Urininkontinens hos kvinner

Ofte er prolaps av kjønnsorganene ledsaget av stressinkontinens (SUI) og cystocele. Hovedårsaken til cystocele er svekkelse av pubocervikalfascien, divergens av kardinalligamentene og en defekt i selve detrusormuskelen. Dannelsen av cystocele er ledsaget av prolaps av den fremre vaginalveggen, det uretrovesikale segmentet og dermed vannlatingsforstyrrelser.

Urininkontinens er en patologisk tilstand der man mister kontrollen over vannlatingen, og det er en klage over ufrivillig urinlekkasje.

Epidemiologi

Kvinners sjenanse og holdning til problemet som et integrert tegn på aldring fører til at tallene ikke gjenspeiler sykdommens forekomst, men det bør bemerkes at 50 % av kvinner i alderen 45 til 60 år noen gang har opplevd ufrivillig urininkontinens. I en studie utført i USA forekom ufrivillig vannlating hos 36 % av respondentene av 2000 kvinner over 65 år. Ifølge D. Yu. Pushkar (1996) er forekomsten av urininkontinens blant kvinner 36,8 %, ifølge I.A. Apolikhina (2006) - 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fører til urininkontinens hos kvinner

Den viktigste årsaken til urininkontinens regnes som fødsel: stressinkontinens observeres hos 21 % av kvinner etter spontan fødsel og hos 34 % etter bruk av patologisk fødselspinsett.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesen

Det er nå bevist at patologisk fødsel spiller en viktig rolle i utviklingen av denne sykdommen. Ufrivillig urinlekkasje oppstår ofte etter vanskelige fødsler, som var langvarige eller ledsaget av obstetriske operasjoner. En konstant følgesvenn av patologisk fødsel er traumer på perineum og bekkenbunn. Forekomsten av urininkontinens hos kvinner som ikke har født og som ikke engang har hatt sex, har imidlertid tvunget oss til å revurdere problemstillingene rundt patogenese. Tallrike studier har vist at urininkontinens er ledsaget av en uttalt forstyrrelse av blærehalsens okklusjonsapparat, endringer i form, mobilitet og "blære-urinrør"-aksen. S. Raz mener at urininkontinens bør deles inn i to hovedtyper:

• en sykdom forbundet med dislokasjon og svekkelse av ligamentapparatet i den uendrede urinrøret og det uretrovesiske segmentet, som omtales som anatomisk urininkontinens;
• en sykdom forbundet med endringer i selve urinrøret og lukkemuskelapparatet, noe som fører til en forstyrrelse av funksjonen til lukkemuskelapparatet.

Stressinkontinens er kombinert med kjønnsprolaps i 82 % av tilfellene, blandet inkontinens - i 100 %.

En positiv trykkgradient i urinrøret (trykket i urinrøret overstiger det intravesikale trykket) regnes som en tilstand for urinretensjon. Ved urininkontinens og urindysfunksjon blir denne gradienten negativ.

Sykdommen utvikler seg under påvirkning av fysisk aktivitet og hormonelle forstyrrelser (en reduksjon i østrogenkonsentrasjon i overgangsalderen, og hos kvinner i reproduktiv alder spiller svingninger i forholdet mellom kjønns- og glukokortikoidhormoner og deres indirekte effekt på α- og β-adrenoreseptorer en betydelig rolle). Bindevevsdysplasi spiller en viktig rolle.

I opprinnelsen til kjønnsprolaps og urininkontinens spiller ikke bare det totale antallet fødsler en avgjørende rolle, men også særegenhetene ved forløpet. Selv etter ukompliserte fødsler viser 20 % av kvinnene en nedgang i distal ledning i pudendusnervene (i 15 % av tilfellene - forbigående). Dette gir grunnlag for å anta at lumbosakralpleksen skades under fødsel, noe som resulterer i lammelse av obturator-, femoral- og isjiasnervene, og som en konsekvens inkontinens av urin og avføring. Dessuten forklares inkontinens av urin og avføring etter normale fødsler med muskelstrekking eller skade på perinealvevet på grunn av en forstyrrelse i innervasjonen av bekkenbunnslukkemusklene.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skjemaer

JG Stronglaivas og EJ McGuire utviklet en klassifisering i 1988 som siden har gjennomgått en rekke tillegg og modifikasjoner. Denne klassifiseringen anbefales for bruk av International Continence Society (ICS) og er generelt akseptert.

