Skader og traumer i urinblæren

Blæreskader og traumer regnes som alvorlige traumer i mage og bekken og krever øyeblikkelig legehjelp.

ICD 10-kode

S37.2. Skade på blære.

Epidemiologi av blæretraume

Blant mageskader som krever kirurgisk behandling, utgjør blæreskader omtrent 2 %: lukkede (stumpe) skader - 67–88 %. åpne (penetrerende) skader - 12–33 %. I 86–90 % av tilfellene er lukkede blæreskader forårsaket av trafikkulykker.

Ved lukkede (stumpe) skader forekommer intraperitoneale rupturer av blæren i 36–39 %, ekstraperitoneal – 55–57 %, kombinerte ekstra- og intraperitoneale skader – 6 % av tilfellene. I den generelle befolkningen forekommer ekstraperitoneale rupturer i 57,5–62 %, intraperitoneal – 25–35,5 %, kombinerte ekstra- og intraperitoneale skader – 7–12 % av tilfellene. Ved lukkede (stumpe) skader er blærens kuppel skadet i 35 %, ved åpne (penetrerende) skader – sideveggene i 42 %.

Kombinerte skader er vanlige – 62 % av tilfellene med åpne (penetrerende) skader og 93 % av tilfellene med lukkede eller stumpe skader. Bekkenbensbrudd finnes hos 70–97 % av pasientene. Ved bekkenbensbrudd finnes blæreskader i varierende grad i 5–30 % av tilfellene.

Kombinerte skader på blæren og urinrørets bakre vegg forekommer i 29 % av tilfellene. Alvorlige kombinasjonsskader forekommer hos 85 % av pasienter med bekkenbrudd, noe som forårsaker høy dødelighet – 22–44 %.

Alvorlighetsgraden av ofrenes tilstand og behandlingsresultatene bestemmes ikke så mye av skaden på blæren som av dens kombinasjon med skade på andre organer og alvorlige komplikasjoner som følge av urinlekkasje i omkringliggende vev og bukhulen. En vanlig dødsårsak er alvorlig kombinert skade på blæren og andre organer.

Ved isolerte skader på urinblæren i den andre perioden av den store patriotiske krigen var dødeligheten 4,4 %, mens ved kombinert skade på urinblæren og bekkenbena var dødeligheten 20,7 % og 40–50 % ved skade på endetarmen. Resultatene av behandling av kombinerte lukkede og åpne skader på urinblæren i fredstid er fortsatt utilfredsstillende. Sammenlignet med dataene fra den store patriotiske krigen har andelen av multiple og kombinerte skader i moderne lokale kriger og væpnede konflikter økt betydelig. Rask levering av sårede til stadiene av medisinsk evakuering bidro til at noen av de sårede ikke rakk å dø på slagmarken, men ble innlagt med ekstremt alvorlige skader, noen ganger uforenlige med liv, noe som gjorde det mulig å utvide mulighetene for å gi dem kirurgisk behandling på et tidligere stadium.

Kombinerte skuddsår observeres i 74,4 % av tilfellene, dødeligheten for kombinerte skuddsår i bekkenorganene er 12–30 %. Og oppsigelsen fra hæren oversteg 60 %. Moderne diagnostiske metoder og sekvensen av kirurgisk behandling med kombinerte skuddsår tillater at 21,0 % av de sårede returnerer til tjeneste og reduserer dødeligheten til 4,8 %.

Iatrogene skader på urinblæren under gynekologiske operasjoner forekommer i 0,23–0,28 % av tilfellene (hvorav obstetriske operasjoner - 85 %. Gynekologiske 15 %). I følge litterære data utgjør iatrogene skader opptil 30 % av alle tilfeller av urinblæreskader. Samtidig forekommer samtidige ureterskader i 20 % av tilfellene. Intraoperativ diagnostikk av urinblæreskader, i motsetning til ureterskader, er høy - omtrent 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsaker til blæreskade

Blæreskader kan skyldes stumpe eller penetrerende traumer. I begge tilfeller kan blæren briste; stumpe traumer kan føre til enkel kontusjon (skade på blæreveggen uten urinlekkasje). Blærerupturer kan være intraperitoneale, ekstraperitoneale eller kombinerte. Intraperitoneale rupturer oppstår vanligvis i blærens apeks, og forekommer oftest når blæren er overfylt på skadetidspunktet, noe som er spesielt vanlig hos barn, siden blæren deres befinner seg i bukhulen. Ekstraperitoneale rupturer er mer typiske hos voksne og oppstår som følge av bekkenfrakturer eller penetrerende skader.

