Leukemi hos barn

Leukemi hos barn er et vanlig navn for ondartede svulster som stammer fra hematopoietiske celler, som utgjør ca. 1/3 av all onkologisk sykelighet hos barn. Onkologisk sykelighet (leukemi, lymfomer og solide tumorer) i Ukraina er om lag 15 tilfeller per år per 10 000 barn og ungdom, som i absolutte tall er over 15 000 barn nylig infisert årlig. 

Forekomsten av leukemi i forskjellige regioner varierer fra 4 til 5 per 100 000 barn under 15 år med en topp i alderen 3,5-4 år. Samtidig har 75% av pasientene - barn med akutt lymfoblastisk (ALL); 15-20% - med akutt ikke-lymfoblastisk leukemi (ONL); 1-3% - med kronisk myeloid leukemi (CML); resten - med ikke-identifiserbare varianter av akutt leukemi (AL).

Akutt leukemi - heterogen gruppe av neoplastiske sykdommer i blodsystemet (leukemi), hvor de primære tumorceller i benmargen, har hematopoietisk opprinnelse, med undertrykkelse av normal hemopoiese og infiltrasjon av forskjellige vev og organer, tumorceller.

Den første beskrivelsen av en pasient med leukemi gjort en fransk lege, Alfred Velpeau, som i 1827 behandlet en 63 år gammel blomsterhandler med alvorlig svakhet, feber, hepatosplenomegali og steiner i urinveiene. Velpo bemerket likheten av denne pasientens blod til flytende havregryn og foreslo at sykdommen er forbundet med visse "hvite blodlegemer". Begrepet "leukemi" (oversatt fra gresk som "belokorie") ble introdusert i vitenskapelig bruk i 1856 av den tyske patologen Rudolf Virchow. Siden Virchow ikke klarte å forklare årsaken til den kraftige økningen i antall hvite blodlegemer (leukocytter), sa han bare bildet han hadde sett i det perifere blodet. En gang i 1920 ble oppnådd noen data på patogenesen av sykdommen, de sovjetiske forskere (Ellerman, Kassirsky) for å beskrive sykdommen tilbudt nye vilkår - "leukemi" og "hematologiske maligniteter", som, etter deres syn, mer i tråd med essensen av sykdommen, fordi Sykdommen er ikke funnet hos alle pasienter, og selve sykdommen er ikke forbundet med blod, men med beinmarg. På andre europeiske språk, til dags dato, er det tradisjonelle, virkhiske begrepet "leukemi" bevaret.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi av leukemi hos barn

Frekvensen av forekomsten av akutt leukemi i barndommen er 2-5 tilfeller per 100 LLC av barnepopulasjon per år. I dette tilfellet forekommer akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) i 75-85% tilfeller av leukemi hos barn, noe som gjør den til den mest vanlige onkologiske sykdommen i barndommen. Med den høyeste frekvensen, er ALLE funnet hos barn i alderen 2 til 5 år. Flere gutter er mer sannsynlig å bli syke sammenlignet med jenter (1,3: 1).

Akutt ikke-lymfoblastisk leukemi (ONLL) forekommer med en frekvens på 0,6-0,8 tilfeller per 100 000 barn og utgjør 18-20% av alle leukemier hos barn. Hos voksne er ONLL den vanligste formen for leukemi, og står for 70% av tilfellene. Gjennomsnittsalderen til syke er 60 år. Hos barn er ONLL mer vanlig i de første årene av livet, oftere hos gutter.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Årsakene til leukemi hos barn

Det er kjent at akutt leukemi er en "klonal" sykdom. Mutasjonen som forekommer i den hematopoietiske cellen fører til en feiltakelse av differensieringen i scenen av de mest umodne former (såkalte blaster) med deres videre spredning. I dette tilfellet dannes en ondartet svulst som erstatter beinmarg og forhindrer normal bloddannelse. Tumorceller (blaster) kommer fra beinmargene inn i blodet og med dagens spredning gjennom hele kroppen, forårsaker leukemi infiltrasjon av forskjellige vev og organer. Penetrasjon av blastene gjennom blod-hjernebarrieren med etterfølgende infiltrering av blastceller av membranene og hjernestoffet kalles nevrolukemi.

Alle tumorceller har enhetlige biokjemiske, morfologiske, immunologiske tegn, som viser sin felles opprinnelse fra en mutert celle. Hovedspørsmålet er hva som er årsakene til denne somatiske mutasjonen, samt manglende evne til kroppens forsvarssystemer til å motstå tumorprosessen.

