Diagnostisering av artrose: radioisotopscintigrafi og termografi

Radioisotopscintigrafi av ledd utføres ved bruk av osteotrope radiofarmasøytika (pyrofosfat, fosfon, merket med ^99mTc ). Disse legemidlene akkumuleres aktivt i områder med aktiv bein- og kollagenmetabolisme. De akkumuleres spesielt intensivt i betente leddvev, noe som gjenspeiles i leddscintigrammer.

Metoden med radioisotopscintigrafi brukes til tidlig diagnose av leddgikt, påvisning av subkliniske faser av leddskade, differensialdiagnose av inflammatoriske og degenerative lesjoner.

For tidlig diagnostikk av patologiske forandringer i ledd, påvisning av reaktiv betennelse, kan skjelettscintigrafi med pyrofosfat merket med ^99mTc brukes. Hyperfiksering med diffus fordeling av radioisotopen observeres ved reaktiv synovitt. I hypovaskulære områder av beinepifyser viser scintigrammer i iskemiske soner en reduksjon i akkumulering av radiofarmaka, mens i områder med økt blodtilførsel, som tilsvarer områder med beinremodellering, er akkumuleringen jevnt økt. Ved sammenligning av scintigrafidata med resultatene av intraossøs flebografi og måling av intraossøst trykk, ble det bemerket at venøs stase og økt trykk i medullærkanalen kombineres med unormalt høy absorpsjon av radiofarmaka. I dette tilfellet er graden av absorpsjon direkte proporsjonal med stadiet av den degenerative-dystrofiske prosessen. Analyse av radionuklidfordeling ved koksartrose viste økt akkumulering av den merkede forbindelsen i områder med økt belastning, hovedsakelig i veggene til cyster og osteofytter, samt i områder med ny beindannelse.

I vid forstand er termografi en grafisk registrering av objekters termiske felt, dvs. deres infrarøde strålingsfelt, produsert ved hjelp av ulike metoder. Et termogram er et fast todimensjonalt bilde av temperaturfeltet til en del av eller hele kroppen til subjektet.

Termografi er en hjelpediagnostisk test som må tolkes i en samlet sammenheng med kliniske, laboratorie- og anamnestiske data innhentet i samsvar med den diagnostiske algoritmen. Ifølge LG Rosenfeld og medforfattere (1988) er de viktigste fordelene med termografi:

1. Absolutt sikkerhet. Menneskekroppen utsettes ikke for stråling eller skade. Flere studier av samme emne er mulige.
2. Undersøkelseshastighet. Avhengig av typen termograf tar det fra 1 til 4 minutter. Tiden som kreves for å balansere pasientens hudtemperatur og omgivelsesluften (15 min) kan reduseres betydelig hvis termograferingsrommet er passende utstyrt.
3. Høy nøyaktighet. Den minste registrerte temperaturgradienten mellom to punkter med en avstand på én millimeter er 0,1 C. Slik nøyaktighet muliggjør foreløpig topisk diagnostikk av lesjonen.
4. Mulighet for å velge en rekkefølge av trygge forskningsprosedyrer for gravide og barn.
5. Mulighet for samtidig vurdering av funksjonstilstanden til flere kroppssystemer (med oversiktstermografi).

Et viktig punkt i nøyaktig utførelse av termografi er riktig utstyr på kontoret, samt forberedelse av pasienten til undersøkelsen. Kontoret må legge til rette for å stabilisere virkningen av miljøfaktorer på det termodiagnostiske utstyret og pasienten. For dette formålet er dører og vinduer dekket med tykke lysbeskyttende gardiner. Mulige kilder til IR-stråling (sentralvarmebatterier) er skjermet. Det anbefales å opprettholde en temperatur på 22+1 C i undersøkelsesrommet, siden det ved høyere temperatur er en reduksjon i kontrasten i termogrammer, og ved lavere temperatur utvikler pasienter vasokonstriksjon, noe som reduserer metodens informasjonsinnhold kraftig. Den relative fuktigheten på kontoret bør være innenfor 40-70 %. Luftstrømningshastigheten i rommet bør ikke overstige 0,15-0,2 m/s. Et lukket rom utstyrt med klimaanlegg oppfyller disse kravene.

