Kutane manifestasjoner ved dermatomyositt

Dermatomyositt (synonym: polymyositt, Wagners sykdom) er en bindevevssykdom som oppstår med overveiende skade på hud og skjelettmuskulatur, en alvorlig sykdom med uklar etiologi, karakterisert ved dystrofiske forandringer, hovedsakelig striert muskelvev, og hudmanifestasjoner. Det finnes tilfeller som kun forekommer ved muskelskade. I sykdommens patogenese legges hovedvekt på cellemediert sensibilisering for ulike antigener. Den utvikler seg i alle aldre, inkludert hos barn, men hovedsakelig etter 50 år, oftere hos kvinner.

Årsaker og patogenese av dermatomyositt

Det finnes flere teorier (infeksiøs, viral, autoimmun) som forklarer utviklingen av dermatomyositt. For tiden støtter mange hudleger den autoimmune hypotesen om utvikling av dermatomyositt, noe som fremgår av den systemiske naturen, lymfocytters sensibilisering for antigener i muskelvev, lymfocytters cytotoksisitet for kulturer av auto-, homo- og heterologisk muskelvev, tilstedeværelsen av antinukleære antistoffer, sirkulerende immunkomplekser. Tilstedeværelsen av familiære tilfeller, utviklingen av sykdommen hos tvillinger, andre bindevevssykdommer i familier, assosiasjoner med antigener og histokompatibilitet (HLA D8 og DRW3) tillot forskere å fremsette en teori om den genetiske predisposisjonen for sykdommen.

Det finnes paraneoplastisk dermatomyositt. Arten av assosiasjonen mellom dermatomyositt og svulster er ikke fastslått. Det antas at den allergifremkallende effekten av tumorprodukter på kroppen og inkludering av immunmekanismer er mulig. Sykdommer i indre organer, nervesystemet og det endokrine systemet spiller en viktig rolle i utviklingen av dermatomyositt. Skleroatrofisk lav kan provoseres av medisiner, infeksjonssykdommer, solindstråling, etc.

Symptomer på dermatomyositt

Dermatomyositt er delt inn i primær (idiopatisk), som oftest utvikler seg hos barn, og sekundær (vanligvis paraneoplastisk), som hovedsakelig observeres hos voksne, og i henhold til forløpet - i akutt, subakutt og kronisk.

Blant hudmanifestasjoner er det mest karakteristiske ødematøst erytem med et lilla skjær, hovedsakelig lokalisert på eksponerte deler av kroppen, spesielt i ansiktet, spesielt periorbitalt, og på baksiden av hendene, nakken, øvre del av brystet og ryggen. Sklerodermilignende forandringer kan observeres på underarmene og baksiden av hendene. Noen ganger er utslettet polymorft, noe som gjør at det kliniske bildet ligner på systemisk lupus erythematosus, spesielt når antinukleære antistoffer og avleiringer av immunkomplekser under basalmembranen i epidermis oppdages. Ved et langt sykdomsforløp utvikles atrofiske forandringer i huden med poikiloderma (poikilodermatomyositt). Musklene i skulder og bekkenbelte påvirkes oftest. Smerter, hevelse, svakhet, atrofi, progressiv hypotensjon og adynami observeres. Når spiserørsmusklene påvirkes, er det vanskelig å svelge; når mellomgulvetsmusklene er involvert i prosessen, svekkes pusten.

Sykdommen observeres ofte hos kvinner. Hos de fleste pasienter begynner sykdommen med prodromale symptomer. Hos noen pasienter utvikler prosessen seg sakte med mindre smerter i lemmene, uvelhet og en liten økning i temperatur. Men en akutt sykdomsdebut er også mulig (sterke smerter, spesielt i lemmene, hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast, sterke frysninger med høy temperatur). De fleste pasienter opplever hevelse og rødhet i ansiktet med et lilla skjær, spesielt i det periorbitale området. Erytem er spesielt uttalt på de øvre øyelokkene og rundt dem ("brille"-symptomet). Noen ganger opptar det den midtre delen av ansiktet, og ligner da "sommerfuglen" til lupus erythematosus. Tilstedeværelsen av flere telangiektasier gjør fargen mer mettet.

