Antiretroviral terapi

Beslutningen om å starte antiretroviral behandling bør tas sammen av legen og pasienten. Før antiretroviral behandling gis i hvert tilfelle er det nødvendig å fremstille kliniske laboratorieundersøkelse av pasienten, for å bestemme de kliniske indikasjoner og kontra evaluere laboratorieparametre og, gitt de mottatte data, for å utvikle akseptabelt diett. Det er ekstremt viktig å gjennomføre psykologisk trening med pasienten for å sikre streng overholdelse av det valgte regimet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretroviral terapi: indikasjoner

Antiretroviral behandling bør startes basert på laboratorieindikasjoner, og dens endring bør være basert på overvåking av parametere som for eksempel nivået av plasma HIV RNA (virusmengde) og antall CD4 + T-celler i perifert blod. Disse testene er de viktigste ved vurdering av viral replikasjon, pasientens immunstatus og risiko for sykdomsprogresjon. Innledningsvis ble det virusmengde bestemmes kun for det formål av sykdomsprognosen, er det nå også fungerer som en test for å evaluere resultatene av behandling av pasienter. Tallrike observasjoner indikerer en forbedring i kliniske utfall (reduksjon i dødelighet og fremgang mot AIDS) med reduksjon i viral belastning.

Det internasjonale AIDS-fellesskapet holdt et spesielt møte i USA om antiretroviral terapi hos voksne, med tanke på konsensusen fra desember 1999. Dette møtet, sammenlignet med anbefalingene vedtatt i 1995, ga mer omfattende informasjon om overvåkning i behandlingsprosessen, idet man tok hensyn til definisjonen av motstand.

Det ble også tatt hensyn til fremveksten av nye anti-retrovirale legemidler, spesielt efavirenz, abakavir og amprenavir, som ga grunn til å revidere tidligere eksisterende anbefalinger. I samsvar med de reviderte anbefalingene er antiretroviral behandling indisert for pasienter:

• med HIV RNA nivåer over 30.000 kopier / ml,
• nivået av CD4 lymfocytter er 350 / ml,
• behandling også kan anbefales til pasienter med HIV RNA fra 5000 til 30.000 kopier / ml og CD4-lymfocytt-nivåer mellom 350 og 500 x 10 ⁶ / l
• terapi kan også betraktes som vist hvis CD4-lymfocytter er over 500 x 10'7l, og HIV-RNA er fra 5000 til 30.000 eksemplarer / ml, idet man tar hensyn til den mulige utviklingen av sykdommen hos pasienter med høy viral belastning.

Antiretroviral behandling bør først begynne etter behandling av alvorlige opportunistiske sykdommer.

I 2002 ble antiretroviral terapi (APT) for pasienter med HIV-infeksjon foreskrevet mer alvorlig (Retningslinjer for antiretroviral terapi, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). I samsvar med disse anbefalingene anbefales det at APT blir startet hos tidligere ubehandlede pasienter når:

• symptomatisk av HIV-infeksjon,
• asymptomatisk HIV-infeksjon i CD4-celler under 200 per ml blod,
• asymptomatisk HIV-infeksjon med CD4 over 200 i tilfeller av rask reduksjon eller høy viral belastning, høyere enn 50000-100000 RNA-kopier / ml.

Dette tar hensyn til risikoen for individuell toksisitet, stoffinteraksjoner og farmakokinetikken. Stor betydning er knyttet til pasientens interesse for tiltrekning og evne til å være forpliktet til terapi.

Indikasjoner på toppen APT er akutt HIV-infeksjon og trinn III A-B og C, laboratorie indikasjoner er: reduksjon av CD4-lymfocytter større 0,3x109 med økende konsentrasjoner av HIV RNA i blodet på mer enn 60.000 cop / ml. Hvis disse indikatorene er funnet først, og deretter løse problemet med APT behov for å re-studie med et intervall på ikke mindre enn 4 uker, mens i trinn 3A (2B klassifisering 1999) er tilordnet antiretroviral terapi i form av mono- eller diterapii. Antiretroviral terapi anbefales for CD4 under 0,2x107L (under 200 i ml). I IV (V-stadium i henhold til klassifiseringen av 1999) er APT ikke tildelt.

Kvantitativ måling av HIV-RNA-nivå i plasma anbefales å utføres like før antiretroviral behandling administreres og etter 4-8 ukers behandling, noe som gjør det mulig å estimere den opprinnelige effekten. Hos de fleste pasienter, i løpet av hvilken tid det er en rask reduksjon i virusmengde (0,5 - 0,7 log, 0, eller omtrent -5 W ganger), og etter 12-16 uker blir det under deteksjonsgrensen (<500 RNA kopier / ml plasma). Graden av reduksjon i viral belastning er individuell og avhenger av mange faktorer: det opprinnelige nivået av viral belastning og antall CB4GG celler. Tilstedeværelse av tidligere behandling av varighet, samt tilstedeværelse av opportunistiske infeksjoner og pasientens overholdelse av valgt regime}.

Etterfølgende målinger av viral belastning skal utføres hver 3. Til 4. Måned. Dersom det etter 6 måneders behandling forblir to ganger målt virusbelastning over 500 kopier av RNA / ml plasma, bør antiretroviral behandling endres.

Mer sensitive metoder for å bestemme virusbelastningen (opptil 50 kopier av RNA / ml) er nå utviklet. Kliniske data bekrefter at reduksjonen ROAR HIV-nivåer under 50 kopier / ml i forbindelse med en mer fullstendig og langvarig viral suppresjon enn å redusere HIV RNA til 50 - 500 kopier / ml plasma.

Det anbefales ikke å måle virusbelastning innen 4 uker etter behandlingens slutt for enhver sammenhengende infeksjon, symptomatisk sykdom eller etter immunisering.

For å oppnå mer pålitelige resultater, bør definisjonen av en viral belastning utføres under de samme forholdene i lys av de eksisterende forskjellene blant kommersielle tester.

