Kaposis sarkom

Kaposis sarkom (synonymer: idiopatisk multippel hemorragisk sarkom, Kaposis angiomatose, Kaposis hemangiosarkom) er en multifokal ondartet svulst av vaskulær opprinnelse som påvirker hud og slimhinner.

Menn er mye mer utsatt for å bli syke enn kvinner. Forekomsten er høy i Afrika: i Kongo er den 9 % av alle ondartede svulster.

Kaposis sarkom rammer personer mellom 40 og 70 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til Kaposis sarkom

Årsakene til og patogenesen til Kaposis sarkom er ikke fullt ut studert. Det finnes rapporter om en antagelig viral natur av sykdommen. Det finnes et spesielt, foreløpig uidentifisert virus som forårsaker både en immunsuppressiv og onkogen effekt. AA Kalamkaryan et al. (1986) observerte forekomsten av Kaposis sarkom hos pasienter som får immunsuppressiv behandling for andre sykdommer. De kliniske trekkene ved denne formen for Kaposis sarkom uttrykkes i den raske progresjonen av prosessen med skade på indre organer, noe som ga grunnlag for å skille en immunsuppressiv (immunavhengig) form. Dette bekreftes også av den hyppige forekomsten av Kaposis sarkom ved AIDS: fra 10 til 25 %, ifølge IL Ziegler et al. (1987). DNA fra et nytt virus, humant herpesvirus type 8, har blitt isolert fra tumorvev hos pasienter med Kaposis sarkom. For eksempel bekreftes tilstedeværelsen av cytomegalovirus (CMV)-infeksjon av serologiske og virologiske studier, samt av CMVs tropisme for endotelceller og dens onkogene potensial. På den annen side mener noen forskere at "transformasjonen" av endotelceller kan medieres av utskillelsen av en spesifikk tumorvekstfaktor (TGF). Endogen produksjon av TGF kan tjene som en konstant stimulans for kontinuerlig celledeling, noe som resulterer i dannelsen av lokaliserte eller utbredte fokus for endotelproliferasjon.

Det uttrykkes en mening om den viktige rollen til T-lymfotropisk virus (HTLV-III), som ble isolert fra pasienter med Kaposis sarkom og AIDS. I dette tilfellet tilhører skaden på T-lymfocytter den viktigste rollen.

Noen forskere mener at Kaposis sarkom utvikler seg i endotelet i blod og lymfekapillærer, og tilsynelatende er det ikke en ekte ondartet svulst, men en uttalt proliferasjon av endotelceller som oppstår under påvirkning av humorale faktorer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologi av Kaposis sarkom

Bildet er polymorft, avhengig av varigheten av elementets eksistens og overvekten av en eller annen morfologisk komponent. I de innledende stadiene av sykdommen (flekkede elementer, overfladiske plakk) i det retikulære laget av dermis finnes det perivaskulære proliferater av forskjellige størrelser, bestående av avrundede celler med store kjerner, blant hvilke lymfoide elementer, histiocytter og noen ganger plasmaceller kan sees. Kar dannes ofte i proliferatene, som er klynger av konsentrisk plasserte langstrakte celler. Stedvis oppdages blødningsfokus og hemosiderinavleiringer, noe som er patognomonisk for de tidlige stadiene av Kaposis sarkom. I mer modne elementer (knuter, infiltrerte plakk, noder) har det histologiske bildet flere varianter avhengig av overvekten av en eller annen komponent av prolifererende celler og nydannede spindelformede celler. Ved overvekt av den vaskulære komponenten (angiomatøs variant), bestemmes et stort antall kar i lesjonen - både eksisterende og nydannede, i forskjellige differensieringsstadier. Sistnevnte kan være av forskjellige typer: kapillærer, arterioler, venoler og lymfekløfter. Mange tynnveggede kar er kraftig utvidet og fylt med blod, og danner lakuner av typen "blodsjø". Noen ganger dominerer proliferasjon av lymfekar, noe som resulterer i at bildet kan ligne på lymfangiom, spesielt hvis noen kar er cystisk utvidet.

I fokus for proliferasjon danner langstrakte celler (fibroblastvariant) bunter som er flettet sammen i forskjellige retninger. Disse cellene har langstrakte kjerner, som ligner i struktur på fibroblaster. Elektronmikroskopisk undersøkelse viste at cytoplasmaet deres inneholder et stort antall ribosomer og polysomer, vakuoler, utvidede sisterner i det enloplasmatiske retikulum og lysosomale strukturer. Kjerner med store nukleoler, langstrakte. Heterokromatin er fordelt nær kjernemembranen.

