Kraniotomi

Kraniotomi er et nevrokirurgisk inngrep som har blitt brukt i medisin siden antikken. I dag innebærer operasjonen bruk av mikrokirurgiske instrumenter, et spesielt mikroskop og kraftenheter, slik at de teknologiske mulighetene for kraniotomi har økt betydelig. Å innhente omfattende informasjon om anatomien, patogenesen til ulike lesjoner, om mulighetene for å bruke den ene eller den andre instrumenteringen, om teknikken og hovedstadiene for å åpne kraniet har ført til en betydelig reduksjon i risikoen for komplikasjoner. [ 1 ]

Begrepet «kraniotomi» betyr bokstavelig talt «kranielt snitt» på gresk. Det er en nevrokirurgisk operasjon der kirurgen lager et hull på et bestemt sted i skallebeinet for å gi tilgang til hjernen, hjernemembraner, kar, svulster osv. I tillegg bidrar denne prosedyren til å redusere utviklingen av intrakranielt trykk, og forhindrer dermed dannelsen av komplikasjoner, strukturell forskyvning av hjernen og relaterte dødsfall. [ 2 ]

Indikasjoner for prosedyren

Kraniotomikirurgi innebærer å fjerne et segment av kraniebenet for å gi tilgang til hjernen med ytterligere beinutskiftning. Intervensjonen brukes ofte i nevrokirurgi for aneurismer og intracerebrale tumorprosesser.

Operasjonen er indisert for godartede eller ondartede hjernesvulster. Ved ondartede svulster kan det tas biopsier, og deler av eller hele svulsten kan fjernes under kraniotomi.

Intervensjon utføres i tilfeller av cerebrale karsykdommer (aneurismer eller arteriovenøse misdannelser), kranio-cerebralt traume (brudd og hematomer), intracerebral infeksjon (abscesser, etc.), nevrologiske patologier, inkludert alvorlig epilepsi.

Kraniotomi er indisert for primære neoplasmer: [ 3 ]

• Godartet ( meningeom );
• Ondartet ( gliom ). [ 4 ]

Kirurgi er mulig for germinomer og lymfomer, hjernemetastaser.

Generelt sett skiller spesialister mellom slike indikasjoner for intervensjon:

• Fjerning av en godartet eller ondartet masse som legger press på hjernen, noe som fører til hodepine, bevissthetsforstyrrelser, forstyrrelser i orientering i rommet;
• Reparasjon av vaskulære defekter; [ 5 ]
• Reparasjon av hodeskallebrudd, hjerneblødning;
• Behandling av en intracerebral infeksjonsprosess;
• Behandling av nevrologiske patologier, alvorlig epilepsi;
• Korrigering av anomalier eller forvrengninger i kraniet hos barn.

Kraniotomi bidrar i de fleste tilfeller til å lindre symptomene på patologien. Det er imidlertid viktig å innse at inngrepet innebærer å åpne hodeskallen og eksponere hjernen, noe som er en teknisk kompleks nevrokirurgisk manipulasjon.

Forberedelse

Som alle andre operasjoner krever kraniotomi flere diagnosenivåer på forhånd. [ 6 ] Pasienter får foreskrevet:

• Elektrokardiografi eller annen hjertediagnostikk (avhengig av indikasjoner og pasientens alder);
• Røntgenbilder av lungene (fluoroskopi eller gjennomgang);
• En CT-skanning av hodeskallen;
• Magnetisk resonansavbildning eller funksjonell MR;
• Cerebral angiografi med kontrastmiddel;
• Positronemisjonstomografi eller positronemisjonscomputertomografi (ved metastase); [ 7 ]
• CT-angiografi.

Kirurgen studerer nøye pasientens sykehistorie, tidligere sykdommer og eventuell arvelig predisposisjon. Det er obligatorisk å føre oversikt over legemidler som brukes i behandlingen, slik at anestesilegen kan bestemme anestesiens art og dose korrekt. [ 8 ], [ 9 ]

Omtrent 8 timer før inngrepet bør du ikke spise eller drikke væske, inkludert vann. Det anbefales å avstå fra røyking.

Rett før operasjonen bør smykker, proteser, linser osv. fjernes.