Antiretroviral behandling av første linje: Behandling bør utføres ved en kombinasjon av legemidler med høy antiviral aktivitet og god toleranse. Den første ordningen bør etterlate strategiske alternativer for fremtiden, dvs. Inkludere stoffer som gir den minste kryssresistensen.

Anbefalte ordninger: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson anbefaler i stedet for AZT + 3TC-DDKD4T.

For tiden er det en overgang til et nytt konsept av APT, basert på en rekke stoffer, for å lage enklere behandlingsregimer, inkludert de når man kan ta medisiner en gang om dagen. Anbefalte ordninger: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Bruken av enkle og effektive ordninger for førstelinjebehandling kan forlenge effektivitetsperioden, dvs. Redusere behovet for en andre linje HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretroviral behandling hos pasienter med asymptomatisk HIV-infeksjon

Hittil oppnås overbevisende bevis for at antiretroviral terapi suksess og gir i alle pasienter med symptomatisk HIV-infeksjon, uavhengig av indikatorene på virusmengde og CD4 + T-celler, men for personer med asymptomatisk HIV-infeksjon til antall CD4 + -T celler> 500 / ml, kan vi bare snakke om den teoretisk forventede suksessen med bruk av antiretrovirale midler på grunn av mangel på data om tilstrekkelig lange observasjoner.

For tiden anvendte antiretrovirale midler tilsammen har en utpreget antiviral virkning, men de kan forårsake bivirkninger, komplikasjoner, og interaksjoner med andre legemidler, slik at beslutningen om å utpeke behandling av pasienter med kronisk asymptomatisk HIV-infeksjon bør være basert på en sammenligning av en rekke faktorer som bestemmer den risiko og fordelene med behandling.

Alvorlige argumenter som påvirker beslutningen om å starte behandling er: en reell eller potensiell mulighet til å oppnå maksimal undertrykkelse av viral replikasjon; bevaring av immunfunksjoner forbedring av kvalitet og forlengelse av livet; reduserer risikoen for rusmiddelresistens på grunn av tidlig undertrykkelse av viral replikasjon; minimal toksiske effekter og narkotikainteraksjoner.

Negative faktorer ved tidlig administrering av behandling som antiretroviral terapi inkluderer: potensielle bivirkninger; potensiell risiko for utvikling av tidlig medikamentresistens Potensiell begrensning av valg av terapi i fremtiden, etc.

Når det avgjøres om oppnevningen av behandlingen asymptomatiske pasienter må ta hensyn til ønsket av pasienten for å begynne behandling, graden av eksisterende immunsvikt, bestemt av antallet av CD4 + T-celler, er risikoen for utvikling av HIV-infeksjon, definert av nivået av HIV-RNA i plasma, den potensielle fordel og risiko for initial terapi, er sannsynligheten for pasientens etterlevelse foreskrevet regime.

Ved utnevnelse av terapi er det nødvendig å bruke kraftige kombinasjoner for å oppnå en reduksjon i viral belastning til et uoppdagbart nivå. Generelt er antiretroviral behandling i alle pasienter med mengden av C04 + T-celler <500 / mm3 eller virusmengde> 10,000 KonHU (bDNA), eller> 20.000 kopier av RNA (RT-PCR) i 1 ml plasma.

For pasienter med asymptomatisk HIV-infeksjon er aktiv antiretroviral terapi har to tilnærminger til avtale: den første - en terapeutisk mer aggressive når de fleste pasienter skal behandles i de tidlige stadier av sykdommen, gitt at HIV-infeksjon er nesten alltid progressiv yavlyaegsya; den andre er en terapeutisk mer forsiktig tilnærming, noe som tillater en senere utbrudd av antiretroviral terapi med tanke på graden av antatt risiko og fordel.

Den første tilnærmingen er basert på prinsippet om tidlig initiering av terapi før utvikling av signifikant immunosuppresjon og oppnå et uoppdagbart nivå av viral belastning. Dermed er alle pasienter med mengden av C04 + T-celler mindre enn 500 / ml, og også de med antallet av CD4 T-celler er større enn 500 / ml, men den virusmengde som er større enn 10.000 kopier (bDNA) eller 20.000 kopier (RT-PCR) i 1 ml plasma, bør starte antiretroviral behandling. Tidlig antiretroviral terapi kan bidra til å bevare immunkompetente celler og utvikle en riktig immunrespons, så det anbefales at alle pasienter med en primær infeksjon, om mulig, har antiretroviral behandling.

Med en mer konservativ tilnærming er ikke pasienter med lav viral belastning og liten risiko for yrkesmessig hiv-sykdom med CD4 + T-celler mindre enn 500 / ml antiretroviral behandling ikke foreskrevet. I slike tilfeller overvåkes og overvåkes pasientene.

Hvis antiretroviral behandling påbegynnes hos pasienter som ikke tidligere har tatt antiretrovirale legemidler, bør det begynne med regimer som innebærer å redusere viralbelastningen til ikke-påviselig.

Basert på erfaring med antiretrovirale midler, anbefales det antiretroviral behandling med to nukleosid RT-inhibitor og en protease-inhibitor, sterk (SP). Andre alternative moduser er mulige. De omfatter to SP, for eksempel ritonavir og saquinavir (med ett eller to NRTI) eller nevirapin istedenfor SP. Dual IP-antiretroviral behandling saquinavir og ritonavir uten NRTI undertrykke viremi under deteksjonsgrensen og er egnet for å motta to ganger om dagen, men påliteligheten av denne kombinasjonen er ikke fullstendig etablert, anbefales det å tilsette i det minste en NRTI, hvis antiretroviral behandling startes med to proteasehemmere.

