Følsomhetsstudie

Den vanligste klagen knyttet til sensoriske forstyrrelser er smerte. Hvis pasienten har smertesyndrom, bør følgende aspekter avklares:

• smertens art (skarp, kjedelig, brennende, stikkende, skytende osv.);
• lokalisering og bestråling av smerte;
• tidsmessige kjennetegn (konstant, paroksysmal, perioder med økt/redusert smerte) og deres varighet;
• smertens alvorlighetsgrad (pasienten blir bedt om å vurdere smerten på en 11-punkts skala, der 0 poeng tilsvarer fravær av smerte, 10 - maksimalt mulig nivå);
• faktorer som bidrar til svekkelse/økning av smerte (bevegelse, en bestemt holdning, hvile, stress, bruk av smertestillende midler osv.);
• ledsagende symptomer (synsforstyrrelser, muskelspasmer, kvalme eller oppkast, etc.);
• smertedebut (dato, omstendigheter rundt smertedebut, mulig årsak osv.).

Sensitivitetsvurderingen er utelukkende basert på pasientens egenrapportering av sine subjektive sanseopplevelser, så sensitiviteten undersøkes sist under en nevrologisk undersøkelse. Klager og endringer i nevrologisk status identifisert i tidligere stadier av undersøkelsen bestemmer i stor grad detaljene i sensitivitetsstudien for hver enkelt pasient. Hvis pasienten ikke har noen klager og ingen nevrologiske lidelser er oppdaget tidligere, kan screening-sensitivitetstesting brukes, som inkluderer en studie av smertefølsomhet i ansikt, lemmer og torso, vibrasjon og dyp sensitivitet i lemmene. Hvis nevrologiske lidelser derimot oppdages og det allerede er antagelser om årsaken, undersøkes sensitiviteten med tanke på den dannede hypotesen. Det kan være ganske vanskelig å tolke resultatene av en sensitivitetsstudie. I mange tilfeller (tretthet, angst, depresjon, reduserte kognitive funksjoner) gjenspeiler ikke selvvurdering av sensoriske lidelser den reelle tilstanden til sensitiv innervasjon av vev og organer. Dermed er en engstelig pasient med et analytisk tankesett i stand til å fokusere oppmerksomheten på de mest ubetydelige sanseopplevelsene som ikke har noen klinisk betydning, mens pasienter med redusert våkenhetsnivå noen ganger benekter de mest alvorlige lidelsene.

Det finnes enkle og komplekse typer generell somatosensorisk sensitivitet. Enkle typer generell sensitivitet er delt inn etter deres "reseptortilhørighet" i overfladisk (oppfatning av signaler fra hudanalysatorens eksteroseptorer) og dyp (oppfatning av signaler fra motoranalysatorens proprioseptorer). Enkel overfladisk (kutan eller eksteroseptiv) sensitivitet inkluderer igjen smerte, temperatur (kulde og varme) og taktil (berøring, følelse av lett berøring), og enkel dyp sensitivitet - muskel-leddfølelse (følelse av passiv bevegelse, følelse av posisjon), kinestesi i hudfolder, følelse av trykk (sterk berøring), masse og vibrasjon.

Resultatene fra studien av enkle typer følsomhet gjenspeiler først og fremst tilstanden til reseptorapparatet, den ledende delen og de primære sensoriske ("projeksjons") feltene i cortexen til de tilsvarende analysatorene.

Komplekse typer sensitivitet inkluderer lokaliseringssans, diskrimineringssans, todimensjonal og tredimensjonal romsans. Noen ganger regnes også massesans som komplekse typer sensitivitet. Komplekse typer sensitivitet er basert på analyse og syntese av impulser av forskjellige modaliteter. Studiet av disse gjenspeiler tilstanden til ikke bare de ledende delene av analysatorer og primære sensoriske felt i cortex, men også sekundære og tertiære kortikale reseptorfelt (dvs. områder av cortex som integrerer informasjon fra ulike sanseorganer).

