Symptomer på migrene

Migrenesymptomer kjennetegnes av typiske migrenesmerter, som ofte er pulserende og trykkende av natur, vanligvis rammer halve hodet og er lokalisert i pannen og tinningsområdet, rundt øyet. Noen ganger kan hodepinen begynne i occipitalregionen og spre seg fremover til panneområdet. Hos de fleste pasienter kan smertesiden endre seg fra anfall til anfall.

Migrene er ikke preget av en strengt ensidig smerte; det anses som en indikasjon for ytterligere undersøkelse, hvis formål er å utelukke organisk skade på hjernen!

Varigheten av et anfall hos voksne varierer vanligvis fra 3–4 timer til 3 dager, og er i gjennomsnitt 20 timer. Ved episodisk migrene varierer anfallsfrekvensen fra ett anfall hver 2.–3. måned til 15 per måned, den vanligste anfallsfrekvensen er 2–4 per måned.

Noen pasienter kan oppleve et prodrom (forløper til hodepine) flere timer eller til og med dager før migrenesymptomene starter, inkludert ulike kombinasjoner av symptomer som svakhet, humørsvingninger, konsentrasjonsvansker og noen ganger tvert imot økt aktivitet og appetitt, spenninger i nakkemusklene og økt følsomhet for lys, lyd og luktstimuli. Etter anfallet opplever noen pasienter døsighet, generell svakhet og blek hud i en periode, og det forekommer ofte gjesping (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tilknyttede symptomer på migrene

Et migreneanfall er vanligvis ledsaget av kvalme, økt følsomhet for sterkt lys (fotofobi), lyder (fonofobi) og lukter, samt tap av appetitt. Oppkast,svimmelhet og besvimelse kan forekomme noe sjeldnere. På grunn av alvorlig foto- og fonofobi foretrekker de fleste pasienter å være i et mørkt rom under et anfall, i et rolig og stille miljø. Migrenesmerter forverres av normal fysisk aktivitet, som å gå eller gå i trapper. Barn og unge pasienter opplever vanligvis døsighet, og etter søvn forsvinner hodepinen ofte sporløst.

De viktigste symptomene på migrene er:

• sterke smerter på den ene siden av hodet (tinning, panne, øyeområde, bakhodet), vekslende sider av hodepinen;
• typiske ledsagesymptomer på migrene: kvalme, oppkast, fotofobi og fonofobi;
• økt smerte med normal fysisk aktivitet;
• pulserende natur av smerte;
• typiske provoserende faktorer;
• betydelig begrensning av daglige aktiviteter;
• migreneaura (15 % av tilfellene);
• Hodepineanfall lindres dårlig av konvensjonelle smertestillende midler;
• arvelig natur av migrene (60 % av tilfellene).

I 10–15 % av tilfellene innledes anfallet av en migreneaura – et kompleks av nevrologiske symptomer som oppstår rett før eller ved migreneutbruddet. Basert på dette skillet skilles det mellom migrene uten aura (tidligere «enkel migrene») og migrene med aura (tidligere «assosiert migrene»). Aura og prodromale migrenesymptomer bør ikke forveksles. Aura utvikler seg innen 5–20 minutter, varer ikke mer enn 60 minutter og forsvinner helt ved smertefasens begynnelse. De fleste pasienter kjennetegnes av migreneanfall uten aura, migreneaura utvikler seg aldri eller forekommer svært sjelden. Samtidig kan pasienter med migrene med aura ofte ha anfall uten aura. I sjeldne tilfeller oppstår ikke et migreneanfall etter aura (den såkalte auraen uten hodepine).

Den vanligste er den visuelle, eller «klassiske», auraen, som manifesterer seg i ulike visuelle fenomener: fotopsi, flytende synsfelt, ensidig tap av synsfeltet, flimrende skotom eller en sikksakkformet lysende linje («fortifiseringsspektrum»). Mindre vanlige er ensidig svakhet eller parestesi i lemmene (hemiparestetisk aura), forbigående taleforstyrrelser, forvrengning av oppfatningen av størrelse og form på objekter («Alice i Eventyrland»-syndrom).

Migrene er nært knyttet til kvinnelige kjønnshormoner. Dermed blir menstruasjon en utløsende faktor for et anfall hos mer enn 35 % av kvinner, og menstruasjonsmigrene, der anfallene oppstår innen 48 timer etter menstruasjonsstart, forekommer hos 5–10 % av pasientene. Hos to tredjedeler av kvinnene, etter en viss økning i anfall i første trimester av svangerskapet, observeres betydelig lindring av hodepine i andre og tredje trimester, helt til migreneanfallene forsvinner fullstendig. På bakgrunn av bruk av hormonelle prevensjonsmidler og hormonbehandling, opplever 60–80 % av pasientene et mer alvorlig migreneforløp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hyppighet og forløp av migreneanfall

Alle de beskrevne formene for migrene (unntatt klyngemigrene) forekommer som regel med ulik frekvens – fra 1–2 ganger i uken eller måneden til 1–2 ganger i året. Forløpet av et migreneanfall består av tre faser.