Internasjonal klassifisering av urininkontinens

• Type 0. I hvile er bunnen av blæren over kjønnssymfysen. Ved hosting i stående stilling bestemmes en liten rotasjon og forskyvning av urinrøret og bunnen av blæren. Når halsen åpnes, observeres ingen spontan urinutskillelse.
• Type 1. I hvile er bunnen av blæren over kjønnssymfysen. Ved pressing synker bunnen av blæren omtrent 1 cm, og når blærehalsen og urinrøret åpnes, lekker urin ufrivillig. Cystocele kan ikke oppdages.
• Type 2a. I hvile er bunnen av blæren på nivå med den øvre kanten av kjønnssymfysen. Ved hoste er det en betydelig hengende blære og urinrør under kjønnssymfysen. Ved bred åpning av urinrøret observeres spontan urinutskillelse. Cystocele bestemmes.
• Type 26. I hvile er bunnen av blæren under kjønnssymfysen. Ved hoste bestemmes en betydelig prolaps av blæren og urinrøret, som er ledsaget av uttalt spontan urinfrigjøring. Cystourethrocele bestemmes.
• Type 3. I hvile er blærens fundus litt under den øvre kanten av symfysen i kjønnsbein. Blærehalsen og den proksimale urinrøret er åpne i hvile uten detrusorkontraksjoner. Spontan urinlekkasje observeres på grunn av en liten økning i intravesikalt trykk. Urininkontinens oppstår ved tap av den anatomiske konfigurasjonen av den bakre vesikoureterale vinkelen.

Som det fremgår av klassifiseringen som er gitt, er det ved urininkontinens av type 0, 1 og 2 en dislokasjon av det normale uretrovesikale segmentet og den proksimale delen av urinrøret, som ofte ledsages av utviklingen av cystocele eller er en konsekvens av dette. Disse typene urininkontinens kalles anatomisk inkontinens.

Ved type 3-inkontinens fungerer ikke urinrøret og blærehalsen lenger som en lukkemuskel og er oftere representert av et stivt rør og et arrforandret uretrovesikalsegment.

Bruken av denne klassifiseringen muliggjør standardisering av tilnærminger til slike pasienter og optimalisering av valg av behandlingstaktikk. Pasienter med type 3 urininkontinens trenger dannelse av ekstra støtte for urinrøret og blærehalsen, samt etablering av passiv urinretensjon ved kompresjon av urinrøret, siden lukkemuskelfunksjonen hos disse pasientene er fullstendig tapt.

Urininkontinens er delt inn i sann og usann.

• Falsk urininkontinens er ufrivillig urinutskillelse uten trang til å urinere, noe som kan være forbundet med medfødte eller ervervede defekter i urinlederen, urinrøret og blæren (blæreekstrofi, fravær av fremre vegg, total epispadi i urinrøret, etc.).
• Klassifiseringen av ekte urininkontinens i henhold til definisjonen til International Continence Society ICS (2002) presenteres som følger.
  • Stressinkontinens, eller stressinkontinens (SUI), er en klage på ufrivillig urinlekkasje når man siler, nyser eller hoster.
  • Tranginkontinens er ufrivillig urinlekkasje som oppstår umiddelbart etter en plutselig, sterk trang til å urinere.
  • Blandet urininkontinens er en kombinasjon av stress- og urgeinkontinens.
  • Enurese er ethvert ufrivillig urintap.
  • Nattlig enurese - klager over urintap under søvn.
  • Overløpsinkontinens (paradoksal ischuri).
  • Ekstrauretral urininkontinens er frigjøring av urin utenfor urinrøret (typisk for forskjellige urogenitale fistler).

Overaktiv blære (OAB) er et klinisk syndrom karakterisert av en rekke symptomer: hyppig vannlating (mer enn 8 ganger daglig), imperativ trang med (eller uten) imperativ urininkontinens, nokturi. Akutt urininkontinens regnes som en manifestasjon av overaktiv blære.

Akutt urininkontinens er en ufrivillig lekkasje av urin på grunn av en plutselig, sterk trang til å urinere, forårsaket av en ufrivillig sammentrekning av detrusoren under blærens fylningsfase. Overaktivitet i detrusoren kan skyldes nevrogene årsaker og idiopatiske årsaker, når nevrogen patologi ikke er etablert, samt en kombinasjon av begge.

• Idiopatiske årsaker inkluderer: aldersrelaterte endringer i detrusoren, myogene og sensoriske forstyrrelser, og anatomiske endringer i urinrørets og blærens posisjon.
• Nevrogene årsaker er et resultat av suprasakral og supraspinal skade: konsekvenser av sirkulasjonsforstyrrelser og skade på hjernen og ryggmargen, Parkinsons sykdom, multippel sklerose og andre nevrologiske sykdommer som fører til nedsatt innervasjon av detrusoren.

Klassifiseringer som vurderer symptomer på hastverk fra legens og pasientens perspektiv, foreslått av A. Wowden og R. Freeman i 2003.

Skala for vurdering av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av imperative symptomer:

• 0 - ingen hastverk;
• 1 - mild;
• 2 - gjennomsnittlig grad;
• 3 - alvorlig grad.

R. Freeman-klassifisering:

• Jeg klarer vanligvis ikke å holde på urinen;
• Jeg holder tilbake urinen hvis jeg går på toalettet med en gang;
• Jeg kan «snakke ferdig» og gå på toalettet.