Studie av overflatefølsomhet

• Smertefølsomhet testes med en spesiell sikker nål loddet inn i et plasthus, og en ny nål bør brukes for hver ny pasient. Nåletrykket bør være sterkt nok til å forårsake smerte, men ikke traumatisk. Det er uakseptabelt å stikke pasienten "til det er blod" eller etterlate riper etter testen. Som svar på stikket må pasienten rapportere sin følelse ("skarp" eller "matt"), og ikke bare oppgi at den har berørt. En viss testsekvens bør følges: smertefølsomhet testes på symmetriske punkter på høyre og venstre side av kroppen, og beveger seg fra de distale delene av lemmene til de proksimale eller fra området til ett dermatom til et annet. Hvis det oppdages en økning i smerteterskelen, beveger man seg i retning fra området med redusert smerteoppfatning til det bevarte området, startende fra midten til kantene, for å bestemme grensene for det forstyrrede området. Skade på stammen til en perifer nerve forårsaker en forstyrrelse av følsomheten i sonen for dens autonome innervasjon, og skade på ryggmargsroten forårsaker en forstyrrelse av følsomheten i sonen til det tilsvarende dermatomet. Ved polynevropati opptar smertefølsomhetsforstyrrelser territoriet til «hansker» og «sokker». Vi legger også merke til tilstedeværelsen av hyperalgesi.
• Taktil følsomhet undersøkes ved hjelp av lette berøringer med en bomullsdott eller en børste med mykt hår. Først vises pasienten berøringer, som påføres pannen, og det forklares at han må rapportere hver berøring han føler med ordet «ja» eller «jeg føler». Deretter blir pasienten bedt om å lukke øynene og konsentrere seg om å analysere følelsene han mottar. Tilstedeværelsen av hyperkeratose i området rundt fotsålene eller håndflatene øker terskelen for taktil følsomhet i disse områdene, noe som ikke kan betraktes som et nevrologisk underskudd.
• Termisk følsomhet (følelse av varme, kulde) undersøkes vanligvis bare hos pasienter med hypalgesi. Reagensrør med varmt (32-40 °C) og kaldt (ikke høyere enn 25 °C) vann eller andre kalde og varme gjenstander (for eksempel en metallhammer og en legefinger) brukes. Først bestemmes pasientens evne til å skille kaldt fra varmt ved å vekselvis påføre varme og kalde gjenstander på området med antatt intakt følsomhet. Normalt er en forskjell på 2 °C allerede merkbar for pasienten. Deretter påføres en kald (eller varm) gjenstand vekselvis på symmetriske områder av kroppen, startende fra baksiden av foten, beveget oppover og sammenlignet intensiteten av oppfatningen av temperaturstimulusen til høyre og venstre. Studier av kulde- og varmefølsomhet utføres separat, siden de kan være svekket i varierende grad. Om nødvendig undersøkes også temperaturfølsomheten i forskjellige dermatomer eller i sonene med autonom innervasjon av de berørte nervene, for å finne grensene for endret følsomhet. En klar definisjon av territoriet for nedsatt sensitivitet, som sammenfaller med en viss innervasjon, gjør at pasientens subjektive sansning kan omdannes til et objektivt nevrologisk tegn.

Dyp sensitivitetsforskning

• Følelsen av vibrasjon oppstår når dype reseptorer stimuleres av oscillasjoner med en viss frekvens og amplitude. En lavfrekvent (64–128 Hz) stemmegaffel brukes til studien. Det anbefales å teste stemmegaffelen som brukes uavhengig på friske personer. Normalt varer vibrasjonsfølelsen på anklene fra 9 (stemmegaffel 48 Hz) til 21 sekunder (stemmegaffel 64 Hz). Vibrasjonsfølsomheten undersøkes på fingre og tær, ankler, patellar, bekkenben, radius og ulna, krageben og hodeskalle. Benet på en vibrerende stemmegaffel påføres området som studeres, og pasienten blir bedt om å rapportere når han eller hun slutter å oppfatte vibrasjoner. Terskelen for vibrasjonsfølsomhet sammenlignes på høyre og venstre lem. Hvis vibrasjonsfølsomheten på foten er svekket, kontrolleres den i området rundt ankelen, kneet og hofteleddet for å bestemme grensene for lidelsen. Vibrasjonsfølsomheten i fingrene undersøkes på lignende måte. Vibrasjonsfølsomheten er redusert ved perifere polynevropatier og ryggmargssykdommer som involverer de bakre ryggmargene. I dette tilfellet kan vibrasjonsfølsomheten bare reduseres i de distale delene av bena og forbli intakt i armene. En moderat økning i terskelen for vibrasjonsfølsomhet hos eldre observeres selv i fravær av nevrologisk patologi.
• Muskel-leddsans. Pasienten får først vist hvilke passive bevegelser som skal gjøres med fingrene og hva de skal kalles. Deretter blir pasienten bedt om å lukke øynene, fingerens neglfalanks tas opp på sideflatene, og fingeren beveges jevnt opp, deretter ned. Pasienten må rapportere i hvilken retning (opp eller ned) fingeren beveges. Normalt er en person svært følsom for selv svært subtile passive bevegelser i leddene, og er i stand til å skille en bevegelse i en vinkel på 1-2°. Hvis pasientens muskel-leddsans er svekket i de distale delene av lemmene, kontrolleres følelsen av passive bevegelser i leddene som er plassert mer proksimalt.
• Leiingssansen undersøkes ved å plassere lemmet i en bestemt posisjon. Pasienten må bestemme denne posisjonen med lukkede øyne. Hvis bevegelsessansen i et ledd primært oppfattes av reseptorer lokalisert i sener og ledd, er reseptorene som er lokalisert i musklene, dvs. afferentene i muskelspindelen, ansvarlige for å bestemme den statiske posisjonen til en kroppsdel i rommet.

Evaluering av forskningsresultater

Basert på klager, anamnestiske data og resultatene fra studiet av overfladiske typer sensitivitet, er det mulig å danne seg en idé om hvilke lidelser som er tilstede hos pasienten.