Hvis pasienten har tatt medisiner, er det nødvendig å informere legen om dette. Legemidler som påvirker blodkoagulasjonsprosessene seponeres senest 7 dager før forventet dato for kraniotomi.

Eventuelle tilleggsundersøkelser kan bestilles fra sak til sak for å avklare individuelle punkter ved planlegging av en kraniotomi. [ 10 ]

Kraniotomiinstrumenter

Spesialutstyr er nødvendig for å utføre en kraniotomi.

Operasjonsbordet skal sikre en stabil posisjon for den opererte pasienten. Det må være en automatisert mekanisme som kan endre posisjonen til bordet og dets individuelle deler avhengig av driftskravene, for å gjøre det enklere for en bestemt tilgang.

Pasientens hode må være fast festet – f.eks. med en Mayfield 3-punktsstøtte. De nevrokirurgiske instrumentene må være komfortable, egnet for bruk i trange rom og samtidig funksjonelt enkle.

I de fleste tilfeller brukes slike verktøysett:

1. Vanlige nevrokirurgiske instrumenter:

• Sløv rett bipolar ledd;
• Aspiratorer;
• Et sett med klipp med et overlegg;
• Novokain eller lidokain med adrenalin i en sprøyte;
• En peritoneal skalpell;
• Pinsett;
• Jantzens sårdilatator;
• Saks;
• Retraktor.

2. Kraniotomiinstrumenter:

• Roterende kuttere; [ 11 ]
• Raspator;
• Folkmans skje;
• Polenovs guide med en Jiggly Olivecrown-sag;
• Beinskjærere og Kerrisons;
• Skalpell;
• Saks for å dissekere dura mater.

En perforator, kraniotom med durabeskyttelse, hurtighåndtak og diamantkvern kan også være nødvendig.

Teknikk kraniotomier

Før kraniotomi barberes pasientens hår av i området der det foreslåtte inngrepet skal utføres. Huden behandles med en antiseptisk løsning.

Fiksering av pasientens hode på operasjonsbordet er et viktig moment for at intervensjonen skal lykkes. Hodet bør heves og roteres i forhold til overkroppen, slik at man unngår overdreven bøying av nakken og tilhørende svekkelse av venøs sirkulasjon og økt intrakranielt trykk.

De påfølgende stadiene av kraniotomi involverer forberedelse av det kirurgiske feltet innenfor de kjente reglene for asepsis og antisepsis. Generell anestesi brukes til de aller fleste slike operasjoner.

Utførelsen av snittlinjen avhenger av plasseringen og konfigurasjonen av beinlappen og egenskapene til det vaskulære og nervesystemet i det opererte området. Lappens base er rettet mot kraniebasen, mot de viktigste ernæringskarene, noe som bidrar til å forhindre iskemi og nekrose av bløtvev.

Før snittet gjøres, kan nevrokirurgen utføre bløtvevshydropreparasjon for å stoppe blødning og forbedre mobiliteten til det kutane aponevrotiske segmentet. Novokaininfiltrasjon langs snittkanten har blitt brukt med hell til dette formålet. Hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, kan bruk av adrenalin anbefales for å spasme arterielle kar og forlenge effekten av novokain.

Blødning stoppes ved hjelp av spesielle hudklemmer som fanger både karet og det hud-aponeurotiske segmentet. De emissære karene blokkeres med voks eller Luer-kuttere ved å klemme de ytre og indre beinplatene, slik at trabeklerne klemmes sammen.

Det benete periosteale fragmentet isoleres ved å skjære periosteum i en bueformet form med en skalpell, med en fordypning på 10 mm fra kanten til midten. Periosteum skrelles av fra snittet til en avstand som tilsvarer diameteren på kutteren.

Den klassiske varianten av kraniotomi i dag er dannelsen av en fri beinlapp med en kraniotom basert på et enkelt kutterhull. Dura mater åpnes ved å lage et korsformet eller hesteskoformet snitt. Karene koaguleres før åpning, da dura er mye vanskeligere å sy sammen i en rynkete, buet form. Ytterligere intervensjon utføres avhengig av det tiltenkte fokuset. [ 12 ]

Ved operasjonens slutt lukkes såret i lag med en trerads sutur. Avhengig av situasjonen brukes subdural, epidural eller subgaleal passiv drenasje. Suturer fjernes etter 8–10 dager.