Erytem og hevelse observeres vanligvis også på sideflatene av nakken, i mindre grad på ekstensorflatene på overekstremitetene, overkroppen og noen ganger på noen andre områder. På lemmene påvirkes huden hovedsakelig i området med store muskler og ledd. Erytem og hevelse kan spre seg fra nakken til skuldrene, brystet og ryggen som en kappe. Relativt sjelden oppstår nodulære lichenoidutslett mot bakgrunnen av rødhet eller utenfor den. Urtikarie, vesikulære, bulløse, papulære og hemorragiske utslett oppstår noen ganger mot bakgrunnen av erytem. Det er rapportert om tilfeller av nekrotiske forandringer, erosjoner og sår i huden. Hos noen pasienter får dermatomyositt karakter av erytrodermi (Milians "myastheniske erytrodermi"). Sklerodermilignende forandringer kan oppstå på hender og underarmer. I disse områdene er huden tørr, hårtap og negleskader observeres. Senere kan det kliniske bildet av poikiloderma utvikle seg. Omtrent 25 % av alle pasienter med dermatomyositt har slimhinnelesjoner i form av stomatitt, glossitt, konjunktivitt og leukoplaki i tungen.

Subjektive symptomer uttrykkes vanligvis veldig skarpt, men pasienter klager nesten aldri over kløe, bare i noen tilfeller er den intens.

Sammen med huden påvirker dermatomyositt, som navnet på sykdommen antyder, muskelsystemet, som vanligvis manifesterer seg helt i begynnelsen. Pasientene plages av progressiv muskelsvakhet, hovedsakelig i de proksimale delene av lemmene, adynamia. Enhver muskel kan være involvert i prosessen. Pasientene klager over mer eller mindre sterke smerter, der passiv ekstensjon av lemmene er spesielt smertefull. På grunn av skade på skjelettmuskulaturen blir gangen ustø, det er umulig å holde hodet rett, det er vanskelig å ta av seg klærne («skjortesymptom»), gå i trapper («trappesymptom»), gre håret («kamsymptom»). Et tårevått uttrykk er påfallende, som er et resultat av skade på ansiktsmusklene. Ansiktet ser kraftig rynket ut («karnevalsmaske»), trist («tårevåt stemning»).

Når svelgmusklene er påvirket, kan pasientene lett kveles; når strupemusklene er påvirket, utvikles afoni. Over tid atrofierer musklene, kalsiumsalter avsettes i dem, og det utvikles kontrakturer. Hos noen pasienter manifesterer rhmatomyositt seg klinisk kun ved muskelforandringer ("polymyositt").

Dermatomyositt forårsaker også viscerale lesjoner - mage-tarmkanalen, øvre luftveier, bronkier og lunger, myokard og endokard, affeksjon av sentralnervesystemet og det perifere nervesystemet, tropiske lidelser i hudvedheng, osteoporose. Vanlige symptomer inkluderer ofte takykardi, alvorlig hyperhidrose, betydelig vekttap og økt lysfølsomhet.

Vanligvis oppdages en akselerert ESR, ofte kreatinuri, albuminuri, og mengden serumalbumin reduseres.

Dermatomyositt er relativt ofte kombinert med ondartede svulster i indre organer (kreft, mye sjeldnere - andre svulster: sarkom, leukemi, livmorhalskreft, etc.).

Fjerning av den ondartede svulsten fører til rask klinisk forbedring og noen ganger til og med fullstendig remisjon av dermatomyositt.

Histopatologi av dermatomyositt

Forandringer i epidermis og dermis ligner de ved sklerodermi, og delvis ved lupus erythematosus. Dyp muskelbiopsi avslører ikke transversal striasjon. Fragmentering, ulike typer muskelfiberdystrofi og infiltrater i interstitiet, perivaskulære eller diffuse, hovedsakelig fra lymfoide celler, påvises.

Patomorfologi av dermatomyositt

I huden kan bildet variere avhengig av prosessens intensitet. I de innledende stadiene observeres svakt uttrykte perivaskulære infiltrater av lymfohistiocytisk natur og kapillaritt. Senere utvikles atrofi av epidermis med vakuolær degenerasjon av cellene i basallaget, ødem i den øvre delen av dermis, en inflammatorisk reaksjon, ofte med fibrinoide forandringer rundt kapillærene og i området rundt den dermoepidermale overgangen. I gamle lesjoner observeres fenomener av vaskulær poikilodermi, der et stripelignende infiltrat av lymfocytter og histiocytter finnes under epidermis. Epidermis er atrofisk, epidermale utvekster er glattet ut, fokus på mucinøs degenerasjon i dermis kan ofte sees i form av avsetning av glykosaminoglykaner, oftere på steder med inflammatoriske infiltrater. Fokus på mucinøs degenerasjon finnes også i det subkutane vevet. I senere stadier av prosessen kan kalsiumsaltavleiringer observeres.

