Viriliserende svulster i eggstokkene

Viriliserende svulster (latin virilis - mann) er hormonelt aktive neoplasmer som skiller ut mannlige kjønnshormoner - androgener (T, A, DHEA). Viriliserende eggstokksvulster er en sjelden form for patologi. NS Torgushina har identifisert androblastomer i 0,09 % av 2309 eggstokksvulster over 25 år.

Epidemiologi

Viriliserende eggstokksvulster kan forekomme i alle aldersgrupper, men det høyeste antallet tilfeller finnes hos pasienter i alderen 20 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til viriliserende svulster i eggstokkene

Årsaken til og patogenesen til hormonelt aktive eller viriliserende eggstokksvulster (VOT), så vel som svulster generelt, er ukjent. Det er generelt akseptert at de alle dannes fra restene av den mannlige delen av gonaden i eggstokken. I følge moderne konsepter er patogenesen til viriliserende eggstokksvulster også assosiert med tilstanden til hypothalamus-hypofysesystemet. I følge data fra AD Dobracheva kan nivået av gonadotrope hormoner hos pasienter med slike svulster være forskjellig: lavt, høyt og normalt, og utskillelsen av disse har ingen karakteristiske trekk. Samtidig har det blitt funnet gonadotrope reguleringsforstyrrelser hos pasienter på nivået av LH-interaksjon med reseptoren, og HG er ikke nødvendig for å opprettholde androgensekresjon fra svulsten.

Rollen til genetiske lidelser er ikke fastslått.

Patologisk anatomi. Viriliserende eggstokksvulster er neoplasmer i kjønnsstrengstroma som kombinerer hormonproduserende og hormonavhengige svulster med kompleks opprinnelse. I følge WHO-klassifiseringen (1977) tilhører de lipidcelle- eller lipoidcellegruppen. Granulosacelletumor, tekom og androblastom med varierende grad av differensiering kan forårsake utvikling av virilisasjonssyndrom hos kvinner.

Granulosacelletumorer er vanligere hos kvinner over 40 år; de er vanligvis ensidige og ofte ondartede. Makroskopisk er de en innkapslet node opptil 10 cm i diameter på en seksjon av en solid, solid-cystisk eller cystisk type. Disse trekkene bestemmer konsistensen deres. Cystiske hulrom er enkelt- eller flerkammeret, fylt med gjennomsiktig og/eller hemorragisk innhold, serøst eller slimete. Mikroskopisk har svulsten en mangfoldig struktur: diskompleksert, follikkellignende, trabekulær, alveolær, adenomatøs, sarkomatoid, etc. Tumorcellene er små. Kjernene er relativt store, tette, sjelden vesikulære med spor, noe som gir dem utseendet til kaffebønner. I ondartede varianter finnes gigantiske stygge kjerner, mitotiske figurer, noen ganger atypiske. Tumorceller kan danne små rosettlignende strukturer med strukturløse basofile masser i midten, de såkalte Koll-Exner-legemene.

Cytoplasmaet deres inneholder ofte lipidinneslutninger. Viriliserende varianter av granulosacelletumorer inneholder en tekalkomponent uttrykt i varierende grad, dannet enten av typiske tekalceller som danner faste strukturer eller av klynger av små fibroblastlignende celler. Tekalceller av begge typer viser høy aktivitet av steroidogeneseenzymer: 3beta-hydroksysteroiddehydrogenase, glukose-6-fosfatdehydrogenase, NAD- og NADP-tetrazoliumreduktase, samt en betydelig mengde lipider: kolesterol, dets estere og fosfolipider. De er karakterisert av ultrastrukturelle trekk som er iboende i steroidproduserende celler. I cellene i granulosacellekomponenten påvises også steroidogeneseenzymer, med unntak av 3beta-oksysteroiddehydrogenase, men aktiviteten deres er usammenlignelig lavere enn i cellene i tekalkomponenten.

Dermed er hovedkilden til androgener i viriliserende granulosacelletumorer tilsynelatende deres tekale komponent.

Tekom er den vanligste viriliserende svulsten i eggstokken. Maligne varianter er sjeldne, i gjennomsnitt 4–5 % av tilfellene. Tekom er vanligvis ensidige, uten synlig kapsel. Diameteren på svulstene varierer fra 1 til 5 cm, sjelden – opptil 20–25 cm. Konsistensen er tett elastisk, overflaten er glatt eller fint knollformet, og på seksjonen er de okergule, ofte flekkete. Dystrofiske prosesser, spesielt i store svulster, fører til utseendet av glattveggede hulrom med serøst eller geléaktig innhold, noen ganger med en blanding av blod. I eggstokken der tekom er lokalisert, er cortex bevart, men i en tilstand av uttalt atrofi, spesielt det interstitielle vevet. Den motsatte eggstokken er hypoplastisk, noen ganger med fokal hyperplasi av "stroma" og/eller tekomatose.

