Kronisk pankreatitt - Behandling

Målene for behandling av kronisk pankreatitt:

• Reduksjon av kliniske manifestasjoner av sykdommen (smertsyndrom, syndrom av eksokrinsvikt, etc.).
• Forebygging av komplikasjoner.
• Forebygging av gjentakelse.

Under forverring av kronisk pankreatitt er de viktigste behandlingsmåtene rettet mot å lindre alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen og inaktivering av bukspyttkjertelenzymer. I remisjonstiden reduseres behandlingen hovedsakelig til symptomatisk og substitusjonsbehandling.

Under forverring av kronisk pankreatitt uttrykt behandling som i akutt pankreatitt, må utføres i et sykehus (i intensiv terapi eller kirurgisk gastroenterologi avdelinger). Derfor, ved første tegn på en tilstrekkelig klar forverring av sykdommen pasienten skal alltid legges inn på sykehus som å forutsi sykdomsprogresjon i pasientens opphold hjemme uten konstant medisinsk tilsyn og rettidig korreksjon av medisinske tiltak, er det ekstremt vanskelig, så. E. Værvarselet er uforutsigbar.

Vanligvis er en forkjølt foreskrevet for epigastriske regionen og sonen til venstre hypokondrium (en gummi "boble" med is) eller den såkalte lokale magehypotermien i flere timer.

I de første 2-3 dagene er en "funksjonell hvile" for bukspyttkjertelen nødvendig. For dette formål pasienter utpeke sult og lov til å ta bare væske i en mengde på 1 til 1,5 l / dag (200-250 ml 5-6 ganger daglig) i form av mineralvann borzhom, Dzhermuk et al., Tilsvarende sammensetning, i form av varme, uten gass, slurker, så vel som svak te, kjøttkraft hoftene (1-2 kopper per dag). Ofte må ty til den permanente chrezzondovoy (bedre å bruke en tynn chreznazalno innmatet probe) aspirasjon av mavesaft (spesielt i fravær av effekten i de første timene av andre terapeutiske tiltak og tilstedeværelsen av anamnestiske indikasjoner på gastrisk hypersekresjon i tidligere undersøkelser) som saltsyre mavesaft som kommer inn i tolvfingertarmen gut opptrer på slimhinnen ved tilveiebringelse av sekretin for å stimulere bukspyttkjertelen sekresjon, t. E. Forhold "funksjonalitet Oya "bukspyttkjertelen til tross for pasientens avholdenhet fra mat, ikke er oppfylt. Tatt i betraktning at plasseringen av pasienten liggende på baksiden av magesyren er i hovedsak samlet i området av kroppen og nederst på magen, er det i disse avdelingene, og det bør installeres suge probe hull. Kontrollere sonden installasjonen utføres ved å evaluere den angitte lengden av proben eller radiografisk (ønskelig for dette formål å anvende radioopake prober), så vel som "suksess" for aspirasjon av sure mageinnhold. Uavhengig av den fore aspirasjon av mavesaft eller ikke pasientene 5-6 ganger daglig administrert antacider (medisin Bourget Almagel, syrenøytraliserende-bindemiddelblanding med følgende sammensetning: kaolin - 10 g kalsiumkarbonat, magnesiumoksid og vismutsubnitrat til 0 5 g - å motta pulver som en oppslemming i varmt vann - 50-80 ml - eller blir administrert med en sonde eller gis pasienten å drikke sakte SIP) eller andre stoffer som binder saltsyre i magesaften. Hvis pasienten holdes konstant aspirasjon av magesyren, mens du tar henne til en syrenøytraliserende og en annen 20-30 minutter å midlertidig stoppe.

Nylig, for å undertrykke sekresjon av magesyre ved hjelp av H2-reseptor-blokkere som utviser potent anti-sekretorisk virkning: cimetidin (belomet, gistodil, cimetidin, tsinamet et al.) Og nyere medikamenter - ranitidin (Zantac) og famotidin.

Cimetidin (og dets analoger) administreres oralt 200 mg 3 ganger daglig og 400 mg per natt, slik at den daglige dosen er 1 g for en person med en kroppsvekt på 65-70 kg. Det finnes former av disse legemidlene for intramuskulær og intravenøs administrering, som er foretrukket for eksacerbasjon av pankreatitt (for eksempel ampuller av histodil i 2 ml av en 10% løsning). Ranitidin er foreskrevet for 150 mg 2 ganger daglig eller en gang 300 mg per natt, famotidin 20 mg to ganger daglig eller en gang om natten; med akutt pankreatitt og forverring av kronisk foretrukket for parenteral administrering. Det anses å være lovende å bruke somatostatin til behandling av forverring av kronisk pankreatitt, men det er nødvendig med videre forskning i denne retningen.

Følgende ordninger med kombinert behandling for ekseminøs insuffisiens i bukspyttkjertelen med enzym, antacida, antikolinergika og H2-reseptorblokkere benyttes.

• I. Enzym + antacidpreparat.
• II. Enzympreparat + blokkering av H2-reseptorer (cimetidin, ranitidin eller andre).
• III. Enzym + antacidpreparat + blokkering av H2-reseptorer.
• IV. Enzympreparat + blokkering av H2-reseptorer + antikolinerge legemidler.