Gjennomsnittlig varighet av en kraniotomi er 2,5–3 timer, avhengig av operasjonens omfang og kompleksitet. Noen ganger kan det være nødvendig med mer enn 4 timer.

Flere typer kraniotomier er kjent:

• Dekompressiv kraniotomi (kombinert med fjerning av blødning inne i skallen for å stabilisere og kontrollere intrakranielt trykk – f.eks. ved kraniocerebralt traume). [ 13 ], [ 14 ]
• Reseksjonskraniotomi (involverer delvis reseksjon av beinvev).
• Beinplastikkraniotomi (innebærer plassering av et tidligere fjernet bein, duralbein-periosteal eller hud-muskel-periosteal-bein-lapp på sin opprinnelige plass).
• Stereotaktisk kraniotomi (utført under kontroll av magnetisk resonans eller datatomografi).
• Endoskopisk kraniotomi (ledsaget av innsetting av en endoskopisk enhet med lys og kamera gjennom beinåpningen).
• «Nøkkelhull» (en prosedyre med lav skade som innebærer å lage et lite hull i området bak øret – brukes primært til å fjerne neoplasmer).
• Kraniotomi «våken» (sedasjon og lokalbedøvelse brukes i stedet for generell anestesi). [ 15 ]
• Suboccipital kraniotomi (utført i området rundt den store (cerebellopontine) cisternen i hjernen).
• Supraorbital (den såkalte "pannekraniotomien" brukes til å fjerne neoplasmer i forhjernen).
• Pterional, eller frontal temporal kraniotomi (innebærer å lage et snitt i tinningsområdet langs hårvekstlinjen – nærmere bestemt i den vingeformede kraniale sonen). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Orbitozygomatisk kraniotomi (egnet for fjerning av aneurismer og komplekse neoplasmer, utført langs kurven til orbitallinjen).
• Bakre fossa kraniotomi (innebærer å lage et snitt ved bunnen av skallen).
• Translabyrinth kraniotomi (ledsaget av delvis fjerning av mastoidprosessen og halvcirkelformede kanaler).
• Bifrontal kraniotomi (brukes til å fjerne solide neoplasmer i den fremre delen av hjernen).

Avhengig av intervensjonsfokus og patologiens særegenheter, velger nevrokirurgen den kirurgiske tilgangen som er optimal for et bestemt tilfelle. Spesielt kan en Kozyrev-kraniotomi brukes. Under operasjonen skilles en del av kraniebeinet (den såkalte beinlappen) fra resten av skallen for å få tilgang til strukturer som er stengt for visualisering (dura mater, hjerne, nerver, kar, etc.). Kraniotomi og kraniektomi innebærer bruk av spesialinstrumenter beskrevet ovenfor. Etter intervensjonen erstatter kirurgen beinlappen med passende titanplater, og fester dem til den omkringliggende delen av beinet med skruer. Hvis beinsegmentet fjernes, men ikke erstattes umiddelbart, kalles denne prosedyren trepanasjon. Den utføres når det er økt risiko for hjerneødem eller når en ett-trinns beinlapputskifting ikke er mulig.

Dermed er den eneste forskjellen mellom begrepene kraniotomi og trepanasjon om den dannede beinfeilen erstattes umiddelbart eller etter en viss tid. I begge tilfeller lager kirurgen et hull i skallebeinet for å få direkte tilgang til hjernevevet.

Inngrep kan variere i størrelse og kompleksitet. Små kraniotomier på omtrent 19 mm kalles «bor», og åpninger på 25 mm eller mer kalles «nøkkelhull». Disse typene tilganger brukes til minimalt invasive prosedyrer som:

• Å shunere hjerneventrikken for å drenere væsken i hydrocephalus;
• For plassering av dyp hjernestimulator, endoskopi;
• For å overvåke intrakranielle trykkavlesninger; [ 19 ]
• For punkteringsbiopsi, hematomaspirasjon.