Blant cellene finnes det et betydelig antall svært aktive former, karakterisert ved tilstedeværelsen av et stort antall lysosomale strukturer i cytoplasmaet, kraftig utvidede sisterner i endoplasmatisk retikulum. Ganske mange mitoser. Spredningen av spindelformede celler kan være diffus, og oppta hele tykkelsen av dermis, eller begrenset i form av noder omgitt av en bindevevskapsel. Frittliggende erytrocytter, lumen av nydannede kar og blødninger er synlige mellom de spindelformede cellene.

I den blandede varianten påvises både angiomatøse forandringer og proliferasjon av spindelceller histologisk. I disse tilfellene er det mye hemosiderin i vevet.

Ved regressive foci øker fibroblastiske forandringer gradvis med desolasjon av kar, homogenisering og noen ganger hyalinose av kollagenstoffet. Imidlertid kan selv i slike tilfeller ofte perivaskulær proliferasjon av unge udifferensierte celler med rund form med en blanding av lymfoide elementer og plasmaceller, samt nydannelse av kar, som er et morfologisk uttrykk for videre progresjon av prosessen, observeres.

Det skal bemerkes at i det histologiske bildet av Kaposis sarkom er det ingen parallell med det kliniske bildet og sykdomsforløpet; det er kun en overvekt av en eller annen strukturell komponent (angiomatøs, fibroblastisk og blandet).

Histogenese av Kaposis sarkom

Til tross for det store antallet arbeider om histogenesen til Kaposis sarkom, er opprinnelsen og konvergensen av dens typiske spindelformede celler ikke fullstendig klarlagt. Ultrastrukturelle data viser at svulsten hovedsakelig består av celler med endoteliale egenskaper og fibroblastlignende elementer, blant hvilke det overveiende finnes atypiske lymfocytter. Celler med endotelial opprinnelse er vanligvis omgitt av en basalmembran, fibroblastlignende celler med tegn på høy funksjonell aktivitet, og lymfocytter har et veldig smalt cytoplasma med høy elektrontetthet, nesten uten organeller, og en elektrontett kjerne, noe som indikerer deres svake aktivitet. Sistnevnte bekreftes også av det faktum at lymfocytter er atskilt fra tumorelementer av lyse rom og ikke har kontakt med dem.

Nyere studier basert på konseptet med det mononukleære fagocyttsystemet indikerer muligheten for å involvere endotelceller og stromale fibroblaster i prosessene med immunrespons og tumorproliferasjon. ER Aschida et al. (1981) fant at endotelceller deltar i immunreaksjoner ved å aktivere T-lymfocytter. De har reseptorer for Fc-fragmentet av IgG og C3-komponenten av komplement på overflaten. De kan samhandle med immunkompetente celler som utskiller forskjellige mediatorer, inkludert prostaglandin E1 og heparin, som har evnen til å stimulere angiogenese. Immunomorfologisk deteksjon av endotelmarkøren - faktor VIII-antigen (et protein spesifikt for endotelceller) i mange Kaposis sarkomceller indikerer deres endoteliale opprinnelse. IA Kazantseva et al. (1986) bekreftet opprinnelsen til tumorelementer fra endotelet og perivaskulære fibroblastlignende celler med høy funksjonell aktivitet, som et resultat av en omfattende studie av biopsier fra lesjonen ved bruk av elektronmikroskopiske, immunomorfologiske og radioautografiske metoder. Forfatterne fant også, spesielt i nodulære elementer med et stort antall spindelformede celler, et høyt innhold av type IV-kollagen, dvs. kollagen fra basalmembranene produsert av både endotelocytter og pericytter. Radioautografisk forskning tillot forfatterne å etablere aktiv inkorporering av ^3H -tymidin både i endotelocyttene i prolifererende kapillærer og i perivaskulære celler, noe som indikerer aktiv DNA-syntese og deres evne til å gå inn i mitose.

Analyse av de presenterte dataene gir grunnlag for å tro at både endotelceller og perivaskulære pluripotente udifferensierte celler deltar i histogenesen av Kaposis sarkom.

Histopatologi

Histologisk skilles det mellom to hovedtrekk: uordnet dannelse av kar og proliferasjon av spindelformede celler.

