Dührings dermatitis herpetiformis

Dermatitt herpetiformis Dühring (synonymer: Dührings sykdom, herpespemfigoid, etc.) tilhører gruppen herpetiforme dermatoser.

Denne gruppen av sykdommer omfatter dermatoser som er forskjellige i etiologi og patogenese, men like i kliniske og morfologiske manifestasjoner av utslett, som er karakterisert av en herpetiform gruppering av utslett. I tillegg til Dührings herpetiforme dermatitt omfatter denne gruppen også svangerskapsherpes og subkorneal pustulose.

Navnet på denne sykdommen ble gitt av hudlegen Duhring fra Philadelphia i 1884. For tiden er sykdommen ikke sjelden og forekommer hos personer i alle aldersgrupper. Menn blir syke oftere enn kvinner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsaker og patogenese av dermatitis herpetiformis Dühring

Årsakene til og patogenesen til sykdommen er fortsatt uklare den dag i dag. Dührings dermatitt herpetiformis regnes som en polysystemisk sykdom med autoimmun opprinnelse. Sykdommens polysystemiske natur bekreftes av det faktum at tegnene på enteropati er forårsaket av økt følsomhet for gluten, spesielt for gluten som finnes i kornproteiner. I denne forbindelse fører forskrivning av et glutenfritt kosthold for terapeutiske formål til både klinisk forbedring og normalisering av tynntarmslimhinnen. Påvisning av IgA-antistoffer i papillærlaget i dermis eller langs basalmembranen til sirkulerende immunkomplekser i blodserumet indikerer dermatosens autoimmune natur. Noen hudleger mener at arvelig predisposisjon, økt følsomhet for jod, redusert antioksidantaktivitet, spesielt SH-grupper, etc. er av stor betydning i utviklingen av dermatose. I noen tilfeller regnes Dührings sykdom som en paraneoplastisk prosess.

De fleste forfattere klassifiserer Dührings dermatitis herpetiformis som en autoimmun sykdom med tilstedeværelse av IgA-antistoffer mot strukturelle komponenter i dermalpapillene nær basalmembranen. VV Serov (1982) anser dermatitis herpetiformis for å være en immunkomplekssykdom forårsaket av forskjellige eksogene antigener. Indirekte bekreftes den immunologiske naturen til dermatitis herpetiformis av dens kombinasjon med andre autoimmune prosesser. Gluten enteropatis rolle i utviklingen av sykdommen er indikert. Avhengig av arten av IgA-avsetning (granulær eller fibrillær) på tuppen av dermalpapillene eller lineær langs basalmembranen, skilles det mellom to varianter av denne dermatosen. Granulære avsetninger dominerer og forekommer i 85–95 % av tilfellene. I følge S. Jablonska og T. Chorzelsky (1979) er den granulære typen IgA-avsetning karakteristisk for pasienter som lider av gluten enteropati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologi av Dührings dermatitt herpetiformis

En blemme observeres under epidermis, som dannes som et resultat av separasjon av epidermis fra dermis under påvirkning av ødem i TSH i den øvre delen av selve huden. Epidermis over blemmen er uendret. Blemmen er avrundet og inneholder et betydelig antall eosinofiler. IgA detekteres i den dermo-epidermale sonen eller i det papillære laget av dermis.

Patomorfologi av Dührings dermatitt herpetiformis

Et typisk bilde av herpetiform dermatitt observeres i de erytematøse elementene i utslettet i de tidlige stadiene av prosessen, noe som uttrykkes i akkumulering av nøytrofile granulocytter med en blanding av eosinofile i området rundt toppen av dermalpapillene, med en økning i antallet mikroabscesser som dannes. I sistnevnte akkumuleres fibrin i tillegg til nøytrofile og eosinofile granulocytter; papillevevet i disse områdene gjennomgår nekrose. Interpapillære utvekster av epidermis forblir festet til dermis, noe som resulterer i at blemmene er flerkammerede. Etter noen dager forstyrres forbindelsen mellom de epidermale utvekstene og dermis, blemmene øker, blir enkammerede og klinisk uttalte. Svært ofte kan papillære mikroabscesser som er karakteristiske for denne sykdommen, sees histologisk langs periferien av en enkammeret blemme. Noen ganger, i lenge eksisterende foci, på grunn av regenerering av epidermis, som gradvis dekker bunnen av blemmene, stiger de høyere, blir intraepidermale og kan lokaliseres i de spinøse og hornede lagene. I de subepidermale delene av dermis er et moderat inflammatorisk infiltrat av nøytrofile og eosinofile granulocytter synlig, blant dem er det mange ødelagte kjerner som danner det såkalte kjernestøvet. I de nedre delene av dermis - perivaskulære infiltrater bestående av mononukleære elementer med en blanding av nøytrofile granulocytter. De ovennevnte tegnene oppdages ikke alltid i biopsiprøver. I følge B. Connor et al. (1972) forekommer papillære abscesser i 50 %, subepidermale blemmer - i 61 %, "kjernestøv" i de øvre delene av dermis - i 77 % av tilfellene.