Kompleks kraniotomi utføres på pasienter med alvorlige patologier:

• Med hjernesvulster;
• Subdurale eller epidurale hematomer, blødninger;
• Abscesser;
• Med vaskulære aneurismer;
• Epilepsi, skade på durahårene. [ 20 ]

Kraniotomi brukes også til mikrovaskulær dekompresjon av trigeminusnerveenden hos pasienter med nevralgi.

Fosterkraniotomi

Det bør nevnes separat de såkalte fosterødeleggende operasjonene - obstetriske inngrep som involverer ødeleggelse av fosteret med videre fjerning gjennom fødselskanalen. Slike manipulasjoner utføres hvis det er en trussel mot morens liv, hovedsakelig når fosteret allerede er dødt, for å sikre muligheten for utvinning og redde kvinnens liv mot umuligheten av å bruke andre obstetriske teknikker av en eller annen grunn.

I dette tilfellet innebærer kraniotomi ødeleggelse og fjerning av fosterhjernen gjennom et hull laget i kranialboksen, slik at hodet kan reduseres i størrelse ved ekserebrasjon eller kranioklasi.

For et slikt inngrep brukes kepalotriben - et kirurgisk instrument, som er en sterk tang som legen griper tak i det perforerte hodet med for deretter å fjerne fosteret i løpet av fosterødeleggende kirurgi.

Indikasjoner for denne intervensjonen kan omfatte:

• Fosterets hydrocephalus;
• Frontal, antero-facial presentasjon;
• Trussel om livmorruptur;
• Klemming av bløtvevet i fødselskanalen;
• Alvorlig tilstand hos en kvinne i fødsel, akutt behov for umiddelbar fødsel.

I de aller fleste tilfeller utføres operasjonen ved fosterdød, eller defekter og patologier som gjør barnets videre eksistens umulig.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Alder og de fleste kroniske sykdommer blir oftest ikke kontraindikasjoner for kraniotomi. Dyktige kirurger opererer på pasienter i nesten alle aldre.

Kirurgi kan være kontraindisert i den akutte perioden med infeksjons-inflammatoriske prosesser, generelt i alvorlig dekompensert tilstand. I slike tilfeller bestemmes muligheten for å utføre manipulasjon individuelt, separat for hver spesifikk situasjon.

Kraniotomi kan være indisert etter at passende behandling er gitt.

Komplikasjoner etter prosedyren

Før en kraniotomi planlegges, blir pasienten og deres pårørende fortalt om de mulige komplikasjonene ved denne komplekse nevrokirurgiske operasjonen.

For å minimere risikoen er det viktig å gi den opererende legen og anestesiologen all anamnestisk informasjon på forhånd. Bare på grunnlag av gjensidig tillit kan alle aspekter ved den kommende intervensjonen defineres og justeres optimalt.

Kirurgiske komplikasjoner ved kraniotomi anses å være: [ 21 ]

• Sårinfeksjon;
• Blør;
• Hjerneødem;
• Forstyrrelse av integriteten til nærliggende kar og vev;
• Anfall.

Ifølge statistiske data er alvorlige konsekvenser etter prosedyren relativt sjeldne – ikke mer enn 4 % av tilfellene. Disse inkluderer delvis eller fullstendig lammelse, hukommelsestap, tap av tale eller kognitive evner. Dødelig utfall rapporteres i ikke mer enn 2 % av tilfellene.

For å minimere risikoen får mange pasienter visse behandlinger før eller etter operasjonen – for eksempel for å redusere væskeansamling i hjernevevet. Mulige bivirkninger inkluderer:

• Døsighet eller søvnløshet;
• Endring i appetitt;
• Muskelsvakhet;
• Vektøkning;
• Fordøyelsesforstyrrelser;
• Irritabilitet, humørsvingninger.

Hvis et anfallssyndrom oppstår, kan pasienten behandles med antikonvulsiva.

Umiddelbart etter kraniotomi kan det oppstå hevelse og blåmerker i ansiktet og rundt øynene. I de fleste tilfeller forsvinner disse effektene av seg selv i løpet av få dager.