Denne skalaen brukes aktivt til å vurdere symptomer på overaktivitet i detrusoren. Symptomer på overaktiv blære og akutt inkontinens må differensieres fra stressinkontinens, urolithiasis, blærekreft og interstitiell blærekatarr.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostikk urininkontinens hos kvinner

Formålet med diagnostiske tiltak er å fastslå formen for urininkontinens, bestemme alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen, vurdere den funksjonelle tilstanden til de nedre urinveiene, identifisere mulige årsaker til inkontinens og velge en korreksjonsmetode. Det er nødvendig å fokusere på den mulige sammenhengen mellom forekomst og økning av symptomer på inkontinens i perimenopausen.

Undersøkelse av pasienter med urininkontinens utføres i tre trinn.

Fase I - klinisk undersøkelse

Oftest finnes NMPN hos pasienter med kjønnsprolaps, så det er spesielt viktig å vurdere den gynekologiske statusen i første trinn: undersøkelse av pasienten i en gynekologisk stol, når det er mulig å identifisere tilstedeværelsen av prolaps og prolaps av de indre kjønnsorganene, vurdere mobiliteten til blærehalsen under en hostetest eller pressing (Valsalva-test), tilstanden til huden i perineum og vaginal slimhinne.

Ved innsamling av anamnese bør man være spesielt oppmerksom på å identifisere risikofaktorer: fødsel, spesielt patologisk eller multippel fødsel, tungt fysisk arbeid, fedme, åreknuter, splanknoptose, somatisk patologi ledsaget av økt intraabdominalt trykk (kronisk hoste, forstoppelse, etc.), tidligere kirurgiske inngrep på bekkenorganene, nevrologisk patologi.

Klinisk undersøkelse av pasienter med inkontinens må nødvendigvis inkludere laboratorieundersøkelsesmetoder (primært klinisk urinanalyse og urinkultur for flora).

Pasienten bør bli bedt om å føre en vannlatingsdagbok i 2 dager, hvor hun registrerer mengden urin som frigjøres per vannlating, hyppigheten av vannlating per 24 timer, noterer alle episoder med urininkontinens, antall bind som brukes og fysisk aktivitet. En vannlatingsdagbok gir mulighet for en vurdering av vannlating i et kjent miljø for pasienten, og å fylle den ut over flere dager gir en mer objektiv vurdering.

For differensialdiagnose av stress- og akutt urininkontinens er det nødvendig å bruke det spesialiserte spørreskjemaet av P. Abrams, AJ Wein (1998) for pasienter med vannlatingsforstyrrelser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funksjonstester

Muliggjør visuell bekreftelse av urininkontinens.

Hostetest: Pasienten med full blære (150–200 ml) i en gynekologisk stol blir bedt om å hoste: tre hostestøt 3–4 ganger, mellom hostestøtene et fullt åndedrag. Testen er positiv hvis urin lekker under hosting. Denne testen har fått bredere anvendelse i klinisk praksis. Det er påvist en sammenheng mellom en positiv hostetest og insuffisiens av den indre uretralsfinkteren. Hvis urin ikke lekker under hosting, bør ikke pasienten tvinges til å gjenta testen, men andre tester bør utføres.

Valsalva-test eller presstest: en kvinne med full blære i en gynekologisk stol blir bedt om å ta et dypt pust og, uten å slippe ut luften, press: ved urininkontinens kommer urin ut av urinrørets ytre åpning under press. Urintapet fra urinrøret registreres visuelt og sammenlignes nøye med kraften og tiden for pressingen. Hos pasienter med kjønnsprolaps utføres hostetest og Valsalva-test med en barriere. Den bakre skjeen til Simps-spekulum brukes som en barriere.

En times putetest (60-minutters skritttest): Først bestemmes putens startvekt. Pasienten drikker deretter 500 ml vann og veksler mellom ulike typer fysisk aktivitet (gåing, plukke opp gjenstander fra gulvet, hoste, gå opp og ned trapper) i en time. Etter 1 time veies puten og dataene tolkes:

• en økning i vekten av puten med mindre enn 2 g - ingen urininkontinens (stadium I);
• økning med 2–10 g - urintap fra svakt til moderat (stadium II);
• økning med 10–50 g - alvorlig urintap (stadium III);
• vektøkning på mer enn 50 g - svært alvorlig urintap (stadium IV).

En test med en tampongapplikator satt inn i skjeden i blærehalsområdet. Resultatene vurderes i fravær av urinlekkasje under provokasjonstester med applikatoren satt inn.