Substitusjon SP nevirapin eller bruke bare to NRTI ikke redusere virusbelastningen under påvisningsgrensen som en kombinasjon av to NRTI + SP, så disse kombinasjonene bør brukes bare i de tilfeller hvor strengere behandling umulig. Noen eksperter diskuterer imidlertid valget av triterapi, som inkluderer enten PI eller nevirapin for pasienter som ikke tidligere har tatt anirretrovirale midler.

Andre regimer som bruker to PI eller PIs + NNRTI som første behandling, gjennomgår nå kliniske studier. Kliniske studier av to godkjente NNRTI, bekreftet av resultatene av måling av viral belastning, viste fordelen med nevirapin med supadavirdin.

Legg merke til at, selv om CCTV er en potent NRTI i kombinasjon med andre NRTI, kan det være situasjoner der ikke oppnås fullstendig viral undertrykkelse, og deretter til den CCTV er i rask utvikling av viral resistens. Derfor anbefales optimal bruk av dette legemidlet i kombinasjon av tre eller flere antiretrovirale midler. I slike regimer bør andre antiretrovirale midler, som NNRTI - nevirapin og delavirdin - brukes, og motstand utvikler seg raskt.

De siste årene har antiretroviral terapi blitt foreslått i nye varianter. Det inkluderer efavirenz (Sustiva), zidovudin og lamivudin (muligens Combivir), et annet alternativ: indinavir, zidovudin og lamivudin og efavirenz, d4T, ZTS).

Bruk av antiretrovirale midler som monoterapi er ikke indikert, unntatt når det ikke er noe annet valg, eller hos gravide kvinner for å forebygge perinatal infeksjon.

Med begynnelsen av behandlingen, må alle legemidler tas synkront full dose, men ved hjelp av ritonavir, nevirapin og kombinasjoner av ritonavir ssakvinavirom doseringsregime bør endres. Spesiell oppmerksomhet bør tas til narkotika-interaksjonene av IP med andre legemidler.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretroviral behandling hos pasienter med avansert HIV-infeksjon

Fasen av HIV-infeksjon hos pasienter med opportunistiske infeksjoner, vaskulært syndrom eller ondartede svulster betraktes som avansert. Alle pasienter med avansert HIV-infeksjon bør motta antiretroviral behandling, men visse egenskaper må vurderes. Hvis pasienten har en akutt opportunistisk infeksjon eller andre komplikasjoner forbundet med HIV-infeksjon, når avgjørelsen om å begynne behandlingen bør velges med omhu antivirale regimer basert på legemiddeltoksisitet, akseptabilitet av den valgte terapi, legemiddelinteraksjoner, og laboratorie endringer. Første antiretroviral behandling bør omfatte de mest intensive regimene (to NRTI: en PI). Initiert antiretroviral behandling bør ikke avbrytes under en akutt opportunistisk infeksjon eller ondartet prosess, med mindre det er forbundet med narkotikatoksisitet, intoleranse eller stoffinteraksjoner.

Hos pasienter med aids som utvikler seg til hiv, som får kompliserte kombinasjoner av antiretrovirale midler, er det mulig at flere legemiddelinteraksjoner er mulige, slik at valget bør gjøres under hensyntagen til alle mulige interaksjoner og toksisitet på tvers av stoffet. For eksempel er bruk av rifampin til behandling av aktive former for tuberkulose problematisk hos pasienter som tar proteasehemmere. Som påvirker metabolisme av rifampin negativt, men samtidig er det nødvendig for effektiv undertrykkelse av viral replikasjon hos pasienter med avansert HIV-infeksjon. Omvendt reduserer rifampin konsentrasjonen av PI i blodet, noe som kan gjøre det valgte diett suboptimalt. Til tross for det faktum at rifampin er kontraindisert eller ikke anbefalt til felles bruk sammen med alle proteasehemmere, diskuteres muligheten for bruk i reduserte doser.

Andre faktorer som kompliserer forløpet av avansert HIV-infeksjon, er utarmning og anoreksi nervosa, hvis tilstedeværelse hos en pasient kan svekke absorpsjonen av visse PI og redusere effektiviteten av behandlingen som antiretroviral behandling.

Benmargsuppresjon assosiert med AZT og nøytropeni forårsaket av ddC, d4T og ddl, kan forverre de direkte effektene av HIV, som kan føre til medikament intoleranse.

Hepatotoksisitet forbundet med visse PI kan begrense bruken av disse legemidlene, spesielt hos pasienter med leverdysfunksjon.

Absorpsjonen og halveringstiden av visse medikamenter kan endres ved bruk av antiretrovirale midler, særlig proteasehemmere og NNRTI som metabolisme medfører cytokrom P450 enzym-system: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir og delavirdin - ingibiruyutee, nevirapin - indusert. Inhibitorer av cytokrom P450-systemet har potensial egenskap av å øke konsentrasjonen av visse medikamenter som har lignende metabolske veier. Tilsetning av en inhibitor av cytokrom P450, kan noen ganger bli forbedret farmakokinetisk profil av utvalgte midler (for eksempel tilsetning av ritonavir til saquinavir) og deres antivirale virkning er imidlertid disse interaksjoner kan føre til livstruende konsekvenser, så bør pasientene informert om alle mulige konsekvenser, og for å utnevne slike kombinasjoner bør avtales med pasienten.