I de fleste tilfeller er det umulig å finne på noen utløsende faktor i sykdomsforløpet hos enkelte pasienter. Vi kan bare si at det er flere risikofaktorer. Det er kjent at forekomsten av ALL hos barn har økt dramatisk i Japan etter bombingen av Hiroshima og Nagasaki. Foreløpig er imidlertid ikke noe bevis for virkningen av lave doser av stråling (for eksempel røntgenstråler) på utvikling av akutt leukemi. Bruken av radioterapi, kjemoterapi, særlig medikamenter slik som etoposid, teniposid, cyklofosfamid (cyklofosfamid), prokarbazin-hydroklorid (prokarbazin), for behandling av en kreft hos noen pasienter fører frem 2-9 år til utvikling av akutt leukemi (mest ONLL ), som har spesielle egenskaper. Dette faktum lov til å fordele sekundær ONLL et eget valg for akutt leukemi i moderne klassifikasjon.

B-celle ALL er assosiert med en infeksjon forårsaket av Epstein-Barr-viruset. Rollen til andre virus, spesielt retrovirus som forårsaker leukemi hos forsøksdyr, og som er ansvarlig for utviklingen av T-leukemi for voksne, har ikke blitt bevist i dannelsen av akutt leukemi hos barn.

Oftere forekommer akutt leukemi hos personer som lider av visse genetiske sykdommer. Dette er først og fremst DNA-reparasjonssykdommer, som Fanconi anemi, Blooms syndrom, Nijmegen syndrom og andre. Når primær immunsvikt (ataxia-telangiectasia Louis Barr, X-bundet agammaglobulinemi, alvorlig kombinert immunsvikt, og andre.) Lider primært tumorimmunitet, som fører til utviklingen av ondartede svulster. Oftere enn i gjennomsnitt i befolkningen, oppstår akutt leukemi hos barn med andre genetiske sykdommer, som for eksempel Downs sykdom.

Hva forårsaker leukemi hos et barn?

Symptomer på leukemi hos barn

Kliniske symptomer på akutt leukemi hos barn ha høyst varierende og består av symptomer som følge av en tumor av benmarg substitusjon (og terminering på grunn av denne normal hematopoiesis) og infiltrasjon av blåster symptomer (tumorceller) organer og vev. Når man vurderer pasientens kliniske status, skilles de følgende syndromene ut.

Blodfattig syndrome: generell svakhet, tretthet, blek hud, systolisk bilyd i toppen av hjertet som en konsekvens av anemi assosiert med utilstrekkelig opplæring i benmargen erytrocytter. Dette fører til utvikling av hemisk hypoksi.

Hemorragisk syndrom, som går gjennom en mikrosirkulatorisk (petechial-spotted) type blødning. Dens manifestasjoner varierer i alvorsgrad fra små petekkier og ecchymosis av huden og slimhinnene til store blåmerker, kraftig blødning fra slimhinner (nese, mage, nyre, livmor). De viktigste egenskapene til blødninger - asymmetrien av lesjonen, forbindelsen med skademidlet på stedet og tidspunktet for forekomsten. Årsaken til blødninger i leukemi - trombocytopeni assosiert med forsvinning eller utilstrekkelig undertrykkelse av megakaryocytter og produksjon av trombocytter i benmargen, som er fullt substituert med tumorceller.

Hyperplastisk syndrome: forstørrelse av leveren og milten (hepatosplenomegali), lymfeknuter (lymfadenopati), utseendet av leukemiske infiltrater i huden (leykemidy) i forskjellige vev og organer (chloroma eller - mer moderne sikt - myeloid sarkom). Smerter i beina - et vanlig symptom assosiert med infiltrering blasta- E marg, periost dilatasjon og osteoporose. Forstørrede lymfeknuter, vanligvis smertefritt, tett, "kald", ikke loddet til omgivende vev. På palpasjon leveren og milten bestemt sten kant tetthet kan være smerte på grunn av strekking av kapsellegemet.

Hyppige smittsomme sykdommer oppstår på grunn av nedsatt produksjon av benmarg leukocytter. Samtidig blir et barn syk uten alvorlige bakterielle, sopp- eller virusinfeksjoner, synlige for sine nære slektninger. Karakteristisk for flere smittsomme foci i ikke-relaterte områder (for eksempel lungebetennelse og panaritium, otitis og furunculosis).

Tumorforgiftning: umotivert kroppstemperatur stiger uten synlig fokalitet av infeksjon, tap av appetitt, vekttap, asteni i sentralnervesystemet.

Neurologiske symptomer på leukemi hos barn kan indikere spredning av leukemi-prosessen i sentralnervesystemet (neuroleukemi). Det kliniske bildet i dette tilfellet avhenger av lokaliseringen av prosessen, ofte kan lesjonen generelt være asymptomatisk. De mest karakteristiske kliniske tegnene: hodepine, svimmelhet, økt appetitt med vektøkning. Det kan være smerter i musklene i lemmer, kramper, oppkast, stiv nakke, Kerning og Brudzinsky symptomer, fokal symptomatologi.

Sammen med de beskrevne tegnene som er karakteristiske for alle typer akutt leukemi generelt, har de forskjellige varianter sine kliniske egenskaper, som imidlertid ikke er i strid med de generelle tegn på sykdommen.

