Studie av muskelstyrke

Muskelstyrke er et kvantitativt mål som uttrykker en muskels evne til å trekke seg sammen mens den motstår en ytre kraft, inkludert tyngdekraften. Klinisk undersøkelse av muskelstyrke avslører primært dens reduksjon. En foreløpig, omtrentlig vurdering av muskelstyrke begynner med å avgjøre om personen kan utføre aktive bevegelser i alle ledd og om disse bevegelsene utføres fullt ut.

Etter å ha oppdaget begrensninger, utfører legen passive bevegelser i de tilhørende leddene for å utelukke lokale lesjoner i muskel- og skjelettsystemet (muskel- og leddkontrakturer). Begrensning av passive bevegelser i et ledd forårsaket av bein- og leddpatologi utelukker ikke at pasienten kan ha redusert muskelstyrke. Samtidig indikerer fravær eller begrensning av aktive frivillige bevegelser med et fullt spekter av passive bevegelser hos en våken og samarbeidende pasient at årsaken til lidelsen mest sannsynlig er en patologi i nervesystemet, nevromuskulære forbindelser eller muskler.

Begrepet « lammelse » (plegi) betegner et fullstendig fravær av aktive bevegelser forårsaket av en forstyrrelse av innervasjonen til de tilsvarende musklene, og begrepet «parese» betegner en reduksjon i muskelstyrke. Lammelse av musklene i ett lem kalles monoplegi, lammelse av de nedre ansiktsmusklene, arm og ben på samme side av kroppen kalles hemiplegi; lammelse av musklene i begge ben kalles paraplegi, lammelse av musklene i alle fire lemmer kalles tetraplegi.

Lammelse/parese kan skyldes skade på enten det sentrale (øvre) eller perifere (nedre) motoriske nevronet. Følgelig finnes det to typer lammelse: perifer (slapp) lammelse oppstår som følge av skade på det perifere motoriske nevronet; sentral (spastisk) lammelse oppstår som følge av skade på det sentrale motoriske nevronet.

Skade på det sentrale motoriske nevronet (for eksempel ved hjerneslag ) påvirker musklene i lemmene i varierende grad. I armen er det hovedsakelig abduktorene og ekstensorene som er påvirket, og i beinet fleksorene. Skade på pyramidesystemet på nivå med den indre kapselen (der aksonene i Betz-pyramidecellene er plassert svært kompakt) er karakterisert ved dannelsen av den patologiske Wernicke-Mann-stillingen: pasientens arm er bøyd og ført til kroppen, og beinet er rettet ut og, når man går, abdusert til siden slik at foten beveger seg langs en bue ("armen spør, beinet myser").

Ved perifer motorneuronpatologi har hvert skadenivå (som involverer ryggmargens fremre horn, spinalnerveroten, plexus eller perifer nerve) en karakteristisk type muskelsvakhetsfordeling (myotom, nevrotom). Muskelsvakhet er ikke bare nevrogen: den forekommer også ved primær muskelskade (myopati) og ved patologi i nevromuskulære synapser ( myasteni ). Leddskade kan være ledsaget av betydelig bevegelsesbegrensning i leddet på grunn av smerte. Derfor bør man ved smertesyndrom være forsiktig med å bedømme muskelsvakhet og tilstedeværelsen av nevrologisk patologi.

Vurdering av muskelstyrke

For å vurdere muskelstyrke blir pasienten bedt om å utføre en bevegelse som krever sammentrekning av en spesifikk(e) muskel(er), fiksere stillingen og holde muskelen i maksimal sammentrekning, mens undersøkeren prøver å overvinne forsøkspersonens motstand og strekke muskelen. Når man undersøker muskelstyrke i klinisk praksis, brukes derfor oftest prinsippet om "spenning og overvinnelse": legen motstår pasientens belastning av muskelen som undersøkes og bestemmer graden av innsats som kreves for dette. Ulike muskler eller muskelgrupper undersøkes etter tur, og sammenligner høyre og venstre side (dette gjør det lettere å oppdage mindre muskelsvakhet).