På et tidlig stadium (i flekkete elementer, overfladiske plakk) oppdages perivaskulære infiltrater i det retikulære laget av dermis, som består av avrundede celler med store kjerner (lymfoide elementer, histiocytter, sjelden plasmaceller). Kar, små blødningsfokus og hemosiderinavleiringer finnes ofte i proliferater, noe som er patognomonisk selv for de tidlige stadiene av Kaposis sarkom. Mer modne elementer (noduler, infiltrative plakk, nodulære tumorformasjoner) er preget av vaskulær proliferasjon (angiomatøs variant) og dannelse av spindelformede celler (fibroblastisk variant). I proliferasjonsfokusene er det spindelformede celler, som er plassert i form av tråder flettet sammen i forskjellige retninger. Disse cellene har forlengede kjerner som ligner i struktur på fibroblaster. Fokale blødninger med hemosiderinavleiring, samt angiomatøse forandringer og proliferasjon av spindelceller er mulige.

Symptomer på Kaposis sarkom

Kliniske symptomer på Kaposis sarkom varierer og avhenger av sykdommens varighet. I de innledende stadiene oppstår rødlig-blåaktige flekker i forskjellige størrelser og former, nodulære elementer av rosa og deretter blåaktig farge. Senere tar utslettet form av infiltrerte nodulære elementer i forskjellige størrelser, rødlig-blåaktig farge med et brunaktig skjær. Noduler kan slå seg sammen og danne store, humpete foci, som sårdanner med dannelse av sterkt smertefulle magesår. Ofte er huden i lesjonsområdet tett, ødematøs, lilla-blåaktig farge. Fociene er hovedsakelig lokalisert på huden på de distale delene av ekstremitetene, og har en tendens til å være lokalisert i nærheten av de overfladiske venene. I følge AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987), er de i 93,8 % av tilfellene lokalisert på underekstremitetene, hovedsakelig på føttene og de anterolaterale overflatene av leggene. Symmetri i lesjonen er karakteristisk. Imidlertid kan andre områder av huden og slimhinnene også bli påvirket.

Sykdomsforløpet kan være akutt, subakutt og kronisk. Det akutte forløpet kjennetegnes av raskt progredierende symptomer med feber og generaliserte hudlesjoner i form av flere nodulære lesjoner på lemmer, ansikt og overkropp. Dette er ledsaget av lesjoner i lymfeknuter og indre organer. Sykdomsvarigheten er fra 2 måneder til 2 år. Ved subakutt forløp er generalisering av hudutslett mindre vanlig. Ved kronisk forløp er det en gradvis progresjon av hudutslett i form av flekk-nodulære og plakkeelementer. Sykdomsvarigheten er 8–10 år eller mer.

Kliniske former for Kaposis sarkom

For tiden skilles følgende kliniske former for Kaposis sarkom: klassisk (sporadisk, europeisk); endemisk (afrikansk); epidemisk; iatrogen (immunavhengig, immunsuppressiv). I henhold til forløpet skilles akutte, subakutte og kroniske former for Kaposis sarkom.

Den vanligste formen for sykdommen er den klassiske formen, karakterisert ved tilstedeværelsen av flekker, knuter, infiltrative plakk, noder og svulster.

Hos de fleste pasienter begynner utslettet med utseendet av flekkete elementer, hos 1/3 - med utseendet av knuter, og hos et lite antall - ødem.

Primære lesjoner er oftest lokalisert på huden på ekstremitetene, spesielt de nedre, på dorsale overflater av bena og den fremre overflaten av leggene. Utslettelementer kan imidlertid også være lokalisert på andre områder av huden (øremuskler, øyelokk, kinn, harde gane, penis). I løpet av perioden med full utvikling av sykdommen er prosessen hos nesten alle pasienter (95 %) utbredt og symmetrisk. Derfor er de karakteristiske trekkene ved Kaposis sarkom: multifokalitet, prevalens og symmetri av utslett.

Kaposis sarkom begynner med at det vises rødblå eller rødbrun, tydelig avgrensede flekker på størrelse med en linse, opptil 1 cm eller mer. Over tid øker de sakte i størrelse og når opptil 5 cm i diameter, og fargen endres vanligvis: den rødblå fargen går over i mørkebrun. Flekkenes overflate er glatt, bare i noen tilfeller er de dekket med gråaktige skjell. Senere dukker det opp infiltrerte plakk, knuter og knuter mot bakgrunnen av flekkene.

De resulterende knutene er på størrelse med en liten ert og er sfæriske eller flate i formen, først rosa, og etter hvert brune. Knutene kan være isolerte eller i grupper og smelte sammen til store plakker eller noder.