For ulike varianter av ALL, så vel som for M4 og M5 varianter av ONL, er generalisert lymfadenopati mer vanlig. Ved T-ALL oppstår ofte lineær lesjon mediastinum lymfoide organer (thymus, og lymfeknuter), en komplikasjon som - obstruktiv luftveissykdom, kompartmentsyndrom superior vena cava (overkroppen ødem). For modne B-lineær ALL er karakterisert ved rask vekst av tumormassen, med hyperplastisk syndrom vanligvis manifesterer en økning i lymfoid vev i hode og nakke.

Når M2-varianten av ONLL, klorider forekommer oftere enn andre typer leukemi. Med M4 og M5 varianter, er ONLL oftere kjent for gingival hyperplasi. Ved akutt promyelocytisk leukemi (leukemi t (15; 17) eller ved M3 FAB) oppstår tung hemoragisk syndrom forbundet primært med koagulopati og derfor ledsaget av blødning gematomnym type. Med manifestasjoner av syndromet av spredt intravaskulær koagulasjon, kan manifestasjon av sykdommen også begynne i M4-varianten av ONLL. M4-varianten er preget av en hyppigere tilstedeværelse av en første lesjon av sentralnervesystemet - neuroleukemi. For erythroblast leukemi er det kliniske bildet preget av artralgier, serositter, hemolytisk anemi. For megacaryoblastic alternativer ONLL kjennetegnet ved myelofibrose og osteosclerosis, som i stor grad kompliserer nålen biopsi av benmargen, noe som gjør det problematisk tolkning av den morfologiske studien punktvis.

Symptomer på leukemi hos barn

Klassifisering av leukemi

Like langt tilbake som 1889 foreslo Ebstein polymorfismen av leukemier og foreslått å dele dem i akutte og kroniske, og Nagely i 1900 - til lymfoid og myeloid. Med dypere kunnskap om sykdommens art, fremveksten av nye metoder for undersøkelse av pasienter, som sammenligner behandlingsresultatene, tilsynelatende lignende arter før de samme former for leukemi, blir stadig mer klart hvor stor og mangfoldig gruppe av sykdommer som gjemmer seg under navnet "leukemi".

Hittil er den fransk-amerikanske-britiske klassifiseringen (FAB), foreslått så langt tilbake som 1976, allment akseptert i verden. Det gir fordeling av akutt leukemi ved de morfologiske egenskapene til tumorceller. Isolere akutt lymfoblastisk leukemi og akutt ikke-lymfoblastisk leukemi.

Akutt lymfoblastisk leukemi (ALL).

• L1 - ALL med morfologien til små lymfoblaster.
• L2 - ALL med morfologien til store polymorfe lymfoblaster.
• L3 - ALL med morfologien til store polymorfe lymfoblaster med vakuoler.

Akutt ikke-lymfoblastisk leukemi (ONLL).

• M0 - utifferentiert leukemi.
• Ml - myeloblastisk leukemi uten modning.
• M2 - myeloblastisk leukemi med modning.
• M3 - promyelocytisk leukemi.
• M4 - myelomonocytisk leukemi og myelomonocytisk leukemi med eosinofili (M4o).
• M5 er monoblastisk leukemi (M5a) og monocytisk leukemi (M5b).
• Mb - erytromyelose.
• M7 - megakaryoblastisk leukemi.

Dessverre viste det seg at de morfologiske tegnene til svulstceller gir oss langt fra fullstendig informasjon om varianterne, den forventede prognosen, ikke alltid tillater oss å orientere oss i valget av terapeutisk taktikk for en bestemt pasient. Derfor foreslo Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2001 en ny klassifisering av akutt leukemi, som skulle bringe sammen klinikere og morfologer. Akutt ikke-lymfoblastisk leukemi (ONLL).

KUN med karakteristiske genetiske abnormiteter:

• KUN med translokasjonen av kromosom 8 til kromosom 21, noe som resulterer i dannelsen av AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO-genet);
• KUN med inversjon eller translokasjon av kromosom 16 (inv 16 (p 13q22) eller t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• KUN med translokasjonen av kromosom 15 til kromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• KUN med ulike anomalier av kromosomet 11 (11 r23).
• Multi-line dysplasi:
• Kun på bakgrunn av et kurs av preleukemisk sykdom (myelodysplastisk syndrom eller myeloproliferativ sykdom);
• KUN uten bevis på preleukemisk sykdom, men med en dysplasi på minst 50% av cellene, som har tegn på flere linjer myeloid differensiering.
• KUN, assosiert med terapi, er en sekundær ONLL. Denne typen utvikles hos pasienter som tidligere har fått kjemoterapi for andre kreftformer.
• KUN, ikke inkludert i de tre foregående gruppene, er klassifisert i henhold til de morfologiske kriteriene i RAV-klassifiseringen, hvor 8 undertyper er allokert. I denne gruppen er forskjellige varianter (ekstremt sjeldne) i barndommen utpekt:
  • akutt basofil leukemi;
  • akutt panmyelose med myelofibrose
  • mieloidunuyu sarkom.

