Hematogen disseminerende lungetuberkulose hos barn

For tiden, på grunn av menneskekroppens økte motstand mot tuberkulose, den utbredte bruken av spesifikk vaksinasjon og BCG-revaksinasjon, og rettidig diagnose av primær tuberkuloseinfeksjon i barndommen og ungdomsårene, er hematogen spredt tuberkulose sjelden.

Ved denne formen for tuberkulose opptrer et stort antall tuberkulosefokus av hematogen opprinnelse i ulike organer og vev. Symmetri av fokale forandringer i lungene, fravær av hulrom i lungevevet over lengre tid og en høy frekvens (sammenlignet med andre former) av ekstrapulmonale lokaliseringer av tuberkulose er karakteristisk. Utviklingen av disseminerte former for tuberkulose innledes av en periode med primær tuberkuloseinfeksjon og et gjennombrudd av tuberkulosefokuset i blodet med samtidig sensibilisering av karsystemet. For utviklingen av sykdommen er en reduksjon i immunitet under påvirkning av ugunstige effekter (solinnstråling, underernæring, interkurrente infeksjoner under svinget, etc.) viktig. Kilden til bakteriemi ved primær tuberkulose er som regel de intrathorakale lymfeknutene, hvorfra MBT gjennom den thorakale lymfekanalen kommer inn i halsvenen, høyre del av hjertet, lungen og deretter den systemiske sirkulasjonen. AI Abrikosov kalte denne veien lymfohematogen. Hvis MBT kommer inn i den systemiske sirkulasjonen, skapes det forhold for generalisering av prosessen med dannelse av flere tuberkuløse tuberkler i nesten alle organer og vev. Hos små barn forekommer sykdommen ofte i form av generell miliær tuberkulose, når andre organer påvirkes sammen med lungene. Kilden til spredning av sekundære former for tuberkulose kan være lunger, bein, nyrer og andre organer.

I henhold til forekomsten av kliniske symptomer og sykdomsforløpet skilles det mellom akutte, subakutte og kroniske former for spredt tuberkulose. Akutte former inkluderer spredt tuberkulose og akutt tuberkuløs sepsis eller Landouzis tyfobacillose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuløs sepsis

Tuberkuløs sepsis (tyfoidform) begynner akutt, med høy kroppstemperatur og dyspeptiske lidelser, forløper raskt, noen ganger lynraskt, og ender dødelig i løpet av 10–20 dager, med generell rus i forgrunnen. Ved pasientens død finnes små nekrosefokus med et stort antall mykobakterier i alle organer.

Akutt disseminasjon kjennetegnes ved at alle organer får små, hirselignende tuberkler med samme form og anatomiske struktur. Histologisk sett er ferske foci hovedsakelig lobulær-pneumoniske av natur med kaseøse forandringer. Eldre produktive tuberkler består av lymfoide, epiteloide og kjempeceller, hovedsakelig med nekrose i midten.

Symptomer på hematogen spredt tuberkulose hos barn

Sykdommen begynner plutselig, kroppstemperaturen stiger umiddelbart til 39-40 °C. Søvnen forstyrres, appetitten forsvinner, dyspepsi er mulig. Tørrhoste oppstår, noen ganger i form av anfall. Et av de mest konstante og mest smertefulle symptomene for pasienten er uttalt kortpustethet. Pusten er overfladisk, opptil 50-70 per minutt. Ansiktet er blekt, cyanose er tydelig uttrykt, spesielt lepper og kinn. Forskjellen mellom kortpustethet og cyanose på den ene siden, og fraværet av objektive endringer i lungene på den andre, bør alltid vekke mistanke om akutt spredt tuberkulose. Barnets generelle tilstand er alvorlig, pulsen er rask, delirium og bevissthetstæring er mulig. Ernæringstilstanden og turgoren hos barn er betydelig redusert, perifer lymfadenitt avsløres, en litt forstørret lever og milt palperes. Noen ganger oppstår roseoløse utslett på huden.

Diagnose av hematogen spredt tuberkulose hos barn

Lungene avslører en kasseperkusjonslyd, litt svekket eller hard pust, og et stort antall små, fuktige, subkrepiterende rasler, som best høres i de paravertebrale områdene. MVT påvises ikke i sputum. Tuberkulintester er ofte negative. Anamnesen inneholder ofte indikasjoner på kontakt med pasienter med tuberkulose. Sykdommens sanne natur, hvis det ikke er utført en røntgenundersøkelse, blir klar etter at meningeale symptomer oppstår eller fastslås først under en obduksjon. Når prosessen sprer seg til meningeale membraner (meningeal form), kommer symptomer som er karakteristiske for serøs meningitt i forgrunnen. Derfor bør en diagnostisk spinalpunksjon utføres i henhold til utvidede indikasjoner.