For det samme formål, så vel som for behandling av smerte som pasienter ofte fore antikolinerge midler (atropinsulfat 0,5-1 ml av en 0,1% løsning subkutant metacin 1-2 ml av en løsning subkutant 0,1% 1 ml platifillin 0 , 2% løsning flere ganger daglig subkutant, eller gastrotsepin pirentsepin - en ampulle intramuskulært eller intravenøst, etc.) .. For å "fjerne hevelse" i bukspyttkjertelen i den akutte fasen av sykdommen er ofte anbefalt å foreskrive vanndrivende medisiner, og selv ganske overbevisende dokumentasjon om dette temaet i litteraturen (publisert mange motstridende rapporter), disse anbefalingene er fortsatt, etter vår mening, fortjener oppmerksomhet. P. Banks (1982), den berømte amerikanske spesialist i sykdommer i bukspyttkjertelen, edematous form av pankreatitt anbefaler spesielt diakarb ikke bare som et vanndrivende, men også utarbeidelse, i tillegg til å redusere gastrisk sekresjon.

Fjerning av smerte i løpet av eksaserbasjon pankreatitt oppnådd tilsetting primært igjen antikolinergika og myotrope spasmolytika (Nospanum hydroklorid, papaverin) for å slappe av lukkemuskelen i lever og pankreas-ampuller, redusere trykket i kanalsystemet og lette strømmen av pankreatisk saft og galle fra kanalen til tolvfingertarmen. Noen mage- og tarm anbefaler bruk av nitroglyserin og andre nitropreparatov som også slapper sphincter av pankreatisk og hepatisk kapsel. Det bør bemerkes at nitroglyserin har en forholdsvis lang tid, og ofte med hell brukes av leger av "førstehjelp" for å fjerne angrepet (i det minste midlertidig), gallesten. Bad reduserer tonus av sphincter og hepatiske pancreatic ampuller aminofyllin intramuskulær (1 ml av en 24% løsning) eller intravenøst (10 ml 2,4% 's oppløsning i 10 ml 20% glukoseoppløsning) ble administrert.

Når tilstrekkelig sterk og vedvarende smerte i tillegg innføres Analgin (2 ml 50% løsning) eller Baralginum (5 ml), ofte kombinerer dem med administrering av antihistaminer: dimedrola 2 ml av 1% oppløsning suprastina 1-2 ml 2% løsning, 2 ml Tavegilum 0,1% løsning eller andre preparater av denne gruppen. Antihistaminer, i tillegg til sin hoved aktiviteter har også sedative, hypnotiske lys (spesielt difenhydramin) og antiemetisk effekt, som i dette tilfellet er meget nyttig. Bare når det ikke er noen effekt ty til narkotiske analgetika (promedol), men i alle fall ikke gitt morfin, som det forbedrer sphincter krampe i lever og bukspyttkjertel ampuller.

Med henblikk på avgifting injiserer intravenøst hemodis; med sterk, opphisselig oppkast, hypohydrering oppstår, hypovolemi, noe som igjen forverrer blodtilførselen i bukspyttkjertelen og bidrar til sykdomsprogresjonen. I disse tilfellene, i tillegg til hemodi, blir også innføringer av albumin, plasma og andre plasmasubstitusjonsvæsker innført.

Bredspektrede antibiotika i forholdsvis store doser (1 g Ampicillin 6 ganger daglig gjennom munnen, gentamycin på 0,4-0,8 mg / kg 2-4 ganger per dag intramuskulært et al.) Er mye brukt i den forverring av kronisk pankreatitt. Imidlertid, i henhold til mange of Gastroenterology, antibiotikabehandling i akutt forverring av kronisk pankreatitt og i de fleste tilfeller ikke forbedrer det kliniske forløp av sykdom og tildele dem kan bare stole på forebygging av infeksjon og forhindring av nekrotisk masser dannelse av abscesser.

I destruktive pankreatitt anbefales cytotoksiske midler (5-fluorouracil, cyklofosfamid, etc.), spesielt når de administreres regionalt til celiac-stammen. Med total pankreasnekrose og suppurative komplikasjoner er deres administrering kontraindisert.

Endelig er den siste behandlingslinjen for pankreatitt undertrykkelse av aktiviteten av bukspyttkjertelenzymer ved hjelp av intravenøst injiserte anti-enzymer: trasilol, kontrikal eller gordoksa. For tiden nekter mange av dem effektiviteten, men sannsynligvis over tid, med en klarere definisjon av indikasjoner på deres bruk, vil de vise seg nyttige i visse former for sykdommen og dens tidlige stadier. Noen forfattere rapporterer om vellykket bruk av peritonealdialyse i spesielt alvorlige tilfeller med det formål å fjerne aktiverte pankreaszymer og giftige stoffer fra bukhulen.

Noen av mage- og tarm ved forverring av kronisk pankreatitt med hell blitt behandlet med heparin (10 000 IU daglig) eller aminokapronsyre (150-200 ml av 5% oppløsning intravenøst med 10-20 infusjonshastighet), men disse data må videre testing. Bruk av kortikosteroider anbefalt av noen gastroenterologer, i den oppfatning av mange andre, er neppe berettiget.

Alle disse tiltakene utføres i de første timene av sykdomsforverring, i fravær av effekten, må legen søke en forklaring på dette, utelukke mulige komplikasjoner og avgjøre om kirurgisk behandling av sykdommen er tilrådelig.