Separat isoleres biphenotypic akutt leukemi hvor tumorcellene bærer de morfologiske, cytokjemiske og immunologiske egenskaper av myeloide og lymfoide cellelinjer, eller både B- og T-lineære karakteristikker. Til den samme gruppen akutt leukemi inngår de såkalte bilinære varianter, når svulsten består av flere uavhengige kloner av blastceller.

Akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) er oppdelt i utførelsesformer i samsvar med immunologiske egenskaper lymfoblaster svarende til svikt ved forskjellige trinn av differensiering i T- eller B-lymfocytter.

T-lineære versjoner:

• pro-T;
• pre-T;
• moden T.

B-lineære varianter:

• pro-B;
• pre-pre-B (eller generelt);
• pre-B;

F er en moden B-cellevariant som har morfologi av b3-celler av FAB.

I tillegg er ALL isolert med karakteristiske genetiske abnormiteter.

• ALL med Philadelphia kromosom t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL med translokasjon t (4; 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL med translokasjon t (12; 21) TEL / AM L.

Klassifisering av WHO gjør det mulig å skille flere ulike terapeutiske grupper mer nøyaktig, bestemme prognosen for sykdommen. Utførelsesformer ONLL med t (8; 21), t (15; 17), inv 16 og som tilnærmet tilsvarer morfologiske varianter av FAB (M2, M3, M4eo) kjennetegnet ved forholdsvis gunstig prognose etter kjemoterapi. På samme tid, til den første alternativene ONLL llq23 MLL, sekundær ONLL, ONLL med multilineær dysplasi karakterisert ved en ekstremt dårlig prognose, til tross for pågående kjemoterapi for avanserte protokoller.

Med ALL er den minst gunstige prognosen notert i tilfeller av ALLE med Philadelphia-kromosomet og spedbarnet ALL (t; 4; 11) som oppstår i det første år av livet. Videre er alle t (12; 21) og hyperdiploide varianter, hvor antall kromosomer økes i tumorceller, relativt ikke mottagelige for behandling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hvordan gjenkjenner leukemi hos barn?

Diagnosen er basert på karakteristiske kliniske, anamnestiske data og laboratoriestudier. Ved mistanke om akutt leukemi må gjøres fullstendig blodleukocytt binding telling. Hovedegenskapene for det totale blodtest for akutt leukemi er også tegn på at normal hemopoiese depresjon, - anemi, trombocytopeni, agranulocytose (reduksjon av hemoglobinnivåer, røde blodceller, blodplater og nøytrofile). Når telle leukocytt leukemi dehiscence karakteristikk - utseendet av tidlige progenitorceller av granulocytter (blaster, myeloblasts, promyelocytter), fraværende i normalt perifert blod, modne segmenterte neutrofiler i fravær av senere forløpere som kan være ved leukemoid reaksjon (stikk neutrofiler, metamyelocytter). Utseendet av blastceller i leukocytt-tellingen i nærvær av anemi, trombocytopeni, agranulocytose, gjør diagnose av akutt leukemi tydelig allerede under den generelle analyse av blod, men å bekrefte diagnosen og bestemme valg av akutt leukemi nødvendig for å utføre en benmargsbiopsi nål.

Benmargenundersøkelsen utføres vanligvis ved punkteringsbiopsi av den fremre eller bakre øvre iliac ryggraden. Noen ganger blir punktering av den øvre tredjedel av brystbenet (sternal punktering) utført, og hos barn i de første ukene av livet - en punktering av tibiens hæl eller tuberøsitet. I dette tilfellet oppnås et flytende rødt knoglemarv som underkastes morfologiske, cytokemiske, immunologiske og genetiske studier for å etablere varianten av akutt leukemi. Ved utførelse av biopsi bør prinsippforskningsprinsippet alltid brukes (utføre lignende analyser i forskjellige uavhengige laboratorier).

Morfologisk (cytologisk) undersøkelse av beinmarg er en beregning av antall hematopoietiske celler (myelokaryocytter) under standardfarge. Myelogram er resultatet av denne beregningen, og viser prosentandelen av cellemønstre av benmarg. Kriterium for diagnose av akutt leukemi er mer enn 30% av leukemi (blast) celler (WHO kriterium er mer enn 20%). Morfologisk undersøkelse bestemmer også egenskapene til strukturen av blastceller, som sammen med deres cytokemiske egenskaper er grunnlaget for RAV-klassifiseringen av leukemi.

