Klinisk diagnose av slitasjegikt

Vesentlige fremskritt i å forstå patofysiologien og utviklingen av slitasjegikt ledet ikke bare til bedret diagnose av sykdommen, men også til en revurdering av metodikk og metrologi for å gjennomføre kliniske studier ved osteoartrose. Klinisk diagnose av slitasjegikt er vanskelig. Dette skyldes en rekke faktorer:

• ofte asymptomatisk sykdom
• dissosiasjon mellom det radiologiske bildet og klinisk manifestasjon,
• hyppig inkonsekvens mellom artroskopi og røntgen av de berørte leddene,
• mangelen på pålitelige biologiske markører av brusk metabolisme, reflekterer fremdriften av artrose og har prognostisk verdi,
• individ for hver lokalisering av slitasjegikt (hender, kne, hofteledd, etc.) evalueringskriterier, men sammen er de ikke egnet for generaliserte former for slitasjegikt.

I forbindelse med utseendet på det farmasøytiske markedet for nye stoffer for behandling av slitasjegikt og et stort antall publikasjoner med resultatene av kontrollerte studier, har det blitt nødvendig å utvikle enhetlige kriterier for effektivitet. Listen over indikatorer som kunne inkluderes i protokollen til en klinisk studie av osteoartrose er ganske stor. Disse indikatorene kan deles inn i: subjektive (indikatorer på smerte, funksjonell kapasitet, livskvalitet) og objektiv karakterisering av sykdomsprogresjonen (i henhold til røntgen, MR, artroskopi, ultralyd, radioisotopskanning, biologiske markører).

[1], [2], [3], [4]

Smerten

Oftest brukes en visuell skala av smerte (DIN Huskisson) og en Likert-skala for å vurdere smertesyndrom hos pasienter med osteoartrose. Resultatene av mange studier har vist seg å være svært informative. Den første er en vertikal eller horisontal rett linje med en lengde på 10 cm (0 cm - ingen smerte, 10 cm - den mest utprøvde smerten), den andre er den samme rette linjen som "smerteverdiene" er fra 0 (ingen smerte) til 5 (den mest uttalt smerte ). Varianter av "klassisk" analog skalaer - kromatisk analog skala og andre - brukes sjelden i kliniske studier av slitasjegikt. Siden smerte er et subjektivt symptom, bør pasienten merke seg alvorlighetsgraden i riktig skala.

[5], [6], [7], [8]

Morgenstivhet

Morgenstivhet hos pasienter med slitasjegikt er et variabelt symptom; sammenlignet med pasienter med revmatoid artritt, varigheten er mye kortere (ikke mer enn 30 minutter). Derfor er det mindre viktig å vurdere status for en pasient med slitasjegikt enn for eksempel smerte i leddene. N. Bellamy og WW Buchanan (1986) antydet at pasienter med slitasjegikt selv vurderer betydningen av dette symptomet. De fleste pasienter fant morgenstivhet et moderat viktig symptom. På grunn av den korte varigheten av dette symptomet, er det tilrådelig å vurdere alvorlighetsgrad, snarere enn varighet (i motsetning til revmatoid artritt). For å lette evalueringen er analog skalaer tilpasset indikatoren for morgenstivhet.

[9], [10], [11]

Reisetid 50 fot

Denne indikatoren gjelder kun i studien av pasienter med slitasjegikt i leddene i nedre ekstremiteter. Resultatene av en studie utført av N. Bellamy og WW. Buchanan (1984), viste at selv hos pasienter med gonarthrosis og coxartrose dette tallet lite informasjon, så bruk tiden parameteroverføring 50 fot i kliniske studier hos pasienter med artrose er tvilsomt.

Tid til å klatre trappene

I likhet med den forrige indikatoren, er klokkeslettet kun klargjort hvis leddene i underbenene påvirkes. Standarder er ikke definert for det (for eksempel det nødvendige antall trinn). Videre er en rekke beslektede sykdommer ( hjerte- og karsykdommer, sykdommer i nervesystemet ) kan i betydelig grad påvirke ytelsen av testen. Bruken av indikatoren for stigningstiden til trappene i slitasjegikt er også upraktisk.

