Motoneuronsykdommer

Motoriske nevronsykdommer kjennetegnes av progressiv degenerasjon av kortikospinaltraktene, nevroner i fremre horn, bulbære motorkjerner, eller en kombinasjon av disse lesjonene. Symptomer inkluderer muskelsvakhet og atrofi, fascikulasjoner, emosjonell labilitet og respiratorisk muskelsvakhet. Diagnosen involverer ledningshastighetstesting, EMG og utelukkelse av andre abnormaliteter ved nevroavbildning og laboratorietesting. Behandling av motoriske nevronsykdommer er symptomatisk.

Fører til motornevronsykdom

Det finnes flere former for motorneuronsykdom, og deres etiologi er ofte ukjent. Nomenklaturen og symptomene avhenger av lokaliseringen av den dominerende lesjonen. Blant myopatiene som simulerer det kliniske bildet av motorneuronsykdom, er lesjoner i muskelmembranen, kontraktilapparatet og myocytorganellene.

[ 1 ]

Symptomer motornevronsykdom

Det er vanlig å skille mellom skade på de øvre (sentrale) og nedre (perifere) motoriske nevronene; noen ganger (for eksempel ved amyotrofisk lateral sklerose) er begge nevronene berørt.

Når et øvre motorisk nevron er påvirket (f.eks. primær lateral sklerose), påvirkes nevroner fra motorbarken til hjernestammen (kortikobulbærtraktene) eller ryggmargen (kortikospinaltraktene). Symptomer inkluderer stivhet, vanskeligheter og klossete bevegelser, først i musklene i munn og svelg, deretter i ekstremitetene.

Forstyrrelser i de nedre motoriske nevronene påvirker nevronene i fremre horn i ryggmargen eller deres efferente aksoner til skjelettmuskulaturen. Bulbær parese påvirker bare kjernene i de kraniale motoriske nervene i hjernestammen. Ansiktssvakhet, dysfagi og dysartri er vanlige plager. Nevronforstyrrelser i fremre horn, som spinal amyotrofi, forårsaker svakhet og atrofi, fascikulasjoner (synlig muskelrykning) og kramper i hender, føtter eller tunge. Sykdommer i de nedre motoriske nevronene inkluderer også poliomyelitt og enterovirusinfeksjon, når nevronene i fremre horn er påvirket, og postpoliosyndrom.

Fysisk undersøkelse hjelper med å skille mellom øvre og nedre motoriske nevronlesjoner, samt svakhet på grunn av nedre motoriske nevronlesjoner fra svakhet på grunn av myopatier.

Skjemaer

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

ALS (Lou Gehrigs sykdom, Charcots syndrom) er den vanligste formen for motoriske nevronsykdom. Sykdommen begynner med asymmetriske kramper, svakhet og amyotrofi i hender (vanligvis) eller føtter. Deretter kommer fascikulasjoner, spastisitet, økte dype senereflekser, ekstensorplantarreflekser, stivhet i bevegelser, vekttap, tretthet og vanskeligheter med å kontrollere ansiktsuttrykk og tungebevegelser. Andre symptomer inkluderer dysfoni, dysfagi, dysartri og kvelning av flytende mat. Deretter kommer upassende, ufrivillige og ukontrollerbare (pseudobulbært syndrom) latter- eller gråteanfall. Følsomhet, bevissthet, kognitiv sfære, frivillige øyebevegelser, seksuell funksjon og lukkemuskelfunksjon påvirkes vanligvis ikke. Døden inntreffer på grunn av lammelse av respirasjonsmusklene, halvparten av pasientene dør i løpet av de første 3 årene etter sykdomsdebut, 20 % lever i 5 år, og 10 % lever i 10 år. Overlevelse i 30 år er sjelden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Progressiv bulbær parese

Forstyrrelser i musklene som innerveres av kranialnervene og de kortikobulbære traktene forårsaker progressive vansker med å tygge, svelge, snakke, nasal stemme, redusert brekningsrefleks, fascikulasjoner og svakhet i ansiktsmusklene, samt tungen. Når den kortikobulbære trakten er påvirket, utvikles pseudobulbær lammelse med emosjonell labilitet. Ved dysfagi er prognosen dårlig, og respiratoriske komplikasjoner på grunn av aspirasjon fører til død innen 1–3 år.

Progressiv muskelatrofi

I mange tilfeller, spesielt hvis sykdommen debuterer i barndommen, arves den autosomal recessivt. I andre tilfeller opptrer den sporadisk. Generelt kan sykdommen utvikle seg i alle aldre. Den kan bare ramme nevronene i forhornene, eller den kan være mer alvorlig enn den medfølgende skaden på kortikospinalbanene. Sykdommen utvikler seg saktere enn andre motoriske nevronlidelser. Den tidligste manifestasjonen kan være fascikulasjoner. Muskelsvinn og svakhet begynner i hendene, og sprer seg deretter til armer, skuldre og ben. Overlevelse er vanligvis større enn 25 år.