"Stopptest": Pasienten blir bedt om å urinere med blæren fylt med 250–350 ml steril 0,9 % natriumkloridløsning. Så snart en stråle av "urin" dukker opp, etter maksimalt 1–2 sekunder, blir pasienten bedt om å stoppe urineringen. Volumet av utskilt urin måles. Deretter blir pasienten bedt om å fullføre urineringen, og mengden utskilt "urin" måles på nytt. I denne modifikasjonen av "stopptesten" er det mulig å evaluere: den reelle effektiviteten til hemmende mekanismer – hvis mer enn 2/3 av den injiserte væsken forblir i blæren, fungerer de normalt, hvis mindre enn 1/3 – 1/2, fungerer de sakte, hvis "urin" forblir i blæren <1/3 av det injiserte volumet, er mekanismene som hemmer urineringen praktisk talt svekket. Et fullstendig fravær av hemmende reflekser manifesterer seg i det faktum at kvinnen ikke klarer å stoppe den påbegynte urineringen. Evnen til spontant å avbryte vannlatingen lar oss bedømme den kontraktile kapasiteten til de strierte musklene i bekkenbunnen, som deltar i dannelsen av lukkemuskelsystemet i blæren og urinrøret (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus og m. levator ani), samt tilstanden til lukkemuskelapparatet i blæren. "Stopptesten" kan indikere ikke bare lukkemuskelens manglende evne til å trekke seg sammen frivillig, men også den overaktive detrusorens manglende evne til å holde på et visst volum urin.

Fase II - ultralyd

Ultralydundersøkelse (US) utført gjennom perineal eller vaginal tilgang gjør det mulig å innhente data som tilsvarer kliniske data og begrenser i de fleste tilfeller bruken av radiologiske undersøkelser, spesielt uretrocystografi.

De diagnostiske egenskapene til transvaginal ultralyd er ganske høye og har en uavhengig verdi for å spesifisere dislokasjonen av det uretrovesikale segmentet og diagnostisere sfinkterinsuffisiens hos pasienter med stressinkontinens. Med perinealskanning er det mulig å bestemme lokaliseringen av bunnen av blæren, dens forhold til den øvre kanten av pubis, måle lengden og diameteren på urinrøret langs hele dens lengde, den bakre uretrovesikale vinkelen (β) og vinkelen mellom urinrøret og kroppens vertikale akse (α), vurdere konfigurasjonen av blærehalsen, urinrøret, blærehalsens posisjon i forhold til symfysen.

Med tredimensjonal rekonstruksjon av ultralydbildet er det mulig å vurdere tilstanden til slimhinnens indre overflate, diameteren og tverrsnittsarealet av urinrøret i tverrsnitt i øvre, midtre og nedre tredjedel av urinrøret, undersøke blærehalsen «fra innsiden» og visualisere blærenes indre «lukkemuskel».

Stressinkontinens ved todimensjonal skanning manifesteres av et ultralydsymptomkompleks: dislokasjon og patologisk mobilitet av det uretrovesikale segmentet, mest demonstrativt manifestert i rotasjonen av urinrørets avviksvinkel fra den vertikale aksen (α) - 200 eller mer og den bakre uretrovesikale vinkelen (β) under en tøyningstest; en reduksjon i urinrørets anatomiske lengde, utvidelse av urinrøret i den proksimale og midtre delen, en økning i avstanden fra blærehalsen til kjønnsbenet i hvile og under Valsalva-testen.

Karakteristiske tegn på lukkemuskelinsuffisiens i tredimensjonal rekonstruksjon: urinrørets tverrsnittsdiameter er mer enn 1 cm i den proksimale seksjonen, en reduksjon i bredden på den muskulære lukkemuskelen til 0,49 cm eller mindre, deformasjon av urinrørets lukkemuskel, forholdet mellom de numeriske verdiene for urinrørets tverrsnittsareal og lukkemuskelens bredde er mer enn 0,74 cm. Også karakteristisk er bildet av en traktformet deformasjon av det uretrovesikale segmentet med en minimalt uttrykt lukkemuskel, med et maksimalt forhold mellom urinrørets tverrsnittsareal og lukkemuskelens bredde (opptil 13 med en norm på 0,4–0,7).

Fase III - urodynamisk studie

Indikasjoner for en omfattende urodynamisk studie (CUDS): symptomer på akutt urininkontinens, mistanke om en kombinert lidelse, manglende effekt av behandlingen, avvik mellom kliniske symptomer og resultatene av studiene, obstruktive symptomer, nevrologisk patologi, urindysfunksjon som har oppstått hos kvinner etter kirurgi på bekkenorganene, "tilbakefall" av urininkontinens etter antistressoperasjoner, foreslått kirurgisk behandling av urininkontinens.

KUDI regnes som en alternativ metode for å diagnostisere uretrainstabilitet og detrusoroveraktivitet, som muliggjør utvikling av riktig behandlingstaktikk og unngåelse av unødvendige kirurgiske inngrep hos pasienter med overaktiv blære.

Urodynamisk undersøkelse inkluderer uroflowmetri, cystometri og profilometri.

Uroflowmetri er en måling av volumet av urin som skilles ut per tidsenhet, vanligvis uttrykt i ml/s, en rimelig og ikke-invasiv undersøkelsesmetode, som er en verdifull screeningtest for diagnostisering av vannlatingsdysfunksjon. Uroflowmetri bør utføres som en førstelinjeundersøkelse. Den kan kombineres med samtidig registrering av blæretrykk, detrusortrykk, abdominaltrykk, sfinkter-elektromyografi og registrering av cysturetrogrammer.