Bestemmelse av bevegelsesområde

Bestemmelsen av bevegelsesomfanget hos pasienter med slitasjegikt er bare aktuelt for knæleddet. Et begrenset antall bevegelser i kneleddet kan ikke bare reflektere endringer i leddbrusk, men også i leddkapsel, periartikulære muskler, ledbånd. Når lemmen er bøyd i kneet, blir den relative posisjonen til aksene i lårbenet og tibialbenene endret slik at standard mekanisk goniometer ikke kan måle vinkelen riktig. En korrekt utdannet spesialist kan imidlertid på riktig måte måle vinklene av fleksibilitet og forlengelse i kneleddet, i så fall kan denne testen bli inkludert i studieprotokollen. Det bør bemerkes at en statistisk signifikant forskjell i mengde bevegelse i kneledd mellom pasienter som fikk aktiv behandling (NSAID) og placebo, ble funnet i kliniske studier.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ankelavstand

Avstanden mellom anklene ved maksimal fortynning av underdelene. Denne testen, som karakteriserer volumet av reduksjon i hofteleddet, kan være ganske informativ, hvis utført av en dyktig spesialist. Dens informativitet er blitt demonstrert i studier av effektiviteten av NSAID hos pasienter med koxartrose. Imidlertid, som andre indikatorer på leddets geometri, anbefales denne testen ikke til bruk i kliniske studier.

[17], [18], [19]

Avstanden mellom mediale femorale kondyler

Avstanden mellom mediale femorale kondyler ved maksimal fortynning av nedre ekstremiteter - en flerdimensjonell test som karakteriserer volumene av adduksjon og ekstern rotasjon i hofteleddene og mengden av bøyning i kneet - kan kun være informativ hvis utført av en utdannet spesialist. På samme måte som det tidligere informasjonsinnholdet i denne indikatoren ble det vist i en klinisk studie av bruken av NSAID i slidgikt. Behovet for å inkludere denne testen i studieprotokollen er tvilsom.

Doyle Index

Doyle-indeksen er en tilpasset Richie-indeks, designet spesielt for revmatoid artritt og slitasjegikt. Testmetoden inkluderer en vurdering av følsomheten av leddene under palpasjon og bevegelser i dem, samt en vurdering av felles hevelse. Av ukjente årsaker vekket han ikke rheumatologers interesse, ingen definerte sitt informasjonsinnhold. Det er mulig at Doyle-indeksen etter tilleggsforskning anbefales for inkludering i protokollen for kliniske studier av pasienter med generalisert slitasjegikt.

[20], [21], [22], [23], [24],

Evaluering av felles hevelse

Evaluering av felles hevelse er kontroversiell, siden det hos pasienter med slitasjegikt kan det skyldes ikke bare hevelse av myk vev, men også for vekst av beinvev. I det første tilfellet, mot bakgrunnen av behandlingen, kan vi forvente dynamikken til de aktuelle indikatorene, i andre nr. Til tross for at målingen av omkretsen av leddene i centimeter var inkludert i protokollen til flere studier, er informasjonsinnholdet i denne testen begrenset og avhenger av graden av beredskap av forskeren. Måling av omkretsen gjelder kun for knær og leddledd. I det første tilfellet kan du bruke et standard centimeterbånd, i andre - spesielle plast- eller treringer i forskjellige størrelser. Selv i kliniske studier hvor erfaringen med å bruke denne testen er mye større, er den sjelden inkludert i studieprotokollen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Vurdering av carpal styrke

Vurderingen av carpal styrke ved hjelp av en pneumatisk dynamometer er sjelden inkludert i studieprotokollene for slitasjegikt, sannsynligvis fordi disse studiene sjelden fokuserer på slitasjegikt i hendene. Denne testen må selvfølgelig utføres av en spesialutdannet forsker. Ved å klemme dynamometerene I og II med fingrene, er det mulig å evaluere den første karpalimetakarpale leddet av pasientens hånd med slitasjegikt. Kompleksiteten ved å tolke dynamikken i karpaleffektindeksen reduserer verdien av testen for kliniske studier.

[32], [33], [34]

Analgetisk inntak

Når man vurderer effekten av symptomatiske legemidler som brukes ved behandling av slitasjegikt, er hovedkriteriet smerte i leddene. I slike tilfeller brukes en indikator for smertestillende midler for en ytterligere vurdering av smertens dynamikk. Paracetamol brukes vanligvis til dette. Sammen med stoffet under studien anbefales pasienten å ta paracetamol med obligatorisk fylling av en spesialdesignet dagbok hvis det er nødvendig. For en ytterligere vurdering av effekten på smertesyndrom av legemidler som ikke er i den symptomatiske gruppen (for eksempel kondroprotektorer), kan du bruke NSAID i stedet for paracetamol og deretter omberegne dosen som er tatt til ekvivalenten av diklofenak. Gitt den høyere forekomsten av bivirkninger ved utnevnelse av NSAID, bør fortsatt gis paracetamol. For å objektivere behandlingen av smertestillende midler, utvikles spesielle beholdere med en mikrochip plassert i lokket, som registrerer antall åpninger av beholderen.