Den første fasen er prodromal (uttrykt hos 70 % av pasientene) – manifesterer seg klinisk avhengig av migreneformen: med en enkel – etter noen få minutter, sjeldnere timer, reduseres humør og ytelse, sløvhet, apati, døsighet og deretter økende hodepine; med migrene med aura er starten – avhengig av auratypen, som kan gå forut for et smerteanfall eller utvikle seg på høyden.

Den andre fasen er preget av intens, overveiende pulserende, sjeldnere sprengende, verkende hodepine i frontal, periorbital, temporal, sjeldnere parietalregioner, som regel er den ensidig, men påvirker noen ganger begge halvdelene av hodet eller kan veksle - venstre eller høyre.

Samtidig bemerkes noen trekk avhengig av smertens lateralisering: venstresidig smerte er mer intens, forekommer ofte om natten eller tidlig om morgenen, høyresidig smerte er dobbelt så ofte ledsaget av vegetative kriser, ansiktsødem og forekommer når som helst på dagen. I løpet av denne fasen observeres blekhet i ansiktets hud, hyperemi i konjunktiva, spesielt på smertesiden, kvalme (hos 80 %) og noen ganger oppkast.

Den tredje fasen er preget av en reduksjon i smerte, generell sløvhet, tretthet og døsighet. Noen ganger har forløpet av et anfall den såkalte migrenestatusen (1-2 % av tilfellene), når smerteanfallene kan følge hverandre i løpet av dagen eller flere dager. Når det ledsages av gjentatt oppkast, oppstår dehydrering av kroppen og hypoksi i hjernen. Fokale nevrologiske symptomer på migrene og anfall oppstår ofte. Alt dette krever øyeblikkelig terapeutisk korrigering og sykehusinnleggelse av pasienten.

De viktigste kliniske forskjellene mellom migrene og spenningshodepine

Symptomer	Migrene	Spenningshodepine
Smertens natur	Pulserende	Klemmer, klemmer
Intensitet	Høy	Svak eller middels
Lokalisering	Hemikrani (frontal-temporal sone med periorbitalregionen), sjeldnere bilateral	Bilateral diffus smerte
Tidspunkt for opptreden	Når som helst, ofte etter å ha våknet; ofte oppstår et anfall under avslapning (helger, ferie, etter å ha løst en stressende situasjon)	På slutten av arbeidsdagen, ofte etter emosjonelt stress
Varighet av hodepine	Fra flere timer til en dag	Mange timer, noen ganger dager
Atferd under et angrep	Pasienten unngår bevegelse, foretrekker å ligge med øynene lukket hvis mulig, aktivitet øker smerten	Pasienten fortsetter sine normale aktiviteter.
Faktorer som lindrer hodepine	Søvn, oppkast på smertens høydepunkt	Mental avslapning, avslapning av perikranielle muskler

Kliniske typer migrene

Noen pasienter kan oppleve vegetative symptomer på migrene under et anfall: økt hjertefrekvens, hevelse i ansiktet, frysninger, hyperventilasjonssymptomer (kortpustethet, kvelning), tåreflod, pre-besvimelsestilstand, hyperhidrose. Hos 3–5 % av pasientene er de vegetative symptomene så mange og sterke at de når nivået av et typisk panikkanfall med en følelse av angst og frykt. Dette er den såkalte vegetative, eller paniske, migrenen.

Hos de fleste pasienter (60 %) forekommer anfallene utelukkende på dagtid, dvs. mens de er våkne, plages 25 % av pasientene av både anfall under våkenhet og anfall som vekker dem om natten. Ikke mer enn 15 % av pasientene lider utelukkende av migrene under søvn, dvs. smerteanfall oppstår under nattesøvn eller ved oppvåkning om morgenen. Forskning har vist at den viktigste forutsetningen for transformasjon av migrene under våkenhet til migrene under søvn er tilstedeværelsen av alvorlig depresjon og angst.