Smerter i noen dager etter inngrepet kan ikke utelukkes, [ 22 ] som kan lindres ved å ta smertestillende midler. Kvalme er også mulig, noen ganger til det punktet at man kaster opp.

De vanligste konsekvensene av kraniotomi: [ 23 ]

• Synlige arr;
• Skade på ansiktsnerven;
• Anfall;
• Svakhet i visse muskelgrupper;
• Dannelse av en liten fordypning i intervensjonsområdet;
• Skade på paranasale bihuler;
• Talevanskeligheter, hukommelsesproblemer;
• Vestibulære lidelser;
• Ustabilitet i blodtrykket;
• Kroppens reaksjon på anestesi.

Relativt sjeldne komplikasjoner inkluderer hjerneslag, blodproppdannelse, lungebetennelse, koma og lammelse, tilstopping av infeksjonsprosesser og hjerneødem. [ 24 ], [ 25 ]

Ta vare på prosedyren

Kraniotomi er et alvorlig kirurgisk inngrep i hjerneområdet og krever derfor komplekse og langvarige rehabiliteringstiltak. Den primære rehabiliteringsperioden varer i flere dager og avhenger av hvilken type anestesi som brukes. I den postoperative fasen må pasienten forbli på medisinsk institusjon under konstant tilsyn av medisinske spesialister. Ved ustabilitet eller komplikasjoner kan pasienten bli værende på intensivavdelingen i flere dager.

Pasienten blir utskrevet etter omtrent 1-1,5 uker, avhengig av individuell ytelse og kroppens restitusjonshastighet.

I to måneder etter kraniotomi bør man unngå å kjøre bil og arbeide med komplekse mekanismer. Det er først mulig å gå tilbake til normal livsaktivitet etter at svimmelhet og smerter i hodet forsvinner, og kroppens funksjonelle evner er gjenopprettet.

Det er viktig å oppsøke lege hvis:

• Vestibulære, koordinasjons- og muskelstyrkeforstyrrelser;
• Den mentale tilstanden har endret seg (hukommelse og tankeprosesser har forverret seg, reaksjonsevnen har svekket seg);
• Smerte, rødhet, blødning eller annen utflod fra det kirurgiske snittområdet;
• Jeg har konstant hodepine;
• Utviklet torticollis (en lidelse i muskel- og skjelettapparatet i nakken);
• Synet er svekket (uskarpt syn, "fluer", dobbeltsyn osv.);
• Anfall, nedsatt bevissthet;
• Nummenhet, prikking, skarp svakhet i ansiktet, ekstremiteter;
• Symptomer på en smittsom sykdom (feber, frysninger, kvalme osv.);
• Kvalme og oppkast som ikke forsvinner etter å ha tatt foreskrevet medisin i 2 dager eller mer;
• Det er smerte som ikke lindres ved å ta foreskrevne smertestillende midler;
• Brystsmerter, kortpustethet, hoste;
• Problemer med urinkontroll, avføringskontroll;
• Tegn på trombose i underekstremitetene (hevelse, smerte, feber, hyperemi i bena).

Kundeuttalelser

I de aller fleste tilfeller gir kraniotomi en permanent forbedring av pasientens tilstand, avhengig av patologien og årsaken til operasjonen. Den kirurgiske teknikken er kompleks, men resultatene oppfyller nesten alltid forventningene. Hvis prosedyren ble utført for en neoplasme som forårsaket alvorlig og vedvarende hodepine, forsvinner den vanligvis etter operasjonen.

Ved svakhet eller lammelse av lemmene, som skyldes kompresjon av hjernen av neoplasmen, forbedres pasientens tilstand vanligvis.

Når svulstprosessen invaderer hjernevevet, er prognosen mindre optimistisk.

Kraniotomi bidrar ofte til å eliminere epileptiske anfall, men det er viktig å vite at i noen tilfeller skjer ikke dette, eller situasjonen forverres.