Doser av NSAIDer som tilsvarer 150 mg diklofenak (Anbefalinger fra det franske departementet for helse for å gjennomføre kliniske studier av slitasjegikt

NPVP	Dosen tilsvarer 150 mg diklofenak, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Samlet vurdering

Denne metoden kan estimeres:

• behandlingseffektivitet
• behandling toleranse,
• funksjonell evne til pasienten,
• alvorlighetsgrad av smerte.

De tre første punktene vurderes uavhengig av legen og pasienten, den siste - bare av pasienten. Vanligvis gjennomføres den samlede vurderingen på et punktsystem.

[37], [38]

Helsevurdering

Metoder for å vurdere pasientens helse med Slidgikt kan deles inn i spesifikk og generisk. En slik deling er noe kunstig, men det tillater oss å skille de metoder som brukes til alle leddene samtidig (spesifikt) og for individuelle fellesgrupper (generisk).

[39], [40], [41], [42]

index WOMAC (Western Ontario og McMaster Universiteter osteoarthritis Index)

WOMAC-testen er et spørreskjema for pasientens selvoppfyllelse, består av 24 spørsmål som karakteriserer smertefrekvensen (5 spørsmål), stivhet (2 spørsmål) og funksjonell evne (17 spørsmål) av pasienter med gonartrose og coxarthrose. Det tar 5-7 minutter å fullføre WOMAC spørreskjemaet. WOMAC-indeksen er en svært informativ indikator som kan brukes til å vurdere effektiviteten av medisin og ikke-medisinsk (kirurgisk, fysioterapeutisk) behandling.

[43], [44], [45], [46], [47]

Algekunkional indekser (API) av Leken

M. Lequesne har utviklet to APIer - for slitasjegikt i knær og hofteledd. Leckens tester representerer også spørreskjemaer for selvopplæring av pasienter. Spørsmålene er delt inn i tre grupper - smerte eller ubehag, maksimal gangavstand og daglig aktivitet. Spørsmålet om pasientens seksuelle sfære, som ble inkludert av forfatteren i spørreskjemaet for koxartrose, er ikke nødvendig for studiet av effekten av antirheumatiske legemidler. Leken-indekser ble anbefalt av EULAR som et kriterium for effektivitet i kliniske studier hos pasienter med slitasjegikt (WHO, 1985), og sammen med WOMAC-indeksen, å evaluere effektiviteten av såkalte langsomme virkemidler (SADOA). Statistisk informative og pålitelige indekser WOMAC og Leken er de samme.

Algofuntional Dreiser Index

Algofunking Dryzer-indeksen utviklet spesielt for kliniske studier av slitasjegikt i leddene i hendene, er et ti-punkts spørreskjema. Ni av ti spørsmål er knyttet til funksjonen av leddene i hendene, og den tiende (hvor villig pasienten reagerer på håndtrykket) gjenspeiler smerte syndromets alvorlighetsgrad. Dreiser-indeksen er en relativt ny og lite studert test, derfor, før man ser på graden av innhold og pålitelighet, er det bedre å ikke inkludere det i studieprotokollen.

[48], [49], [50], [51], [52]

Spørreskjema for helseevaluering

Health Questionnaire (HAQ) ble utviklet ved Stanford University av JF Fries et al. (1980), og har derfor også et etternavn, Stanford spørreskjema. Spørreskjemaet er enkelt å bruke og kan utfylles av pasienten innen 5-8 minutter uten legenes inngrep. Spørsmålene i spørreskjemaet er delt inn i 2 kategorier: selvhjelp (klær, gå ut av sengen, personlig hygiene osv.) Og bevegelse. Spørreskjemaet er informativt og pålitelig. Det anbefales å bruke det til å vurdere helsen til en pasient med generalisert slitasjegikt.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) ble utviklet av RF Meenan og medforfattere (1980). De 46 spørsmålene til AIMS spørreskjema er delt inn i 9 kategorier - mobilitet, fysisk aktivitet, smidighet, sosial rolle, sosial aktivitet, dagligliv, smerte, depresjon, angst. G. Griffiths og medforfattere gjennomførte en komparativ studie av WOMAC, HAQ og AIMS spørreskjemaer og fant en fordel først. Forfatterne anbefaler å bruke WOMAC spørreskjemaet i OA studier av knær og / eller hofte ledd, og HAQ og AIMS spørreskjemaer i studier av generalisert slitasjegikt.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) utviklet av A.M. Jette, OL Deniston (1978) som en del av Pilot Geriatric Arthritis Project. Det finnes to versjoner av FSI: "klassisk", bestående av 45 spørsmål, klassifiserte natriumkategorier (avhengighet, smerte, daglig aktivitet), som tar 60-90 minutter å fullføre, og en forkortet (revidert) en, bestående av 18 spørsmål, gruppert i 5 grupper (generell mobilitet, håndmobilitet, selvhjelp, husarbeid, mellommenneskelige kontakter), som tar 20-30 minutter å fylle. En spesiell egenskap ved FSI er den obligatoriske deltakelsen fra intervjueren (lege, forsker) når du fyller ut spørreskjemaet. FSI kan brukes i kliniske studier hos pasienter med generalisert osteoartrose, selv om HAQ og AIMS fortsatt bør foretrekkes.