Ved røntgenundersøkelse kan akutte disseminerte former for tuberkulose deles inn i grupper avhengig av størrelsen på de tuberkuløse fociene. I tillegg til miliære former finnes det mellomstore og storfokale former, og noen ganger oppdages blandede akutte disseminasjoner med ujevne størrelser på tuberkuløse foci. Storfokale og blandede disseminasjoner i akutte tilfeller er manifestasjoner av kompliserte former for primær tuberkulose. De har ofte komplekse dannelsesmekanismer som involverer lymfohematogene og bronkogene spredningsveier. Sistnevnte forekommer oftere ved disseminasjoner med subakutt eller kronisk forløp. Ved røntgenundersøkelse oppdages først en økning i lungemønsteret og ytterligere skygger av inflammatorisk endret interstitielt vev, deretter total disseminasjon langs blodårene. Størrelsen deres er som regel ikke mer enn 2-3 mm eller enda mindre. De sammenlignes billedlig med semulegryn eller et knappenålshode. Den største tettheten av foci bestemmes i de nedre og midtre delene av lungene. Et viktig tegn er utarming av lungemønsteret med mulig manifestasjon av finmaskede elementer. Bare store stammer av lungemønsteret nær røttene spores i form av begrensede fragmenter uavhengig av størrelsen på fociene. Lungerøtter hos små barn er som regel utvidet på en eller begge sider, deres ytre konturer er uskarpe, strukturen er redusert, og hos ungdom er røttene uendret eller inneholder forkalkninger. Fibrose bestemmes i lungene, forkalkede foci i toppene.

Følgende tegn er karakteristiske for kronisk spredt tuberkulose:

• symmetrisk skade hovedsakelig i de øvre delene av lungene;
• hovedsakelig kortikopleural og dorsal lokalisering av endringer:
• tendens til produktiv natur av lesjoner;
• utvikling av fin retikulær sklerose;
• lav tendens til å danne hulrom;
• utvikling av emfysem;
• tynnveggede symmetriske huler;
• hypertrofi av høyre hjerte;
• tilstedeværelsen av ekstrapulmonale lokaliseringer av prosessen.

Mangfoldet av morfologiske forandringer bestemmer også mangfoldet av kliniske symptomer. Sykdommen kan begynne akutt, under dekke av influensa. Imidlertid sniker sykdommen seg oftere gradvis oppover, subjektive klager er ikke karakteristiske og er svært forskjellige. Forekomsten av klager skyldes ulike forstyrrelser i det autonome og endokrine systemet. Barn klager over tretthet, hodepine, hjertebank, brystsmerter, mangel på appetitt og søvn, hoste, for det meste tørr, noen ganger med frigjøring av en liten mengde sputum. Barnet er tynt, blekt, irritabelt, han har alltid kortpustethet, som øker med fysisk aktivitet. Kroppstemperaturen er ofte subfebril, men kan også være febril. Tuberkulintester er positive, noen ganger hyperergiske. MBT oppdages ikke oftere enn i 25 % av tilfellene og bare periodisk. Hemoptyse er sjelden. I de første stadiene av sykdommen er fysiske forandringer i lungene svært sparsomme. De øker etter hvert som prosessen skrider frem. Perkusjonslyden er forkortet i de øvre delene av lungene og bokslignende i de nedre delene. Pusten er ujevn, stedvis bronkial eller hard, stedvis svekket. Små fuktige rasler høres på begge sider, og ved kavernøsdannelse - middels eller stor boble. Leukocytose uttrykkes moderat med en forskyvning i leukocyttformelen til venstre, lymfopeni, monocytose og en økning i ESR. Ved kronisk spredt tuberkulose får prosessen trekk av fibrøs-kavernøs tuberkulose med en forverring i vår-høstperioden og et ugunstig utfall.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Differensialdiagnostikk

I de fleste tilfeller er bildet av spredt tuberkulose ganske typisk og byr ikke på noen spesielle vanskeligheter for diagnose. Imidlertid finnes det i pediatrisk praksis tilfeller der spredt tuberkulose er svært vanskelig å skille fra en rekke sykdommer: inflammatorisk uspesifikk (fokal bronkopneumoni, bronkiolitt, cystisk cirrhose).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Fokal lungebetennelse