I tilfelle av suksess av behandlingen og forverring av symptomene avtok gastrisk sonde aspirasjon kan fjernes etter 1 -1,5-2 dager, men behandlings antacida og H2-reseptorblokkere fortsette. Lov måltid veldig små porsjoner 5-6 ganger om dagen (diett 5n type som består av slim gryn supper, most grøt i vann, en liten mengde protein omelett friskt fremstilt ost, kjøtt magert kjøtt turneer et al.). Denne dietten er lavt kalori, med en kraftig begrensning av fett, mekanisk og kjemisk sparing. I dagene som fulgte dietten sakte og gradvis utvide med tanke på ytterligere dynamikk av sykdommen, men er forbudt fet, stekt, krydret retter og produkter som forårsaker en sterk stimulering av utskillelsen av fordøyelsesenzymer juice. I løpet av de neste dagene redusert dose administreres legemidler, hvorav noen avbryte, og etterlater en 2-3 uker, mens indikasjoner for en lengre periode bare antacida og H2-reseptorblokkere. I de fleste tilfeller oppnås stabilisering av pasienter etter 1-1,5-2 uker fra starten av behandlingen.

Hovedmålet med alle terapeutiske tiltak i kronisk pankreatitt i remisjon er et ønske om å oppnå en fullstendig helbredelse av sykdommen (som ikke alltid er mulig med lange flyt sykdom - 5-10 år eller mer) for å hindre tilbakefall av sykdommen, og hvis du ikke kan kurere, fjerning av (for minst mulig) av hans symptomer og forårsaker lidelse til pasienter.

Det viktigste er eliminering av den etiologiske faktoren av sykdommen. Når alkoholholdig pankreatitt er en akutt, begrunnet anbefaling om å slutte å drikke alkohol, forklarer pasienten sin skade, i nødvendige tilfeller - behandling av alkoholisme. Med den såkalte cholecystopancreatitis konservativ eller kirurgisk behandling av cholecystitis, cholelithiasis.

Er viktig mat regulering og etterlevelse bestemt diett - begrensning eller fullstendig utelukkelse av matvarer som dramatisk stimulere funksjon i bukspyttkjertelen (utelukkelse fra kosthold animalsk fett, særlig svinekjøtt, fårekjøtt fett, stekt, krydret mat, sterke kjøtt supper, buljonger, osv ) ..

Metoder for patogenetisk behandling er for tiden ikke godt utviklet. For anbefalinger til å søke om dette, bør corticosteroider behandles med stor forsiktighet, generelt er bruken deres rettferdiggjort ved utilstrekkelig adrenalfunksjon.

I løpet av ettergivelsesperioden for kronisk pankreatitt føles enkelte pasienter ganske tilfredsstillende (noen pasienter med stadium I-sykdom og noen pasienter med stadium II); Hos mange pasienter vedvarer disse eller andre symptomer på lidelse (smerte, dyspeptiske sykdommer, progressivt vekttap, etc.). I enkelte tilfeller er det kun registrert subjektive tegn på sykdommen, i andre - og endringer identifisert av legen eller i spesielle undersøkelsesmetoder (hovedsakelig pasienter med II og spesielt med fase III sykdom). I alle tilfeller er det nødvendig med et differensiert, individuelt utvalg av behandlingsforanstaltninger.

Ved tips blir periodisk opptrer i den medisinske litteratur, anvendt i kronisk pankreatitt, de såkalte immunomodulatorer (noen forfattere anbefale levamisol taktivin et al.), Tydeligvis også bør tas med forsiktighet. For det første er det langt fra klart at den "immunologiske lenken" av patogenesen av kronisk pankreatitt, hvilken (og hvordan) skal påvirkes. For det andre, i disse tilfellene, er størst mulig tilgjengelig immunologiske studier og dynamisk immunologisk kontroll - alt dette i praksis fortsatt svært vanskelig å implementere.

I perioden med remisjon, til tross for relativt god generell helsetilstand av en rekke pasienter, og i noen tilfeller - selv en fullstendig eller nesten fullstendig fravær av symptomer på sykdommen, pasienter med kronisk pankreatitt må strengt følge dietten (5-6 ganger om dagen). Det er tilrådelig å ta mat nøyaktig "på skjema" på samme tid, med omtrent like tidsintervaller mellom hvert måltid. Det er nødvendig å advare pasienter om behovet for grundig tygge mat. Noen relativt solide matvarer (harde varianter av epler, hardkokt kjøtt osv.) Bør anbefales å bli spist i knust (revet eller rullet gjennom kjøttkvern).

Gitt at i kronisk pankreatitt ofte forekommer endokrine pankreas insuffisiens (diabetes sekundær), bør profylaktiske kronisk pankreatitt hos pasienter oppmuntres i kosten for å begrense (eller beste eliminere) "de vanlige" karbohydrater - mono- og disakkarider, særlig sukker.

I mangel av symptomer på sykdommen og trivsel hos pasienter, er det ikke nødvendig med spesiell medisinbehandling.

