Diagnostisering av artrose: artroskopi

I dag er behandling av artrose hovedsakelig rettet mot å forbedre symptomer, først og fremst smertelindring. Nåværende forskning utvikler legemidler som kan endre forløpet av artrose: forhindre, forsinke utviklingen av endringer i leddene, eller til og med forårsake regresjon av dem. Slik forskning krever standardiserte og reproduserbare vurderinger av endringer i leddene for å kunne vurdere resultatene av behandlingen tydelig. Dette gjelder først og fremst vurdering av mengden, integriteten og/eller kvaliteten på leddbrusk.

I de senere år har artroskopi blitt ansett som en metode for tidlig diagnostikk av slitasjegikt, siden den muliggjør påvisning av de ovennevnte bruskendringene selv i fravær av radiografiske tegn på sykdommen. For eksempel, når den brukes på kneleddet, gir denne metoden direkte, inkludert forstørrelse, visualisering av leddets seks overflater, og teknikken er mer sensitiv enn radiografi eller MR i forhold til bruskskade. Fordelene med artroskopi har ført til at denne metoden har blitt ansett som "gullstandarden" for å vurdere tilstanden til leddbrusk. Noen forfattere, som tar hensyn til disse fordelene, kaller teknikken "kondroskopi". Direkte visualisering muliggjør vurdering av synovialmembranen, alvorlighetsgraden av synovitt, og også for målrettet biopsi, noe som er av spesiell betydning for de fremre delene av kneleddet, hvor endringer i slitasjegikt ofte er fragmentariske.

De viktigste problemene med artroskopi i dag inkluderer følgende: dens invasive natur, utilstrekkelig utviklede standardiserte vurderingssystemer for kondropati ved slitasjegikt, samt anbefalinger for enhetlig visualisering av leddbruskoverflater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Artroskopiteknikk

Artroskopi utført for terapeutiske formål utføres ofte under generell eller spinal anestesi, mens diagnostisk artroskopi kan utføres under lokal (subkutan eller intraartikulær) anestesi, noe som gjør prosedyren tryggere, mer tilgjengelig og rimelig. E. Eriksson et al. (1986) fant, da de sammenlignet resultatene av ulike artroskopiteknikker, at omtrent 77 % av pasientene var fornøyde med prosedyren under lokal eller spinal anestesi, mens 97 % var fornøyde med prosedyren under generell anestesi. PM Blackburn et al. (1994) fant god toleranse for artroskopi utført under lokal anestesi, sammenlignbar med MR av kneleddene, hos alle 16 undersøkte pasienter, hvor 8 av dem foretrakk artroskopi, 2 - MR, og 6 rapporterte like god toleranse for begge prosedyrene.

I en prospektiv studie av X. Ayral et al. (1993) gjennomgikk 84 pasienter kondroskopi under lokalbedøvelse, og toleransen ble vurdert som «god» av 62 % av pasientene, «svært god» av 28 %. 25 % av disse pasientene følte ingen smerte i det hele tatt, og 75 % registrerte mindre smerter under prosedyren eller umiddelbart etter den. Daglig motorisk aktivitet etter artroskopi var vanskelig hos 79 % av pasientene (opptil 1 dag - hos 44 %, opptil 2 dager - hos 55 %, opptil 1 uke - hos 79 %). Ved utgangen av den første måneden etter kondroskopi registrerte 82 % av pasientene en forbedring i tilstanden sin.

JB McGintyn RA Matza (1978) evaluerte den diagnostiske nøyaktigheten av artroskopi utført under generell eller lokal anestesi ved bruk av postartroskopisk visualisering gjennom artrotomi. Det ble funnet at artroskopi var noe mer nøyaktig når den ble utført under lokal anestesi (95 %) enn under generell anestesi (91 %). Det bør imidlertid understrekes at det å utføre artroskopi under lokal anestesi krever mer trening, selv for erfarne artroskopister.