Ved leddsykdommer i ulike lokalisasjoner bør følgende regler for å forberede pasienten på en termografisk undersøkelse følges:

A. Øvre lemmer:

• Hendene må være rene, fjern neglelakk.
• Ikke bruk kremer, ikke ta fysioterapi, vasodilatorer eller vasokonstriktorer dagen før undersøkelsen.
• Under undersøkelsen tas hendene av klærne og plasseres på et bordstativ.

B. Nedre lemmer:

• Beina frigjøres fra bandasjer eller kompresser og eksponeres for at huden skal tilpasse seg romtemperaturen.
• Ikke ta medisiner eller gjennomgå fysioterapibehandling dagen før undersøkelsen.
• Kvelden før må du ta et fotbad for å fjerne talg og eksfoliert hud; fjern neglelakk.
• Pasienten undersøkes i ryggleie, eller sjeldnere i stående stilling.

Studien bør innledes av en periode med temperaturtilpasning, som hos voksne er 10–15 minutter. Fordi menneskekroppens temperaturindikatorer endres i løpet av dagen hver 3.–4. time med svingninger på 0,2–0,4 °C, anbefales det å utføre sammenlignende (dynamiske) studier samtidig. Det er også nødvendig å ta hensyn til at maksimal kroppstemperatur hos friske mennesker er registrert etter 15–16 timer.

Korrekt tolkning av termogrammer krever kunnskap om generell fysiologi, anatomi og spesialområder innen medisin. Normalt har en frisk person soner med hyper- og hypotermi, forårsaket av en rekke årsaker. Forekomsten av hypertermisoner kan være forårsaket av:

• økt metabolisme i et gitt organ eller vev i løpet av en viss tidsperiode (for eksempel melkekjertlene under amming),
• «hulromseffekt» (områder i øyehulene, navlen, mellomglutealfolden, aksillærområdet, lyskeområdet, mellomrommene, mediale overflater av underekstremitetene ført sammen eller overekstremitetene presset tett inntil kroppen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Topografiske trekk ved normale termogrammer

Rygg og ryggrad på termogrammer presenteres med homogen termotopografi med lett hypertermi i den midtre delen av korsryggen. Noen ganger observeres moderat hypertermi i det interscapulare rommet.

På termogrammet på ryggen kan man skille mellom fire konstante soner med hypertermi:

1. i projeksjonen av de tornutstikkende prosessene, startende fra nivået av den midtre thorakale ryggraden; bredden på den første sonen er noe større i den nedre thorakale og øvre korsryggregionen sammenlignet med den nedre korsryggen,
2. i projeksjonen av den intergluteale folden,
3. to symmetriske soner i projeksjonen av sakroiliakaleddene (lateralt og litt over interglutealfolden),
4. i nyrenes projeksjon (symmetrisk plasserte områder med hypertermi med ujevn intensitet).

Lumbosakral radikulært syndrom resulterer i en reduksjon i hudtemperaturen på beinet i innervasjonssonen til denne roten med 0,7–0,9 °C med samtidig mild hypertermi av segmentet på nivå med de tilsvarende forbindelsesgrenene til den sympatiske stammen. Novokainblokade av den berørte roten normaliserer overflatetemperaturen til det adekvate dermatomet i lemmet og reduserer segmenttemperaturen i lumbosakralregionen med 0,2–0,3 °C. 10–12 minutter etter fullført novokain- eller trimekainblokade av de lumbale sympatiske nodene, øker hudtemperaturen på foten og leggen på den tilsvarende siden med 0,7–0,9 °C, noe som varer i 2–3 minutter.

Gjennomsnittlig hudtemperatur i rygg- og ryggraden er 33,5–34,2 °C.

Øvre lemmer

Termografiske bilder av begge øvre lemmer er preget av symmetri, selv om det ifølge GM Frolov og medforfattere (1979) er observert en liten termisk asymmetri i øvre lemmer, forårsaket av den dominerende utviklingen av høyre eller venstre lem eller forskjellen i arterielt trykk.

Hypertermisoner på termogrammer av de øvre lemmene bestemmes vanligvis i området med karbunter - den indre overflaten av skulderen, albueleddet, underarmen, aksillærregionen. Relativ hypotermi er karakteristisk for den ytre overflaten av skulderen og underarmen, fingrene (sammenlignet med håndflatene). I området rundt pekefingeren på hånden, interdigitale rom, langs de store venene på håndryggen, observeres moderat hypertermi. Den gjennomsnittlige hudtemperaturen i området rundt de øvre lemmene (unntatt fingrene) er 31,2–32,6 C, fingrene - 27,2–28,6 C.