Når medisinering av kronisk pankreatitt søker å oppnå følgende hovedmål:

1. lindring av bukspyttkjertel smerte, i noen tilfeller - ganske smertefullt;
2. normalisering av fordøyelsesprosesser i tynntarm, nedsatt på grunn av mangel på pankreas enzymer;
3. normalisering eller i det minste noe forbedring i absorpsjonsprosessene i tynntarmen;
4. Feil ved betaling av intestinal absorpsjon intravenøst (drypp) administrering av albumin, plasma, eller spesielle komplekse medikamenter for parenteral ernæring (inneholdende essensielle aminosyrer, monosakkarider, fettsyrer, basiske ioner og vitaminer);
5. Kompensasjon for inkrementell mangel på bukspyttkjertelen (hvis det oppstår).

I den ødemiske form av kronisk pankreatitt, diuretika (diacarb, furosemid, hypotiazid - i vanlige doser), er veroshpiron inkludert i komplekset av terapeutiske tiltak. Behandlingsforløpet - 2-3 uker.

I tilfeller hvor Kronisk pankreatitt hos pasienter klager over smerte i venstre øvre kvadrant (antagelig på grunn av lesjon i bukspyttkjertelen) skal forsøke å etablere på grunn av de ødem (og følgelig forstørrelse) bukspyttkjertel, strekker dens kapsel kronisk betennelse perinevral, solenergi eller plexitis hindring av hovedkanalen med en stein. Avhengig av årsaken velges passende medisiner. I tilfelle av blokkering av hovedkanalen kalkulus eller sphincter spasme hepatocellulære pankreatiske ampuller og foreskrive antikolinerg myotrope krampeløsende medikamenter (atropinsulfat innad 0,00025-0,001 g 2-3 ganger om dagen, ved subkutan injeksjon av 1 ml 0,25 0,1 % oppløsning; metacin innad g 0,002-0.004 2-3 ganger daglig, eller gastrotsepin pirenzepin 50 mg to ganger daglig i 30 minutter før måltidet inntak eller parenteral - intravenøs eller intramuskulær injeksjon av 5,10 mg to ganger om dagen, Nospanum 0,04-0,08 g 2-3 ganger daglig oralt eller 2-4 ml 2% oppløsning intravenøst, og langsomt andre preparater av disse gruppene). Ved tilstrekkelig sterk og vedvarende smerte forårsaket av betennelse eller perinevral solenergi plexitis kan anbefale narkotiske analgetika (Analgin intramuskulært eller intravenøst i 1-2 ml 25% eller 50% løsning 2-3 ganger om dagen, Baralginum 1 - 2 tabletter inne 2- 3 ganger om dagen, eller i tilfelle av meget sterke smerter ved langsom intravenøs injeksjon av en ampulle - 5 ml - 2-3 ganger daglig). I et ekstremt tilfelle, og kan administreres kort sikt promedol (innvendig 6,025-0,05 g 2-3 ganger om dagen, eller 1 - 2 ml av 1% eller 2% oppløsning subkutant som 2-3 ganger daglig). Morfin bør ikke bli gitt selv ved meget sterke smerter, først og fremst fordi det forårsaker en krampetrekning av sphincter av lever og pankreas ampuller og forverrer utstrømningen av pankreatisk saft og galle, og dermed kan det bidra til utviklingen av patologisk prosess i bukspyttkjertelen.

Hos noen pasienter ble det klart at svær smerte ble slukket med en paranephrisk eller paravertebral novokainblokkade. I noen tilfeller var det mulig å fjerne smertefulle smerter ved hjelp av refleksbehandling (tilsynelatende på grunn av psykoterapeutisk effekt?). En god effekt er gitt av noen fysioterapi prosedyrer. For mer enn 4 år i klinikken med kronisk pankreatitt (smerte form) har blitt brukt for dette formål elektrodreging (variant acrylamidgelelektroforese, elektroforeseteknikker) kontrikala - 5000 U kontrikala i 2 ml av 50% løsning Dimexidum. UHF brukes også i terapeutisk dosering og noen andre fysioterapeutiske metoder.

Med uutholdelig alvorlig smerte i noen tilfeller er det nødvendig å ty til kirurgisk behandling.

Når Solarium solyargii og kan være ganske effektive ganglioplegic og spasmolytiske midler (for gangleron 1-2-3 1 ml> 5% oppløsning subkutant eller intramuskulært benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% oppløsning subkutant eller intramuskulært, eller andre preparater av denne gruppen ).

Hvis Kronisk pankreatitt hos pasienter viser tegn på pankreatisk eksokrin insuffisiens (lite innhold av bukspytt enzymer -. Lipaser, trypsin, amylase, etc.), som kan sees i tilfellet av pasienter med dyspeptic fenomen "pancreatogenic 'diaré, karakteristiske forandringer koprologicheskih studier : fasthet bemerket steatorrhoea, i mindre grad - kreato- og amylorrhea - nødvendig for administrering av medikamenter som inneholder disse enzymer og letter fordøyde i tynntarmen av næringsstoffer.

Å anbefale pasienter med kronisk pankreatitt, bør visse medisiner som inneholder pankreas enzymer være klar over at de er vanskelige å standardisere, selv medikamenter av samme firma, utstedt et bestemt tidsintervall, kan variere noe i henhold til deres aktivitet. Derfor er effekten av disse legemidlene i alle tilfeller ikke stabil. Det bør også ta hensyn til de individuelle egenskapene til pasientens kropp: En pasient er bedre hjulpet av noen stoffer, andre av andre. Derfor, tildele visse enzympreparater, være sikker på å spørre pasienten, og av disse stoffene bedre hjelpe- og bedre tolerert når de anvendes i det siste.

