Bulløs pemfigoid.

Pemfigoid bullosa (synonymer: pemfigoid, parapemfigus, senil pemfigus, senil herpetiform dermatitt) er en autoimmun sykdom som vanligvis utvikler seg hos personer over 60 år, inkludert som paraneoplasi. Den kan forekomme hos barn. Pemfigoid er en godartet kronisk sykdom, hvis kliniske bilde er svært likt pemfigus vulgaris, og det histologiske bildet er likt dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsaker og patogenese av bulløs pemfigoid

Studier har i de senere år vist at autoimmune prosesser spiller en viktig rolle i patogenesen av dermatose. Hos pasienter med bulløs pemfigoid ble det funnet IgG-antistoffer, IgA-antistoffer mot basalmembranen, avsetning av IgG, sjeldnere IgA og C3-komponenten av komplement i basalmembranen i både hud og slimhinne i blodserum og blemmevæske. Det ble funnet at titeren av antistoffer og sirkulerende immunkomplekser i pemfigoid korrelerer med sykdomsaktiviteten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologi av bulløs pemfigoid

I begynnelsen av prosessen dannes det en rekke vakuoler mellom de cytoplasmatiske utløpene i basalcellene, som deretter smelter sammen og danner større subepidermale blemmer mot bakgrunnen av et skarpt ødem i dermis. Blemmebelegget er uendret epidermis, hvis celler er strukket, men de intercellulære broene er ikke skadet. Deretter oppstår nekrose av epidermiscellene. Den regenererende epidermis, som beveger seg frem fra blemmens kanter, fanger gradvis bunnen, noe som resulterer i at blemmen blir intraepidermal, noen ganger subkeratinøs. Inflammatoriske fenomener i dermis uttrykkes på forskjellige måter. Hvis blemmene utviklet seg på uendret hud, er infiltratene lokalisert perivaskulært. Hvis blemmene dannes mot bakgrunnen av en inflammatorisk prosess, er infiltratene i dermis svært massive. Infiltratets sammensetning er polymorf, men hovedsakelig dominerer lymfocytter med en blanding av nøytrofiler og spesielt eosinofiler, som også kan finnes i blemmeinnholdet blant fibrintrådene. Under en immunomorfologisk studie av infiltratene fant MS Nester et al. (1987) et stort antall T-lymfocytter i lesjonene, inkludert T-hjelpere og T-suppressorer, makrofager og intraepidermale makrofier. En slik sammensetning av infiltratet indikerer rollen til cellulære immunreaksjoner i dannelsen av blemmer med involvering av makrofager i prosessen. Elektronmikroskopisk studie av lesjonene på ulike stadier av prosessen viste at i de tidligste stadiene observeres ødem i den øvre dermis, og små vakuoler dannes mellom basalcellene inne i basalmembransonen. Senere utvides rommet mellom plasmamembranen til basalcellene og basalplaten, som er bunnen av blemmen,. Deretter tykner det delvis og kollapser. Når utløperne til basalcellene kommer i kontakt med cellene i dermisfiltratet, trenger eosinofile granulocytter inn i epidermis og defunkerer i den. I 40 % av tilfellene observeres eosinofil spongiose med tilstedeværelse av en kjemotaktisk faktor i vesikulærvæsken. I 50 % av tilfellene oppdages globulære legemer i basalmembransonen, som histologisk, ultrastrukturelt og immunologisk ikke skiller seg fra de ved lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyositt og andre dermatoser. Ved å bruke metoden med direkte immunofluorescens fant J. Horiguchi et al. (1985) immunoglobuliner G og M, C3-komponenter av komplement og fibrin i dem. Destruktivt endrede epitelceller i blærehetten deltar i opprinnelsen til disse legemene.