Underekstremiteter

Termografisk avbildning av begge underekstremiteter er også symmetrisk. I øvre og midtre tredjedel av leggen bestemmes soner med uttalt hypertermi, mens det i området rundt kneleddet, nedre tredjedel av leggen og foten observeres områder med hypotermi.

Termogrammer av føttenes dorsale overflate viser et heterogent bilde med en tendens til at hypertermien avtar fra topp til bunn – en hypotermisone bestemmes i tåområdet. På føttenes plantare overflate er intensiteten av hypertermien mer uttalt langs den mediale kanten, spesielt i projeksjonen av fotbuen. Hypotermisoner registreres langs den laterale kanten og i tåområdet.

På baksiden av lårene er det bestemt en sone med uttalt hypotermi i seteveggen og en sone med hypertermi i den øvre tredjedelen av lårene, knehevfossa og den øvre tredjedelen av leggene. Leggene er preget av en tendens til å avta i hypertermiintensiteten i distal retning. En sone med hypotermi er bestemt over akillessenen. Gjennomsnittsverdien for hudtemperaturen i underekstremitetene (unntatt tærne) er 32,1–32,4 °C, og for tærne er den 23,3–23,9 °C.

Analyse og behandling av termogrammer utføres i henhold til følgende termografiske egenskaper:

• deteksjon av termisk asymmetri,
• studie av arealet av en asymmetrisk seksjon (hypo- eller hypertermisone): dimensjoner, grad av homogenitet, grenseegenskaper, etc.,
• bestemmelse av temperaturgradienten og beregning av dens koeffisient, som uttrykker forholdet mellom temperaturforskjellen mellom punktene og avstanden mellom dem,
• bestemmelse av maksimums-, minimums- og gjennomsnittstemperaturen for symmetriske seksjoner,
• bestemmelse av den termografiske indeksen (TI), som er forholdet mellom summen av temperaturer som tilsvarer hvert isotermisk felt og det totale arealet av sonen med patologisk termisk asymmetri.

Normalt varierer den termografiske indeksen fra 4,62 til 4,94, med et gjennomsnitt på 4,87.

Ifølge NK Ternovoy og medforfattere (1988) observeres det ved slitasjegikt i første radiografiske stadium ifølge NS Kosinskaya termisk asymmetri i leddene, en hypotermisone over leddområdet, som gradvis går over i en hypertermisone over og under lemsegmentene. Temperaturgradienten i hypotermisonen er 0,6+0,2 °C.

Termogrammer av pasienter med stadium II-III osteoartrose viser termisk asymmetri, en hypertermisone over det berørte leddet med varierende avlastning og alvorlighetsgrad, noe som indikerer hypervaskularisering av leddet og aseptisk betennelse i synovialmembranen i leddet og paraartikulært vev. Temperaturgradienten til det patologisk endrede leddet er 1±0,2 °C.

Ved effektiv behandling kjennetegnes termogrammet av en reduksjon i temperaturasymmetri, en reduksjon i hypertermiintensiteten, og temperaturgradienten synker til 0,4–0,8 °C.

En studie av forholdet mellom data fra fjernberegnet termografi (RCT), radiografi og ultralyd av kneledd rammet av slitasjegikt ble utført ved det ukrainske revmatologiske senteret.

Studien involverte 62 pasienter med kneartrose som oppfylte ACR-klassifiseringskriteriene (1986), inkludert 43 (69,4 %) kvinner og 19 (30,6 %) menn i alderen 47 til 69 år (gjennomsnitt 57,4 ± 6,2 år) som hadde vært syke i 1,5 til 12 år (gjennomsnitt 5,6 ± 2,6 år). Monoartikulære lesjoner i kneleddene ble påvist hos 44 (71 %) pasienter, bilaterale - hos 18 (29 %), dermed ble totalt 80 kneledd undersøkt hos pasienter i hovedgruppen. Røntgenstadium 1 i henhold til Kellgren og Lawrence ble diagnostisert hos 23 (28,8 %), II - hos 32 (40 %), III - hos 19 (23,8 %) og IV - hos 6 (7,4 %) pasienter. Til sammenligning ble det brukt 54 røntgenbilder av kneleddene til 27 individer, som utgjorde kontrollgruppen, hvis historie ikke fantes data om traumatisk eller annen skade på kneleddene, samt kar, bløtvev, bein og andre ledd i underekstremitetene. Blant de 27 individene i kontrollgruppen var det 18 (66,7 %) kvinner og 9 (33,3 %) menn i alderen 31 til 53 år (i gjennomsnitt 41,5 + 4,9 år).