Taktikken med å bruke enzympreparasjoner, anbefalt av ulike skoler av gastroenterologer, er noe annerledes. Så, du kan foreskrive pankreasenzympreparater før måltider (ca. 20-30 minutter) eller under måltider, med hvert måltid. Pasienter med høy eller normal gastrisk sekresjon bedre tildele pankreas enzymer til mat eller i kombinasjon med syrenøytraliserende, fortrinnsvis væske eller gel, inkludert "alkalisk" mineralvann typen borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Denne anbefaling er forårsaket av at bukspyttkjertelenzymer er mest aktive med et nøytralt eller svakt alkalisk reaksjonsmedium pH 7,8-8-9. Ved pH under 3,5 aktiviteten av lipase er tapt, kymotrypsin og trypsin inaktivert ved gastrisk pepsin. Når hypochlorhydria og mage ahilii særlig hensiktsmessig fore pancreatic enzymer med måltider.

Nylig anbefales det at preparater som inneholder enzymer i bukspyttkjertelen tas sammen, kombinere dem med H2-reseptorblokkere (cimetidin, ranitidin eller famotidin), som sterkt undertrykker magesekresjon.

Hver pasient i henhold til alvorlighetsgraden av sykdommen bør velge individuell dose av enzympreparater (1-2 3-4-5-6 tabletter eller kapsel en gang om dagen til 20-24 tabletter per dag). I noen tilfeller, i henhold til våre observasjoner, er det mer effektiv kombinasjon av standard stoffet (panzinorm, Festalum et al.), Som består av tre grunnleggende enzym med pankreatin enn en dobling av denne medisinen. Tilsynelatende er dette fordi den pancreatin, i tillegg til basis - lipase, trypsin og amylaser, inneholder også andre bukspyttkjertelenzymer - chymotrypsin, eksopeptidase, karboksypeptidase A og B, elastase, kollagenase, dezoksiribonukuleazu, ribonuklease, laktase, sukrase, maltase , esterase, alkalisk fosfatase og andre.

Litteraturen mye diskutert problemet i en doseringsform av bukspyttkjertelenzymer er mest effektive - i form av tabletter (belagte tabletter) eller kapsler? Tilsynelatende, bruk av pankreas-preparater i form av pulver eller fine granuler, innelukket i en kapsel oppløsning i tynntarmen, mer berettiget enn i form av tabletter eller drageer (a priori), fordi det ikke finnes tilstrekkelig sikkerhet at tablettformuleringer raskt og umiddelbart oppløses i duodenum eller jejunum, og ikke "proskochat" i en uoppløselig form i mer proksimale tynntarmen, for ikke å ta del i fordøyelsesprosessen.

Noen gastroenterologer i alvorlige tilfeller av kronisk pankreatitt anbefaler fore pancreatic enzymer i store doser hver time (unntatt natts søvn), uavhengig av måltidet - 16-26-30 tabletter eller kapsler per dag. Kanskje dette taktikk har noen fordeler - jevn flyt av bukspyttkjertelenzymer inn i tarmene (etter alt, gitt den relativt lange koke forsinkelse i magen og alacartemenyen sin inntreden i tarmen, fordøyelsesprosessene i tynntarmen er nesten kontinuerlig, og derfor behovet for bukspyttkjertelenzymet eksisterer nesten konstant - tynntarmen skjer nesten ikke uten chyme).

Styrking av effektiviteten av enzymterapi oppnås når det er nødvendig ved samtidig administrering av legemidler som hemmer gastrisk sekresjon (selvfølgelig ikke i tilfeller der det er gastrisk akillet). Den mest effektive for dette formålet er kombinasjonen av H2-reseptorblokkere (ranitidin eller famotidin, etc.) med antikolinergika (atropinsulfat, metacin, gastrocepin).

Anvendelsen av antikolinerge midler, i tillegg til deres inhiberende effekt på gastrisk sekresjon av mavesaft (husker at den sure aktive magesyren hemmer virkningen av bukspyttkjertelenzymer, hvor det optimale er nøytralt eller svakt alkalisk reaksjonsmedium, og noen av dem det inaktiverer eller ødelegger), men også forsinker passering av næringsmidler i tynntarmen. Dette er den siste virkning av antikolinerge midler øker oppholdstiden for kymus i tynntarmen, noe som bidrar til fordøyelses og absorpsjonsprosesser (for eksempel forlengelse av kontakttiden for sluttproduktene med fordøyelsen fra slimhinnen i tynntarmen og i betydelig grad forbedrer deres absorpsjon).

Effektiviteten av behandling med bukspyttkjertelenzymer og kontrollere nøyaktigheten og tilstrekkeligheten av den valgte dosen av medikamenter er utført, med fokus på dynamikken i subjektive følelser av pasienter og noen objektive indikatorer på: reduksjon eller forsvinning av dyspeptiske symptomer, oppblåsthet, en tendens til normalisering og full normalisering av avføringsfrekvens og karakter av avføring, resultatene av gjentatt koprologicheskih Mikroskopiske studier, reduserer nedgangen eller fremveksten av en trend mot en positiv saltsyre dynamikken i pasientens kroppsvekt.