Viriliserende tekomer er en type luteiniserte tekomer; de dannes av epiteloide celler som ligner på cellene i theca interna folliculi. Tumorceller danner felt, snorer og reir; cytoplasmaet er rikelig, oksyfilt, finkornet og inneholder lutein og en rekke lipider. Kjernene er relativt store, med tydelig skillebare nukleoler. Tumorceller viser høy aktivitet av enzymer som sikrer prosessene for biosyntese av kjønnssteroider, noe som gjenspeiler deres høye funksjonelle aktivitet. Det er en viss sammenheng mellom aktiviteten til steroidogeneseenzymer og lipidinnholdet i cellen: jo flere lipider, spesielt esterifisert kolesterol, desto lavere enzymaktivitet, og omvendt. En liten andel av tekomer har fenomener av kjerneatypisme; økt mitotisk aktivitet observeres sjelden i dem. Maligne tekomer er preget av kjerne- og cellulær polymorfisme og atypisme, tilstedeværelsen av atypiske mitotiske figurer og destruktiv vekst. Tilbakefall og metastaser forekommer sjelden.

Androblastomer (arrenoblastom, tubulært adenom, svulst i sustentocytter og glandulocytter, maskulinomer, etc.) er sjelden observerte eggstokksvulster som forårsaker utvikling av viriliseringssyndrom. De forekommer i alle aldre, men oftest mellom 20 og 30 år. Disse er vanligvis ensidige godartede svulster, med en diameter på 1 til 10 cm eller mer. Mikroskopisk skilles det mellom høyt differensierte, mellomliggende og dårlig differensierte varianter.

Blant de første finnes det fire former, hvorav to består av Sertoli-celler: tubulært adenom (Pick-adenom) og androblastom med lipidakkumulering, Sertoli- og Leydig-celletumor og Leydigom. Alle disse formene kan forårsake viriliseringssyndrom, men det utvikler seg oftest i de tre siste typene. Tubulært adenom dannes av tett plasserte monomorfe tubulære eller pseudotubulære strukturer av Sertoli-type celler. Pseudotubulære strukturer, eller såkalte solide tubuli, er langstrakte og ligner sædkanaler i prepubertale testikler. I noen tilfeller finnes det også områder med trabekulær, diffus eller kribriform struktur, ofte med typiske Kohlexner-legemer.

Hoveddelen av tumorcellene er rike på cytoplasmatiske lipider. Dette er tubulært androblastom med lipidakkumulering, eller det såkalte lipidfollikulomet. Men elektronmikroskopi har vist at de i alle disse tilfellene dannes av Sertoli-celler. Virilsyndrom forekommer oftest hos kvinner med svulster med blandet struktur - fra Sertoli- og Leydig-celler. Forholdet mellom tubulære strukturer og Leydig-celler varierer fra svulst til svulst, i likhet med graden av differensiering av kjertelkomponenten. Svulster kun fra Leydig-celler oppstår tilsynelatende fra forløperne til hilus eller ovarielle stromale celler. I det første tilfellet er de lokalisert i form av en node i mesovarium, og i det andre - i medulla i eggstokken.

De fleste svulster er godartede, selv om tilfeller av metastase av slike svulster, som forårsaket pasientenes død, er beskrevet i litteraturen. Hovedkilden til testosteron i svulster er Leydig-celler og, i mindre grad, Sertoli-celler.

Androblastomer av mellomtypen skiller seg fra svært differensierte androblastomer ved kraftig utvikling av mesenkymallignende stroma. Lavt differensierte androblastomer kjennetegnes av overvekt av den stromale komponenten, som minner om sarkom, over den epiteliale komponenten, representert av pseudotubulære strukturer fra atypiske Sertoli-celler. I den kontralaterale eggstokken observeres uttalt stromal hyperplasi.

Lipidcelletumorer i eggstokkene er en samlebetegnelse som omfatter neoplasmer med uklar eller tvilsom histogenese. De omfatter svulster fra dystopier i binyrebarken, Leydig-celler (fra deres ovarieanaloger - hilusceller), samt luteomer, stromale luteomer eller, hvis kvinnen er gravid, graviditetsluteomer. Alle disse svulstene er kombinert i én gruppe på grunnlag av at de består av celler med en morfologi typisk for steroidproduserende celler og inneholder store mengder lipokrompigment, samt lipider relatert til steroidogeneseprosessene (kolesterol og dets estere).