[63]

Metoder for å vurdere livskvaliteten

Hittil har flere metoder for vurdering av livskvalitet blitt utviklet. I kliniske studier hos pasienter med slitasjegikt kan fire av dem brukes - Short Form-36 (SF-36) Health Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index og Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Spørreskjema for helsestatus består av 36 spørsmål for pasienten til å fylle seg selv innen 5 minutter. SF-36 og EuroQol-skjemaet nedenfor er utformet slik at de kan fylles inn av intervjueren via telefon eller sendes til pasientene av post.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) består av to deler - et spørreskjema med 5 spørsmål direkte og DER, som pasienten vurderer hans eller hennes helse.

Helseapparatindeksen ble utviklet spesielt for pasienter med ondartede svulster. Spørsmålene omfatter 8 tegn: syn, hørsel, tale, mobilitet, smidighet, kognitiv evne, smerte og ubehag, følelser. Dette spørreskjemaet brukes svært sjelden til å vurdere livskvaliteten hos reumatiske pasienter. Vanligvis er preferanse gitt til SF-36, sjeldnere - EuroQol.

Nottingham Health Profile-programmet inneholder 38 elementer delt inn i seks seksjoner: mobilitet, smerte, søvn, sosial isolasjon, emosjonelle reaksjoner, aktivitetsnivå. Pasienten kan også fylle ut dette skjemaet selvstendig. Som den forrige profilen, er Nottingham Health Profile ekstremt sjelden brukt i reumatologi.

[64], [65], [66], [67],

Visualiseringsmetoder

Kondrobeskyttende egenskaper, som er definert som "... Evnen til å senke, stoppe eller reversere degenerative prosessen i hyalinkrokk hos pasienter med osteoartrose, har ikke blitt bevist for noen medisinsk substans nå." Dette skyldes i hovedsak at spørsmålet om hvordan man identifiserer fenomenet kondrobeskyttelse og mulighetene i denne forbindelse, radiografi eller alternative metoder (artroskopi, MR) ennå ikke er blitt diskutert mye.

Radiografi

I de senere år har et stort antall publikasjoner blitt vist på radiografi av leddene som er berørt av slitasjegikt. Forbedrede fremgangsmåter for opptak, en vert kvantitativ (måling av leddspaltebredde) og semikvantitativ (evaluering i punkter, grader) fremgangsmåter for vurdering av røntgenbildene i pasienter med osteoartritt. For større kontrollerte studier radiografi - og den foretrukne avbildningsteknikk som indirekte kan karakter dynamikken i morfologiske endringer i felles vev påvirket av slitasjegikt.

[68], [69], [70],

MRT

Ved hjelp av MR i kontrollerte studier, høye kostnader og lav tilgjengelighet er begrenset i osteoartritt. Videre er det tegn på bare delvis konkordans av skade på leddbrusk funnet på MR og artroskopi. L. Pilch et al. (1994) oppdaget feil i dataprogrammet som ble brukt for volumetriske studier av leddbrusk i slitasjegikt. Det er således nødvendig å undersøke mulighetene for MR ved å utføre kliniske studier av pasienter med slitasjegikt.

[71], [72]

Scintigrafi

P. Dieppe et al. (1993) bekreftet evnen til å scintigrafi ved å forutse fellesareal i slitasjegikt. Imidlertid er dens rolle i å vurdere dynamikken til morfologiske forandringer i vevene av de berørte leddene under kliniske forsøk fortsatt tvilsomt.

[73], [74], [75], [76]

Ultralyd

SL Myers et al. (1995) demonstrerte in vitro at høyfrekvent ultralyd gir en nøyaktig måling av tykkelsen av den menneskelige leddbrusk og gjengir også det nøyaktige bildet av overflaten dessuten Ultralyd er en rimelig metode som ikke er forbundet med strålingseksponering. Imidlertid er evnen til å bestemme kronisk beskyttelsesegenskaper for medisinske stoffer ved hjelp av ultralyd ikke bevist. Videre undersøkelse av mulighetene for ultralyd i denne retningen er nødvendig.

Artroskopi

Arthroskopi gir den mest pålitelige informasjonen om tilstanden av leddbrusk og vev i felleshulen. Et stort antall kondroskopi evalueringssystemer er blitt utviklet. Til tross for dette begrenser den svært invasive metoden alvorlig bruken i kliniske studier.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]