Cystometri er registrering av forholdet mellom blærevolumet og trykket i den under fylling. Metoden gir informasjon om blærens tilpasning til en økning i volumet, samt sentralnervesystemets kontroll av mikturisjonsrefleksen.

Urinrørets trykkprofil lar oss evaluere urinrørets funksjoner. Urinretensjonens funksjon skyldes at trykket i urinrøret til enhver tid overstiger trykket i blæren. Urinrørets trykkprofil er et grafisk uttrykk for trykket inne i urinrøret på suksessive punkter langs dens lengde.

Ytterligere forskningsmetoder

Cystoskopi er indisert for å utelukke inflammatoriske og neoplastiske lesjoner i blæren.

Før den første undersøkelsen gjennomgår alle pasienter en generell urin- og blodprøve og en standard biokjemisk blodserumprøve. Hvis det oppdages tegn på urinveisinfeksjon eller erytrocyturi, suppleres undersøkelsen med en bakteriologisk urinprøve og nystoeretroskopi for å utelukke blæretumorer. Hvis det oppdages tegn på urinveisinfeksjon, er første trinn behandling. En riktig utført pasientundersøkelse er av stor betydning for å identifisere ulike former for urininkontinens.

Vaginal undersøkelse hos pasienter med urininkontinens lar oss bestemme:

• størrelsen på skjeden, slimhinnens tilstand og utflodens art (makroskopiske tegn på kolpitt eller atrofiske forandringer i slimhinnen);
• tilstedeværelsen av arrdannelse i skjeden og urinrøret (som et resultat av tidligere operasjoner eller strålebehandling);
• størrelsen på den fremre vaginale fornix;
• urinrørets og blærehalsens plassering;
• tilstedeværelsen og formen av cystocele og uretrocele;
• livmorhalsens og livmorkroppens plassering;
• tilstedeværelsen av hypermobilitet i blærehalsen og proksimal urinrør under belastning (indirekte tegn på lukkemuskelinsuffisiens selv i fravær av ufrivillig urinlekkasje under hoste eller belastning);
• ufrivillig urinlekkasje ved hoste eller pressing.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling urininkontinens hos kvinner

Det finnes en rekke metoder for behandling av stressinkontinens, som for tiden kan deles inn i to store grupper: konservative og kirurgiske.

Preferansen for en eller annen behandlingsmetode bestemmes av årsaken til sykdommen, de anatomiske lidelsene som har oppstått og graden av urininkontinens.

Konservative metoder:

• øvelser for å styrke bekkenbunnsmusklene;
• østrogenbehandling;
• alfa-sympatomimetika;
• pessarer;
• avtakbare uretraobturatorer,

Kirurgiske metoder:

• suprapubisk tilnærming:
• Marshall–Marchetti–Krantz-operasjonen;
• Operasjon Kirke;
• vaginal tilgang:
• Figurnovs operasjon;
• Raz blærehalssuspensjon;
• nålesuspensjon i henhold til Stamey;
• Gunes nåleoppheng;
• nålesuspensjon i henhold til Peery;
• slynge på fremre vaginalvegg;
• TVT-operasjon (spenningsfri vaginalteip);
• laparoskopisk suspensjon.

Hos pasienter med type 2 urininkontinens er hovedmålet med kirurgisk behandling å gjenopprette organenes normale anatomiske posisjon ved å flytte og fiksere det uretrovesikale segmentet i en normal topografisk-anatomisk posisjon.

Pasienter med urininkontinens type 3 trenger ekstra støtte for urinrøret og blærehalsen, samt passiv urinretensjon ved å komprimere urinrøret, siden lukkemuskelfunksjonen hos disse pasientene er fullstendig tapt.

Ved insuffisiens i urinblærens lukkemuskelapparat brukes følgende typer kirurgiske inngrep for tiden:

• slyngeoperasjoner med klaffer fra den fremre vaginaveggen;
• fasciale slynger (auto- eller kunstige);
• injeksjon av et stoff (kollagen, autofat, teflon);
• kunstige lukkemuskler.

Essensen av alle slyngeinngrep er å skape en pålitelig "lukkemekanisme" som ikke involverer restaurering av det skadede lukkemuskelapparatet, men fører til den såkalte passive urinretensjonen ved kompresjon av urinrøret. Dannelsen av en slynge (løkke) rundt blærehalsen og den proksimale urinrøret gjenoppretter også deres normale anatomiske plassering. Under disse operasjonene forlenges urinrøret, den bakre vesikoureterale vinkelen korrigeres, urinrørets helningsvinkel i forhold til kjønnssymfysen reduseres samtidig som blærehalsen løftes.

Behandling av overaktiv blære

Målet med behandlingen er å redusere hyppigheten av vannlating, øke intervallene mellom vannlatingene, øke blærens kapasitet og forbedre livskvaliteten.