Ekstrem forsiktighet (om ikke alle negative) til anbefalingene bør tas på noen gastroenterologer eksokrine pancreas insuffisiens brukes til å stimulere sin funksjon og hormoner Secretin pankreozymin. For det første er deres handling svært korte (noen titalls minutter), og for det andre - og, tilsynelatende, det viktigste - å prøve å stimulere funksjon av bukspyttkjertelen, kan føre til forverring av pankreatitt.

Neste retnings terapeutiske tiltak i kronisk pankreatitt, spesielt for pasienter med stadium II eller III av sykdommen, - betaling prosesser forstyrret absorpsjon i tynntarmen. . Som det fremgår, utilstrekkelig absorpsjon av sluttproduktene i hydrolyse av næringsstoffer (aminosyrer, monosakkarider, fettsyrer, etc.) oppstår Kronisk pankreatitt først og fremst på grunn av to faktorer: forstyrrelser i fordøyelsesprosesser og sekundære inflammatoriske lesjoner av slimhinnene i tynntarmen. Dersom den første faktor er i de fleste tilfeller mulig å kompensere for den tilfredsstillende dose av bukspyttkjertelenzymer som reduserer inflammasjon i slimhinne det er mulig ved bruk av medikamenter som har lokal beskyttelse (skjerming og bindemiddel) virkning på slimhinnen. For dette formål anvendes generelt på samme måte som enteritt og kronisk enterokolitt, - basisk vismutnitrat, 0,5 g kaolin (leire hvite) av 4.10.20 g mottak, kalsiumkarbonat 0,5 g hver av disse stoffene kan administreres hver for seg til 5-6 ganger per dag, fortrinnsvis i form av en slurry i en liten mengde varmt vann, eller, fortrinnsvis, sammen (denne kombinasjonen kan nytes i de angitte doser i én porsjon som et pulver) og 4-5 -6 ganger om dagen. Man kan også bruke noen lekastvennye planteekstrakter eller avkok av dem har en sammentrekkende virkning: infusjon av marshmallow rot (5 g per 200 ml vann) buljong fra rotstokker Poten (15 g i 200 ml vann), rotstokken røttene av cyanose (15 g per 200 ml vann), infusjon eller avkok hegg frukt (10 g i 200 ml vann), stengler or av infusjonen (10 g i 200 ml vann), urte tilførsel Hypericum (10 g i 200 ml vann), infusjon av kamille (10-20 g til 200 ml vann), etc.

Pasienter med kronisk pankreatitt med større eksokrin insuffisiens (II-III grad) og symptomer på malabsorpsjon for å øke inntaket av nødvendig for belegning energetiske kostnadene ved fordøyelige næringsstoffer og gjenvinningen av kroppsvekt administreres i tillegg til konvensjonelle kostanbefalinger (diett № 5n) spesielle næringsblanding ( enfilment) eller, i deres fravær, spedbarnsformel. Spesielt nyttige blandinger for parenteral ernæring, beriket med vitaminer og essensielle ioner (for eksempel narkotika vivoneks utladet i utlandet). Siden ikke alle næringsrike blandinger har nok smak og dessuten reduseres i pasienter med appetitt, kan ernæringssammensetningen bli innført til magen gjennom et rør 1-2-3 ganger om dagen mellom måltidene.

I mer alvorlige tilfeller, når uttrykt malabsorpsjon fenomener og betydelig vekttap av pasientene tildelt ytterligere spesialpreparater for parenteral ernæring (kaseinhydrolysat aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, Lipofundin et al.). Alle disse stoffene administreres intravenøst, sakte (siden 10-15-20 dråper per minutt, etterfulgt av 25-30 minutter raskere - opptil 40-60 dråper per minutt) på 400-450 ml 1-2 ganger om dagen; varigheten av hver dose av 3-4 timer, er de intervaller mellom doser av disse legemidlene 2-5 dager, en kurs på 5-6 injeksjoner. Selvfølgelig kan disse infusjoner bare utføres på et sykehus. For å eliminere hypoproteinemi kan du bruke blodplasma.

Pasienter med en signifikant reduksjon i kroppsvekt for å forbedre kroppens protein assimilasjon tilføres anabole steroide hormoner metandrostenolon (dianabol, Nerobolum) fra 0,005 til 0,01 g (1-2 tabletter 5 mg) 2-3 ganger om dagen før måltider retabolil ( intramuskulært i form av en oljeoppløsning) fra 0,025 til 0,05 g administrert én gang hver 2-3 uker, for en kurs av injeksjoner 6-8-10. Klinisk er behandling med disse medikamentene gir seg utslag i bedre appetitt gradvis økning av kroppsvekten til pasienten, for å forbedre deres generelle tilstand, og i tilfeller med forekommende kalsiummangel og osteoporose - og i akselerasjonen av benet forkalkning (for å tilveiebringe ytterligere kalsiumsalter av eksponering).