Blæreskader kan kompliseres av infeksjon, urininkontinens og ustabilitet i blæren. Tilknyttede skader på bukorganer og bekkenben er vanlige, da det kreves betydelig traumatisk kraft for å skade den anatomisk godt beskyttede blæren.

[ 12 ], [ 13 ]

Mekanismer for blæreskade

De aller fleste blæreskader er et resultat av traumer. Blæren er et hult muskelorgan som ligger dypt inne i bekkenhulen og beskytter det mot ytre påvirkninger. En full blære kan lett skades ved å bruke relativt lite kraft, mens en tom blære krever et ødeleggende slag eller en gjennomtrengende skade for å bli skadet.

Vanligvis oppstår skade på blæren som følge av et kraftig slag mot nedre del av magen, med full blære og avslappede muskler i den fremre bukveggen, noe som er typisk for en person i en tilstand av alkoholforgiftning. I denne situasjonen oppstår ofte en intraperitoneal ruptur av blæren.

Ved bekkenbrudd er det mulig å forårsake direkte skade på blæren fra beinfragmenter eller ruptur av veggene på grunn av at de trekkes av leddbånd når beinfragmenter forskyves.

Det finnes også ulike iatrogene årsaker (for eksempel skade på blæren under kateterisering, cystoskopi, endoskopiske manipulasjoner).

De vanligste årsakene til lukkede blæreskader er:

• trafikkulykker, spesielt hvis den skadde eldre fotgjengeren er beruset og har full blære:
• fall fra en høyde (katatraume);
• arbeidsskader:
• gate- og idrettsskader.

Risikoen for blæreskade øker ved alvorlig traume på bekken- og bukorganene.

Det skal også bemerkes at intraperitoneale rupturer i urinblæren i 25 % av tilfellene ikke er ledsaget av brudd i thalamus. Dette faktum indikerer at intraperitoneale rupturer i urinblæren er av kompresjonskarakter og utvikler seg som et resultat av økt intravesikalt trykk, noe som fører til en ruptur på det mest bøyelige stedet, det segmentet av urinblærens kuppel som er dekket av peritoneum.

Hovedårsaken til ekstraperitoneal ruptur er direkte trykk fra bekkenbenene eller fragmenter av disse, og det er derfor stedene for bekkenbrudd og blæreruptur vanligvis sammenfaller.

Blæreskader korrelerer med symfysediastase, semi-sakral diastase, brudd i grenene av sakral, ilium og kjønnsbein, og er ikke assosiert med brudd i fossa acetabulum.

I barndommen forekommer intraperitoneale rupturer i blæren oftest på grunn av at hos barn er mesteparten av blæren plassert i bukhulen og av denne grunn mer sårbar for ytre traumer.

Ved fall fra høyden eller en skade fra en mineeksplosjon, kan blæren bli revet av fra urinrøret.

Iatrogen skade på blæren oppstår under gynekologiske og kirurgiske operasjoner på bekkenorganene, herniotomi og transuretrale inngrep.

Vanligvis utføres perforasjon av blæreveggen med en rektoskopløkke under reseksjon av organveggen når blæren er overfylt eller når løkkebevegelsen ikke sammenfaller med overflaten av blæreveggen. Elektrisk stimulering av obturatornerven under reseksjon av blæren for svulster lokalisert på de nedre sideveggene øker sannsynligheten for intra- og ekstraperitoneale perforasjoner.

Patologisk anatomi av blæretraume

Man skilles mellom kontusjoner (hjernerystelser) og bristninger i blæreveggene. Når veggen er kontusert, dannes det submukøse eller intramurale blødninger, som oftest forsvinner sporløst.

Ufullstendige rupturer kan være interne, når bare slimhinnen og det submukøse laget er skadet, eller eksterne, når de ytre (muskulære) lagene i veggen er skadet (vanligvis av beinfragmenter). I det første tilfellet oppstår blødning i blærehulen, hvis intensitet avhenger av arten av de skadede karene: venøs blødning stopper raskt, arteriell blødning fører ofte til tamponade av blæren med blodpropp. Ved eksterne rupturer strømmer blod inn i det perivesikale rommet, noe som forårsaker deformasjon og forskyvning av blæreveggen.