Kirurgi alene eller i forbindelse med stråling kan kontrollere eller kurere mange typer neoplasmer, inkludert astrocytomer, ependymomer, gangliogliomer, meningiomer og kraniofaryngiomer. Invasive svulster – spesielt anaplastiske astrocytomer, glioblastomer – er ofte ikke kurerbare. Imidlertid er det i mange tilfeller mulig først å utføre kirurgisk reduksjon av størrelsen på neoplasmen og ytterligere nøytralisere den ved stråling og cellegiftbehandling. Hvis det ikke er mulig å fjerne hele svulstprosessen, er det ofte mulig å forbedre pasientens velvære og forlenge livet.

Kraniotomi muliggjør vellykket fjerning av godartede hjernesvulster uten påfølgende tilbakefall.

Kilder

1. González-Darder JM. [Kraniotomiens historie]. Neurocirugia (Astur). 2016 sep-okt;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internett]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 1. august 2022. Hodepine etter kraniotomi.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Oppbevaring av beinlapper etter kraniektomi: en undersøkelse av praksis ved store nevrokirurgiske sentre i Australia. ANZ J Surg. 2011 mars;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. En oversikt over behandling av intrakraniell hypertensjon på intensivavdelingen. J Anesth. 2020 okt;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompressiv kraniektomi for behandling av høyt intrakranielt trykk ved lukket traumatisk hjerneskade. Cochrane Database Syst Rev. 2019 31. des.;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Kranioplastikk: En omfattende gjennomgang av historie, materialer, kirurgiske aspekter og komplikasjoner. World Neurosurg. Juli 2020;139:445-452.
7. Buchfelder M. Fra trefinering til skreddersydd reseksjon: nevrokirurgi i Tyskland før andre verdenskrig. Nevrokirurgi. 2005 mars;56(3):605-13; diskusjon 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Forhistorisk trepanasjon i Cuzco-regionen i Peru: en utsikt over en gammel andinsk praksis. Am J Phys Anthropol. 2008 sep;137(1):4-13.
9. Enchev Y. Nevronavigasjon: geneologi, virkelighet og fremtidsutsikter. Neurosurg Focus. 2009 sep;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanation i det gamle Kina. Verdensnevrokirurgi. mai 2017;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. An Illustrative Review of Common Modern Craniotomies. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Sperati G. Kraniotomi gjennom tidene. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Jun;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrokirurgisk pterional tilnærming til aneurismer i basilarbifurkasjonen. Surg Neurol. 1976 aug;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Bevaring av den frontotemporale grenen av ansiktsnerven ved bruk av interfascial temporalis-klaffen for pterional kraniotomi. Teknisk artikkel. J Neurosurg. 1987 sep;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Utvidet pterional kraniotomi: En moderne og balansert tilnærming. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 1. feb.;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Kraniotomi med ett borehull: Lateral supraorbital tilnærming i nevrokirurgi i Helsinki. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Kraniotomi med ett borehull: Subtemporal tilnærming i nevrokirurgi i Helsinki. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporal tilnærming for grov total reseksjon av retrokiasmatiske kraniofaryngiomer: Vår erfaring med 30 tilfeller. World Neurosurg. 2018 jan;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Preoperativ identifikasjon av det opprinnelige burrhullstedet i retrosigmoide kraniotomier: En undervisnings- og teknisk notat. Int J Med Robot. 2019 Jun;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomi for intrakraniell aneurisme og subaraknoidalblødning. Påvirkes forløp, kostnad eller utfall av alder? Stroke. 1996 feb;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomi vs. kraniektomi for svulster i bakre fossa: en prospektiv studie for å evaluere komplikasjoner etter operasjon. Kraniotomi vs. Kraniektomi for svulster i bakre fossa: en prospektiv studie for å evaluere komplikasjoner etter operasjon. Acta Neurochir (Wien). 2013 des;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. En tredimensjonal computertomografisk prosedyre for planlegging av retrosigmoid kraniotomi. Nevrokirurgi. Mai 2009;64(5 Suppl 2):241-5; diskusjon 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Kirurgisk teknikk for trigeminus mikrovaskulær dekompresjon. Acta Neurochir (Wien). 2012 Jun;154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompressiv kraniektomi og traumatisk hjerneskade: En oversikt. Bull Emerg Trauma. 2013 april;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Nevrokirurgi. Manual for leger. I 2 bind. Bind 1, Utgiver: GEOTAR-Media, 2013.