Hovedmetoden for behandling av overaktiv blære anses å være behandling med antikolinerge legemidler, blandede legemidler, α-adrenerge reseptorantagonister, antidepressiva (trisykliske eller serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere). De mest kjente legemidlene er: oksybutynin, tolterodin, trospiumklorid.

Antikolinerge legemidler blokkerer muskariniske kolinerge reseptorer i detrusoren, noe som forhindrer og reduserer effekten av acetylkolin på detrusoren betydelig. Denne mekanismen fører til en reduksjon i hyppigheten av detrusorkontraksjoner under hyperaktivitet. For tiden er fem typer muskariniske reseptorer kjent (M1–M5), hvorav to er lokalisert i detrusoren: M2 og M3.

Tolterodin er en kompetitiv muskarinreseptorantagonist med høy selektivitet for blærereseptorer fremfor spyttkjertelreseptorer. God toleranse for legemidlet tillater langvarig bruk hos kvinner i alle aldersgrupper. Detrusitol foreskrives med 2 mg to ganger daglig.

Trospiumklorid er et antikolinergisk legemiddel, en kvaternær ammoniumbase, som har en avslappende effekt på den glatte muskulaturen i blærens detrusor, både på grunn av den antikolinerge effekten og på grunn av en direkte antispasmodisk effekt på grunn av en reduksjon i tonusen i den glatte muskulaturen i blæren. Virkningsmekanismen til dette legemidlet er den konkurrerende hemmingen av acetylkolin på reseptorene i postsynaptiske membraner i glatte muskler. Legemidlet har ganglionisk blokkerende aktivitet. Det aktive stoffet i legemidlet - trospiumklorid (kvaternær ammoniumbase) - er mer hydrofilt enn tertiære forbindelser. Derfor trenger legemidlet praktisk talt ikke inn i blod-hjerne-barrieren, noe som bidrar til bedre toleranse og sikrer fravær av bivirkninger. Legemidlet foreskrives 5-15 mg 2-3 ganger daglig.

Oksybutynin er et legemiddel med en kombinert virkningsmekanisme, siden det sammen med antikolinerg aktivitet har antispasmodiske og lokalbedøvende effekter. Legemidlet har en uttalt effektivitet mot alle symptomer på overaktiv blære og foreskrives med 2,5–5 mg 2–3 ganger daglig. Som andre antikolinerge legemidler kan oksybutynin forårsake bivirkninger forbundet med blokade av M-kolinerge reseptorer i ulike organer; de vanligste av disse er munntørrhet, forstoppelse, takykardi. Eliminering eller reduksjon av alvorlighetsgraden av sistnevnte kan oppnås ved individuell dosevalg.

Alfablokkere er indisert for infravesikal obstruksjon og uretral ustabilitet:

• tamsulosin 0,4 mg én gang daglig om morgenen;
• terazosin i en dose på 1–10 mg 1–2 ganger daglig (maksimal dose 10 mg/dag);
• prazosin 0,5–1 mg 1–2 ganger daglig;
• alfuzosin 5 mg én gang daglig etter måltider.

Trisykliske antidepressiva: imipramin 25 mg 1–2 ganger daglig.

Selektive serotoninreopptakshemmere:

• citalopram i en dose på 20 mg én gang om kvelden;
• fluoksetin 20 mg om morgenen eller i to doser: om morgenen og om kvelden. Behandlingsvarigheten for OAB og akutt urininkontinens bestemmer intensiteten av symptomene, og varigheten er som regel minst 3–6 måneder. Etter seponering av legemidlene kommer symptomene tilbake hos 70 % av pasientene, noe som krever gjentatte kurer eller kontinuerlig behandling.

Behandlingens effektivitet vurderes basert på data fra vannlatingsdagboken og pasientens subjektive vurdering av tilstanden hennes. Urodynamiske studier utføres i henhold til indikasjoner: hos pasienter med negativ dynamikk under behandlingen, hos kvinner med nevrologisk patologi. Alle postmenopausale pasienter får samtidig hormonbehandling i form av østriolstikkpiller i fravær av kontraindikasjoner.

Behandling av stressinkontinens

Ikke-kirurgiske behandlingsmetoder er indisert for pasienter med mild urininkontinens. Den mest effektive metoden for behandling av stressinkontinens er kirurgisk inngrep. For tiden foretrekkes minimalt invasive slyngoperasjoner ved bruk av syntetiske proteser - uretropeksi med fri syntetisk løkke (TVT, TVT-O).

Ved stressinkontinens kombinert med cystocele, delvis eller fullstendig prolaps av livmor og vaginalvegger, anses hovedprinsippet for kirurgisk behandling å være gjenoppretting av den normale anatomiske posisjonen til bekkenorganene og bekkenmembranen ved abdominale, vaginale eller kombinerte metoder (ekstirpasjon av livmoren med kolpopeksi ved bruk av eget vev eller syntetisk materiale). Det andre trinnet er kolpoperineolevatoroplastikk og, om nødvendig, uretropeksi med fri syntetisk løkke (TVT, TVT-O).