Primær lateral sklerose og progressiv pseudobulbær parese

Ved progressiv pseudobulbær parese øker spenning og svakhet gradvis i de distale områdene, noe som påvirker ekstremitetene og musklene som er innervert av de kaudale hjernenervene. Mye senere kan fascikulasjoner og muskelatrofi oppstå. Etter flere år fører disse lidelsene til fullstendig uførhet.

Diagnostikk motornevronsykdom

Sykdommen bør mistenkes ved progressiv generalisert motorisk svakhet uten betydelig sensorisk svekkelse. Andre nevrologiske sykdommer som forårsaker isolert muskelsvakhet inkluderer forstyrrelser i nevromuskulær transmisjon og ulike myopatier. Ervervede årsaker til motorisk svakhet inkluderer kun ikke-inflammatoriske myopatier, polymyositt, dermatomyositt, skjoldbruskkjertel- og binyreforstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyperkalsemi, hypofosfatemi) og ulike infeksjoner (f.eks. syfilis, Lyme-sykdom, hepatitt C).

Når kraniale nerver er påvirket, er en sekundær årsak mindre sannsynlig. Tegn på nedre og øvre motoriske nevroner og ansiktssvakhet er forenlige med amyotrofisk lateral sklerose.

Elektrodiagnostiske studier utføres for å utelukke forstyrrelser i nevromuskulær transmisjon og demyelinisering av nerver. Ved MN-skade påvirkes vanligvis ikke eksitasjonsledningshastigheten før i et sent stadium av sykdommen. Den mest informative er nål-EMG, som viser flimmer, positive bølger, fascikulasjoner og noen ganger gigantiske aksjonspotensialer i motoriske enheter, selv i tilsynelatende upåvirkede lemmer.

MR-undersøkelse er nødvendig. Ved mangel på kliniske data og EMG-data som indikerer skade på hjernenervene, foreskrives MR-undersøkelse av nakkesøylen.

For å identifisere potensielt behandlingsbare sykdommer utføres en fullstendig blodtelling, nivået av elektrolytter, kreatinfosfokinase, skjoldbruskkjertelhormoner, serum- og urinprotein bestemmes, elektroforese med immunfiksering for monoklonale antistoffer utføres, antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein (MAG) påvises, og ved mistanke om tungmetallforgiftning undersøkes innholdet av disse i daglig urin. En lumbalpunksjon bør utføres: et økt innhold av leukocytter eller protein tyder på en annen diagnose.

Ved den minste mistanke utføres en VDRL-reaksjon for syfilis, ESR, revmatoid faktor, antistoffer mot Borrelia, HIV, hepatitt C-virus, antinukleære antistoffer (ANA), antistoffer mot nevrale antigener som opptrer innenfor rammen av paraneoplastisk syndrom (anti-Hu) bestemmes. Genetisk testing (for eksempel mutasjon av superoksiddismutase-genet) og bestemmelse av enzymer (for eksempel heksosaminidase A) er kun indisert hvis pasienten er interessert i genetisk veiledning, og resultatene av disse studiene kan ikke på noen måte påvirke behandlingen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling motornevronsykdom

Det finnes ingen spesifikk behandling for motoriske nevronsykdom. Antiglutamatmedisinen riluzol 50 mg oralt to ganger daglig forlenger livet ved bulbær amyotrofisk lateral sklerose. Progressiv nevrologisk dysfunksjon bør motvirkes av spesialister med ulike profiler. Fysioterapi bidrar til å opprettholde muskelfunksjonen. Det er viktig å anbefale ortopediske fikseringsbandasjer og ganghjelpemidler. En logoped kan velge tilstrekkelige kommunikasjonshjelpemidler. Ved faryngeal svakhet er matinntak en reell trussel, og perkutan endoskopisk gastrostomi kan være nødvendig.

Hvis respirasjonssvikt utvikler seg, vil en pulmonolog anbefale ikke-invasiv respiratorstøtte (f.eks. positivt luftveistrykk i begge nivåer), trakeostomi eller fullstendig mekanisk ventilasjon.

Baclofen reduserer spastisitet, kinin eller fenyton kan lindre kramper. Antikolinergika (f.eks. glykopyrrolat, amtriptylin, benzotropin, triheksyfenidyl, hyoscinapplikasjoner, atropin) reduserer spyttproduksjon. Amitriptylin og fluvoksamin brukes ved pseudobulbære lesjoner. I sene stadier av disse sykdommene kan smertene kreve opioider og benzodiazepiner. Kirurgi for å forbedre svelging ved progressiv bulbær parese er av liten nytte.

For å avgjøre hvilket intervensjonsnivå som er passende, bør behandlende lege ha åpne samtaler med pasienten, familiemedlemmer og omsorgspersoner tidlig i forløpet av motornevronsykdom. Disse beslutningene bør gjennomgås med jevne mellomrom og bekreftes på nytt.