Hos 50 % av kvinner som lider av migrene, er det en nær sammenheng mellom anfall og menstruasjonssyklusen. De fleste anfall forbundet med menstruasjon er migreneanfall uten aura. Det foreslås å dele slike anfall inn i ekte menstruasjonsmigrene (katemenialmigrene) (når anfallene kun forekommer i den "perimenstruelle" perioden) og migrene forbundet med menstruasjon (når anfallene kan være forårsaket ikke bare av menstruasjon, men også av andre migreneutløsere: værendringer, stress, alkohol osv.). Ekte menstruasjonsmigrene forekommer hos ikke mer enn 10 % av kvinnene. Hovedmekanismen for utvikling av et katemenialmigreneanfall anses å være et fall i østrogennivået i den sene luteale fasen av den normale menstruasjonssyklusen (vanligvis under eggløsning).

Diagnosekriteriene for menstruell migrene er som følger.

• Ekte menstruasjonsmigrene.
• Hodepineanfall hos en menstruerende kvinne som oppfyller kriteriene for migrene uten aura.
• Anfallene forekommer utelukkende på dag 1–2 (innenfor dag -2 til +3) i minst to av tre menstruasjonssykluser og forekommer ikke i andre perioder av syklusen.
• Menstruasjonsrelatert migrene.
• Hodepineanfall hos en menstruerende kvinne som oppfyller kriteriene for migrene uten aura.
• Anfallene forekommer på dag 1–2 (innenfor området -2 til +3 dager) i minst to av tre menstruasjonssykluser, og også i andre perioder av syklusen.

Kronisk migrene. Hos 15–20 % av pasienter med episodisk migrene ved sykdomsdebut øker hyppigheten av anfall over årene inntil daglige hodepiner oppstår, hvis natur gradvis endrer seg: smertene blir mindre alvorlige, konstante og kan miste noen typiske migrenesymptomer. Denne typen, som oppfyller kriteriene for migrene uten aura, men forekommer oftere enn 15 dager i måneden i 3 måneder eller lenger, kalles kronisk migrene (tidligere ble begrepet «transformert migrene» brukt). Sammen med noen andre lidelser (migrenestatus, migreneinfarkt, migreneindusert anfall, etc.), ble kronisk migrene først inkludert i ICGB-2-delen «Komplikasjoner av migrene».

Kronisk spenningshodepine og kronisk migrene er de viktigste kliniske typene av kronisk daglig hodepine. Det har blitt vist at to hovedfaktorer spiller en rolle i transformasjonen av episodisk migrene til en kronisk form: misbruk av smertestillende midler (såkalt rusmisbruk) og depresjon, som vanligvis oppstår mot bakgrunn av en kronisk psykotraumatisk situasjon.

De viktigste kriteriene for å stille en diagnose av kronisk migrene er følgende:

• daglig eller nesten daglig hodepine (mer enn 15 dager i måneden) i mer enn 3 måneder som varer i mer enn 4 timer/dag (uten behandling);
• historie med typiske migreneanfall som begynte før 20 år;
• en økning i hyppigheten av hodepine på et visst stadium av sykdommen (transformasjonsperiode);
• reduksjon i intensiteten og alvorlighetsgraden av migrenesymptomer (kvalme, foto- og fonofobi) ettersom hodepine blir hyppigere;
• sannsynligheten for vedvarende typiske migrenefremkallende faktorer og smertens ensidige natur.

Det har blitt vist at migrene ofte kombineres med andre lidelser som har en nær patogenetisk (komorbid) sammenheng med det. Slike komorbide lidelser forverrer anfallsforløpet betydelig, forverrer tilstanden til pasienter i den interiktale perioden og fører generelt til en betydelig forverring av livskvaliteten. Slike lidelser inkluderer depresjon og angst, autonome lidelser (hyperventilasjonsmanifestasjoner, panikkanfall), søvnforstyrrelser, spenninger og ømhet i perikraniale muskler, gastrointestinale lidelser (biliær dyskinesi hos kvinner og magesår hos menn). Komorbide migrenelidelser inkluderer også samtidig spenningshodepine, som ofte plager pasienter mellom migreneanfall. Behandling av komorbide lidelser som forstyrrer tilstanden til pasienter i den interiktale perioden er et av målene med forebyggende behandling av migrene. I tillegg er det en mistenkt komorbid sammenheng mellom migrene og nevrologiske lidelser som epilepsi, hjerneslag, Raynauds syndrom og essensiell tremor.

Med en separat "basilararteriemigrene" er det pulserende smerter i bakhodet, synshemming, dysartri, balanseforstyrrelser, kvalme og bevissthetsforstyrrelser.

I den oftalmologiske formen oppstår migrene med lateral smerte, diplopi, kvalme og oppkast.

En tilstand som kalles migreneekvivalent er beskrevet, der smertefulle nevrologiske eller symptomatiske anfall oppstår uten selve hodepinen.