Ved fullstendig ruptur forstyrres blæreveggens integritet langs hele tykkelsen. Det skilles mellom intraperitoneale og ekstraperitoneale rupturer. Komplette intraperitoneale rupturer er lokalisert på den øvre eller øvre bakre veggen langs midtlinjen eller nær den; oftest enkle, glatte, men kan være flere og uregelmessige i form; har en sagittal retning. Blødning fra disse rupturene er liten på grunn av fraværet av store kar i dette området og sammentrekningen av skadede kar sammen med tømming av blæren inn i bukhulen. Den sølte urinen absorberes delvis (noe som fører til en tidlig økning i konsentrasjonen av urea og andre proteinmetabolismeprodukter i blodet), noe som forårsaker kjemisk irritasjon av bukhinnen, etterfulgt av aseptisk og deretter purulent peritonitt. Ved isolerte intraperitoneale rupturer øker peritoneale symptomer sakte, over flere timer. På dette tidspunktet akkumuleres en betydelig mengde væske i bukhulen på grunn av urin og ekssudat.

Ekstraperitoneale rupturer, som vanligvis oppstår ved bekkenbrudd, er vanligvis lokalisert på den fremre eller anterolaterale overflaten av blæren, er små i størrelse, har en regelmessig form og er ofte enkeltstående. Noen ganger skader et beinfragment den motsatte veggen av blærehulen eller skader samtidig endetarmsveggen. Ganske sjelden, vanligvis ved bekkenbrudd forårsaket av fall fra høyden og mineeksplosivt traume, rives blærens hals fra urinrøret. I dette tilfellet forskyves blæren oppover sammen med den indre lukkemuskelen, noe som muliggjør delvis urinretensjon i blæren og periodisk tømming i bekkenhulen. Dette skiller ytterligere blæren og urinrøret.

Ekstraperitoneale rupturer er vanligvis ledsaget av betydelig blødning inn i det paravesikale vevet fra venøs pleksus og bekkenbenbrudd, inn i blærehulen fra det vaskulære nettverket i halsen og den vesikale trekant. Samtidig med blødningen kommer urin inn i det paravesikale vevet, noe som fører til infiltrasjon.

Som et resultat dannes et urohematom, som deformerer og forskyver urinblæren. Impregnering av bekkenvevet med urin, purulent-nekrotiske forandringer i urinblærens vegg og omkringliggende vev, absorpsjon av urin og forråtnelsesprodukter fører til økende ruspåvirkning av kroppen, svekkelse av lokale og generelle beskyttelsesmekanismer. Granulasjonsskaftet dannes vanligvis ikke.

Den sammenføyende infeksjonen fører til rask smelting av fasciale partisjoner: alkalisk nedbrytning av urin begynner, salter faller ut og blir belagt med dem, infiltrert og nekrotisk vev, urinflegmon i bekkenet og deretter retroperitonealt vev utvikler seg.

Den inflammatoriske prosessen fra blæresåret sprer seg til hele blæreveggen, purulent-nekrotisk blærekatarr og osteomyelitt utvikler seg med kombinerte brudd i bekkenbenet. Bekkenkarene blir umiddelbart eller etter noen dager involvert i den inflammatoriske prosessen, trombo- og periflebitt utvikler seg. Løsning av tromber fører noen ganger til lungeemboli med utvikling av lungeinfarkt og infarktpneumoni. Hvis kirurgisk behandling er for tidlig, får prosessen en septisk karakter: toksisk nefritt, purulent pyelonefritt utvikler seg, lever- og nyresvikt oppstår og øker raskt. Bare ved begrensede rupturer og inntrengning av små porsjoner urin i det omkringliggende vevet, oppstår utviklingen av purulent-inflammatoriske komplikasjoner senere. I disse tilfellene dannes individuelle abscesser i bekkenvevet.

I tillegg til blærerupturer finnes det såkalte blærehjernerystelser, som ikke er ledsaget av patologiske avvik under radiologisk diagnostikk. Blærehjernerystelse er et resultat av skade på slimhinnen eller musklene i blæren uten forstyrrelse av blæreveggenes integritet, karakterisert ved dannelse av hematomer i slimhinnen og submukøse lag i veggene.

Slike skader har ikke alvorlig klinisk betydning og går over uten inngrep. Ofte, på bakgrunn av andre skader, blir slike skader ignorert, og i mange studier nevnes de ikke engang.