Sterk antiretroviral behandling er ofte forbundet med en viss grad av utvinning av immunfunksjoner. I denne forbindelse, hos pasienter med fremskredet HIV-infeksjon og subkliniske opportunistiske infeksjoner (atypiske mykobakterier eller CMV) kan utvikle nye immunresponser som respons på patogen og, følgelig, kan være nye symptomer, er forbundet med forandringer i immunsystemet og / eller inflammatorisk respons. Disse fenomenene bør ikke betraktes som svikt i antiretroviral terapi. I slike tilfeller er det nødvendig å behandle opportunistiske infeksjoner parallelt med antiretroviral behandling og samtidig overvåke nivået av viral belastning.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretroviral behandling for akutt HIV-infeksjon

Ifølge rapporter, minst 50%, og muligens opp til 90% av de i den fasen av akutt HIV-infeksjoner har i det minste noen av symptomene på den såkalte "akutte, retrovirale syndrom", og derfor er de kandidater for tidlig terapi. Dataene på den nære effekten av behandlingen på virusmengde verdi og antallet av C04 + T-celler er imidlertid langvarige kliniske resultater av antiretroviral behandling av primær HIV-infeksjon er ikke kjent. Fullført til dags dato, har kliniske undersøkelser vært begrenset til små prøvestørrelse, kort varighet for observasjon og ofte slike ordninger for terapi, som, i henhold til moderne begreper, har en sub-optimal antiviral aktivitet. Likevel støtter disse studiene generelt oppfatningen av behovet for antiretroviral terapi ved akutt HIV-infeksjon. Nåværende kliniske studier studerer langsiktig klinisk effekt av kraftigere terapeutiske behandlinger.

Den teoretiske begrunnelsen for tidlig intervensjon er argumentert som følger:

• det er nødvendig å undertrykke den første "eksplosjonen" av viral replikasjon og å redusere graden av spredning av viruset i kroppen;
• det er nødvendig å redusere alvorlighetsgraden av den akutte fasen av sykdommen;
• muligens vil antiretroviral terapi påvirke den første lokaliseringen av viruset, som i den endelige analysen kan redusere sykdomsprogresjonen,
• Det er mulig at behandlingen vil redusere mutasjonshastigheten av virus på grunn av undertrykkelsen av replikasjonen.

Mange spesialister er enige om behandling av akutt HIV-infeksjon, basert på teoretiske begrunnelser og begrensede data fra kliniske studier som taler for det, samt erfaringene fra klinikere som er involvert i HIV-infeksjon. Legen og pasienten bør imidlertid klart forstå at behandlingen av primær HIV-infeksjon er basert på teoretiske hensyn, og de potensielle fordelene som er beskrevet ovenfor, må korreleres med den mulige risikoen som inkluderer:

• bivirkninger i forhold til livskvalitet knyttet til stoffets giftige virkninger og egenskapene ved administrasjonen;
• Sannsynligheten for å utvikle stoffresistens hvis første antiretroviral behandling ikke fører til effektiv undertrykkelse av viral replikasjon, noe som vil begrense valg av terapi i fremtiden;
• Behovet for behandling med ubestemt varighet.

Antiretroviral terapi er anbefalt for alle pasienter med laboratoriebevis på akutt HIV-infeksjon, som innbefatter tilstedeværelse av HIV RNA i plasma bestemmes ved hjelp av en følsom PCR eller bDNA, sammen med resultatene av den serologiske diagnostisering av HIV-infeksjon (antistoffer mot HIV). Selv om bestemmelsen av HIV-RNA i plasma er den foretrukne metoden for diagnose, kan det være hensiktsmessig å teste p24 antigenet dersom dette ikke er mulig.

Når legen og pasienten har bestemt seg for å utføre antiretroviral behandling for primær HIV-infeksjon, bør de sikte på å undertrykke konsentrasjonen av HIV-RNA i plasmaet til under gjenkjenningsgrensen. Den akkumulerte erfaringen antyder at antiretroviral behandling for akutt HIV-infeksjon bør inkludere en kombinasjon av to NRTI og en potent IP. Det er mulig å bruke de samme legemidlene som brukes til å behandle allerede utviklet HIV-infeksjon.

Betraktninger:

• Det endelige målet med terapi er undertrykkelse av virusreplikasjon under deteksjonsgrensen,
• Fordelene med terapi er hovedsakelig basert på teoretiske hensyn og
• Den langsiktige kliniske effekten er ennå ikke bevist. Enhver ordning som ikke forventes å føre til maksimal undertrykkelse av viral replikasjon, er ikke akseptabelt for personer med akutt HIV-infeksjon. For å studere rollen som antiretroviral terapi ved primær infeksjon, er det nødvendig med ytterligere kliniske studier.

Bestemmelse av HIV-RNA og CD4 + celletall, samt overvåkning av toksiske effekter i den akutte fasen av HIV-infeksjon bør utføres ved de vanlige regler, dvs. Ved begynnelsen av behandlingen, etter 4 uker, og deretter hver 3-4 måneder. Noen eksperter mener at det ikke er nødvendig å bestemme HIV-RNA i den fjerde uken for å evaluere effektiviteten av behandlingen for akutt infeksjon, fordi virusbelastningen kan reduseres (sammenlignet med toppen) selv i fravær av behandling.

Mange eksperter mener også at, i tillegg til pasienter med akutt HIV-infeksjon. Behandling er også nødvendig for personer med bekreftet serokonversjon i de foregående 6 månedene. Selv om den opprinnelige "eksplosjon" av viremi i infiserte voksne vanligvis forsvinner i løpet av to måneder med behandling på denne tiden basert på det faktum at virusreplikasjon i lymfoid vev i de første 6 måneder etter infeksjon er fortsatt den mest undertrykt immunsystemet.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretroviral behandling og avbrudd

Noen ganger, av en eller annen grunn (uutholdelige bivirkninger, narkotikainteraksjoner, mangel på rusmidler, etc.), avbrytes antiretroviral behandling. Pålitelig informasjon om hvor mange dager, uker eller måneder du kan trygt avbryte ett stoff eller hele kombinasjonen, nei. Hvis det er behov for avbrytelse av antiretroviral behandling i lang tid, er det teoretisk bedre å avbryte alle rusmidler enn å fortsette behandlingen med ett eller to antiretrovirale legemidler. Denne tilnærmingen minimerer risikoen for fremveksten av resistente stammer av viruset.

En pause i antiviral terapi anbefales også av innenlandske forfattere. Imidlertid er en pause kun mulig når man overvåker nivået av CD4-celler og viral belastning.