Disse svulstene mangler imidlertid de topografiske og mikroskopiske trekkene som er nødvendige for identifisering. Lipidcelletumorer er for det meste godartede. Maligne varianter finnes blant svulster fra binyrebarkdystopi. Lipidcelletumorer må differensieres fra androblastomer i binyrebarken, eggstokkene, andre viriliserende svulster og stromal tekomatose i eggstokkene, ledsaget av virilisasjonssyndrom. Den patohistologiske undersøkelsen av den fjernede svulsten, med tanke på dens lokalisering, er avgjørende for å stille diagnosen.

Neoplasmer fra binyrevevdystopi er sjeldne. De forekommer i alle aldre. De er for det meste ensidige, kan nå store størrelser og har form som en tydelig definert node med okergul farge. Tumorcellene danner rikelig vaskulariserte strenger og søyler, cytoplasmaet deres er rikt på lipider (fritt og bundet kolesterol). På histologiske preparater ser det skummende eller "tomt" ut. Sterke bevis på svulstens opprinnelse fra ektopisk binyrevev er dens utskillelse av kortisol. Disse svulstene er ofte ondartede.

Neoplasmer fra hilus (Leydig)-celler, som tilhører denne gruppen, kjennetegnes av liten størrelse, gul farge på snittet, overflod av cytoplasmatiske lipider og noen ganger Reinke-krystaller.

Stromale luteomer er en sjelden svulst i eggstokkene. De er vanligere hos kvinner etter overgangsalderen. De er lokalisert i tykkelsen av cortex; de består av luteiniserte celler i det interstitielle vevet i cortex. Disse svulstene er vanligvis multiple, ofte bilaterale, og er ofte ledsaget av stromal tekomatose i eggstokkene.

Hvis en luteinisert viriliserende eggstokksvulst ikke kan klassifiseres som en av de ovennevnte typene, bør den inkluderes i kategorien uspesifikke lipidcelletumorer. Eggstokken med en viriliserende svulst viser atrofiske forandringer med tap av deler av follikulærapparatet og kompresjonsfenomener. Den andre eggstokken er enten hypotrofisk eller mikroskopisk uendret. Mikroskopisk kan patologi karakteristisk for stromal tekomatose observeres.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer viriliserende svulster i eggstokkene

Symptomene på viriliserende eggstokksvulster bestemmes av nivået og den biologiske aktiviteten til androgener som skilles ut av svulsten, og avhenger ikke av svulstens morfologiske struktur. Det er kjent at svulster med samme histologi kan være androgenproduserende og østrogenproduserende og forårsake det tilsvarende kliniske bildet.

Et av de første symptomene på viriliserende eggstokksvulster er en plutselig opphør av menstruasjon - amenoré, sjeldnere innledes det av en kort periode med uregelmessig sparsom menstruasjon - oligoopsomenoré. Ved blandet produksjon av androgener fra svulsten er metrorrhagi (asyklisk livmorblødning) også mulig, ofte i form av spotting av blodig utflod.

Progressiv hirsutisme opptrer samtidig med menstruasjonsdysfunksjonen, deretter såkalt androgen alopecia, dvs. mannlig mønster-skallede hudforhold. Stemmen blir grovere ganske raskt. Defeminisering blir merkbar - forsvinningen av sekundære kvinnelige seksuelle karakteristikker. Melkekjertlene avtar i størrelse og blir "slappe", fettavleiringer på hoftene forsvinner, kroppstypen nærmer seg en manns. Under en gynekologisk undersøkelse tiltrekker hypertrofi og virilisering av klitoris seg oppmerksomhet. Slimhinnene blir atrofiske, med en cyanotisk fargetone. Livmorens størrelse avtar, noen ganger er det mulig å palpere en forstørret eggstokk.

Kolpocytologisk undersøkelse viser en reduksjon i KI til 0, og en overvekt av parabasale og basale epitelceller. "Pupill"-symptomet er negativt.

Alle de listede tegnene er tydelig uttrykt, opptrer plutselig (pasientene kan nøyaktig angi fra hvilken måned de ble syke) og utvikler seg raskt. Ved blandet androgen-østrogensekresjon er de angitte symptomene kanskje ikke så uttalte.