I de berørte musklene dominerer dystrofiske og destruktive forandringer, hvis grad avhenger av prosessens alvorlighetsgrad, noe som uttrykkes i forsvinningen av tverrstriering, hyalinose av sarkoplasmaet med proliferasjon av kjernene. Noen ganger blir muskelfibre strukturløse, går i oppløsning i separate fragmenter, som deretter utsettes for fagocytose. I interstitiet finnes inflammatoriske infiltrater av varierende grad, bestående av lymfocytter, plasmaceller, histiocytter og fibroblaster. I tilfeller av de mest uttalte destruktive forandringene i muskelfibre (infarkt), intensiveres den inflammatoriske reaksjonen. I dette tilfellet er infiltratcellene plassert mellom de berørte muskelfibrene og rundt karene i form av betydelige klynger. Noen ganger avslører histokjemiske metoder kun dystrofiske og nekrobiotiske forandringer i muskelfibre med en kraftig reduksjon og forsvinning av aktiviteten til oksidative metabolismeenzymer og muskelkontraksjon. I gamle lesjoner observeres atrofi av de gjenværende muskelfibrene, omgitt av fibrøst vev som dekker de døde fibrene. De interstitielle karene er også involvert i den inflammatoriske prosessen; I den akutte perioden oppdages ødem i veggene og proliferasjon av enloteliocytter i dem. Noen ganger trombovaskulitt. I senere stadier observeres sklerose av veggene med utslettelse av lumen,

Histogenesen til dermatomyositt er uklar. Noen forfattere klassifiserer den som en autoimmun sykdom, mens andre anser dermatomyositt som en autoimmun sykdom (resultatet av sensibilisering av kroppen for forskjellige antigener: infeksiøse, bakterielle, virale, etc.). Utvilsomt deltar humorale og cellulære immunitetsfaktorer i utviklingen av den inflammatoriske reaksjonen. Det antas at humorale immunfaktorer forårsaker skade på karene i mikrosirkulasjonssystemet med påfølgende utvikling av dystrofiske og nekrobiotiske forandringer i muskelfibre. Forstyrrelser i den cellulære immunitetskoblingen er påvist ved aggregering av aktiverte mononukleære leukocytter i skjelettmuskulatur, som i kultur har en cytotoksisk effekt rettet mot muskelceller, og som også er i stand til lymfoblastisk transformasjon. Nesten halvparten av pasientene med dermatomyositt har autoantistoffer. Produksjonen av antistoffer mot myosin og myoglobin, som tidligere ble gitt stor betydning, er mest sannsynlig et resultat av nekrose hos skjelettmus. Mer sannsynlig, men ikke bevist, er den patogenetiske rollen til heterogene grupper av angiocyttantistoffer, som PM-1 (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. I reaksjonen med direkte immunofluorescens og i 35 % av tilfellene i hudlesjoner påvises granulære avleiringer av immunglobuliner (IgG, IgM, IgA) og komplement i sonen av dermal-epidermal grense. I inflammatoriske infiltrater i dermis dominerer aktiverte T-hjelperlymfocytter og makrofager med en blanding av enkeltstående Langerhans-celler.

Det er en viss genetisk predisposisjon for utvikling av dermatomyositt - en assosiasjon med antigenene til HLA-B8- og HLA-DR3-systemene er oppdaget, og familietilfeller av sykdommen er beskrevet.

K. Hashimoto et al. (1971) fant viruslignende partikler på berørte muskelfibre ved hjelp av elektronmikroskopi. Det finnes bevis for en sammenheng mellom dermatomyositt og toksoplasmose. Et syndrom som ligner på dermatomyositt observeres ved recessivt arvet X-bundet hypogammaglobulinemi; muskelskade kan oppstå ved medikamentindusert patologi forårsaket av L-tryptofan, det såkalte "eosinofili-myalgi"-syndromet.

Differensialdiagnose

Sykdommen bør differensieres fra lupus erythematosus, sklerodermi og spontan pannikulitt.

Behandling av dermatomyositt

Glukokortikosteroider foreskrives i en dose på 0,5–1 mg/kg/dag. Ved ineffektivitet økes dosen til 1,5 mg/dag.

God effekt observeres ved en kombinasjon av prednisolon og azotioprin (2–5 mg/kg/dag oralt). Det er nødvendig å unngå steroidmyopati, som ofte utvikler seg 4–6 uker etter behandlingsstart. Positive resultater gis av immunsuppressiva – metotreksat og cyklofosfamid. Det finnes rapporter om effektiviteten av intravenøse injeksjoner av immunglobulin i høye doser (0,4 g/kg/dag i 5 dager) som monoterapi og i kombinasjon med kortikosteroider.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]