Infiltrative plakk fra 1 cm til størrelsen på en barnehåndflate og oftere har en rund, sjelden - oval form. Overflaten på plakkene er ujevn i begynnelsen av sykdommen, og over tid blir den dekket av papillomatøse utvekster. Halvkuleformede svulster, fra en stor ert til en hasselnøtt i størrelse, stiger tydelig over nivået av normal hud. Fargen deres i begynnelsen av sykdommen er rødlig-blåaktig, og får senere en blålig-brunaktig fargetone. Som et resultat av svulstens forfall, sjelden - infiltrative plakk, oppstår dype sår med uregelmessige konturer med lett utsvingte kanter av en blålig-lilla farge og en klumpete blodig-gangrenøs bunn. Karakteristiske tegn er hevelse i den berørte lemmen og utvikling av lymfostase, elefantiasis.

Noen ganger kan hevelse være de første symptomene på sykdommen. Subjektivt plages pasientene av kløe og svie, og ved sårdannelse i elementene - skarpe, uutholdelige smerter. Slimhinnene i munnhulen er ofte involvert i den patologiske prosessen. I dette tilfellet er utslettet lokalisert på den myke og harde ganen, kinnene, leppene, tungen, i svelget, strupehodet. Nodulære, svulstlignende og infiltrative formasjoner skiller seg kraftig i farge fra den omkringliggende slimhinnen og har en kirsebærrød farge. Lesjoner i indre organer, lymfeknuter og muskel- og skjelettsystemet kan også observeres.

Ved et langt sykdomsforløp går individuelle fokus tilbake. Fullstendig spontan remisjon observeres svært sjelden (hos 2 % av pasientene).

Endemisk Kaposis sarkom observeres hovedsakelig hos unge mennesker, oftere hos menn. Denne formen manifesterer seg ved nodulære, infiltrative og tumorformasjoner, hovedsakelig lokalisert på ekstremitetene; lymfeknuter påvirkes sjelden. Den lymfadenopatiske varianten av endemisk Kaposis sarkom forekommer hovedsakelig hos afrikanske barn i alderen 10 år og yngre. Malignt forløp med uttalt polyadenopati og rask involvering av indre organer i den patologiske prosessen er observert. Utslettet er svært følsomt for stråling og cellegift. Tilbakefall forekommer raskere enn ved den klassiske formen. Prognosen er ugunstig: pasientene dør innen 5 måneder til 2 år.

Epidemisk Kaposis sarkom er en type AIDS-markør. Den epidemiske formen av Kaposis sarkom skiller seg fra den klassiske ved sitt mer aggressive forløp og manifesterer seg ved flere hudlesjoner som involverer lymfeknutene og rask spredning av prosessen til de indre organene.

Den iatrogene (immunsuppressive) formen av Kaposis sarkom forekommer hos kreftpasienter som har fått cytostatika og hos personer som har fått immunsuppressiva etter nyretransplantasjon.

Sjeldne og særegne former for Kaposis sarkom er også beskrevet: hypertrofisk, kalluslignende, pyogen granulom, etc.

Den akutte formen for Kaposis sarkom er preget av en rask progresjon med generalisering av prosessen og involvering av indre organer. En uttalt svekkelse av pasientens allmenntilstand observeres, og et dødelig utfall kan inntreffe flere måneder etter sykdomsdebut.

I den subakutte formen, i motsetning til den akutte formen, observeres en langsom generalisering av utslettet. Et dødelig utfall oppstår etter 3-5 år.

Den kroniske formen av Kaposis sarkom forløper godartet i opptil 10 år eller mer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differensialdiagnose av Kaposis sarkom

Kaposis sarkom bør differensieres fra pseudo-Kaposis sarkom, pyogent granulom, melanom, leiomyom og angioleiomyosarkom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av Kaposis sarkom

Avhengig av sykdommens kliniske bilde brukes for tiden mono- eller polykjemoterapi (cyklofosfamid, vinkristin, vinblastin, prospidin). Behandlingseffektiviteten øker ved bruk av interferon a2 (viferon), interferoninduserende midler.

For lokal behandling brukes strålebehandling, som utføres i nærvær av tumorformasjoner i et stort berørt område. En enkeltdose er 8 g, den totale dosen er opptil 30 g. En injeksjon av cytostatika i lesjonen er foreskrevet (vinblastin - 0,1 mg av legemidlet per 1 cm2 ^av tumorområdet). Kirurgisk eksisjon eller kryodestruksjon brukes til å fjerne noder som stikker ut over overflaten.