Den cytokemiske studien er basert på identifisering av forskjellige linjer for differensiering av blastceller ved å estimere tilstedeværelsen i dem av forskjellige biokjemiske markører (hovedsakelig enzymer). Den høye aktiviteten til myeloperoksidase (MPO) er spesifikk for myeloidgranulocytlinjen for differensiering. Lymfoblaster og megakaroblaster er alltid MP O-negative. Monoblaster kan være både MPS-positive og negative. Responsen på lipider med Sudan etter svart er mindre spesifikk, det er vanligvis positivt i de samme cellene som MPO. I sjeldne tilfeller er Sudan-positive lymfoblaster notert. MPS og Sudan-positive varianter av leukemi inkluderer således M1, M2, M3 og M4 varianter i henhold til FAB. Markør og monocyttisk differensiering av megakaryocytic serie - ikke-spesifikk esterase (a-naftilesteraza) inhiberbare natriumfluorid, dvs. NE-NaF-positive kan betraktes som M4, M5 og M7 varianter av FAB. For differensial diagnose mellom OLL og ONLL, brukes glykogenfarging (PAS-reaksjon). Den lymfoblaster PAS-reaksjon opptrer i form av granuler, mens det i celler av myeloid opprinnelse mark diffundere cytoplasmatisk farging. Det finnes andre cytokjemiske tester, men denne metoden lar deg bestemme ikke alle varianter av akutt leukemi, fremhevet av WHO-klassifiseringen. Dens viktigste anvendelsesområde er myeloid leukemi. I hvert enkelt tilfelle kan diagnosen av ulike varianter av akutt leukemi kun utføres på grunnlag av alle undersøkelsesmetoder (morfologisk, cytokjemisk, immunologisk, genetisk).

Immunologisk forskning er svært viktig, først av alt, å bestemme alle alternativer samt for differensialdiagnose med alternativer ONLL. Fremgangsmåten er basert på bestemmelsen av membranen og cytoplasmiske markører av leukemiceller av forskjellige cellelinjer og modenhet ved hjelp av merkede monoklonale antistoffer. Samlingen av tumorcellemarkører spesifikke for denne teknikk, som kalles immunfenotype. I de senere årene, den mest brukte for å vurdere resultatene immunophenotypes notipirovaniya innhentet av flowcytometri for å automatisk beregne mengden av merket cellulære elementer, og dermed har en endelig konklusjon på dagen for benmargspunksjon. For å evaluere den immunfenotypen av blastceller ved hjelp av det internasjonale system av knipper av differensiering (CD) antigener leukocytt. For diagnostisering og fremst er det viktig å definere de såkalte tidlige markører som er tilstede på udifferensierte lymfoblaster (CD34, CD10), og antigener på B-celler (CD19, CD20, CD22) og T-celle (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linjene. På grunnlag av immunfenotypen kan sette en definitiv diagnose av alle alternativ i samsvar med moderne klassifisering. Når antigenene som skal bestemmes ONLL blod-stamceller (CD34), myeloblasts og monoblastov (CD-13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erytroblaster (glykoforin A) og andre markører som er tilgjengelige på celler fra forskjellige cellelinjer i de forskjellige stadier av modenhet.

Genetisk forskning søker vanligvis etter de mest karakteristiske og hyppige forekommende genetiske abnormaliteter som kreves for å etablere en nøyaktig WHO-diagnose. For å gjøre dette, bruk molekylær genetisk forskning, som er basert på prinsippet om polymerasekjedereaksjon (PCR). Søk etter spesifikke mutasjoner (kimære gener). PCR gjør det mulig å diagnostisere ikke bare forskjellige utførelsesformer av leukemi, men også for å vurdere resultatene av behandlingen, den såkalte minimale restsykdom (MRD) i en situasjon hvor benmargen blast cellepopulasjon er lagret, ikke skjelnes ved morfologisk undersøkelse. I noen tilfeller brukes en standard cytogenetisk studie (karyotyping), som gjør det mulig å evaluere hele settet av kromosomer. Det er uunnværlig for å diagnostisere endringer i antall kromosomer, samt for å finne sjeldne avvik. I tillegg benyttes metoden for fluorescens in situ-hybridisering (FISH), som muliggjør deteksjon av kimære gener med stor nøyaktighet ved bruk av DNA-prober, ved bruk av for eksempel klare cytologiske preparater av benmargen.

For å identifisere lesjonen av sentralnervesystemet (nevrolukemi) er det også nødvendig å studere cerebrospinalvæsken; for dette er en lumbal punktering gjort. Bestem nivået av protein, glukose, gjennomføre cytologisk undersøkelse av sedimentet (cytose). Diagnostisk er deteksjon av 5 blastceller og mer i en mikroliter. Hvis det er en karakteristisk nevrologisk symptomatologi og ikke noe diagnostisk antall tumorceller i cerebrospinalvæsken, utføres en datamaskin eller magnetisk resonansavbildning av hodet for å diagnostisere neiroleicemia.