Røntgenundersøkelse av kneleddene ble utført i anteroposterior projeksjon ved bruk av standardmetoden. Gradering av røntgenkriterier for slitasjegikt fra 0 til 3 grader (reduksjon i leddspaltens høyde og osteofytose) ble utført ved bruk av Atlas of Grading of Osteoarthrosis of the Knee Joints av Y. Nagaosa et al. (2000).

Da vi utførte DCT med Raduga-1 termografikamera, brukte vi anbefalingene fra LG Rosenfeld (1988). På kneleddstermogrammet ble det valgt to symmetriske områder på 35x35 mm, som tilsvarte de mediale og laterale delene av det tibiofemorale segmentet i kneleddet (TFKJ), hvor gjennomsnittstemperaturen ble bestemt. For matematisk behandling av DCT-resultatene ble temperaturgradientindeksen bestemt ved hjelp av formelen:

ATm = Tm - Trm og ATl = Tl - Trl,

Der AT er temperaturgradienten, Tm og Tl er temperaturene i områdene i projeksjonen av de mediale og laterale områdene av TFKS, Trm og Trl er referanseverdiene for temperaturene i områdene i projeksjonen av de mediale og laterale områdene av TFKS, innhentet under undersøkelse av friske individer i kontrollgruppen.

Alle undersøkte personer gjennomgikk ultralydundersøkelse av kneleddene ved hjelp av SONOLINE Omnia (Siemens)-enheten med en 7.5L70 lineær sensor (frekvens 7,5 MHz) i "orto"-modus i standardposisjoner. Tilstanden til beinets leddflater (inkludert tilstedeværelse av "løsning" av det kortikale laget og dets defekter), leddrom, periartikulært bløtvev, tilstedeværelse av effusjon, endringer i ligamentapparatet og noen andre parametere ble vurdert.

Hos pasienter i hovedgruppen ble kliniske tegn på artikulært syndrom også studert. For dette formålet ble Lequesne algofunksjonell indeks (LAI) for alvorlighetsgrad av gonartrose brukt, som ble bestemt av smertesyndromets art (tidspunkt for forekomst, maksimal gangavstand uten smerte), varighet av morgenstivhet, etc. Alvorlighetsgraden av gonartrose ble kodet i punkter (1-4 - svak, 5-7 - moderat, 8-10 - alvorlig, 11-13 - betydelig alvorlig, mer enn 14 - alvorlig). Intensiteten av smertesyndromet ble vurdert ved hjelp av den visuelle analoge smerteskalaen (VAS), hvor fravær av smerte tilsvarer 0 mm, og maksimal smerte - 100 mm.

Statistisk analyse av de oppnådde resultatene ble utført ved hjelp av dataprogrammet STATGRAPHICS plus v.3. Ved gjennomføring av korrelasjonsanalysen indikerte korrelasjonskoeffisienten r < 0,37 tilstedeværelsen av en svak, 0,37 < r < 0,05 - moderat, 0,5 < r < 0,7 - signifikant, 0,7 < r < 0,9 - sterk og r > 0,9 - svært sterk sammenheng. Verdien p < 0,05 ble ansett som pålitelig.

Klinisk undersøkelse av pasienter viste mild alvorlighetsgrad av gonartrose hos 8 (12,9 %), moderat - hos 13 (20,9 %), alvorlig - hos 21 (33,9 %), betydelig alvorlig - hos 15 (24,2 %) og svært alvorlig - hos 5 (8,1 %) pasienter. Ni (14,5 %) pasienter klaget ikke over smerter i de berørte leddene, mens ytterligere 53 (85,5 %) vurderte smerteintensiteten i henhold til VAS fra 5 til 85 mm. Begrensning i bevegelsesomfang fra 75 til 125° ble funnet hos 38 (61,2 %), og en økning i ekstensjonsomfang fra 5 til 20° ble funnet hos 19 (30,6 %) pasienter.