Histogenese

Mekanismen bak blemmedannelse er uklar. Direkte immunofluorescensprøver ved denne sykdommen avslører IgA-avleiringer i den dermoepidermale overgangen til upåvirket hud og i erytematøse foci i begynnelsen av prosessen, hovedsakelig ved toppen av dermale papiller og også inni dem. I noen tilfeller observeres IgG-avleiringer, sjeldnere IgM. Antityreoidantistoffer, antistoffer mot parietalceller i magesekken og IgA-nefropati har også blitt påvist. I de senere år har betydningen av antistoffer mot gliadin, retikulin og glattmuskelendomysium blitt studert. Spesifisiteten til IgA for gliadin har blitt vist, men hyppigheten deres ved herpetiform dermatitt er lav, og har derfor ingen diagnostisk verdi. Sensitiviteten og spesifisiteten til antiretikulin-antistoffer og antistoffer mot endomysium har blitt fastslått. Hos de fleste pasienter provoseres produksjonen av antistoffer (IgA) av glutenantigenet, som finnes i gluten i mel og kornprodukter, som følger med mat; det forårsaker også enteropati som er karakteristisk for sykdommen. Det er en assosiasjon mellom sykdommen og noen antigener i HLA-systemet: HLA-B8, DR3, etc. HLA-B8/D3-haplotypen finnes hos pasienter med Dührings dermatitis herpetiformis flere ganger oftere enn i kontrollgruppen.

Hos 25–35 % av pasientene med Dührings dermatitt herpetiformis oppdages sirkulerende immunkomplekser, noe som gir grunnlag for å klassifisere denne sykdommen som en immunkomplekssykdom.

Symptomer på dermatitt herpetiformis Dühring

For det meste blir middelaldrende og eldre mennesker syke, og sjeldnere barn.

Kliniske manifestasjoner av sykdommen er polymorfe, det er erytemato-ødematøse (urtikarilignende), papuløse, papulovesikulære, vesikulære og, sjeldnere (hovedsakelig hos eldre), bulløse utslett ledsaget av svie og kløe. Utslettet er ofte plassert symmetrisk på huden på ekstremitetene, hovedsakelig i området rundt store ledd, skuldre og rumpe. En tendens til gruppering er karakteristisk, utvikling av hyperpigmentering på stedene med regressert utslett er typisk. Atypiske (eksematoid, trikofytoid, strofuloid, etc.), blandede (med tegn på Dührings herpetiforme dermatitt og pemfigoid) kliniske varianter er beskrevet, petechial-ekkymotisk purpura lokalisert på huden på håndflatene er også mulig. I atypiske tilfeller, så vel som når prosessen utvikler seg hos eldre, må paraneoplasi utelukkes. Nikolskys symptom er negativt, følsomheten for jodpreparater er økt. Mange eosinofiler finnes i blodet og innholdet i blemmer. Sykdomsforløpet er langt, syklisk, med remisjoner og paroksysmale eksaserbasjoner. Slimhinnene påvirkes sjeldnere enn ved pemfigus, hovedsakelig ved IgA-lineær bulløs dermatitt, som regnes som en lignende prosess som den klassiske Dührings dermatitt herpetiformis. Et trekk ved tilfeller med en lineær ordning av IgA er tilstedeværelsen av kliniske og morfologiske tegn på Dührings dermatitt herpetiformis og bulløs pemfigoid. Hos barn betegnes lignende manifestasjoner som en juvenil form for IgA-lineær dermatose, som ifølge M. Meurer et al. (1984) sannsynligvis er identisk med den tidligere beskrevne benigne bulløse dermatosen hos barn.

Før utslettet begynner, opplever noen pasienter prodromale symptomer (generell uvelhet, feber, prikking i huden). Sykdommen er preget av ekte polymorfisme og er representert ved erytematøse flekker, urtikarielle papler, vesikler, blemmer og pustler. Avhengig av overvekten av elementer i lesjonene, skilles det mellom vesikulære, erytematøse, bulløse og pustulære typer av det kliniske forløpet av Dührings dermatitis herpetiformis. Men noen ganger er utslettet monomorft.

