varighet av syklusen, som i de fleste friske kvinner er 21-35 dager;
• varighet av blødning, vanligvis varierte fra 3 til 7 dager;
• volumet av menstrual blodtap - 60-150 ml;
• menstruasjonens sykelighet
• dato for siste menstruasjon.

Eventuelle avvik i begge retninger av hver av parametrene kan indikere en utviklingsbrudd. Samtidig er disse parametrene bare den eksterne, kvantitative siden av menstruasjonssyklusen og karakteriserer ikke alltid den kvalitative - evnen til å angripe og bevare graviditet. Lignende parametere i menstruasjonssyklusen kan ha begge kvinner i stand til graviditet og infertilitet. Interne, skjulte parametre i menstruasjonssyklusen, som reflekterer den kvalitative siden av det, og oppdaget, først og fremst ved hjelp av spesielle undersøkelsesmetoder, er: tilstedeværelsen av eggløsning og dermed den andre fasen av syklusen og nytten av sistnevnte.

Dermed er den normale menstruasjonssyklusen vanlig, ovulatorisk og derfor bifasisk med en fullverdig 2-nd-fase.

[1], [2]

Undersøkelse av menstrual funksjon

Når man undersøker gynekologiske pasienter, spesielt de som har ulike former for menstruasjonssyklusforstyrrelser, er det nødvendig å ta hensyn til de faktorene som kan påvirke dannelsen og manifestasjonen av menstrual funksjonsforstyrrelse.

1. Age.
2. Generell anamnese: Arbeidsforhold, yrkesfare. Arvelighet, somatisk og mental utvikling, overførte sykdommer og operasjoner.
3. Gynekologisk anamnese. Menstrual funksjon: Menarche, etableringsvarighet, regelmessighet, syklusvarighet og menstruasjon, volum av blodtap, smertesyndrom, dato for siste menstruasjon. Reproduktiv funksjon: Antall graviditeter (fødsel, abort, miscarriages, ektopisk graviditet), komplikasjoner under og etter dem. Gynekologiske sykdommer og operasjoner.
4. Anamnese av sykdommen: Når syklusen begynte å bryte ned, på hvilken måte de ble uttrykt, om undersøkelsen og behandlingen ble utført.
5. Om bektivnoe undersøkelse: høyde, vekt, kroppstype, genetisk stigma (medfødte misdannelser, folder vinge på ørret, fødselsmerker, etc ..), tilstanden av de kardiovaskulære og respiratoriske systemer, palpering av buken. Hårets natur. Palpasjon av skjoldbruskkjertelen, brystkjertler (størrelse, form, konsistens, tilstedeværelse og natur av utslipp fra brystvorter).
6. Gynekologisk undersøkelse: strukturen av kjønnsorganene, klitoris; måling av vaginal lengde av livmorproben og rektal undersøkelse; vaginal undersøkelse (tilstanden til slimhinnen og utslippets natur, livmorhalsens form, symptom på "eleven", størrelsen og tilstanden til livmor, appendager og eggstokkene).

Test av funksjonell diagnostikk av eggstokkene

Basal (rektal) termometri (RT). I en tofasesyklus stiger temperaturen over 37,0 ° C i andre halvdel av syklusen, mens temperaturen i enfasesyklus er lavt monotonisk.

Kriterier for en normal menstruasjonssyklus:

• Tofasetegn gjennom menstruasjonssyklusen.
• I 1. Fase er rektaltemperaturen under 37,0 ° C.
• Når det gjelder eggløsning, kan nivået reduseres med 0,2-0,3 ° C.
• Tidspunktet for eggløsning er strengt midt i syklusen eller 1-2 dager senere.
• Rapid høyde av rektal temperatur etter eggløsning er høyere enn 37,0 ° C (i 1-3 dager).
• Temperaturforskjellen i faser av syklusen er opp til 0,4-0,6 ° C.
• Varigheten av den andre fasen er ikke mer enn 14 dager (i 28-30-dagers syklus).
• Varigheten av rektal temperaturstigning over 37,0 ° C i 2. Fase er ikke mindre enn 9 dager (i 28-30-dagers syklus).
• Raskt fall i rektaltemperatur under 37,0 ° C på tærskelen til menstruasjonen.

Dersom den primære analysen rektal temperatur for å vurdere graden av brudd i menstruasjonssyklusen (en komplett syklus - svikt andre fase - svikt av første og andre fase - anovulatorisk syklus), endrer bildet seg generert rektal temperatur under pågående hormonterapi kan tjene til Dynamic overvåke effektiviteten av behandlingen og velge optimal dose og timing av stoffet.

Undersøkelse av cervical mucus. Dynamikken i menstruasjonssyklusen blir undersøkt parametere slik som arten av symptomet "fern" fenomen spenning i livmorhalsen symptom "elev" måles kvantitativt som en cervikal indeks (livmorhals tall). Disse symptomene er maksimalt uttrykt midt i syklusen, på tide for tidspunktet for eggløsning.

Kolpositodiagnostikk - cytologisk undersøkelse av vaginale utstrykninger. Dynamikken i endringer i kolpocytologiske parametere reflekterer den totale svingningen i nivået av eggstokkhormoner i kroppen gjennom hele syklusen. Metoden tillater å estimere nivået av østrogene, gestageniske og i noen tilfeller androgene metning av organismen.

Histologisk undersøkelse av endometrium (endometrial oppnådd ved biopsi, utskrapning separate diagnostiske livmorhalsen og livmoren) utføres i en syklus som er lagret i den første dag av menstruasjonen; med amenoré - noen dag, dysfunksjonell blødning - bedre i begynnelsen av blødningen (endometrium er bevart).