Det er ikke vanskelig å differensiere denne sykdommen fra vanlig pemfigus, selv med intraepidermal lokalisering av blemmer. Pemfigus kjennetegnes av primære forandringer i epidermis, hvor akantolytiske blemmer dannes, mens akantolytiske blemmer mangler ved pemfigoid, og endringene i epidermis er sekundære. Det er svært vanskelig, ofte umulig, å skille buløs pemfigoid fra sykdommer med subepidermal lokalisering av blemmer. Blemmer som har utviklet seg på en ikke-inflammatorisk basis, kan ikke inneholde eosinofile granulocytter, og da er de vanskelige å skille fra blemmer ved buløs epidermolyse eller sen kutan porfyri. Blemmer som har utviklet seg på en inflammatorisk basis, er svært vanskelige å skille fra blemmer ved benign pemfigoid i slimhinnene og herpetiform dermatitt. Ved benign pemfigoid i slimhinnene observeres et mer intenst utslett av blemmer på dem enn ved pemfigoid. I motsetning til herpetiform dermatitt har ikke buløs pemfigoid papillære mikroabscesser som deretter danner multilokulære blemmer. Bulløs pemfigoid skiller seg fra multiform ekssudativ erytem ved fravær av perivaskulært lokaliserte eosinofile granulonitter lokalisert nær dermale papiller, mononukleær infiltrat nær dermoepidermal overgang, og tidlige epidermale forandringer i form av spongiose, eksocytose og nekrobiose. I alle vanskelige tilfeller er immunofluorescensdiagnostikk nødvendig.

Histogenese av bulløs pemfigoid

Pemfigoid er, i likhet med pemfigus, en autoimmun dermatose. Antistoffene ved denne sykdommen er rettet mot to antigener – BPAg1 og BPAg2. BPAg1-antigenet er lokalisert i festestedene til hemidesmosomer i keratinocyttene i basallaget, BPAg2-antigenet er også lokalisert i hemidesmosomregionen og dannes antagelig av type XII-kollagen.

Immunelektronmikroskopisk studie ved bruk av peroksidase-antiperoksidase-metoden viste lokalisering av IgG-, C3- og C4-komponenter av komplementet i lamina lucida i basalmembranen og den nedre overflaten av basale epitelceller. I tillegg finnes C3-komponenten av komplementet på den andre siden av basalmembranen - i de øvre delene av dermis. I noen tilfeller finnes IgM-avleiringer. Sirkulerende antistoffer mot basalmembransonen observeres i 70-80 % av tilfellene, noe som er patognomonisk for pemfigoid. Det finnes en rekke arbeider som viser dynamikken i immunomorfologiske endringer i huden på stedene for blemmedannelse. I. Carlo et al. (1979) studerte dermed huden nær lesjonen og oppdaget beta1-lobulin, et plasmaprotein som regulerer den biologiske aktiviteten til C3-komponenten av komplementet; i området rundt basalmembranen identifiserte de immunoglobulin GT Nishikawa et al., sammen med C3-komponenten av komplementet. (1980) fant antistoffer mot basalceller i de intercellulære rommene.

Enzymer som skilles ut av infiltratceller spiller også en rolle i blærens histogenese. Det er funnet at eosinofiler og makrofager akkumuleres nær basalmembranen, deretter migrerer gjennom den, akkumuleres i lamina lucida og mellomrommene mellom basalcellene og basalmembransonen. I tillegg, som respons på komplementaktivering, skjer det en uttalt degranulering av mastceller. Enzymer som skilles ut av disse cellene forårsaker vevsnedbrytning og deltar dermed i blæredannelsen.

Histopatologi

Histologisk separerer epidermis fra dermis og danner en subepidermal blemme. Akantolyse observeres ikke. Som et resultat av tidlig regenerering av bunnen av blemmen og dens perifere del, blir den subepidermale blemmen intraepidermal. Blisterinnholdet består av histiocytter, lymfocytter med en blanding av eosinofiler.

Bunnen av blemmen er dekket av et tykt lag med leukocytter og fibrin. Dermis er ødematøs, diffust infiltrert og består av histiocytiske elementer, lymfocytter, antallet eosinofiler varierer.

Karene er utvidede, og endotelet deres er ødematøst. På grunn av manglende akantolyse er Tzanck-celler fraværende i utstryksavtrykkene. Plasseringen av IgG og C3-komponenten av komplementet langs basalmembranen er notert.