Dermatose kjennetegnes av utslett på en erytematøs bakgrunn, men noen ganger på klinisk uendret hud. Elementene i utslettet (flekker, urtikarialignende papler, vesikler, blemmer og pustler) skiller seg fra lignende utslett i andre dermatoser. Runde erytematøse flekker er små i størrelse, har en glatt overflate og klare grenser. Urtikarialignende elementer og papler har bisarre og kamskjellformede konturer med klare kanter av rosa-rød farge. Ekskoriasjoner, hemoragiske skorper og skjell er synlige på overflaten av flekker, urtikarialignende elementer og papler. Små blemmer (0,2-0,5 cm i diameter) vises på en ødematøs erytematøs base og har en uttalt tendens til herpetiform arrangement (det andre karakteristiske trekket), et stramt skall og gjennomsiktig innhold, som over tid blir uklart og kan bli purulent. Det finnes en vesikulær form for dermatose. Størrelsen på blemmene er fra 0,5 til 2 cm eller mer. Blemmenes dekke er tett og tykt, så de sprekker ikke så raskt. De opptrer vanligvis på en erytematøs, lett ødematøs bakgrunn, men kan utvikle seg på utad uendret hud. Innholdet i blemmene er vanligvis gjennomsiktig, sjelden hemorragisk, og hvis infisert, purulent. En kombinasjon av bulløse og vesikulære former av sykdommen observeres ofte. Ved åpning danner blemmene erosjoner med en væskende overflate, langs hvis periferi det er synlige rester av blemmedekselet og blemmene. Blemmene har vanligvis ikke en tendens til å vokse perifert. Skorper dannes på overflaten av erosjonen, under hvilken epitelisering skjer raskt, og etterlater områder med hyperpigmentering. Nikolskys symptom er negativt.

Det tredje karakteristiske trekket ved Dührings dermatitt herpetiformis er tilstedeværelsen av intens kløe og svie, spesielt ved sykdomsutbruddet.

Sykdommen oppstår i anfall, dvs. den kommer tilbake med forskjellige intervaller. Noen ganger, i de mest alvorlige tilfellene, varer utslettene permanent over lengre tid og forsvinner ikke selv under påvirkning av terapien. Den dominerende lokaliseringen av utslettet er ekstensorflatene på ekstremitetene, området rundt skulderbladene, setet, korsbenet, men prosessen kan også påvirke hvilken som helst del av kroppen.

Slimhinneskader er ikke typiske. I sjeldne tilfeller observeres vesikulær-bulløse elementer. I dette tilfellet er overfladiske erosjoner med uregelmessig form synlige, langs omkretsen av hvilke det er fragmenter av vesikkelbelegg.

Ved Dührings sykdom er hud- og interntest med kaliumjodid (Jaddason-test) av stor diagnostisk verdi. Eosinofili påvises i blod og cystisk væske. Akantolytiske celler er alltid fraværende.

Herpetiform dermatitt hos gravide (herpes gestationis, svangerskapsherpes) starter vanligvis i 3.-4. måned av svangerskapet, men noen ganger etter fødsel. Små kjegleformede vesikulære eller pustulære elementer vises på huden på overkroppen og lemmene mot bakgrunnen av erytematøse-urtikarielle flekker. Generalisert kløe og utbredte erytematøse-vesikulære utslett observeres vanligvis, ledsaget av mer eller mindre uttalte generelle symptomer. Blemmene smelter sammen, åpner seg, og innholdet tørker opp til skorper. Noen ganger kan blemmer med et tett lag finnes. Slimhinner påvirkes sjelden. Tilbakefall av sykdommen observeres under neste svangerskap.

I klinisk praksis observeres sjelden lokalisert herpetiform dermatitt eller herpetiform dermatitt av Cottini-typen. Den patologiske prosessen i huden er lokalisert i området rundt albuer og knær, noen ganger i korsbenet.

Diagnose av dermatitt herpetiformis Dühring

Sykdommen bør skilles fra den bulløse varianten av erythema multiforme exudativ, bulløs pemfigoid, ulike former for akantolytisk pemfigus, bulløs toksikodermi, den vesikulære varianten av Dariers sentrifugale erytem, etc.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av dermatitt herpetiformis Dühring

Først er det nødvendig å følge en diett: ekskluder glutenrik mat fra kostholdet. Behandlingen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Diaminodifenylsulfon (dapson, diucifon) foreskrives oralt med 0,05–0,1 g 2 ganger daglig i 5–6 dager med tre dagers intervall. I alvorlige tilfeller anbefales glukokortikosteroider oralt. Dosen avhenger av pasientens tilstand og det kliniske bildet av dermatosen (i gjennomsnitt foreskrives 40–60 mg/dag). Anilinfargestoffer og kortikosteroidsalver brukes eksternt.