For diagnose av nevrolukemi er det nødvendig å ty til hjelp fra spesialistkonsulenter (nevrolog og øyelege). Grundig viktig i denne forbindelse er undersøkelsen av fundus. Karakteristisk forsvinning av forskjeller i fargen på arteriene og årene. Årene er forstørret, krympet, fullblodet, den langsomme strømmen av blod i dem ligner helling av sand i timeglasset. Veggene i venene i de perifere segmentene er dekket med en hvitaktig "liner" som representerer paravassal akkumuleringer av blaster. Noen ganger finner de hvite knuter, omgitt av en rødaktig kant. Ofte merket opacifisering av retina, utvide grensen til optisk platen. Noen ganger kan du se blødninger og retinal detachement forårsaket av dem.

Ultralydsundersøkelse (ultralyd) i bukhuleorganene, retroperitonealrom utføres av alle pasienter med mistanke om akutt leukemi. Det gjør det mulig å identifisere fokal leukemiske lesjoner av parenkymale organer, forstørrelse av lymfeknuter og dannelse av klor i vev. Av stor betydning er ultralyd av testikler hos gutter for diagnose av deres lesjoner, siden de i fremtiden ofte kan bli en tilbakekildelseskilde.

For å diagnostisere lesjonene i lungene og lymfoide organer sreddosteniya bruk bryst røntgen.

Akutt leukemi hos barn - tung systemisk sykdom der en eller annen måte er det et tap av alle organer og kroppssystemer. Derfor, for diagnose av disse lesjoner hos alle pasienter utført blodkjemi med en obligatorisk bestemmelse av restnitrogen indikatorene (urinsyre, kreatinin, urinstoff), av aktiviteten til lever og pankreatiske enzymer (ALAT, ASAT, r-GTP, ALP, LDH, amylase), total protein-konsentrasjon , direkte og indirekte bilirubin, elektrolytter, indikatorer for akutt faserespons (C-reaktivt protein seromucoid). Når denne bestemmelse er ordnet celle råte parametere (konsentrasjon av kalium, urinsyre, laktat dehydrogenase-aktivitet), noe som kan indikere tilstedeværelse av alvorlige komplikasjoner slik som akutt tumorlyse syndrom som krever umiddelbar behandling.

For å bestemme alvorlige systemiske lidelser også vurdere status av hjertemuskelen (elektrokardiografi, ekkokardiografi), den hemostatiske system (koagulering), urinsystemet (vanlig urinanalyse). Foreta målinger nivåer av serum immunoglobuliner, serologiske tester på spekteret av infeksjoner forbundet med transfusjon (HIV, syfilis, hepatitt B, SMU) og opportunistiske infeksjoner (mycoplasma, chlamydia, herpes simplex-virus, varicella-zoster, Epstein-Barr-virus).

Differensial diagnostikk

Differensial diagnose blir utført i hovedsak med såkalte leukemoid reaksjoner hvor det skjer endringer i den samlede analyse av blod (detekterte progenitorer atypiske hvite blodlegemer, blodmangel), og kan også være hepatosplenomegali, lymfadenopati. Disse endringene er reaktive manifestasjoner av sykdommen (oftest den smittsomme prosessen).

Infektiøs mononukleose er en sykdom forårsaket av Epstein-Barr-viruset. Den er kjennetegnet ved feber, hepato-splenomegali, generalisert lymfadenopati, i den generelle analyse av blod - atypiske mononukleære celler, karakterisert ved anemi, trombocytopeni.

Generell cytomegalovirus og andre infeksjoner forårsaket av opportunistiske patogener kan oppstå med lignende symptomer, noe som er spesielt karakteristisk for små barn. I eldre alder er det ofte nødvendig med en differensial diagnose med tuberkulose.

Ved alvorlig septisk prosess kan anemi, trombocytopeni, leukocytose med utseende av stamceller, opp til blastene i den generelle blodprøven, forekomme.

Når en rekke systemiske bindevevssykdommer, spesielt systemisk lupus erythematosus, pannikulitt, kan pancytopeni forekomme i kombinasjon med feber, hepatosplenomegali, hemoragisk utslett.

Andre systemiske sykdommer i blodet -. Aplastisk anemi, kronisk myelogen leukemi i blastkrise stadium pancytopeni, etc. Kan være ledsaget av alvorlig forløp B12 og folinsyre-mangel megaloblastisk anemi. Lignende symptomer av en hemoragisk syndrom og trombocytopeni som oppstår idiopatisk trombocytopenisk purpura, noen ganger sammen med posthemorrhagic anemi og lymfadenopati (reaktiv infeksiøs opprinnelse). Pancytopeni kan være ledsaget under aplastisk krise, og anemi og leukocytose med framveksten av tidlige forløpere - under hemolytisk krise i ulike hemolyse.

Pankytopeni med deteksjon i beinmarg av blastceller kan oppstå når metastasering av faste tumorer.