Det er viktig å følge visse undersøkelsesregler. Når legen vurderer styrken i skulderabduktormusklene, bør vedkommende derfor stå foran pasienten og motstå bevegelsen med bare én hånd (men ikke lene seg over den sittende pasienten og dermed legge press på pasientens hånd med hele kroppens vekt). På samme måte, når legen vurderer styrken i fingerbøyerne, bruker vedkommende bare fingeren sin, tilsvarende den som testes, men anvender ikke styrken til hele hånden eller armen som helhet. Det er også nødvendig å gjøre justeringer for pasientens barn eller alder. Muskelstyrke vurderes vanligvis i poeng, oftest på et 6-punktssystem.

Kriterier for vurdering av muskelstyrke ved hjelp av et 6-punktssystem

Poengsum	Muskelstyrke
0	Det er ingen muskelkontraksjon.
1	Synlig eller følbar sammentrekning av muskelfibre, men uten bevegelseseffekt
2	Aktive bevegelser er bare mulige når tyngdekraften elimineres (lemmet plasseres på en støtte)
3	Aktive bevegelser i fullt spekter under tyngdekraftens påvirkning, moderat reduksjon i styrke under ytre motstand
4	Aktive bevegelser i fullt spekter under påvirkning av tyngdekraften og annen ytre motstand, men de er svakere enn på den friske siden
5	Normal muskelstyrke

Når man undersøker den nevrologiske statusen, er det nødvendig å bestemme styrken til følgende muskelgrupper.

• Nakkens fleksorer: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C2 C3 nn. cervicales).
• Nakkeforlengere: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• _Å trekke på skuldrene: m. trapezius (n. accessories, C2 _-C4 - nn. cervicales).
• Skulderabduksjon: m. deltoideus (C5 C6 n. axillaris).
• Fleksjon av den supinerte armen ved albueleddet: m. biceps brachii (C5 _-C6 - n. musculocutaneus) _.
• Forlengelse av armen ved albueleddet: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Ekstensjon i håndleddsleddet: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Opposisjon av tommelen: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abduksjon av lillefingeren: m. abductor digiti minimi (C8 T1 n. ulnaris).
• Forlengelse av de proksimale phalanges av II-V fingrene: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Fleksjon av låret i hofteleddet: m. iliopsoas (L1 L3 n.femoralis).
• Forlengelse av beinet ved kneleddet: m. quadriceps femoris (L2 _-L4 - n. femoris) _.
• Fleksjon av beinet i kneleddet: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L1 S2 n. ischiadicus).
• Ekstensjon (dorsifleksjon) av foten ved ankelleddet: m. tibialis anterior (L4 _-L5 - n. peroneus profundus) _.
• Plantarfleksjon av foten ved ankelleddet: m. triceps surae (S1 S2 n. tibialis).

Muskelgruppene ovenfor vurderes ved hjelp av følgende tester.

• Nakkefleksjon er en test for å bestemme styrken til sternocleidomastoideus- og scalenusmusklene. Pasienten blir bedt om å vippe (men ikke strekke) hodet til siden og snu ansiktet til motsatt side av hodets vippevinkel. Legen motvirker denne bevegelsen.
• Nakkeekstensjon er en test som lar oss bestemme styrken til ekstensorene i hode og nakke (den vertikale delen av trapeziusmuskelen, spleniusmusklene i hode og nakke, musklene som løfter skulderbladene, semispinalismusklene i hode og nakke).

Pasienten blir bedt om å vippe hodet bakover og motstå denne bevegelsen.

Skuldertrekkstesten er en test som brukes for å bestemme styrken til trapeziusmuskelen. Pasienten blir bedt om å "trekke på skuldrene" mot legens motstand.

Skulderabduksjon er en test for å bestemme styrken til deltoidmuskelen. På legens anmodning abduserer pasienten skulderen horisontalt; det anbefales at armen bøyes ved albuen. Motstå bevegelsen ved å forsøke å senke armen. Det bør tas hensyn til at deltoidmuskelens evne til å holde skulderen i en abdusert posisjon svekkes ikke bare når denne muskelen er svak, men også når funksjonene til trapezius, anterior serratus og andre muskler som stabiliserer skulderbeltet svekkes.