Differensialdiagnostikk av disseminert tuberkulose utføres primært ved uspesifikk lungebetennelse. Tuberkulinreaksjoner hos pasienter med lungebetennelse forblir enten normergiske eller blir negative. Vanlig fokal lungebetennelse er preget av en mer akutt debut, større alvorlighetsgrad av allmenntilstanden og skarpe uttrykk av russymptomer. Fysisk undersøkelse av lungene ved lungebetennelse avslører mer uttalte auskultatoriske data (sammenlignet med tuberkulose). Endringer i hemogrammet ved uspesifikk betennelse er preget av høy leukocytose, et uttalt skifte i leukocyttformelen til venstre og en høy ESR. Fokale endringer i en lunge indikerer mer av en uspesifikk prosess; ved lungebetennelse er fokale endringer lokalisert i midtre og nedre deler av lungene, og toppene er vanligvis uendret. Ved uspesifikk lungebetennelse er arten av foci på røntgenbildet mer eller mindre den samme, størrelsen deres er noe større sammenlignet med tuberkulose, konturene er mer uskarpe, de bestemmes mot bakgrunnen av uttalt interstitiell betennelse. Ved subakutt og kronisk disseminasjon oppdages ofte kavitære formasjoner i lungene. Ved ukomplisert lungebetennelse absorberes fokallignende skygger uten å etterlate spor. Det radiologiske bildet ved uspesifikk betennelse er mer dynamisk (sammenlignet med tuberkulose). Ved rettidig behandling absorberes fokallignende skygger på kort tid (7–10 dager). Ved lungebetennelse utvider lungerøttene seg ofte på begge sider langs den reaktive adenittens bane, og konturene deres er uskarpe. Ved undersøkelse av sputum hos pasienter med subakutt og kronisk disseminasjon kan MBT påvises i noen tilfeller.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronkiolitt

Bronkiolitt forekommer oftest ved akutte luftveisinfeksjoner, men kan også være forårsaket av andre virus. Bronkiolitt er en utbredt lesjon av de minste bronkiene og bronkiolene, som fører til utvikling av alvorlig obstruksjon av luftveiene, vanligvis med utvikling av betydelig respirasjonssvikt. Bronkiolitt finnes oftest hos barn under 2 år i vår- og vintermånedene i form av utbrudd, sporadiske tilfeller registreres gjennom den kalde årstiden.

I motsetning til akutt disseminert tuberkulose, innledes bronkiolitt av en luftveisinfeksjon. Kroppstemperaturen hos barn med bronkiolitt synker ofte til normalen etter noen dager, mens ved akutt disseminasjon vedvarer høy feber i lang tid. Auskultasjon av lungene hos et barn med bronkiolitt avslører rikelig finboblet og tørr piping i pusten; radiologisk er små, noen ganger sammensmeltende, nestede infiltrasjonsområder synlige hovedsakelig i rotregionen og nedenfor. Det patologiske anatomiske grunnlaget for dem skapes delvis av fibrinøse cellulære plugger som blokkerer lumen i bronkiolene og forårsaker begrenset atelektase, delvis av lobulære-pneumoniske forandringer som ofte følger med bronkiolitt. Cellulær infiltrasjon av bronkiolveggene er også mulig. Radiologiske forandringer og auskultatoriske data ved bronkiolitt kjennetegnes av uttalt dynamikk.

[ 27 ], [ 28 ]

Cystisk fibrose

Cystisk fibrose er en autosomal recessiv sykdom. Den er karakterisert ved cystisk degenerasjon av bukspyttkjertelen, total skade på kjertlene i tarmen, luftveiene og andre kjertler (svette, tåre, spytt, etc.) på grunn av blokkering av utskillelseskanalene med viskøs sekresjon. Ved differensialdiagnostikk av spredt tuberkulose er det nødvendig å ta hensyn til at barn med cystisk fibrose begynner å bli syke fra de første månedene av livet. Ved lungeformen av sykdommen utvikler små barn hoste, den kan ligne på hoste med kikhoste eller ha en grov metallisk fargetone. På grunn av den økte viskositeten til bronkialsekresjonen er sputum vanskelig å hoste opp, noe som fører til at hosten ofte ender med oppkast. En lignende hostetype observeres ikke ved spredte former for tuberkulose. I lungene høres forskjellige våte og tørre rasler, forårsaket av både bronkial obstruksjon, slim, puss og en infeksjonsprosess. Fenomenet med kronisk bronkopulmonal patologi utvikler seg jevnt og trutt. Dyspné, cyanose, symptomer på pulmonal-hjertesvikt, fortykkelse av neglefalangene på fingrene opptrer. Ved røntgenundersøkelse, i motsetning til disseminerte former for tuberkulose, kan lokaliseringen av forandringene ved cystisk fibrose være forskjellig, prosessen er ofte diffus. Oftest lider den øvre lungelappen i høyre lunge. Det dominerende bildet av bronkitt i form av et forsterket og deformert mønster med grove cellulær-lineære strukturer kan være bakgrunn for dannelsen av heterogene lokale (fokale) forandringer.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]