I anledning av pauser i behandlingen er det en stor diskusjon. Enkelte forfattere foreslår intermitterende behandling, andre anser det for tilrådelig å ta pauser i behandlingen. Intermitterende antiretroviral behandling anbefales for pasienter hvis HIV-RNA faller under 500 eksemplarer per ml, kan avbrudd anses som mulig fra 3 til 6 måneder. Det mest lovende er å holde denne pause for de pasientene som har en virusbelastning under 50 eksemplarer per ml, og CD4 er over 300 i mm3. Dybul M et al., 2001 anbefaler følgende mønster av intermitterende terapi: zerit og lamivudin, indinavir i 7 dager, 7 dager for en pause, og denne behandlingen fortsetter gjennom hele året. Forfatterne rapporterte et positivt resultat av å bruke denne ordningen. Ifølge Faussi, 2001, hadde pasienter med intermitterende terapi mindre lipodystrofsyndrom, og en reduksjon i totale triglyserider og kolesterol ble observert.

Deretter, Dybul et al. Analyserte resultatene av behandling av 70 pasienter som fikk behandling i 8 uker og 4 uker uten behandling (intermitterende antiretroviral behandling). Under hver uttak av legemidler økte nivået av viral belastning med ca. 20%. Uansett, men antall CD4-celler gikk ned. Nivået av lipider i blodet var også avtagende. Ifølge nyere anbefalinger med virusmengde over 30-50 kopier av RNA pr ml og CD4-celletall under 400 langvarig antiretroviral behandling anbefales imidlertid mulig pauser, men bare i situasjoner hvor det er vedvarende suppresjon av viral replikasjon, og en betydelig forbedring av immunologiske parametere. Pasienter som hadde en historie med CD4 under 200 og som hadde opportunistiske infeksjoner registrert, bør systematisk behandles med medisinering uten avbrudd.

Swiss-spansk spesialstudier har vist at intermitterende antiretroviral behandling av pasienter med HIV-RNA-nivåer under 400 kopier per ml og CD4 over 300 mm ³ ble behandlet med høyt aktiv antiretroviral terapi fire sykluser av 8 ukers behandling, og 2 ukers intervaller, har det vært vellykket. Behandlingen ble stoppet etter 40 uker, og pasientene hadde ikke fått terapi til 52 uker, inkluderende, men antiretroviral terapi administreres dersom økt mer enn 5000 kopier per ml plasma HIV-RNA-nivåer.

I multicenterstudier utført av C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) i byene i Italia og USA ble det demonstrert muligheten og løftet om avbrudd i antiretroviral terapi. Anvendelse av et kompleks av 3-4 antivirale midler kan, ved HAART i pasienter med kronisk HIV-infeksjon gi en midlertidig effekt, men returen kan være ledsaget av en økning i virusbelastning og CD4-celletall nedgang. I lys av dette foreslås det å bruke medisiner som øker det cellulære immunhivet i en spesifikk Th1 T-celle og nivået av gamma-interferon i løpet av behandlingsperioden.

Følgelig er antiretroviral behandling med avbrudd begrunnet, hensiktsmessig. Imidlertid krever de kontrolldefinisjoner av CD4 og virusbelastning, minst månedlig eller bedre 2 uker etter avskaffelsen av HAART.

[33], [34], [35],

Endring i ineffektive regimer av antiretroviral terapi

Antiretroviral terapi kan ikke være effektiv. Det oppstår på grunn av mange omstendigheter, som for eksempel initial virusresistens mot en eller flere midler, endret absorpsjon eller metabolisme av legemidler, bivirkninger av farmakokinetikk på nivå av terapeutiske midler og andre.

Hovedparameteren i vurderingen av terapeutisk utfall er virusbelastningen. Kliniske komplikasjoner og endringer i antall CD4 + T-celler kan utfylle den virale belastningstesten ved evaluering av responsen på terapi.

Ved terapeutisk svikt er kriteriene for å endre antiretroviral behandling:

• reduksjonen av HIV RNA i plasma etter 4-8 uker fra starten av behandlingen er mindre enn 0,5-0,7 log | n;
• Manglende evne til å redusere viralbelastningen til et uoppdagbart nivå innen 4-6 måneder fra starten av behandlingen.
• Fornyelse av virusdefinisjonen i plasma etter første undertrykkelse til et uoppdagbart nivå som bekrefter utviklingen av resistens;
• tredobbelt eller mer økning i HIV RNA i plasma;
• udetekterbar viremia hos pasienter som fikk kombinasjonsterapi med to NRTI (pasienter som mottar to NRTI, når målet ikke målbart virusbelastning, ha et valg -. å fortsette denne diett eller endrer den til en høyere prioritet modus Tidligere erfaringer har vist at majoriteten av pasientene som fortsatte med to NRTI -terapi, til slutt, lider av en virologisk fiasko sammenlignet med pasienter som bruker prioritetsregimer);
• en vedvarende reduksjon i antall C04 + T-celler, bekreftet av minst to separate studier;
• klinisk forverring.

Antiretroviral behandling bør endres i tre kategorier av pasienter:

• personer som tar ett eller to NRTI med en påvisbar eller uoppdagbar virusbelastning:
• personer som har kraftig kombinasjonsbehandling, inkludert IP. Med fornyet niremia, et notat av innledende undertrykkelse til uoppdagelige nivåer;
• personer som har kraftig kombinasjonsterapi, inkludert AI. På hvem viral belastning aldri redusert til et uoppdagelig nivå.

Det endrede diett hos alle pasienter bør undertrykke viral aktivitet så mye som mulig, men for den første kategorien av personer er valget av nye kombinasjoner mye større, siden de ikke tok IP.

Diskusjonen om alternative regimer bør ta hensyn til kreftene i substitusjonsregimet, toleransen av legemidler og pasientens overholdelse av dette regimet.

Anbefalinger for endring av terapi ("Retningslinjer for behandling av HIV-infeksjon hos voksne og ungdom", US Department of Health, mai 1999).