Artroskop med liten glasslinse

Kneartroskopi utføres ofte med et artroskop med en 4 mm glasslinse og en 5,5 mm trokar. Hos noen pasienter med ligamentkontrakturer eller gjenværende muskelstramhet (på grunn av lokalbedøvelse) kan det bakre tibiofemorale leddet være utilgjengelig for et standard artroskop (4 mm). Et artroskop med en 2,7 mm linse har et synsfelt som kan sammenlignes med et standard artroskop og tillater undersøkelse av alle leddkompartimenter i de fleste tilfeller. Kontinuerlig irrigasjon av kneleddet gitt av et 2,7 mm artroskop er tilstrekkelig for å rense leddet for blod og forskjellige partikler og gi et klart synsfelt for visualisering. Teknisk sett gir et synsfelt på 25–30° et bredt og bedre synsfelt. Fiberoptiske artroskoper med mindre diameter (1,8 mm) kan settes inn i leddet gjennom et punkteringshull i stedet for et snitt, men de har flere ulemper: et mindre synsfelt, et svakere og mer kornete bilde på grunn av bildeoverføring langs fibrene og dårligere irrigasjon, og en tendens til at de optiske fibrene bøyer seg og brekker, noe som ofte resulterer i bare et direkte bilde. Ifølge disse forfatterne er sensitiviteten til slike artroskoper sammenlignet med standard artroskoper for å oppdage bruskdefekter 89 %, og for synovialmembrandefekter - 71 %.

Resultatene fra en prospektiv, åpen, ukontrollert studie av X. Ayral et al. (1993) indikerer en forbedring i velvære hos 82 % av pasientene 1 måned etter kondroskopi. Det antas at skylling av leddhulen utført under prosedyren (vanligvis ca. 1 liter isotonisk natriumkloridløsning) gir klinisk forbedring av manifestasjonene av leddsyndromet, noe som bekreftes av data fra kontrollerte studier, og eliminerer den potensielle skaden ved denne invasive prosedyren.

[ 7 ]

Artroskopisk vurdering av alvorlighetsgraden av bruskskade ved slitasjegikt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tradisjonelle klassifiseringssystemer

For å vurdere dynamikken i leddbruskskader ved slitasjegikt, spesielt under påvirkning av behandling, er det behov for kvantitative vurderingssystemer som gir tre hovedparametere for disse lesjonene: dybde, størrelse og lokalisering. Mange forskjellige artroskopiske klassifiseringssystemer er for tiden kjent.

Noen klassifiseringssystemer tar kun hensyn til dybden av leddbruskskader og gir kvalitativ informasjon om bruskoverflaten uten å gi en kvantitativ tilnærming til registrering av brusklesjoner. Andre systemer tar hensyn til en kombinasjon av dybden og størrelsen på den mest alvorlige leddoverflatekondropatien i en enkelt beskrivende kategori, men det er mange avvik. En kort beskrivelse av klassifiseringssystemene er gitt nedenfor.

Klassifiseringssystemet foreslått av RE Outerbridge (1961) deler bruskskade inn i grader:

• Grad I - mykning og hevelse av brusk uten sprekker (ekte kondromalaci);
• II - fragmentering av brusk og dannelse av sprekker med en diameter på 0,5 tommer eller mindre;
• III - fragmentering av brusk og dannelse av sprekker med en diameter på mer enn 0,5 tommer;
• IV - bruskerosjon som involverer subkondral bein.

Det er tydelig at grad II og III har samme dybde og størrelsen er beskrevet for dem, mens grad I og IV ikke er vurdert i detalj. I tillegg er ikke størrelsen på sprekker (grad II og III) en konstant verdi.

RP Ficat et al. (1979) delte brusklesjoner inn i lukket og åpen kondromalasi, hvor lukket kondromalasi (grad I) representerer ekte kondromalasi (mykning og hevelse) og åpen kondromalasi (grad II) representerer åpen (med fissurer) kondropati. I følge dette systemet starter en grad I-lesjon med et ^{område på} 1 cm2 og strekker seg gradvis i alle retninger. Denne beskrivelsen fører til inkonsekvens i spørsmålet om det totale arealet av bruskoverflaten som er berørt. Grad II inkluderer tre forskjellige dybder av kondropati: overfladiske og dype fissurer og involvering av subkondralbenet uten å spesifisere dimensjonene. Følgelig mangler dette systemet en presis kvantitativ tilnærming for å vurdere graden av leddbruskdestruksjon.