Egenheten ved reaktive endringer i den generelle blodanalysen er fraværet av en leukemiddipskarakteristikk for akutt leukemi, stamceller har en morfologi forskjellig fra svulsten. God hjelp til å utføre en differensialdiagnose kan være en detaljert samling av anamnese, utnevnelsen av tillegg, først og fremst serologiske studier. I alle tvilsomme tilfeller anbefales det å utføre en beinmargsbiopsi. Det skal huskes at deteksjon av en smittsom sykdom ikke utelukker diagnosen akutt leukemi, men omvendt kan det være en av symptomene som tillater ham å mistenkes.

Diagnose av leukemi hos barn

[25], [26], [27]

Behandling av leukemi hos barn

Behandlingen av akutt leukemi hos barn skal kun utføres på et spesialisert sykehus, hvor det for dette formål er nødvendig tekniske fasiliteter: laboratoriebase, avdeling eller intensivavdeling, utstyr for blodtransfusjon, opplært og kvalifisert personell.

Grunnlaget for behandling av akutt leukemi hos barn er polykemoterapi, som, som ved behandling av andre kreftformer, foreskrives av behandlingsprotokollen. Protokollen er et sett med regler, som reflekterer tids, doseringen, administrasjonsmåte og de spesielle betingelser ved kjemoterapi, en liste over obligatoriske studier for primærdiagnose og for å vurdere effekten av terapien, å overvåke den såkalte minimale restsykdom. Protokollen bestemmer også vilkårene for dispensarobservasjon. Avhengig av hyppigheten av forekomst i en befolkning av en eller annen form for kreft, er det internasjonale og nasjonale protokoller som integrerer hele nettverket av hematologiske klinikker. En av disse klinikkene tar ansvar forskningssenter for noen bestemt nosology form for kreft, og er engasjert i innsamling, vitenskapelig og statistisk bearbeiding av informasjon om behandling av den enkelte pasient, gir råd, en referanse gjennomgang av diagnostiske tester, utvikler oppdatering protokollen på bakgrunn av det empiriske erfaring og moderne grunnleggende utvikling. En annen viktig funksjon av forskningssenteret er randomisering av pasienter. Pasienter med en lignende diagnose og klinisk status får forskjellig behandling på forskjellige stadier av behandlingen. Resultatene av behandling av de oppnådde gruppene blir sammenlignet, og de oppnådde dataene brukes til å forbedre protokollen.

Moderne tilnærming involverer spesifikk behandling av forskjellige utførelser av akutt leukemi hos barn, separering av dem med en antall merker på ulike behandlingsgrupper i samsvar med risikofaktorer. Forskjellige klinikker bruker forskjellige protokoller for behandling av visse former av akutt leukemi. Forskjellige kombinasjoner av kjemoterapeutiske midler, doser og administreringsfremgangsmåter. På forskjellige stadier av terapi alle vanligvis anvendte kortikosteroider (prednison, deksametason, metylprednisolon), alkaloider (vinkristin), antracykliner (daunorubicin), enzymer (beta-asparaginase), antimetabolitter (metotreksat, merkaptopurin, tioguanin, cytarabin), alkyleringsmidler ( cyklofosfamid, ifosfamid), og andre. For behandling ONLL anvendes hovedsakelig antrasykliner (daunorubicin, idarubicin, mitoksantron), antimetabolitter (cytarabin Purinethol), alkaloider (etoposid), og andre.

Klassiske prinsipper for polykemoterapi av akutt leukemi hos barn - faset terapi: induksjon av remisjon, konsolidering, vedlikeholdsterapi, forebygging eller behandling av komplikasjoner (f.eks. Neurolekemi).

Hovedmålet med induksjon er å oppnå klinisk hematologisk remisjon - forsvinningen av kliniske symptomer på sykdommen og sprengceller fra beinmargene (mindre enn 5% i myelogrammet).

Det neste trinnet - konsolidering, der vanligvis bruke forskjellige kombinasjoner av cytostatika er utformet for å kjempe med minimale manifestasjoner av sykdommen (resttumormasse i benmargen, som ikke kan oppdages ved hjelp av rutine cytologi og man må bruke metodene for molekylær genetikk). Forsvinnelsen av en minimal restsykdom karakteriserer molekylær remisjon.

Støttende terapi innebærer langvarig bruk av kjemoterapi i lave doser, som brukes til å forhindre tidlig tilbakefall av sykdommen. Foreløpig vedlikeholdes behandling ikke i alle tilfeller av akutt leukemi.

Behandling av nevrolukemi er ikke en lett oppgave, fordi kjemoterapi, når det administreres oralt eller parenteralt, ikke trenger dårlig inn gjennom hemato-encephalisk barriere. Hos pasienter uten lesjoner i sentralnervesystemet, er det nødvendig å forebygge nevrologisk leukemi, som består av regelmessige intratekale injeksjoner av kjemoterapeutiske midler under lumbale punkteringer og forebyggende kranialbestråling. For behandling av nevrolukemi anvendes også intratekale injeksjoner av kjemoterapeutiske midler med etterfølgende bestråling. Imidlertid er det på samme tid installert et spesielt reservoar av Ommaya, som gjør det mulig å introdusere kjemoterapi narkotika inn i sentralnervesystemet (direkte inn i hjernens ventrikler) med høyere frekvens.