Symptomene på migrene med aura avhenger av det vaskulære bassenget der den patologiske prosessen oppstår:

1. oftalmisk (dvs. det som tidligere ble kalt klassisk migrene), som begynner med lyse fotopsier i venstre eller høyre synsfelt ("flimrende skotomer" ifølge J. Charcot) etterfulgt av kortvarig tap av synsfelt eller rett og slett en reduksjon i det - et "slør" foran øynene med utvikling av akutt hemikrani. Årsaken til visuelle auraer er tilsynelatende dysirkulasjon i det bakre cerebrale arteriebassenget;
2. retinal, som manifesterer seg som sentralt eller parasentrisk skotom og forbigående blindhet i ett eller begge øyne. Det antas at synsforstyrrelser er forårsaket av sirkulasjonsforstyrrelser i systemet med grener av den sentrale retinalarterien. I en isolert form er retinal migrene ganske sjelden, den kan kombineres eller alternere med anfall av oftalmisk migrene eller migrene uten aura;
3. oftalmoplegi, når det på høyden av hodepinen eller samtidig med den oppstår ulike okulomotoriske lidelser: ensidig ptose, diplopi som følge av delvis ekstern oftalmoplegi, som kan skyldes:
   1. kompresjon av oculomotornerven av utvidet og hoven halspulsåre og sinus cavernous (det er kjent at denne nerven er mest utsatt for slik kompresjon på grunn av topografien) eller
   2. spasme og påfølgende hevelse i arterien som forsyner den med blod, noe som fører til iskemi i okulomotornerven og også manifesterer seg med symptomene beskrevet ovenfor;
4. parestesi, som vanligvis begynner med fingrene på den ene hånden, deretter påvirker hele overekstremiteten, ansiktet og tungen, og det er parestesi i tungen som de fleste forfattere anser som migrene [Olsen, 1997]. Når det gjelder hyppighet av forekomst, kommer sensoriske forstyrrelser (parestesi) vanligvis på andreplass etter oftalmisk migrene. Ved hemiplegisk migrene er hemiparese en del av auraen. Omtrent halvparten av familiene med familiær hemiplegisk migrene har vist seg å ha en kobling til kromosom 19 [Joutel et al., 1993]. Kombinerte former kan observeres (hemiparese, noen ganger med hemianestesi, parestesi på motsatt side av hodepinen, eller svært sjelden på samme side);
5. afasi - forbigående taleforstyrrelser av ulik art: motorisk, sensorisk afasi, sjeldnere dysartri;
6. vestibulær (svimmelhet av varierende alvorlighetsgrad);
7. lillehjernen (ulike koordinasjonsforstyrrelser);
8. Ganske sjelden - basilar form for migrene; utvikler seg oftest hos jenter i alderen 10-15 år. Det begynner med synshemming: en følelse av sterkt lys i øynene, bilateral blindhet i flere minutter, deretter svimmelhet, ataksi, dysartri, tinnitus. Midt i anfallet utvikler parestesi i armer og ben i flere minutter; deretter - en skarp pulserende hodepine; i 30% av tilfellene beskrives bevissthetstap.

Symptomene som indikeres er basert på innsnevring av basilararterien og/eller dens grener (posterior eller posterior cerebellar, intern auditiv, etc.); bevissthetsforstyrrelser er forårsaket av spredning av den iskemiske prosessen til den retikulære formasjonen av hjernestammen. Diagnosen hjelpes vanligvis av en familiehistorie, den paroksysmale naturen til typiske hodepiner, fullstendig regresjon av de beskrevne symptomene og fravær av patologi i ytterligere studier. Deretter, ved puberteten, erstattes disse anfallene vanligvis av migrene uten aura. Pasienter beskriver ofte en aura som ikke etterfølges av hodepine. Denne typen "migrene uten hodepine" er mer vanlig hos menn.