Behandling av blandet urininkontinens

Komplekse former for urininkontinens inkluderer stressinkontinens kombinert med genital prolaps og detrusoroveraktivitet, samt tilbakevendende former av sykdommen. Det finnes fortsatt ingen klar tilnærming til behandling av pasienter med blandet inkontinens og genital prolaps, som utgjør den alvorligste pasientkontingenten.

Nødvendigheten av kirurgisk inngrep hos slike pasienter er et kontroversielt spørsmål. Mange forskere mener at en lang medikamentell behandling med antikolinerge legemidler er nødvendig, andre argumenterer for behovet for kombinert behandling: kirurgisk korrigering av stresskomponenten og påfølgende medikamentell behandling. Inntil nylig oversteg ikke effektiviteten av korrigering av inkontinenssymptomer hos slike pasienter 30–60 %.

Etiologisk sett har insuffisiens i urinrørets lukkemuskel mye til felles med prolaps av kvinnelige kjønnsorganer; de er nesten alltid kombinert med hverandre. Ifølge fødeleger og gynekologer diagnostiseres kjønnsprolaps hos 80 % av pasienter med stressinkontinens og i 100 % av tilfellene hos pasienter med blandet inkontinens. Derfor bør behandlingsprinsippene omfatte restaurering av urinrørets lukkemuskelmekanismer, forstyrrelser i bekkenets anatomi og rekonstruksjon av bekkenbunnen.

Beslutningen om behov for kirurgisk behandling av pasienter med blandet urininkontinens tas etter 2–3 måneder med konservativ behandling. Denne perioden er tilstrekkelig til å vurdere endringene som oppstår under behandlingen.

Omfanget av operasjonen avhenger av den samtidige gynekologiske sykdommen, graden av genital prolaps, alder og kvinnens sosiale aktivitet. Den mest foretrukne metoden for korrigering av stressinkontinens er uretropeksi med fri syntetisk løkke (TVT-O). En viktig faktor for å oppnå gode funksjonelle resultater hos pasienter med komplekse og blandede former for inkontinens er ikke bare rettidig diagnose av urealisert sfinkterinsuffisiens, men også valg av gynekologisk kirurgi som korrigerer selve genital prolapsen. Ifølge en rekke forskere er sannsynligheten for at kliniske manifestasjoner av imperativ urininkontinens forsvinner etter kirurgisk korrigering av prolaps nesten 70 %.

Effektiviteten av kirurgisk behandling hos pasienter med blandede og komplekse former for urininkontinens ble vurdert etter følgende parametere: eliminering av symptomer på urgelighet, gjenoppretting av normal vannlating og gjenoppretting av svekkede anatomiske forhold mellom bekkenorganene og bekkenbunnen. Kriteriene for en positiv evaluering av operasjonen inkluderer også pasientens tilfredshet med behandlingsresultatene.

Ved fravær av uttalt genital prolaps starter behandlingen av pasienter med blandet urininkontinens med å ta antimuskariniske legemidler. Alle postmenopausale pasienter anbefales samtidig å ta hormonbehandling i form av lokal påføring av stikkpiller eller krem som inneholder det naturlige østrogenet estriol (Estriol).

Etter konservativ behandling rapporterer omtrent 20 % av pasientene betydelig forbedring i tilstanden sin. Karram MM, stronghatia A. (2003) konkluderte med at kombinasjonen av stressinkontinens og detrusorinstabilitet i utgangspunktet bør behandles med medisiner, noe som kan redusere behovet for kirurgisk inngrep.

Forbehandling med M-antikolinergika og nootropiske midler (piracetam, nikotinoyl-gamma-aminosmørsyre) skaper forutsetninger for å gjenopprette den normale vannlatingsmekanismen ved å forbedre detrusorens kontraktile evne og gjenopprette blodsirkulasjonen i blæren og urinrøret.

Ved uttalt prolaps og prolaps av indre kjønnsorganer (IGP), obstruktiv vannlating og urealisert lukkemuskelinsuffisiens, anbefales det først å utføre korreksjon av kjønnsprolaps og antistresskirurgi, hvoretter spørsmålet om behovet for medikamentell behandling bør avgjøres. Det optimale valget av behandlingstaktikk, og dermed oppnåelsen av de høyeste resultatene, avhenger av kvaliteten på den preoperative diagnostikken og avklaringen av primær-effekt-forholdet til den kombinerte patologien.

En analyse av faktorer som fremkaller inkontinens viste at det ikke var noen nulliparøse pasienter med kompleks og blandet inkontinens, alle pasientene hadde 1 til 5 fødsler i sin anamnese. Hyppigheten av perinealrupturer under fødsel er 33,4 %. Blant kjennetegnene ved fødselsforløpet er det verdt å merke seg at hver fjerde pasient føder et barn som veier mer enn 4000 g.