Når lang strømmer på grunn av pankreatitt sekundære involvert ved inflammatorisk tarm malabsorpsjon, og det viser ofte tegn på vitamin-mangel. Derfor er pasienter viste multivitaminer (3-4 ganger daglig 1-2 tabletter) og visse vitaminer, spesielt B2, Wb, B12, nikotinsyre og askorbinsyre, samt fettoppløselige vitaminer, særlig A og D. Når tydelige tegn separere fotsopp , spesielt nødvendig, kan vitaminer injiseres i tillegg i form av injeksjoner. Husk at i det lange løpet av kronisk pankreatitt kan observeres en mangel på vitamin Bi2 og den resulterende anemi. Med en mangel av jernioner i kroppen kan også forekomme anemi, mens mangel og vitamin B12, og jernioner - blandet, polidefitsitnaya anemi, utilstrekkelig inntak av Ca ²⁺ progressivt å utvikle osteoporose. Derfor, når reduksjon av disse ioner (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") i serum hos pasienter, særlig når kliniske tegn på svikt, bør de sikre ytterligere administrering, bedre - parenteral. Så kalsiumklorid injiser 5-10 ml 10% løsning i venen daglig eller annenhver dag sakte, veldig forsiktig. Ferrum Lek administrert intramuskulært eller intravenøst til 0,1 g per dag i passende ampuller for intramuskulær administrering (2 ml) eller vutrivennogo (5 ml) administrering. Intravenøst administreres legemidlet sakte.

Intra-sekretorisk insuffisiens i bukspyttkjertelen krever passende korrigeringer av diett og terapeutiske tiltak - som i diabetes mellitus. Ifølge mange mage- og tarm, oppstår diabetes i omtrent 30-50% av pasientene nekaltsifitsiruyuschim og 70-90% av pasientene med calcific pankreatitt. Det antas at en reduksjon i glukosetoleranse forekommer enda oftere og forekommer tidligere enn steatorrhea vises. Det bør erindres at diabetes som oppstår på en bakgrunn av kronisk pankreatitt, har sine egne særtrekk: overvinnelsen av betennelses-stivnet prosesser av bukspyttkjerteløyer reduserer produksjonen av ikke bare insulin, men også glukagon. Forløpet av symptomatisk diabetes i denne sykdommen og hyperglykemi er svært labil. Spesielt, kan innføring av selv små doser av insulin bli assosiert med et resultat av utilstrekkelig produksjon av glukagon betydelig, utilstrekkelig dose injisert insulin for å slippe blodglukoseinnhold. Utilstrekkelig produksjon av glukagon forklares ved det forholdsvis sjelden oppstår i disse pasienter med diabetisk ketoacidose, som i dette tilfelle reduserer evnen av levervev for å omdanne den frie fettsyren og aceteddiksyre beta-hydroksysmørsyre. Litteraturen indikerer en relativt sjeldne forekomst av visse komplikasjoner ved diabetes hos kronisk pankreatitt - retinopati, nefropati, mikroangiopati, vaskulære komplikasjoner. Ved behandling av sekundær (symptomatisk) diabetes mellitus hos pasienter med kronisk pankreatitt, i tillegg til passende diett, bør hovedsakelig bruker orale hypoglykemiske legemidler som øker glukosetoleranse.

Det antas at pasienter med kronisk pankreatitt er hensiktsmessig intermitterende 3-4 ganger i året, for å utføre behandling med legemidler som har en stimulerende virkning på metabolske prosesser (pentoxyl som utpeke 0,2-0,4 g mottak eller methyluracil av 0,5- 1 g 3-4 ganger om dagen). Behandlingsforløpet med ett av disse legemidlene er 3-4 uker. Tidligere ble det med disse legemidlene, såkalte lipotropiske legemidler - metionin eller lipokain, foreskrevet, men deres effektivitet er ikke høy.

Etter fjerning av akutte hendelser og for å forhindre ytterligere forverring anbefales utvei behandling Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary og lokale helsesentre gastrointestinal profil.

Pasienter med kronisk pankreatitt viser ikke typer arbeid der det er umulig å følge en streng diett; i tilfelle av alvorlig sykdom er det nødvendig å henvise pasienter til VTEK for å bestemme funksjonshemmede gruppen.

[1], [2], [3]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Kronisk pankreatitt i eksacerbasjonsstadiet tjener som indikasjon på pasientbehandling i forbindelse med trusselen mot pasientens liv og behovet for parenteral administrering av legemidler, ytterligere forskningsmetoder.

Basert på patogenesen av kronisk pankreatitt, bør behandlingen rettes mot følgende oppgaver:

• reduksjon i bukspyttkjertelen sekresjon;
• lindring av smertsyndrom;
• gjennomføre substitusjonsenzymterapi.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt er vist i alvorlige former for kronisk pankreatitt smerte, smerte når ikke beskåret ved noen terapeutiske forholdsregler: den inflammatoriske cicatricial stenose felles galle og (eller) av hovedkanalen, bryst abscess eller cyste utvikling. Tegn drift i hvert enkelt tilfelle er bestemt av flyte-egenskapene for den inflammatoriske prosessen i bukspyttkjertelen og den art, som oppstår komplikasjoner. Således, i utålelig alvorlig smerte produsere splanhnektomiyu og vagotomi, ligering eller hindring av hovedstrømmen akrylklebemiddel og andre. I andre tilfeller, også sterkt forekommende tilfeller betjene den distale eller proksimale reseksjon av bukspyttkjertelen (når pseudocyster ved sjelden begrenset inflammasjon, primært i halepartiet eller leder av bukspyttkjertelen etc.), pancreatoduodenectomy, en dreneringshovedkanal og andre typer kirurgiske inngrep, er arten av hvilken bestemt til spesifikke trekk ved hvert tilfelle av sykdommen. Naturligvis, i den postoperative perioden blir utført kosten og terapeutiske forholdsregler som en forverring av pankreatitt, og langvarige perioder, avhengig av egenskapene og alvorlighetsgraden - som i den kroniske formen av sykdommen.