Supinert albuefleksjonstest er en test som er utformet for å bestemme styrken til biceps brachii. Biceps brachii er involvert i fleksjon og samtidig supinasjon av underarmen. For å teste funksjonen til biceps brachii ber legen personen om å legge håndleddet i supine og bøye armen ved albuen, for å motstå denne bevegelsen.

Albueekstensjonstesten er en test som brukes for å bestemme styrken til triceps brachii-muskelen. Undersøkeren står bak eller ved siden av pasienten, ber pasienten strekke ut armen ved albuen og motstår denne bevegelsen.

• Håndleddsforlengelse er en test som bidrar til å bestemme styrken til radiale og ulnære ekstensorer i håndleddet. Pasienten strekker og adduserer håndleddet med strake fingre, og legen forhindrer denne bevegelsen.
• Tommelmotstand er en test for å bestemme styrken til muskelen som motvirker tommelen. Forsøkspersonen blir bedt om å presse tommelens distale falanks bestemt mot bunnen av den proksimale falanks på lillefingeren på samme hånd og motstå et forsøk på å rette ut tommelens hovedfalanks. En test med en tykk papirstrimmel brukes også: de blir bedt om å klemme den mellom 1. og 5. finger, og trykkraften testes.
• Lillefingerabduksjon er en test for å bestemme styrken til muskelen som abduserer lillefingeren. Legen prøver å bringe pasientens abduserte lillefinger til de andre fingrene mot motstanden.
• Ekstensjon av hovedfalangene på II-V-fingrene er en test som brukes for å bestemme styrken til den generelle ekstensoren på fingrene, ekstensoren på lillefingeren og ekstensoren på pekefingeren. Pasienten ekstenderer hovedfalangene på II-V-fingrene når langfingeren og neglefingeren er bøyd; legen overvinner motstanden fra disse fingrene og immobiliserer pasientens håndleddsledd med den andre hånden.

Hoftefleksjon er en test for å bestemme styrken til iliac-, store og små korsryggmuskler. Pasienten blir bedt om å bøye hoften (føre den til magen) mens han sitter, og samtidig, ved å motstå denne bevegelsen, påvirkes den nedre tredjedelen av låret. Styrken i hoftefleksjon kan også testes mens pasienten ligger på ryggen. For å gjøre dette blir han bedt om å løfte det strake benet og holde det i denne posisjonen, og overvinne det nedadgående trykket fra legens håndflate, som hviler på pasientens midtlår. En reduksjon i styrken til denne muskelen regnes som et tidlig symptom på skade på pyramidesystemet. Beinstrekk i kneleddet er en test for å bestemme styrken til quadriceps femoris. Testen utføres mens pasienten ligger på ryggen, med benet bøyd i hofte- og kneleddene. Han blir bedt om å rette ut benet og løfte leggen. Samtidig plasseres en hånd under pasientens kne, og holder låret i en halvbøyd stilling, mens den andre hånden påføres trykk nedover på leggen, noe som forhindrer at den strekkes ut. For å teste styrken til denne muskelen blir pasienten, sittende på en stol, bedt om å rette ut beinet i kneleddet. Med den ene hånden motstås denne bevegelsen, med den andre - palperes den kontraherende muskelen.

• Knefleksjon er en test som er nødvendig for å bestemme styrken i musklene på baksiden av låret (ischiocrurale muskler). Studien utføres med pasienten liggende på ryggen, med benet bøyd i hofte- og kneleddene, og foten i fast kontakt med benken. De prøver å rette ut pasientens ben, etter å ha gitt ham oppgaven å ikke løfte foten fra benken.
• Ankelekstensjon (dorsifleksjon) er en test som bidrar til å bestemme styrken til den fremre tibialis-muskelen. Pasienten, som ligger på ryggen med strakte ben, blir bedt om å trekke føttene mot seg, og dermed trekke føttenes indre kanter lett inn, mens legen motstår denne bevegelsen.
• Plantarfleksjon av ankelen er en test som brukes for å bestemme styrken til triceps surae og plantaris-musklene. Pasienten ligger på ryggen med strakte ben, og bøyer føttene plantar mot motstanden fra undersøkerens håndflater, som legger press på føttene i motsatt retning.