Forløpet av den underliggende sykdommen forverres av tilstedeværelsen av ulike gynekologiske ekstragenitale sykdommer hos pasienter. Oftest har pasienter med kompleks og blandet inkontinens hjerte- og karsykdommer (58,1 %), kroniske mage-tarmsykdommer (51,3 %) og luftveissykdommer (17,1 %), endokrin patologi (41,9 %). Hyppigheten av osteokondrose i ulike deler av ryggraden er 27,4 %, i tillegg oppdages nevrologiske sykdommer (historie med akutt cerebrovaskulær hendelse, cerebral aterosklerose, Alzheimers sykdom) hos 11,9 %. En ganske høy frekvens av åreknuter (20,5 %), brokk i forskjellige lokalisasjoner (11,1 %) indikerer systemisk svikt i bindevevet hos pasienter med blandet inkontinens.

Kombinert genital patologi oppdages hos 70,9 % av pasientene. De hyppigst diagnostiserte er livmormyom (35,9 %), adenomyose (16,2 %) og ovariecystitt (100 %).

Kombinasjonen av organisk patologi med bekkenorganenes disposisjon bestemmer mangfoldet av kliniske manifestasjoner. De vanligste plagene er følelsen av et fremmedlegeme i skjeden, ufullstendig tømming av blæren, imperativ trang til å urinere, urininkontinens med imperativ trang, urininkontinens under fysisk anstrengelse, nokturi.

Ultralyd (todimensjonal skanning og 3D) gjør det mulig å oppdage tegn på svikt i uretrasfinkteren (bred og kort urinrør, minimal blærekapasitet, traktformet deformasjon av urinrøret), som regnes som "urealisert" sfinkterinsuffisiens, som gjenopprettes etter korrigering av genital prolaps hos 15,4 % av pasientene med fullstendig/ufullstendig livmorprolaps. Det er ultralyd med tredimensjonal bilderekonstruksjon som gjør det mulig å unngå feilaktig kirurgisk taktikk. I tilfeller der det er en kombinasjon av genital prolaps med uttalt cystocele og sfinkterinsuffisiens, bestemmes kun OiVVPO under vaginal undersøkelse, i henhold til KUDI - obstruktiv type vannlating. Hvis vi ikke tar hensyn til ultralyd- og 3D-bilderekonstruksjonsdata, er omfanget av kirurgisk inngrep som regel begrenset til operasjonen som korrigerer genital prolaps, og i den postoperative perioden, med gjenopprettelse av normale anatomiske forhold mellom organene, forsvinner mekanismen for uretraobstruksjon, og muligheten oppstår for klinisk realisering av symptomer på urininkontinens under stress forårsaket av sfinkterinsuffisiens. Manifestasjonen av inkontinenssymptomer i dette tilfellet anses som et tilbakefall og utilstrekkelig effektivitet av kirurgisk behandling.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av pasienter med blandet form for inkontinens er betydelig kjønnsprolaps, tilstedeværelse av en gynekologisk sykdom som krever kirurgisk behandling, utilstrekkelig effektivitet av medikamentell behandling og overvekt av symptomer på stressinkontinens.

Korrigering av genital prolaps utføres ved bruk av både abdominal og vaginal tilgang. Om nødvendig utføres hysterektomi som en "grunnleggende" operasjon. Under laparotomi fikseres vaginakuppelen med en aponeurotisk, syntetisk klaff eller ved hjelp av livmorligamentapparatet. Vaginopeksi kompliserer ikke operasjonen, er fysiologisk begrunnet, muliggjør samtidig reposisjonering av blære og endetarm, gjenoppretting eller forbedring av nedsatte funksjoner i bekkenorganene. Operasjonen fører ikke til alvorlige intra- og postoperative komplikasjoner og reduserer hyppigheten av tilbakefall betydelig.

Kolpoperineolevatoroplastikk er et obligatorisk andre trinn i korrigering av genital prolaps; antistresskirurgi (fri syntetisk sløyfe-uretropeksi: TVT eller TVT-O) utføres samtidig.

Vaginal tilgang muliggjør samtidig eliminering av både kjønnsprolaps og symptomer på stressinkontinens.

Ved vaginal hysterektomi anbefales det å bruke syntetiske proleneproteser (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropeksi med fri syntetisk løkke (TVT eller TVT-O) utføres samtidig.

Symptomer på overaktiv blære vedvarer etter operasjon hos omtrent 34 % av pasientene.

Effektiviteten av kombinert kirurgisk behandling ved bruk av antistressteknologi med en fri syntetisk løkke var 94,2 % med en observasjonsperiode på opptil 5 år.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Ved sykdommer i sentral- og/eller perifere nervesystem er konsultasjon med en nevrolog, endokrinolog og i noen tilfeller konsultasjon med en psykolog indikert.

Prognose

Prognosen for livet er gunstig.

[ 32 ], [ 33 ]