Anbefalinger for endringer i behandlingen varierer i henhold til indikasjonene på endring. Hvis den ønskede reduksjon i virusmengde ble oppnådd, men utviklet pasienten intoleranse eller toksisitet, er det nødvendig å skifte ut medikament som forårsaket skadelige virkninger på den andre av den samme klasse av midler med utmerket toleranse og toksisitetsprofil. På den syvende europeiske Symposium on HIV-behandling "på resten av sitt liv", Budapest 1-3 februar 2002 ble følgende relevante spørsmål om behandling av HIV-infeksjon: hva du skal gjøre etter den første feilen, hvordan du velger en andrelinjebehandling, prøv å finne en ordning , i størst mulig grad i stand til å undertrykke HIV RNA opp til <50 eksemplarer. Det anbefales at:

• Analyse av medisinsk historie - valget av et antiretroviralt middel basert på ekspertvurdering og behandlingsstandarder
• Motstandsanalyse: genotypisk og / eller fenotypisk, kryssresistens.
• Grundig vurdering av toleranse / toksisitet.
• Bestemmelse av konsentrasjoner av legemidler i kroppen bør tas i betraktning:
  • overholdelse av behandlingen;
  • legemiddelinteraksjoner - IP, i kombinasjon med deres forbedrede ritonavir, med tanke på giftighet og spesielt mitokondriell hypertoksisitet;
  • overvåkning av medisinskonsentrasjoner;
  • farmakokinetikk av legemidler.

Hvis den ønskede reduksjon i virusmengde ble oppnådd, men pasienten ble mottaksmodus er ikke en prioritet kategori (to NRTI eller monoterapi), er det mulig å fortsatte denne terapi under nøye kontroll av virusbelastning, eller legge til et annet medikament til dagens regime under intensive terapeutiske regimer. De fleste eksperter mener at bruken av ikke-intensive ordninger slutter i feil, og anbefaler prioritetsregimer. Det er bevis som bekrefter sviktet av terapeutisk potente regimer, inkludert PI, på grunn av utviklingen av kryssresistente HIV-stammer, spesielt hvis virusreplikasjon ikke er fullstendig undertrykt. Slike fenomener er mest typiske for IP-klassen. Tydeligvis er virusstammer som er blitt resistente mot en av PI-ene, mindre følsomme overfor flertallet eller til alle PI. Således kan kombinasjonen av PI + NNRTI to suksess være begrenset, selv om alle komponentene er forskjellig fra den foregående regime, i dette tilfellet, kan erstattes med to proteasehemmere. De mulige kombinasjonene av de to IP-ene blir for tiden studert aktivt.

Modifikasjon av diett på grunn av terapeutisk svikt bør ideelt sett innebære en komplett erstatning av alle komponenter for legemidler som tidligere ikke er brukt av pasienten. Vanligvis brukes to nye NRTIer og en ny PI, to PI med en eller to nye NRTIer eller PI i kombinasjon med NNRTIer. Doseringsendringer på grunn av stoffinteraksjoner kan være nødvendig når proteasehemmere eller PI + NNRTI er brukt.

Ulike antivirale terapiformer er underbygget. Antiretroviral behandling - monolige preparater - timazidom 0,2x3 0,4x3 ganger Phosphazide ganger daglig anbefales i de innledende stadier av HIV-infeksjon når CD4 mengde under 500 og / eller virusbelastningen fra 20 000 til 100 000 kopier av HIV RNA. Bi- antiretroviral behandling med reverstranskriptaseinhibitorer viser tilstedeværelse av kliniske proyaleny og ineffektivitet av monoterapi med hensyn til antallet av celler CD4 og virusmengde. Forfatterne anser det imidlertid mulig å kun foreskrive kombinasjonsbehandling på kliniske indikasjoner i fravær av laboratoriedata.

Den ledende forskeren på dette problemet, B.Gazzard (1999), trekker et pessimistisk bilde av den fremtidige behandlingen av HIV-infeksjon. Standard høyaktivitets antiretroviral behandling, inkludert 2 NRTI i kombinasjon med proteasehemmere eller NNRTI, reduserer viralbelastningen til uoppdagbare nivåer med de mest sensitive metodene. Slike antiretrovirale terapi er standarden for behandling av pasienter som ikke tidligere har fått antiretroviral behandling.

Men for det første gjør langsiktige kliniske studier i 3 år oss til å tvile på effektiviteten av behandlingen. For det andre er kostnaden for kombinert terapi i løpet av året ganske dyrt. For det tredje, studier, inkludert bekvemmelighet, toksisitet, farmakologiske interaksjoner, motstand og mangel på effekt, krever nye ideer for antiretroviral terapi.

[36], [37], [38]

Overholdelse av behandlingsregime for HIV-infeksjon

Høyt aktiv antiretroviral behandling forårsaket behovet for å følge behandlingstimen for gode resultater. Konsekvensen av manglende overholdelse av foreskrevet behandlingsregime er risikoen for at medisinen ikke vil ha effekt. Den største risiko er at utilstrekkelig dose av antiretrovirale medikamenter på grunn av manglende overholdelse av behandling kan føre til en økning i mengden av DNA i plasma, er utvikling av resistens mot legemidler og negative konsekvenser med hensyn til sykdomsprogresjon og død. Faktorer som påvirker nøyaktigheten av pasientens medisinering er:

• sykdomsstadiet skal pasienten være klar over faren for at sykdommen bringer og tror at etterlevelse av behandlingsregimet vil redusere denne faren;
• Behandlingsregimet må innebære at pasienten forstår kompleksiteten. Varighet, sikkerhet og kostnad for behandlingsregime som tilbys til ham;
• Forholdet mellom pasienten og helsearbeideren, bør legen overvåke behovet for å konsekvent observere det foreskrevne behandlingsforløpet på grunn av fordelene til pasienten og sykdomsforløpet.