Kjennetegn ved klassifiseringssystemer for artroskopisk vurdering av leddbruskskader

G. Bently, J. Dowd, 1984

Forfatter	Beskrivelse av leddbruskoverflaten	Diameter	Lokalisering
RE Ytre Ridge, 1961	I - fortykkelse og hevelse	Jeg - ingen beskrivelse	Begynner oftest på den mediale overflaten av patella; deretter sprer den seg "speillignende" til den laterale overflaten av den interkondylære regionen av femurkondylene; øvre kant av den mediale kondylen på femur
	II - fragmentering og sprekkdannelse	II - mindre enn 0,5 tommer
	III - fragmentering og sprekkdannelse	III - mer enn 0,5 tommer
	IV - erosjon av brusk og subkondral bein	IV - ingen beskrivelse
SW Cassels, 1978	I - overfladiske erosjoner av brusk	1 cm og mindre	Patella og fremre overflater av femur
	II - dypere erosjoner av brusk	II -1-2 cm
	III - brusken er fullstendig erodert, subkondralt bein er involvert	III - 2–4 cm
	IV - leddbrusk er fullstendig ødelagt	IV - "bredt område"
RP Float et al. 1979	I - lukket kondromalaci; enkel fortykkelse (enkle bullae) makroskopisk, overflaten intakt, varierende alvorlighetsgrad fra enkel fortykkelse til "dypt ødem", tap av elastisitet	I - 1 cm, deretter sprer lesjonen seg gradvis i alle retninger	Lateral overflate
	II - åpen kondromalasi: A) sprekker - enkle eller flere, relativt grunne eller som strekker seg til subkondralen B) Ulcerasjon – lokalisert «tap» av brusk som involverer subkondralt bein. Benoverflaten kan virke «polert» (avbrenning av bein). Kondrosklerose – brusken er for kompakt og ukomprimerbar.	II - ingen beskrivelse	Medial overflate (brudd på artikulære forhold på 2° eller mer)
	Dannelse av brusk"fragmenter" - flere, atskilt fra hverandre av dype sprekker som strekker seg til det subkondrale beinet. Overfladiske forandringer - opprevne brusk; langsgående spor definert langs leddets bevegelsesakse.	Ikke lokalisert, men hele kontaktområdet er involvert	Sentrert på ryggen som skiller den mediale og distale overflaten
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - mykgjøring, hevelse II - overflatesprekker III - dype sprekker som strekker seg til subkondralen IV - subkondral beininvolvering	Beskrivelse mangler	Beskrivelse mangler
JNInsall, 1984	I - hevelse og mykning av brusk (lukket kondromalaci) II - dype sprekker som strekker seg til subkondralen III - delaminering IV - erosive forandringer og involvering av subkondralbenet (slitasjegikt)	Beskrivelse mangler	I-IV: midten av patellakammen med lik forlengelse til de mediale og laterale overflatene av patella IV: motsatte eller "speil"-overflater av femur er også involvert. Den øvre og nedre tredjedelen av patella er ofte litt skadet, femur er litt involvert
I - frynsing eller sprekkdannelser	Jeg - mindre enn 0,5 cm	Oftest ved krysset mellom patellas mediale og distale overflater
II - frynsing eller sprekkdannelser	II - 0,5–1 cm
III - frynsing eller sprekkdannelser	III -1-2 cm
IV - delaminering med eller uten subkondral beininvolvering	IV - mer enn 2 cm

I klassifiseringen foreslått av G. Bently, J. Dowd (1984) har grad I, II og III de samme trekkene (fibrillering eller sprekkdannelse), og forskjellene mellom gradene er basert på diameteren på lesjonene. Det er ingen omtale av ekte kondromalasi. Grad IV tilsvarer to forskjellige dybder av kondromalasi: fibrillering med eller uten involvering av subkondralbenet, med en fast størrelse på mer enn 2 cm. Et rimelig spørsmål oppstår, hvilken grad av lesjon tilsvarer involvering av subkondralbenet med en diameter på mindre enn 2 cm?