Bestemmelse av serumnivåer av hormoner. Blod er tatt fra venen om morgenen, på tom mage. Bestemmelse av luteiniseringshormon (LH) og follikkelstimulerende hormon (FSH), hormoner som er nødvendige når en lang forsinkelse amenoré eller månedlig for differensialdiagnose av sentrale og eggstokk-mugg syklusforstyrrelser. Med den lagrede syklusen utføres denne undersøkelsen på 3.-6. Dag i menstruasjonssyklusen.

Å bestemme nivået av prolaktin (PRL) er obligatorisk for å unngå hyppige hyperprolactinemic eggstokksvikt. Når den lagrede blodprovesyklus er hensiktsmessig i form av dens maksimale løft etter blomstring av lutealfasen, - 25 til 27-dagers syklus (på slutten av økningen i rektal temperatur i fase 2); når oligo- og amenoré - på bakgrunn av den lange forsinkelsen. Ved identifisering hyperprolaktinemi for å utelukke hypothyroid genesis sin neste trinn er å bestemme den hormonelle parametere Thyroid - TSH (thyroid-stimulerende hormon), TK (trijodtyronin), T4 (tyroksin) antistoff mot thyroglobulin (AT-Tg) og thyroid peroksidase (AT til TPO). Blodet for disse hormonene er tatt på en hvilken som helst syklusdag.

Estradiolnivåer (E1) bestemmes i både første og andre faser av syklusen, for å vurdere graden av østrogenmetning før behandling med ovulasjonsstimulerende midler eller eliminering av hyperestrogenisme. Evalueringen av nytten av 2. Fase av syklusen krever en gjentatt måling av nivået av progesteron den 19.-21. Og 24-26. Dag i syklusen.

Nivåer av testosteron (T), kortisol (C), adrenokortikotropt hormon (ACTH), DHEA (Dehydroepiandrosteron), Al (androstendion) innenfor den differensielle diagnose av forskjellige former av hyperandrogenisme undersøkt bolle 5-7-dagers syklus.

Andre hormonelle tester for å vurdere graden av ødeleggelse i systemet for regulering av reproduktiv funksjon er funksjonelle analyser med hormoner (progestogener, østrogener og progestiner, eggløsning stimulerende midler, LH-RH, TRH, deksametason, etc.).

Som moderne metoder for ytterligere laboratorieundersøkelse av pasienter med ulike lidelser i menstruasjonssyklusen, brukes følgende:

Røntgenundersøkelse av skallen - med en ødelagt menstruasjonssyklus for å utelukke hypofysen.

Datamaskin og magnetisk resonansavbildning - for diagnostisering av hypofysenes mikroadenomer, deteksjon av svulster i eggstokkene og adrenalene.

Undersøkelse av visuelle felt (i to farger) - for å utelukke suprasellær vekst av hypofysen.

Definisjon av karyotype - med primær amenoré å ekskludere genetiske abnormiteter.

Instrumentelle forskningsmetoder

Bekken ultralyd på en 5-7 dagers syklus kan du angi størrelsen og strukturen av livmor, eggstokker, for å identifisere de tidlige stadiene av utvikling av livmor fibroids, ovarietumorer å skille sant og cystisk økning. Metoden tillater å overvåke veksten av follikelet, tilstedeværelsen og tidspunktet for eggløsning. Studien ved syklusens slutt gjør det mulig å diagnostisere hyperplastiske endringer i endometrium (tykkelse over 10-12 mm).

Ultralyd av skjoldbruskkjertelen gjør det mulig å estimere størrelsen på sistnevnte, tilstedeværelsen av nodulære og cystiske formasjoner, for å avsløre tegnene som er karakteristiske for kronisk skjoldbruskbetennelse. Tilstedeværelsen av noder og cyster tjener som en indikasjon på en punkteringsbiopsi. Spørsmålet om den videre referansefaktor er løst sammen med endokrinologen.

Brystprøve er en obligatorisk metode for å undersøke pasienter med menstruasjonssykdommer. Klinisk undersøkelse inkluderer undersøkelse og palpasjon av kjertler, regionale lymfeknuter, laktorkontroll og ultralyd. Mammografi utføres for kvinner over 35 år, bare yngre på indikasjoner, hvis det er nodular eller cystisk kjertel endringer med ultralyd. Undersøkelsen utføres den 5.-7. Dag med den lagrede syklusen, med amenoré - noen dager. Laktoreal aktivitet er mer uttalt i slutten av syklusen.

Hysterosalpingografi (GAS) er indisert for å eliminere misdannelser av livmor, livmorsynechia, tumornoder og livmorhypoplasi. Gjør det i første halvdel av den lagrede syklusen, uten tegn på infeksjon, forandringer i blod, urin, vaginale utstrykninger.

Endoskopiske undersøkelsesmetoder

Laparoskopi er vist i menstruasjonssyklusen, spesielt i kombinasjon med ufruktbarhet når det er mistanke om tilstedeværelse av organiske endringer i bekken organer, eller i tilfelle av svikt i langtids hormonbehandling, og om nødvendig, fremstilling av ovarial biopsi.

Hysteroskopi er indisert for brudd på menstruasjonssyklusen, infertilitet, meno- og metroragi, mistanke om intrauterin patologi i henhold til ultralyd og hysterosalpingografi (GHA).

[3], [4], [5], [6], [7]