Ved viriliserende eggstokksvulster kan østrogenerskillelsen være redusert, normal eller økt. Nivået av 17-KS-utskillelse i urin er svært individuelt, ifølge våre data, fra 22,53 til 206,63 μmol/s, i gjennomsnitt - (53,73 ± 3,81) μmol/s, n=38, noe som reduserer den diagnostiske verdien av denne indikatoren betydelig. Ved bestemmelse av 17-KS-fraksjonene var androsteron signifikant økt - (9,36 ± 1,04) μmol/s ved n=7 og 11-oksidert 17-KS - (7,62 ± 0,93) μmol/s ved n=6. Utskillelsen av 17=OCS skilte seg ikke fra normen - (12,9 ± 1,15) μmol/s ved n=37.

En mer pålitelig indikator på eggstokkenes androgene funksjon er nivået av T i plasma. Nivået hos alle pasienter med OVF overstiger normen betydelig - (15,58 ± 0,92) nmol/l, mens normen er (1,47 ± 0,41) nmol/l. Vekstgraden bestemmer alvorlighetsgraden av viriliseringssyndromet som helhet. Det ble ikke funnet noen korrelasjon mellom nivået av T og størrelsen på svulsten.

Innholdet av HG (LH og FSH) i viriliserende eggstokksvulster er vanligvis ikke forstyrret. I følge våre data var nivået av LH i gjennomsnitt (11,53 ± 2,5) U/l for n=8; FSH - (8,1 ± 2,7) U/l for n=7. Hos 4 pasienter var prolaktinnivået normalt - (588 ± 177) mU/l, og hos resten var det signifikant økt - (3249 ± 1011) mU/l. Galaktoré ble ikke observert hos disse pasientene.

Hos alle pasienter under 18 år samsvarte beinalderen på røntgenbilder av hånden med seksuell modenhet – vekstsonene var lukkede, noe som sannsynligvis skyldes den anabole effekten av androgener. Ingen forstyrrelser i protein-, karbohydrat- og mineralmetabolismen ble funnet hos pasienter med viriliserende eggstokksvulster. Omtrent en fjerdedel av pasientene var overvektige.

Blant trekkene ved forløpet er det nødvendig å merke seg den raske progresjonen av alle symptomer på sykdommen. Utvikling av viriliserende eggstokksvulster under graviditet er ikke utelukket. Noen pasienter har tegn på hypothalamus-hypofyseforstyrrelser, som fedme av II (15%) og III (10%) grad, rosa strier på lårene (5%), tilstedeværelse av endokraniose på røntgenbilde av hodeskallen (32%), økt blodtrykk, nevrologisk mikrosymptomatologi (10%), karakteristiske endringer i EEG (3%). Tilstedeværelsen av disse symptomene kompliserer noen ganger diagnosen betydelig.

Av interesse er data om binyrenes tilstand i viriliserende eggstokksvulster.

Diagnostikk viriliserende svulster i eggstokkene

Diagnostikk og differensialdiagnostikk av viriliserende eggstokksvulster. Det er ikke vanskelig å mistenke en viriliserende svulst med et uttalt klinisk bilde, men det er ofte ganske vanskelig å identifisere kilden til hyperandrogenisme. Diagnosen er basert på de angitte kliniske manifestasjonene, en betydelig økning i T4-nivået i plasma, og er ikke vanskelig hvis svulsten er stor nok til å lett palperes. Viriliserende eggstokksvulster er imidlertid sjelden store, ofte er diameteren 1-2 cm, noe som ikke tillater at svulsten oppdages selv med pneumopelvigrafi eller laparoskopi.

I tillegg er tilstedeværelsen av bilaterale viriliserende eggstokksvulster mulig, noe som også kompliserer diagnostikken. Samtidig har innføringen av laparoskopi og ultralyd i praksis utvidet diagnostiske muligheter betydelig. Imidlertid er topisk diagnose også vanskelig med svært små svulststørrelser og endringer i binyrene. I slike tilfeller er metoden med separat kateterisering av venene i eggstokkene og binyrene med blodprøvetaking for androgennivåer av stor verdi. Lymfografi og flebografi kan brukes.

En funksjonell test med DM og hCG i viriliserende eggstokksvulster er lite informativ, siden det ikke observeres noen pålitelig reduksjon eller økning i nivået av T i blodet, men tilstedeværelsen av en svulst i kroppen indikeres av et høyt initialt nivå av T.

Når man bestemmer viriliserende eggstokksvulster, bør man ikke glemme muligheten for metastaser. Røntgenundersøkelse av pasienter er obligatorisk.