I de siste tiårene har en annen spesiell form for ensidig vaskulær hodepine blitt beskrevet - klyngehodepine, eller klyngesyndrom (synonymer: Harris migrene-nevralgi, Hortons histaminhodepine). I motsetning til vanlig migrene er denne formen mer vanlig hos menn (forholdet mellom menn og kvinner er 4:1), og unge eller middelaldrende personer (30-40 år) er rammet. Anfallet manifesterer seg ved sterke smerter i øyeområdet, som sprer seg til periorbitale og tinningregioner, ledsaget av tåreflod og rhinoré (eller tett nese) på siden av hodepinen, oftere på venstre side; smerten kan stråle ut til nakken, øret, armen, og er noen ganger ledsaget av Horners syndrom (ptose, miose). Hvis pasienter med vanlig migrene prøver å ligge ned og foretrekker fred, ro og et mørkt rom, er de med klyngehodepine i en tilstand av psykomotorisk angst. Anfallene varer fra flere minutter (10-15) til 3 timer (gjennomsnittlig varighet av et smerteanfall er 45 minutter). Anfallene forekommer i serier – fra 1 til 4, men ikke mer enn 5 per dag. De forekommer ofte om natten, vanligvis samtidig. De varer i 2–4–6 uker, og forsvinner deretter i flere måneder eller til og med år. Derav navnet «klyngehodepine». Kvalme og oppkast forekommer bare i 20–30 % av tilfellene. Forverring forekommer oftere om høsten eller vinteren. Pasientenes utseende er bemerkelsesverdig: høy, atletisk kroppsbygning, tverrgående folder i pannen, «løveansikt». Av natur er de ofte ambisiøse, tilbøyelige til krangel, utad aggressive, men innad hjelpeløse, sky, ubesluttsomme («utseendet til en løve og hjertet til en mus»). Arvelige faktorer i denne formen for migrene er bare observert i et lite antall tilfeller.

Det finnes to former for klyngehodepine: episodisk (remisjonsperioden er flere måneder eller til og med år, forekommer i 80 % av tilfellene) og kronisk (varigheten av det "lette" intervallet mellom smerteanfall er mindre enn 2 uker).

Den såkalte «kronisk paroksysmal hemikrani» (CPH) er ganske lik den beskrevne formen i kliniske manifestasjoner [Sjaastad, 1974]: daglige anfall av intens brennende, kjedelig, sjeldnere - pulserende smerte, alltid ensidig, lokalisert i den orbitale-frontale-temporale regionen. Varigheten av én paroksysme er 10–40 minutter, men hyppigheten kan nå 10–20 per dag. Anfallene er ledsaget av tåreflod, rødhet i øyet og rhinoré eller tett nese på smertesiden. I motsetning til klyngesyndrom dominerer kvinner (8:1), det er ingen lange «lette» intervaller, ingen «bunter». En «dramatisk» effekt observeres ved bruk av indometacin: anfall som har vart i mange år går over i løpet av få dager etter behandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikasjoner av migrene

Tidlige kliniske observasjoner og spesielt nylige fremskritt i utviklingen av moderne forskningsmetoder (computertomografi, fremkalte potensialer, kjernemagnetisk resonans) tyder på at hyppige, langvarige migreneanfall i noen tilfeller kan tjene som en forutsetning for alvorlige vaskulære lesjoner i hjernen, oftest av iskemisk hjerneslag-typen. I følge data fra computertomografi (CT) utført i dette tilfellet ble det oppdaget foci med lav tetthet i de tilsvarende sonene. Det skal bemerkes at vaskulære hendelser oftest forekommer i det bakre cerebrale arteriebassenget. Forfatterne anser tilstedeværelsen i anamnesen til slike pasienter av hyppige migreneanfall med akutt utviklende hodepine og påfølgende iskemisk prosess som en "katastrofal" form for migrene. Grunnlaget for antagelsen om en felles patogenese for disse tilstandene (migrene, transitorisk iskemisk anfall) er likheten av dysirkulasjon i forskjellige vaskulære bassenger i hjernen (i henhold til angiografi og CT) i de ovennevnte prosessene.

I tillegg viste oppfølgingsstudien av 260 pasienter som hadde hatt migreneanfall tidligere at 30 % av dem senere utviklet hypertensjon. Det finnes indikasjoner på en kombinasjon av migrene med Raynauds fenomen (opptil 25–30 %), noe som gjenspeiler forstyrrelser i diffuse nevroregulerende vaskulære mekanismer.

Litteraturen beskriver også pasienter med migreneanfall som deretter utviklet sjeldne epileptiske anfall. Deretter vekslet de ovennevnte paroksysmale tilstandene. EEG viste epileptisk aktivitet. Det gis en viss betydning til hjernehypoksi forårsaket av hyppige alvorlige migreneanfall, selv om opprinnelsen til disse tilstandene ikke er helt klar. Det finnes indikasjoner når mitralventilprolaps og migrenesymptomer kombineres (20-25%). Spørsmålet om mulig risiko for cerebrovaskulære lidelser med en kombinasjon av de ovennevnte prosessene diskuteres. Observasjoner gis om kombinasjonen av migrene med Tourettes sykdom (hos 26% av sistnevnte), som forklares med tilstedeværelsen av en serotoninmetabolismeforstyrrelse i begge sykdommene.