Første antiretroviral behandling bør velges nøye etter pasientens ønsker og livsstil. I dette tilfellet er deltakelsen av en farmakolog som har detaljerte farmakologiske karakteristika for legemidlet ekstremt viktig. Apotekeren bør diskutere med pasienten antall tabletter tatt per dag, valg av praktiske behandlingsalternativer, tvang for å møte intervaller mellom doser, kravene til kosthold og næringsbegrensninger. Det er spesielt viktig å ta hensyn til bivirkninger, samt muligheten for stoffinteraksjoner (se vedlegg). Det er også nødvendig å ta hensyn til begrensningene i lagringen av medisiner. Noen av legemidlene er lagret under spesielle forhold, som bør tas i betraktning for de som tar medisiner utenfor hjemmet. Noen pasienter har problemer med å svelge, for dem er det nødvendig å velge preparater som produseres i flytende form.

Et av hovedpunktene er foreningen mellom pasienten og sykepleieren, basert på partens respekt og ærlig utveksling av informasjon (forståelse - "overholdelse"). For å forbedre overholdelse av behandlingsregimet, er det nødvendig å ta hensyn til de individuelle behovene til hver enkelt pasient, forklare de foreskrevne instruksjonene og gi en påminnelse om overholdelse av behandlingsskjema og tidsplan. Det anbefales å sjekke hva pasienten husket etter hver rådgivning. I etterfølgende observasjoner er det tilrådelig å ha nær kontakt med pasienten, muligheten for å besøke eller ringe pasienten for å finne ut av vanskeligheten ved å ta medisiner og overholde behandlingsregimet. Det er nødvendig å følge regelen: å gi den beste medisinen til denne pasienten, idet han tar hensyn til sin egen livsstil. Apotekeren, som diskuterer med pasienten alle spørsmålene knyttet til legemidlet, kan spille en viktig rolle og hjelpe den hiv-smittede personen til å oppnå det beste resultatet av behandlingen.

Årsakene til lav overholdelse av APT:

• problemet med pasientens psykologiske tilstrekkelighet (depresjon, narkotikamisbruk, psykotrope bivirkninger av legemidler),
• et betydelig antall tabletter for daglig inntak (noen ganger rundt 40),
• flere inntak av rusmidler per dag,
• komplekse forhold for å ta medisiner forbundet med:
  • tid på dagen,
  • nærvær, natur og tid for inntak av mat,
  • mottak av andre rusmidler,
  • Mottaksegenskaper (for eksempel bør indinavir drikke minst 1,5 liter væske, som med 3-timers opptak er 4,5 liter hver dag),
  • stor størrelse på tabletter og kapsler,
  • ubehagelig smak av stoffer (ritonavir har for eksempel en smak av en blanding av alkohol og ricinusolje),
  • uttalt bivirkninger (spesielt fra siden av sentralnervesystemet, lygdystrofi, hyperglykemi, melkesyreose, hyperlipidemi, blødning, osteoporose, utslett etc.)
  • Fortsatt bruk av rusmidler.

Lav etterlevelse av terapi fører til:

• veksten av viral belastning, forverring av staten og økning i dødelighet,
• utvikling av motstand,
• en kraftig reduksjon i effektiviteten.

Utilstrekkelig tilslutning til behandling er hovedårsaken til nedgangen i effektiviteten til APT. De vanligste årsakene til dårlig adhesjon: en stor-tid eller glemsomhet av pasientene (52%), finne ut (46%), endringer i livsstil (45%), depresjon (27%), manglende preparat (20%), etc. Det vil si at forekomsten av brudd på det foreskrevne behandlingsregime varierer fra 23% til 50%. Den virkelige måten forbedre adhesjon - ved hjelp av enklere preparater kretser, fortrinnsvis med mottak av en gang per dag, for eksempel ddl (didanosin) 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, Zerit (Stavudine) 1,0 og andre.

Behandlingen av rusmidler en gang om dagen, som vist av N. Nelson (2002), er effektiv og godt tolerert. Redusere antall tabletter letter mottak, forbedrer adhesjon, og har derfor potensiell terapeutisk suksess.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretroviral terapi: bivirkninger

I henhold til klassifiseringen (Antiretrovirale retningslinjer, 2002), er det klassespesifikke bivirkninger (karakteristisk for stoffet) og spesifikt for bestemte stoffer i klassen.

Klassespesifikke bivirkninger av NRTI: hyperlactatemia med mulig steatose i leveren, i sjeldne tilfeller lipodystrofi (Lenzon, 1997).

Klassespesifikke bivirkninger av PI-GI-forstyrrelser, hyperlipidemi, lipodystrofi, nedsatt sensitivitet av perifert vev til insulin. Metabolske sykdommer forårsaket av PI korrelerer med varigheten av opptaket. Forstyrrelser av lipidmetabolisme kan være en risikofaktor i utviklingen av kardiovaskulære sykdommer.

Tilnærminger for å redusere uønskede APT effekter: valg av kombinasjoner av medikamenter med minimale bivirkninger, optimalisering av doser av legemidler (som brukes for overvåking), muligheten for et brudd i behandling, et senere tidspunkt nachapaterapii eller vekselvis å tilordne forskjellige ordninger, bruken av nye, mindre toksiske legemidler eller mindre giftige formuleringer.

Anvendelsen av protease-inhibitorer har ført lipodystrofi-syndrom, som er kjennetegnet ved en omfordeling av kroppsfett: tap av fett i ansiktet og avleiring av fett i buken og halsen (hump "Buffalo") med øket brystet og risikoen for diabetes og kardiovaskulære sykdommer. Inhibitorer av revers transkriptase er mindre involvert i dette syndromet. Forfatteren gir en karakterisering av dette syndromet, tatt hensyn til annen informasjon fra litteraturen. Fysiske og metabolske sykdommer i lipodystrofi syndrom

A. Ett eller flere av følgende symptomer når du tar proteasehemmere.

1. Reduksjon eller tap av fett på ansikt, armer, ben.
2. Akkumulering av fett på magen, bakre nakkeområdet ("Buffalo hump"), bryster hos kvinner.
3. Tørr hud og lepper.