SW Cassels (1978) vurderte diameteren av lesjoner i centimeter og den relative dybden av lesjonene, og antok først at en mindre lesjonsdybde tilsvarer en mindre diameter. I dette tilfellet, hvilken grad tilsvarer overfladiske lesjoner som involverer hele leddflaten?

Dermed gir ikke systemene ovenfor tilstrekkelig informasjon om dybden, størrelsen og plasseringen av bruskskader. I tillegg må poengsystemet være anvendelig både for kneleddet som helhet og for hvert av dets tre kompartmenter: patellofemoralt, medialt og lateralt tibiofemoralt. Uten kvantitativ leddkartlegging forblir imidlertid beskrivelsen av plasseringen av kondropati utenfor en gitt leddflate kvalitativ.

Moderne klassifiseringssystemer

I 1989 foreslo FR Noyes og CL Stabler sitt eget graderingssystem for leddbruskskade. De delte inn beskrivelsen av leddoverflaten (brusk/subkondralt bein), dybden av lesjonen, diameteren og lokaliseringen av lesjonen. Forfatterne skiller mellom tre grader av leddoverflateskade: Grad 1 - leddoverflaten er intakt; Grad 2 - leddoverflaten er skadet, åpen lesjon; Grad 3 - beininvolvering. Hver av disse gradene er delt inn i type A eller B avhengig av lesjonens dybde. Grad 1 innebærer kondromalasi. Type 1A tilsvarer en moderat grad av mykgjøring av leddbrusken; type 1B - betydelig mykgjøring med hevelse av leddoverflaten. Grad 2 er karakterisert ved enhver ødeleggelse av leddoverflaten uten visualisert beininvolvering. Type 2A-lesjoner inkluderer overfladiske sprekker (mindre enn halvparten av bruskens tykkelse); type 2B - mer enn halvparten av tykkelsen (dype sprekker ned til beinet). Grad 3 indikerer beininvolvering. Type 3A antyder at den normale beinkonturen er bevart; type 3B - indikerer kavitasjon eller erosjon av beinoverflaten. Alle oppdagede lesjoner er markert på kneledddiagrammet, og diameteren til hver estimeres av undersøkeren i millimeter ved hjelp av en spesiell gradert "krok". Avhengig av diameteren og dybden på lesjonen brukes en punktskala for å kvantifisere alvorlighetsgraden av kondropati for hver leddseksjon og til slutt for å utføre en total leddtelling.

FR Noyes, CL Stabler-systemet var det første forsøket fra forskere på å kvantifisere kondropati, så det er ikke uten ulemper:

• Alle brusklesjoner er representert på knediagrammer som en hel sirkel med diameteren bestemt av en gradert "krok". Dette er ikke en veldig objektiv metode for å estimere størrelse, siden de fleste brusklesjoner ikke er strengt sirkulære, men ofte er ovale eller ikke har noen bestemt form. I tillegg kan degenerative forandringer i brusk ofte ha en form med den dypeste lesjonen i midten, omgitt av en sone med mer overfladisk bruskskade; og på denne "omgivende lesjonen", som har en kroneform, kan ikke diameteren anvendes.
• Enhver lesjon mindre enn 10 mm i diameter anses ikke som klinisk signifikant, noe som fører til tap av sensitivitet for teknikken. Ved overvåking av effekten av det grunnleggende legemidlet bør eventuelle, selv de minste, lesjoner beskrives.
• Poengskalaen for å vurdere både dybden og diameteren av brusklesjoner er vilkårlig og er ikke basert på statistisk metodikk eller klinisk vurdering og vurdering av alvorlighetsgraden av disse lesjonene.

Den nyeste av de foreslåtte metodene for artroskopisk vurdering av kondropati ble foreslått av H. Auga1 og medforfattere (1993, 1994), M. Dougados og medforfattere (1994).