Viriliserende eggstokksvulster bør differensieres fra androsteromer, glukandrosteromer, stromal ovarietekomatose og postpubertal binyrebarkdysfunksjon.

Ved androsteromer er det kliniske bildet det samme som ved viriliserende eggstokksvulster, den eneste forskjellen er kilden til hyperandrogenismen. I tillegg er utskillelsen av 17-KS i urin som regel økt ved disse svulstene, og ved glukandrosteromer også 17-OCS. Tilførsel av DM reduserer ikke det økte nivået.

Metoder for topisk diagnostikk (retropneumoperitoneum, ultralyd, computertomografi) bidrar til å identifisere en svulst i binyrene, mens lignende metoder for undersøkelse av eggstokkene bestemmer deres hypoplasi.

Ved postpubertal binyrebarkdysfunksjon med viriliseringssymptomer og menstruasjonsdysfunksjon påvises økt urinutskillelse av 17-KS og høye T-nivåer i blodet, som undertrykkes godt av diabetes mellitus. Samtidig påvist bilateral binyrebarkhyperplasi og ovariell hypoplasi avgjør endelig diagnosen.

Ved alvorlig stromal ovarieltekomatose observeres ofte viriliseringssymptomer, inkludert alopecia, virilisering av klitoris og grovere stemme, dvs. det kliniske bildet er i stor grad likt det ved OVS. Ved stromal ovarieltekomatose er det imidlertid som regel symptomer på hypothalamus-hypofyseforstyrrelser, områder med hyperpigmentering av huden og forstyrrelser i karbohydratmetabolismen. Sykdommen utvikler seg vanligvis sakte, og T₂-nivået er lavere enn ved OVS. Under påvirkning av DM synker T₂-nivået betydelig, og stimulering med hCG forårsaker en betydelig økning. Økningen i størrelsen på eggstokkene er bilateral.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling viriliserende svulster i eggstokkene

Behandling av viriliserende eggstokksvulster er kun kirurgisk. Med tanke på dataene som er tilgjengelige i litteraturen om nevroendokrine lidelser etter fjerning av en eggstokk, selv én, og pasientenes unge alder, holder mange forfattere seg til en skånsom, organbevarende taktikk - fjerning av svulsten med maksimal bevaring av sunt eggstokkvev og obligatorisk biopsi av den andre eggstokken.

Livmoren bevares i alle tilfeller. Som SS Selitskaya (1973) understreker, er bevaring av en sunn eggstokk forebygging av endokrine lidelser, som er bakgrunnen for tumorutvikling og tilbakefall. Bare hos pasienter i overgangsalderen er det mulig å fjerne begge eggstokkene og utføre supravaginal amputasjon av livmoren. En undersøkelse av hele bekkenet og omentum er obligatorisk for å utelukke metastaser. RT Dtsamyan anbefaler en mer aktiv kirurgisk taktikk: ekstirpasjon eller supravaginal amputasjon av livmoren med vedheng, men bemerker at resultatene av behandling av pasienter med viriliserende eggstokksvulster avhenger mer av den histologiske typen enn av forskjeller i behandlingsmetoder.

Ifølge forskningsdata viste alle pasienter i reproduktiv alder gjenoppretting av menstruasjonsfunksjonen, forsvinning av tegn på defeminisering, hirsutisme og hårtap, og mykgjøring av stemmen. Noen kvinner ble gravide på forskjellige tidspunkter etter operasjonen, noe som endte med øyeblikkelig fødsel eller kunstig abort.

Vi oppdaget ingen tilbakefall av sykdommen eller sene metastaser i noen tilfeller.

Etter operasjonen er det en rask og stabil reduksjon i T-nivået til normale verdier. Etter vår mening kan T-nivået etter operasjonen brukes som en indikator på tilbakefall av tumor. Kjemoterapi i den postoperative perioden utføres kun ved eksisterende fjernmetastaser. Pasientene bør være under poliklinisk observasjon med obligatorisk kontroll av eggstokkfunksjonen ved hjelp av TFD. Ved eggløsningsforstyrrelser bruker vi terapi rettet mot stimulering, hvor hele arsenalet av hormonelle midler kan brukes (SEGP, rene progestiner, klomifen, etc.). Vi anser gjenoppretting av eggløsning som en indikator på full eggstokkfunksjon som en nødvendig betingelse for å forhindre tilbakefall.

Prognose

Prognosen for viriliserende eggstokksvulster i fravær av metastaser er gunstig.

Arbeidsevnen er ikke svekket.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]