Mer detaljerte metoder for å studere styrken til individuelle muskler i overkroppen og lemmene er beskrevet i manualer for topisk diagnostikk.

Metodene ovenfor for å vurdere muskelstyrke bør suppleres med noen enkle funksjonstester, som har som mål å kontrollere funksjonen til hele lemmet snarere enn å måle styrken til individuelle muskler. Disse testene er viktige for å oppdage mindre muskelsvakhet som er vanskelig for legen å legge merke til når man fokuserer på individuelle muskler.

• For å oppdage svakhet i musklene i skulder, underarm og hånd, blir pasienten bedt om å klemme tre eller fire fingre på hånden så hardt som mulig og prøve å slippe fingrene under klemmingen. Testen utføres samtidig på høyre og venstre hånd for å sammenligne styrken deres. Det bør tas i betraktning at styrken på klemmingen i stor grad avhenger av integriteten til underarmsmusklene, så hvis de små musklene i hånden er svake, kan håndtrykket forbli ganske sterkt. Styrken på klemmingen på hånden kan måles nøyaktig ved hjelp av et dynamometer. Klemmingstesten av hånden kan ikke bare oppdage svakhet i håndmusklene, men også fenomenet myotoni i hånden, observert ved arvelige nevromuskulære sykdommer som dystrofisk og medfødt myotoni. Etter å ha klemt hånden kraftig i en knyttneve eller klemt kraftig på en annens hånd, kan ikke en pasient med fenomenet myotoni i hånden raskt løsne hånden.
• For å oppdage svakhet i de proksimale delene av beina, bør personen reise seg fra en hukende stilling uten å bruke hendene. Hos barn er det nødvendig å observere hvordan de reiser seg fra en sittende stilling på gulvet. For eksempel, ved Duchennes muskeldystrofi, tyr barnet til hjelpeteknikker når det reiser seg ("klatre opp selv").
• For å identifisere svakhet i de distale delene av bena, blir pasienten bedt om å reise seg og gå på hæler og tær.
• Sentral (pyramideformet) parese av armene kan oppdages ved å be pasienten holde armene strake med håndflatene nesten berørende litt over horisontalplanet med øynene lukket (Barré-test for øvre lemmer). Armen på siden av paresen begynner å senke seg, mens hånden bøyer seg ved håndleddet og roterer innover ("pronatordrift"). Disse holdningsforstyrrelsene regnes som svært sensitive tegn på sentral parese, slik at de kan oppdages selv når direkte undersøkelse av muskelstyrke ikke avdekker noen forstyrrelser.
• Hos pasienter med mistanke om myasteni er det viktig å fastslå om svakhet i musklene i hode, overkropp og lemmer øker med anstrengelse. For å gjøre dette strekker de armene ut foran seg og ser i taket. Normalt kan en person holde seg i denne stillingen i minst 5 minutter. Andre tester som fremkaller muskeltretthet brukes også (knebøy, høylytt telling til 50, gjentatte ganger åpning og lukking av øynene). Myasthenisk tretthet kan mest objektivt oppdages ved hjelp av et dynamometer: kraften ved å klemme hånden i en knyttneve måles, deretter utfører pasienten raskt 50 intense knyttinger av begge hender i en knyttneve, hvoretter dynamometri av hendene igjen utføres. Normalt forblir kraften ved å klemme hendene nesten den samme før og etter en slik serie med knyttinger av hendene i en knyttneve. Ved myasteni, etter fysisk belastning av håndmusklene, reduseres kraften ved å klemme dynamometeret med mer enn 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]