Ifølge Cass er den sanne forekomsten av blærehjernerystelser av det totale antallet skader 67 %. En annen type blæreskade er ufullstendig eller interstitiell skade: under kontrastmiddelundersøkelse bestemmes kun submukosal spredning av kontrastmiddel, uten ekstravasasjon. Ifølge noen forfattere forekommer slike skader i 2 % av tilfellene.

Symptomer og diagnose av blæreskade

Symptomer kan omfatte suprapubisk smerte og vanskeligheter med vannlating, med tegn som suprapubisk ømhet, oppblåst mage, og, ved intraperitoneal ruptur, peritoneale tegn og fravær av peristaltiske lyder. Diagnosen er basert på sykehistorie, klinisk undersøkelse og forekomst av hematuri i den generelle urinanalysen.

Diagnosen bekreftes med retrograd cystografi, standard radiografi eller CT. Radiografi er nøyaktig nok, men CT kan identifisere tilhørende skader (f.eks. bekkenbrudd).

Klassifisering av blæretraume

Som det fremgår av det ovennevnte, kan skader på blæren være svært varierte, både i forekomstmekanismen og i skadeomfanget.

Klassifisering av blæreskader er svært viktig for å bestemme den kliniske betydningen av blæreskader.

For tiden er klassifiseringen av blæreskader i henhold til I.P. Shevtsov (1972) ganske utbredt.

• Årsaker til blæreskade
  • Skader.
  • Lukkede skader.
• Lokalisering av blæreskade
  • Toppen.
  • Karosseri (foran, bak, sidevegg).
  • Bunn.
  • Nakke.
• Type blæreskade
  • Lukket skade:
    • skade;
    • ufullstendig pause:
    • fullstendig brudd;
    • separasjon av blæren fra urinrøret.
  • Åpen skade:
    • skade;
    • skaden er ufullstendig;
    • fullstendig sår (gjennom og gjennom, blindt);
    • separasjon av blæren fra urinrøret.
• Blæreskader i forhold til bukhulen
  • Ekstraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Klassifiseringen av blæreskader foreslått av akademiker N.A. Lopatkin og publisert i «Handbook of Urology» (1998) har fått bred praktisk anvendelse.

Type skade

• Lukket (med intakt hud):
  • skade;
  • ufullstendig ruptur (ekstern og intern);
  • fullstendig brudd;
  • to-trinns blæreruptur:
  • separasjon av blæren fra urinrøret.
• Åpne (sår):
  • skade;
  • ufullstendig sår (tangentielt):
  • fullstendig sår (gjennom og gjennom, blindt);
  • separasjon av blæren fra urinrøret.

Typer sårende prosjektiler ved blæretraume

• Skytevåpen (kule, fragmentering).
• Ikke-skytevåpen (stukket, kuttet osv.).
• Som følge av en skade fra en mineeksplosjon.

Traumer i bukhulen

• Intra-abdominal.
• Ekstraperitoneal.
• Blandet.

Etter lokalisering

• Front- og sidevegger.
• Toppen.
• Bunn.
• Nakke.
• Urinveis trekant.

Ved tilstedeværelse av skade på andre organer

• Isolert.
• Kombinert:
  • skade på bekkenbenet;
  • skade på mageorganene (hule, parenkymale);
  • skade på ekstraperitoneale organer i magen og bekkenet;
  • skade på andre organer og områder av kroppen.

Ved tilstedeværelsen av komplikasjoner

• Ukomplisert.
• Komplisert:
  • sjokk;
  • blodtap;
  • peritonitt,
  • urininfiltrasjon;
  • urinær flegmone;
  • osteomyelitt.
  • urosepsis;
  • andre sykdommer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av blæreskade

Alle penetrerende sår og intraperitoneale rupturer med stump traume krever kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling er ikke indisert for blærekontusjoner, men blærekateterisering er nødvendig ved urinretensjon på grunn av betydelig blødning eller forskyvning av blærehalsen av et intrapelvisk hematom. Behandling av ekstraperitoneale rupturer kan bestå av blærekateterisering alene hvis urinen flyter fritt og blærehalsen er intakt; ellers er kirurgisk inngrep indisert.

Dødeligheten er omtrent 20 % og er vanligvis forbundet med alvorlige tilhørende skader.