B. Metabolske sykdommer

Hyperlipidemi er en PI-spesifikk effekt. Varigheten av IP-behandling er en viktig risikofaktor for utvikling av metabolske forstyrrelser. Hypercholesterolemi utvikler hos 26% av pasientene som tok IP innen 1 år, 51% etter 2 år og 83% etter 3 år. Lipodystrofi utvikles hos mer enn 60% av pasientene som tar IP (Saag M .. 2002). Hos slike pasienter øker risikoen for kardiovaskulære sykdommer. Symptomer er ikke grunnlag for å avskaffe proteasehemmere. Du bør bestemme om du skal overføre til efavirenz eller for å foreskrive en inhibitor av protease atazanavir, som ikke forårsaker lipopolidystrofi og til og med er i stand til å korrigere syndromet.

Legemidler til behandling av dyslipidemi:

• Statiner - undertrykker syntesen av kolesterol.

Fibrer - stimulerer aktiviteten til LP-lipase. Harpikser som adsorberer galle - øker utskillelsen av kolesterol og lipider fra kroppen.

Lipostat (pravastatin natrium). Hver tablett inneholder 10 eller 20 mg pravastatin natrium. Hjelpestoffer: laktose, povidon, mikrokrystallinsk cellulose, natriumkarboksymetylcellulose og magnesiumstearat.

Pravastatin Sandoz tilhører klassen av HMG-CoA-reduktaseinhibitorer, nye hypolipidemiske midler som reduserer kolesterol biosyntese. Disse midler er konkurrerende inhibitorer av W-hydroksy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) - enzymet som katalyserer det første trinn i kolesterol-biosyntesen, nemlig omdannelsen HMG til mevalonat Khoam som bestemmer hastigheten av den totale prosess.

Behandling med lipostat bør betraktes som en av komponentene av virkningen på flere risikofaktorer hos mennesker med økt risiko for aterosklerotisk vaskulær sykdom forårsaket av hyperkolesterolemi.

Lipostat bør brukes i tillegg til en diett med en begrensning på mettet fett og kolesterol i tilfeller der responsen på diett og andre ikke-medikamentelle behandlinger er utilstrekkelig.

Administrasjonsmåte og dose. Før behandling med lipostat påbegynnes, skal pasienten foreskrive et standard diett for å senke kolesterolet. Under behandlingen med stoffet må pasienten fortsette å følge denne dietten. Den anbefalte dosen av stofflipostat er 10 til 40 mg, en gang daglig før sengetid. Vanligvis er startdosen 10-20 mg. Hvis konsentrasjonen av kolesterol i serum øker betydelig (f.eks. Totalt kolesterol er over 300 mg / dl), kan initialdosen økes til 40 mg per dag. Lipostat kan tas uten hensyn til tidspunktet for matinntaket, og den daglige dosen kan deles inn i flere mottakelser. Siden maksimal effekt av foreskrevet dose manifesteres innen fire uker, bør lipidinnholdet i løpet av denne perioden bestemmes jevnlig, og doseringsjusteringen bør følgelig gjennomføres under hensyntagen til pasientens respons på legemidlet og etablerte regler for behandling.

En alvorlig komplikasjon er osteopeni, osteoporose og osteoneurose. Pasienter som har smerte i bein eller ledd er vist radiografiske undersøkelser. Behandling utføres ved bruk av kalsium-fosfor og vitaminpreparater. Ved osteonekrose og patologiske frakturer er kirurgisk behandling indisert.

Retningslinjer for integrert bruk av narkotika

1. Forvent avvik fra behandlingsregime. Fortsett alltid med at behandlingsregimet ikke blir respektert.
2. Vurder behandling fra pasientens perspektiv. Det medisinske personalet skal forstå situasjonen til hver enkelt pasient. Legen bør være oppmerksom på pasientens forventninger, mål, opplevelser og syn på sykdommen og behandlingen.
3. Utvikle et partnerskap mellom pasienten og legen. Ansvaret for de avgjørelsene som gjøres, skal være like fordelt mellom pasienten og legen. Dette betyr at pasienten må skaffe tilgjengelig, forståelig informasjon for å kunne ta tilstrekkelige beslutninger angående behandling.
4. Ta stilling til pasienten. Tilfredshet av pasienten er hovedkriteriet. Spørsmål, ønsker og følelser av pasienten skal danne utgangspunktet for behandlingen. Alle avvik må forhandles.
5. Individualiser behandlingen. Alle øyeblikkene til terapi, alt for terapien, må de nødvendige hjelpemidler forhandles individuelt. Universelle løsninger bør unngås.
6. Få familien til å jobbe sammen. Familien og sirkelen av nære venner bør være involvert i behandlingsprosessen for støtte. Pasienten trenger hjelp i kampen mot sykdommen, ikke å forlate det sosiale miljøet.
7. Sørg for varighet og tilgjengelighet. Pasienten bør være helt sikker på varigheten og tilgjengeligheten av behandlingen.
8. Ta hensyn til tjenestene til andre fagfolk på sosial og helseområdet. En lege kan kun gi en del av faglig assistanse i kampen mot sykdommen. Det er nødvendig å involvere andre spesialister.
9. Gjenta alt. Arbeidet med å oppnå samarbeid innen det terapeutiske forholdet bør påføres kontinuerlig gjennom hele behandlingen.
10. Ikke gi opp. Problemet med komplekset er ekstremt komplekst og mangesidig. Forholdet til sykdom og død er et grunnleggende tema i livet, spesielt i forholdet mellom legen og pasienten. Kun i nært og konstant samarbeid kan legen og pasienten lykkes.

[45], [46], [47], [48], [49],