I de siste årene har det vært spesielt oppmerksom på inkludering av alternative stoffer, som differensieringsmidler og monoklonale antistoffer, i behandlingsprotokollene sammen med kjemoterapi. For behandling av akutt promyelocyttisk leukemi [1 ONLL (15; 17)] sammen med kjemoterapi ved anvendelse av et derivat av vitamin A - tretionin (ATRA), som ikke har en cytostatisk effekt, d.v.s. Dreper ikke tumorceller, men tillater dem å modne, differensiere og deretter gjennomgå apoptose, som alle ikke-tumorceller i kroppen. Bruken av threotinin ved behandling av ONLL 1 (15, 17) fikk oppnå en hidtil usikker høy overlevelsesrate for myeloid leukemi - 85% i denne gruppen av pasienter.

I tillegg, for tiden for behandling av B-ALL zrelokletochnogo anvendt monoklonalt anti-SE20 antistoff (rituximab) som tillater låsing av tumorcellene for potensiering av kjemoterapeutiske midler i dem. I fremstillingen i kliniske forsøk er andre differensierende midler - tyrosin-kinase-inhibitorer (imatinib mesylat), inhibitorer av histon acetylaser (Depakinum) monoklonale antistoffer - et anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukiner, og mange andre.

En av de viktigste retninger i utviklingen av terapeutiske protokoller - evalueringsteknikker såkalte minimale restsykdom (MRD) - en tilstand hvori det er lagret en liten populasjon av tumorceller med ingen merkbar for lysmikroskopi. I denne situasjonen er det bare mulig å bestemme tilstedeværelsen av blaster bare ved hjelp av molekylære metoder. Det er i kampen med MRB at all terapi er målrettet etter ferdigstillelse av første fase - induksjon av remisjon. Standardisering av metoder for evaluering av MPD gjør det mulig å skille mellom pasientens risikogrupper i de neste stadiene av polykemoterapi, og mer effektivt for å forhindre sykdomsproblemer.

For behandling av et antall utførelsesformer av akutt leukemi, hovedsakelig primære pasienter og tilbakefall i høyrisikogrupper anvendes allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller - HCT (benmarg, perifere blod-stamceller, navlestreng blod). Indikasjoner og trekk ved HCT Fremgangsmåte som angitt i hvert enkelt tilfelle og behandlingsprotokoll avhengig av hvilken versjon av akutt leukemi, risikogruppe nærvær beslektet donor, graden av pode histocompatibility. Grunnprinsippet for drift - mieloablyatsiya (radikal fjerning av mottakerens benmarg inneholdende tumorceller), så vel som aktivering av anti-tumor-immunitet, basert på fenomenet "graft-versus-leukemi".

Hvordan behandles leukemi hos barn?

Prognose av leukemi hos barn

Akutt leukemi hos et barn, som andre kreftformer, uten spesifikk behandling, fører til 100% av dødsfall. Estimering av resultatene av moderne terapi, de snakker om en femårs overlevelse, som kan være generell (uten tilbakevendende) og hendelsesfri (gitt forekomst av tilbakefall). Hovedfaktoren som bestemmer disse indikatorene er tumorens biologi, primært dens genetiske variant, samt morfologiske, immunologiske varianter, som nevnt ovenfor. En viss rolle spilles også av pasientens kliniske status på tidspunktet for diagnosen. I dette tilfellet er viktigheten av leukocytose i perifert blod, nærvær eller fravær av nevrolukemi, samt pasientens alder. For den generelle gruppen av pasienter med ALL, er hendelsesfri overlevelse 70%, for pasienter med ONLL, 50%.

Klinisk oppfølging og anbefalinger bestemmes i hvert tilfelle av behandlingsprotokollen og avhenger av varianten av akutt leukemi og risikogruppen. Klinisk oppfølging bør utføres i et spesialisert hematologisk senter. Dens hovedprinsipper: Bekreftelse av sykdomens forlis, regelmessige undersøkelser, levering av en generell blodprøve, i henhold til indikasjoner - kontroll av minimal restsykdom, funksjonene til indre organer, tilstanden i sentralnervesystemet.

På en spesiell måte utføres dispensarobservasjon hos pasienter med TSCA. Hos disse pasienter krever den podede kontrolltilstanden (gjennomføre analyser for kimerisme - nærvær av molekylmarkører donor hematopoetiske system), er observasjon av såkalte sykdom, "transplantat versus vert" infeksiøs status evaluering (hovedsakelig regelmessig screening spektrum av virusinfeksjoner).