Den første av disse metodene er basert på den subjektive globale vurderingen av kondropati utført av undersøkeren; den er basert på en 100 mm visuell analog skala (VAS), der "0" representerer ingen kondropati og "100" representerer den mest alvorlige kondropatien. Én VAS brukes for hver leddflate i kneet: patella, trochlea, mediale og laterale kondyler, og mediale og laterale tibiale platå. En VAS-skåre oppnås for hvert av de tre knekompartmentene, og oppnås ved å beregne gjennomsnittet av VAS-skårene for de to tilsvarende leddflatene i leddkompartmentet.

Den andre metoden er mer objektiv og er basert på en analytisk tilnærming, som inkluderer et ledddiagram av kneleddet med gradering av lokalisering, dybde og størrelse av all eksisterende bruskskade.

Lokalisering

Teknikken inkluderer 6 bestemmelsessoner: patella, blokk (interkondylær fossa), mediale og laterale kondyler (separat), medial og lateral platå av tibia (separat).

Dybde

Systemet er basert på klassifiseringen av kondropati foreslått av de franske artroskopistene J. Beguin, B. Locker (1983), der det skilles mellom fire grader av bruskskade:

• Grad 0 - normal brusk;
• Grad I - kondromalasi inkludert mykgjøring med eller uten ødem; kan tilsvare grad 1, type A og B i henhold til FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grad II – brusken inneholder overfladiske sprekker, enkle eller flere, som gir overflaten et "fløyelsaktig" utseende; denne graden inkluderer også overfladiske erosjoner. Sprekkene og erosjonene når ikke overflaten av det subkondrale beinet. Kan tilsvare grad 2. Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. lesjoner som opptar mindre enn halvparten av bruskens tykkelse);
• Grad III – det er dype sprekker i bruskoverflaten ned til det subkondrale beinet som ikke visualiseres direkte, men kan identifiseres med en artroskopisk sonde; Grad III kan være i form av en "haimunn" eller et separat stykke brusk dannet på grunn av en enkelt dyp sprekk, "krabbekjøtt" på grunn av flere dype rifter. Grad III inkluderer også dyp sårdannelse i brusken, som danner et krater som forblir dekket av et tynt lag med brusk. Kan tilsvare grad 2B i henhold til FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. lesjoner som opptar mer enn halvparten av bruskens tykkelse);

Ved artrose i kneleddet manifesterer ødeleggelsen av leddbrusk seg ofte som en kombinasjon av varierende alvorlighetsgrad, med de mest alvorlige skadeområdene omgitt av områder med mindre alvorlig skade.

For å lage en enhetlig kondropati-skåre ble det brukt en multivariat analyse ved hjelp av logistisk multippel regresjon, der den avhengige variabelen var den samlede vurderingen av kondropatier utført av forskeren ved hjelp av VAS, og de uavhengige variablene var dybden og størrelsen på lesjonene. Dermed ble det laget to kondropati-skåringssystemer: SFA-skåringssystemet og SFA-graderingssystemet.

SFA-skåre er en variabel med verdier fra «0» til «100», som oppnås for hver leddseksjon ved hjelp av formelen:

SFA-poengsum = A + B + C + D,

Hvor A = størrelse (%) av førstegradsskade x 0,14;

B = størrelse (%) av grad II-skade x 0,34;

C = størrelse (%) av grad III-skade x 0,65;

D = størrelse (%) av grad IV-skade x 1,00.

Størrelse (%) = gjennomsnittlig prosentandel av overflatearealet til den mediale femurkondylen og det mediale tibialplatået (medial tibiofemoral compartment - TFC), lateral femurkondyl og lateralt tibialplatå (lateral TFC), eller trochlea og patella (patellofemoral compartment - PFC).

Alvorlighetskoeffisientene for kondropati (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) ble innhentet ved parametrisk multivariat analyse.