Symptomer på bulløs pemfigoid

Sykdommen forekommer vanligvis hos individer av begge kjønn over 60 år, men kan observeres i alle aldre. Det viktigste kliniske tegnet er tilstedeværelsen av spente blemmer som oppstår på en erytematøs-ødematøs bakgrunn, sjeldnere på uendret hud og er hovedsakelig lokalisert på magen, ekstremiteter, i hudfolder, i 1/3 av tilfellene på slimhinnen i munnhulen. Lokale foci observeres. Nikolskys symptom er negativt, Tzanck-celler oppdages ikke. I noen tilfeller kan polymorfisme av utslettet, arrdannelse observeres, hovedsakelig i godartet pemfigoid i slimhinnene og i lokal arrpemfigoid. Det er observasjoner av en kombinasjon av arrforandringer og utbredte bulløse utslett hos barn med IgA-avsetning i dermoepilemal sone mot bakgrunn av lave titere av IgA-antistoffer mot basalmembranen, noe som tolkes som arrpemfigoid hos barn med lineære IgA-avsetninger, hvis kombinasjoner av denne prosessen med en annen patologi utelukkes. Sykdommen begynner med at det dannes blemmer på erytematøse eller erytematøs-urtikarielle flekker, sjelden på utad uendret hud. Blemmene er vanligvis plassert symmetrisk, herpetiforme utslett observeres sjelden. Blemmer fra 1 til 3 cm i størrelse har en rund eller halvkuleformet form, fylt med gjennomsiktig serøs innhold, som deretter kan bli purulent eller hemorragisk. På grunn av det tette laget er de svært motstandsdyktige mot traumer og er klinisk lik herpetiform dermatitt. Store blemmer er noen ganger ikke så spente og ligner utad veldig mye på de som finnes i vanlig pemfigus. Samtidig med blemmene dukker det opp små og store urtikarielle utslett med rosa-rød eller stillestående rød farge. Dette er spesielt merkbart i prosessens spredningsøyeblikk, når erytematøse fenomener rundt blemmene går tilbake eller kan forsvinne helt. Etter at blemmene har åpnet seg, dannes det litt fuktige rosa-røde erosjoner, som raskt epiteliserer, noen ganger har ikke engang overflateskorper tid til å danne seg. En økning i størrelsen på erosjoner observeres vanligvis ikke, men noen ganger observeres deres perifere vekst. Favorittsteder for lokalisering av blemmer er hudfolder, underarmer, indre overflate av skuldrene, overkroppen, indre overflate av lårene. Skader på slimhinnene er ukarakteristiske, men erosjonene som dannes på slimhinnen i munnhulen eller skjeden er klinisk lik erosjonene ved vanlig pemfigus.

Subjektivt er utslettet ledsaget av lett kløe, sjelden kløe, smerte og feber. I alvorlige og utbredte tilfeller, så vel som hos eldre og avmagrede pasienter, observeres tap av matlyst, generell svakhet, vekttap og noen ganger død. Sykdommen varer lenge, perioder med remisjon veksler med perioder med tilbakefall.

Sykdomsforløpet er kronisk, prognosen er mye gunstigere enn med pemfigus.

Differensialdiagnose

Bulløs pemfigoid bør skilles fra ekte pemfigus, Dührings dermatitt herpetiformis, erythema multiforme ekssudativ, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av bulløs pemfigoid

Terapien avhenger av alvorlighetsgraden og forekomsten av prosessen. Terapien bør være omfattende og individuell. Det viktigste terapeutiske middelet er glukokortikosteroider, som foreskrives med en dose på 40–80 mg prednisolon per dag med gradvis reduksjon. Høyere doser av legemidlet kan foreskrives. Oppmuntrende resultater observeres ved bruk av immunsuppressive midler (cyklosporin A) og cytostatika (metotreksat, azatioprin, cyklofosfamid). Det er rapportert om høy terapeutisk effekt ved å kombinere glukokortikosteroider med metotreksat, azatioprin eller plasmaferese. For å øke effektiviteten av behandlingen foreskrives kortikosteroider samtidig med systemiske enzymer (flogensym, wobenzym). Dosen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen og er i gjennomsnitt 2 tabletter 2–3 ganger daglig. Anilinfargestoffer, kremer, salver som inneholder glukokortikosteroider brukes eksternt.