Kliniske kjennetegn ved leddsyndrom hos undersøkte pasienter med slitasjegikt

Indikator	M±sg
AFI Lekena	8,87 ± 3,9
DIN smerte, mm	35,48±23,3
Fleksjonsområde, ° (normalt 130–150°)	128,15+20
Utvidelsesområde, ° (normal 0")	3,23 ± 5,7

Studien av kneleddstermogrammer hos de undersøkte pasientene med slitasjegikt viste at gjennomsnittlig DTM var 0,69 ± 0,26 °C, og DTL var 0,63 + 0,26 °C (p = 0,061). Korrelasjonsanalyse avdekket en statistisk signifikant sammenheng mellom DTM og alle de kliniske parameterne som ble studert, samt mellom DTL og Lekens AFI, VAS-smerte og fleksjonsområde.

Ved gjennomføring av en korrelasjonsanalyse ble det funnet en statistisk signifikant direkte sammenheng mellom temperaturgradienten i den mediale TFJ og en reduksjon i høyden på leddrommet i den mediale regionen, samt osteofytose i den mediale og laterale regionen, mens temperaturgradienten til den laterale TFJ korrelerte med en reduksjon i høyden på leddrommet og osteofytose kun i den laterale TFJ.

Ifølge ultralyddata ble det funnet en innsnevring av leddspalten hos pasienter med slitasjegikt på grunn av en reduksjon i høyden på leddbrusken (sensorens tverrgående posisjon), beinvekst (osteofytter) og/eller defekter i beinets leddflate, endringer i synovialmembranen og tilstedeværelsen av effusjon i leddet, endringer i paraartikulært bløtvev (alle posisjoner). Endringer i overflatene av det kortikale laget av beinets leddflate (ujevnheter, dannelse av overflatedefekter) ble registrert allerede i de tidlige stadiene av sykdommen (stadium I) og nådde sitt maksimale uttrykk i stadier III-IV.

Leddeffusjon ble registrert hos 28 pasienter (45,16 %), hovedsakelig i stadium II og III av slitasjegikt, som hovedsakelig var lokalisert i den øvre recessen (32,3 % av pasientene i den laterale delen av leddrommet (17,7 %), sjeldnere i den mediale (9,7 %) og i den bakre recessen (3,2 %). Effusjonen hadde en homogen anekoisk ekkostruktur under kliniske symptomer som varte i opptil 1 måned, og hos pasienter med kliniske tegn på vedvarende betennelse - ikke-homogen med inklusjoner av varierende størrelse og ekkotetthet. Tykkelsen på synovialmembranen var økt hos 24 (38,7 %) pasienter, og dens ujevne fortykkelse ble registrert hos 14 av dem. Den gjennomsnittlige sykdomsvarigheten i denne gruppen var lengre enn i hele (6,7 ± 2,4 år), og hos pasienter med ujevner fortykkelse av synovialmembranen var den enda lengre (7,1 + 1,9 år). Dermed reflekterte karakteristikkene ved synovitt sykdomsvarigheten og alvorlighetsgraden av forløpet ved undersøkelsestidspunkt. Dataene som sammenligner resultatene av DCT og ultralyd er bemerkelsesverdige.

I følge korrelasjonsanalysedataene observeres en sterk eller svært sterk direkte sammenheng mellom temperaturgradienten i den mediale og laterale TFJ på den ene siden, og leddeffusjon og synovialmembranfortykkelse i følge ultralyddata på den andre siden. En svakere sammenheng ble funnet mellom tilstedeværelsen av beinvekster i det mediale området av TFJ (ultralyddata) og temperaturgradienten i alle undersøkte områder av leddet.

Det ble funnet en korrelasjon mellom DCT-dataene på den ene siden og de kliniske egenskapene til leddsyndromet hos de undersøkte pasientene med slitasjegikt, sykdommens radiografiske stadium og ultralydresultatene på den andre siden. De innhentede dataene indikerer at det er tilrådelig å bruke et sett med instrumentelle diagnostiske metoder, inkludert radiografi, DCT og ultralyd, som gir et større volum av informasjon om tilstanden til ikke bare intraartikulært, men også ekstraartikulært vev.