Saker av selvhelbredelse av kronisk pankreatitt vi ikke måtte observere. Men i vår erfaring, en betydelig forbedring av sykdommen under påvirkning av systematiske terapeutiske tiltak hos pasienter som er under medisinsk tilsyn, og fremveksten av stabil remisjon etter en lang periode med observasjon (for 5-7 år eller mer) er det mulig i de fleste pasienter.

Ikke-medisinsk behandling

Kostholdet bør ikke stimulere utskillelsen av bukspyttkjerteljuice. Ved de uttrykte eksacerbasjoner for de første 3-5 dagene utpekes sult (tabell 0) og hydrokarbonatkloridvann. Om nødvendig er parenteral ernæring foreskrevet: proteinløsninger (albumin, protein, plasma), elektrolytter, glukose. Det bidrar til å redusere rus og smerte syndrom og forhindrer utviklingen av hypovolemisk sjokk.

Ved duodenose utføres aspirering av mageinnhold med en tynn probe.

Etter 3-5 dager overføres pasienten til oral ernæring. Matinntak bør være hyppige, små porsjoner. Begrens inntaket av produkter som kan stimulere utskillelsen av bukspyttkjertelen: fett (spesielt de som er underlagt varmebehandling), sure produkter. Begrens bruk av meieriprodukter, rik på kalsium (ost, ost).

Som en del av en daglig diett bør være 80 til 120 g av lett fordøyelig proteiner (eggproteiner, ikke-fett varianter av kokt kjøtt, fisk), 50 til 75 g fett, 300-400 g karbohydrat (fortrinnsvis i form av polysakkarider). Med god individuell toleranse er rå grønnsaker ikke utelukket.

Det er forbudt å drikke alkohol, krydret mat, hermetikk, karbonatiserte drikkevarer, sure frukter og bær, sure fruktjuicer.

Substitusjonsbehandling av eksokrinsk pankreasfunksjon

Lette steatorrhoea, ikke ledsaget av diaré og vekttap, kan justeres etter kosthold. Indikasjon for utnevnelse av enzymer er steatorea med tap på mer enn 15 gram fett per dag, kombinert med diaré og vekttap.

Doser av enzympreparasjoner avhenger av graden av bukspyttkjertelinsuffisiens og pasientens ønske om å følge en diett. For å sikre normal prosess med fordøyelse med tilstrekkelig ernæring hos pasienter med alvorlig eksokrinsvikt, er det nødvendig med 10 000-30 000 enheter lipaseinntak med hvert måltid.

Brukte enzympreparater bør ikke redusere pH i magesaft, stimulere bukspyttkjertelsekretjon. Derfor er utnevnelsen av enzymer som ikke inneholder galle og ekstrakter av mageslimhinnen (pankreatin) foretrukket.

Enzympreparater er foreskrevet for livet. Det er mulig å redusere doser mens man observerer en streng diett med en begrensning av fett og protein og øke dem med utvidelsen av dietten. Parametrene for en riktig valgt dose av enzymer er stabilisering eller vektøkning, opphør av diaré, steatorrhea og kreatonrhea.

I fravær av effekt fra utnevnelsen av store doser enzymer (30 000 enheter per lipase), er det ikke tilrådelig å øke dosene ytterligere. Årsaker kan være tilknyttede sykdommer: mikrobiell kontaminering av tolvfingertarmen, intestinale orminfeksjoner, utfelling av gallsyrer og inaktivering av enzymer i duodenum som følge av en reduksjon i pH. I tillegg til inaktivering av enzymer ved lav pH, øker utskillelsen av galle- og bukspyttkjertelsjuice med redusert innhold av enzymer. Dette fører til en reduksjon av konsentrasjonen av enzymer. Ved lavt pH av duodenalinnholdet, anbefales det å kombinere inntak av enzymer med antisekretoriske midler (protonpumpehemmere, histamin H ₂ -receptorblokkere).

Videre behandling av pasienten

Etter lindring av en forverring av kronisk pankreatitt anbefales en diett med lavt fettinnhold, permanent erstatningsterapi med enzympreparater.

Pasientutdanning

Det er nødvendig å forklare for pasienten at inntaket av enzympreparater skal være konstant, pasienten kan justere dosen av enzymer avhengig av sammensetningen og mengden av maten som er tatt.

Det er viktig å forklare at langvarig inntak av enzympreparater ikke fører til utvikling av sekundær eksokrinsvikt.

Prognose for kronisk pankreatitt

Streng etterlevelse av kosthold, nektet å drikke alkohol, tilstrekkelig vedlikeholdsbehandling reduserer signifikant frekvensen og alvorlighetsgraden av eksacerbasjoner hos 70-80% av pasientene. Pasienter med kronisk alkoholisk pankreatitt lever opptil 10 år med fullstendig nektelse å drikke alkoholholdige drikker. Hvis de fortsetter å konsumere alkohol, dør halvparten av dem før denne tiden. Vedvarende og langvarig remisjon av kronisk pankreatitt er kun mulig med regelmessig vedlikeholdsbehandling.