SFA-graden er en semi-kvantitativ verdi. Verdiene ovenfor (størrelse (%) av grad I-IV-lesjoner) settes inn i formelen for å få den totale graden (eller alvorlighetskategorien for kondropati i avdelingen) for hver av kneleddsavdelingene. Formelen for hver avdeling ble oppnådd ved ikke-parametrisk multivariat analyse ved bruk av regresjonsanalyse; totalt - 6 kategorier for PFO (0-V) og 5 kategorier for medial og lateral TFO (0-IV). Et eksempel på beregning av SFA-skåre og SFA-grad presenteres i tabell 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ACR-systemet

I 1995 foreslo ACR-komiteen et poengsystem for brusk. Dette systemet tar hensyn til dybden, størrelsen og plasseringen av bruskskaden og legger deretter dataene inn i et knediagram. Dybden av hver skade graderes (Noyes FR, Stabler CL, 1989-klassifisering); størrelsen på hver skade uttrykkes som en prosentandel. En poengskala brukes til å beregne den totale poengsummen, den såkalte skadepoengsummen. Reliabiliteten til sistnevnte ble vurdert av D. Klashman et al. (1995) i en blindet studie: videoopptak av 10 artroskopier ble sett to ganger av tre revmatologer-artroskopister, og høy pålitelighet ble demonstrert både for dataene til én ekspert i to studier (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 for hver) og mellom eksperter (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 for hver).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komparativ analyse av pålitelighet, signifikans og sensitivitet for endringer i artroskopiske SFA- og VAS-systemer

X. Ayral et al. (1996) fant en nær korrelasjon mellom artroskopisk kvantitativ vurdering av kondropati og radiografisk vurdering av innsnevring av leddspalte under vektbærende forhold, nærmere bestemt følgende indikatorer:

1. helhetsvurdering av kondropati (VAS) og innsnevring av det radiografiske leddrommet (RSS) i den mediale delen av leddet, uttrykt som % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. SFA-skåre og innsnevring av SRSF i medial og lateral TFO, uttrykt i mm (r = -0,59; p < 0,01 og r = -0,39; p < 0,01, henholdsvis);
3. SFA-grad og medial og lateral TFO RSM-innsnevring uttrykt i mm (r = -0,48; p < 0,01 og r = -0,31; p < 0,01, henholdsvis). Til tross for disse resultatene var artroskopi mer sensitiv enn radiografi: selv dype og omfattende bruskerosjoner kan forbli uoppdaget på røntgenbilder, selv med vektbærende radiografi. Av 33 pasienter med ACR-konklusiv artrose som hadde medial TFO RSM-innsnevring < 25 % på vektbærende radiografi, hadde 30 kondropati på artroskopi med en gjennomsnittlig VAS-score på 21 mm (2–82 mm), inkludert > 10 mm hos 24 pasienter.

X. Ayral et al. (1996) fant en statistisk signifikant korrelasjon (p < 0,05) mellom leddbruskskade: 1) av tre seksjoner av kneleddet (medial, lateral, PFO) og pasientenes alder; og 2) av den mediale delen av leddet og kroppsmasseindeks. Ved gjentatt artroskopi etter 1 år (41 pasienter) viste de samme forfatterne at endringer i alvorlighetsgraden av bruskskade korrelerte med endringer i funksjonell svikt i muskel- og skjelettsystemet (Lequesne-indeks: r = 0,34; p = 0,03) og livskvalitet (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). I samme studie endret VAS-skåren for medialleddet seg fra 45 ± 28 ved studiens begynnelse til 55 + 31 etter 1 år (p = 0,0002), og SFA-skåren - fra 31 + 21 til 37 + 24 (p = 0,0003). Lignende resultater, som indikerer høy følsomhet ved artroskopi for dynamiske endringer i brusk, ble også oppnådd av Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) og V. Listrat et al. (1997) under dynamisk artroskopisk vurdering av endringer i leddbrusken hos pasienter med slitasjegikt under påvirkning av kondrobeskyttende behandling (hyaluronan).

Bruk av mikroskopisk teknologi muliggjør artroskopisk visualisering av forandringer som er utilgjengelige med andre forskningsmetoder.

Dermed er artroskopi utført under lokalbedøvelse en adekvat metode for instrumentell diagnostikk av artrose og kan også brukes til å overvåke effektiviteten av behandling, primært med sykdomsmodifiserende legemidler (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]