• Nedsatt/fraværende følsomhet betegnes med begrepene «hypestesi» og «anestesi» (for smertefølsomhet - «hypalgesi» og «analgesi»; for temperaturfølsomhet - «termohypestesi» og «termoanestesi»; for dyp følsomhet - «batianestesi»).
• Økt følsomhet for normale smertefrie stimuli kalles hyperestesi, økt følsomhet for smerte kalles hyperalgesi.

De ovennevnte lidelsene er betegnet som kvantitative lidelser; følgende er klassifisert som kvalitative sensitivitetsforstyrrelser.

• Polyestesi (én injeksjon oppfattes som flere).
• Allokeira (pasienten identifiserer irritasjon ikke på stedet der den ble påført, men på motsatt halvdel av kroppen).
• Synestesi (følelsen av persepsjon både på stedet der stimulusen påføres og på et annet sted der den ikke ble påført).
• Parestesi (spontane eller fremkalte uvanlige sensasjoner).
• Nevralgi (ekstremt alvorlig, skarp smerte som stråler langs en eller flere nerver).
• Kausalgi (en følelse av intens brennende smerte).
• Dysestesi (forvrengt oppfatning av reseptortilknytning). Varianter av dysestesi: temperatur - forekomsten av en følelse av varme som respons på et stikk; allodyni - forekomsten av smerte som respons på irritasjon, som vanligvis ikke er ledsaget av dem (noen ganger kalles allodyni bare en smertereaksjon på berøring med en børste, mens smerteopplevelser som respons på temperatureffekter og trykk betegnes med begrepene "hyperalgesi til kulde og varme" og "hyperalgesi til trykk" henholdsvis).
• Hyperpati (utseendet av uutholdelig smerte som respons på gjentatte smertefulle og ikke-smertefulle stimuli i kombinasjon med en økning i terskelen for oppfatning av en enkelt stimulus og vanskeligheter med å tydelig lokalisere irritasjonen).

Studiet av enkle typer generell sensitivitet lar oss også bestemme typen fordeling av sensitivitetsforstyrrelser.

• Skade på nervestammer fører til perifer nevral type distribusjon av følsomhetsforstyrrelser. Det er karakterisert ved en forstyrrelse av alle typer følsomhet i innervasjonssonen til perifere nerver (ved skade på plexus - i innervasjonssonen til plexus; ved skade på en individuell nerve - i innervasjonssonen til denne nerven; ved polynevropati - i de distale delene av lemmene). Sensoriske forstyrrelser er vanligvis kombinert med parese eller lammelse av muskler som er innervert av de tilsvarende nervene.
• Skade på de bakre røttene til ryggmargsnervene er ledsaget av utvikling av en perifer radikulær type sensorisk forstyrrelse. Alle typer følsomhet i dermatomene som korresponderer med de berørte røttene er svekket. Siden de kutane innervasjonssonene til tilstøtende røtter delvis overlapper hverandre, oppdages imidlertid ikke tap av følsomhet når én rot er slått av (området til det tilsvarende dermatomet fortsetter å bli forsynt av tilstøtende røtter). Følsomheten er tydelig svekket i området til ett dermatom bare når tre tilstøtende røtter er berørt. En reduksjon i følsomhet ved denne typen lidelse er ledsaget av sterke smerter og parestesier i de tilsvarende dermatomene.
• Lesjoner i de bakre hornene i ryggmargen kan forårsake en spinal segmental type sensorisk svekkelse: ipsilateral svekkelse av smerte og temperaturfølsomhet i ett eller flere dermatomer, mens taktil følsomhet i disse segmentene bevares. Slik dissosiert anestesi kan forekomme ved intramedullære svulster, myeloiskemi, hematomyeli, men er mest typisk for syringomyeli, som manifesterer seg i dannelsen av hulrom i ryggmargens grå substans. Siden lokaliseringen av syringomyeli-hulrom er typisk i de cervikale og øvre thorakale områdene av ryggmargen, har sonen med sensorisk svekkelse utseendet til en "halvkappe", og når hulrommet sprer seg til den andre halvdelen av ryggmargen eller med den opprinnelige sentrale plasseringen av hulrommet - utseendet til en "kappe". Når kjernen i spinaltrakten til trigeminusnerven er involvert i prosessen, forsvinner smerte og temperaturfølsomhet i ansiktet i de ytre sonene av Zelder; de midtre og indre sonene er involvert senere.
• Den spinale ledningstypen av fordeling av sensoriske forstyrrelser oppstår når ledningsbanene i funiculus i ryggmargen påvirkes. Når den laterale funiculus påvirkes med involvering av den laterale spinothalamus-trakten, er det en forstyrrelse av temperatur og smertefølsomhet på siden motsatt av lesjonen ett til tre dermatomer under lesjonsnivået. Når den posteriore funiculus påvirkes, er det en forstyrrelse av dyp følsomhet (vibrasjonsfølsomhet og muskel-leddsans) på siden av lesjonen; smerte- og temperaturfølsomheten forblir imidlertid intakt. Denne lidelsen er kombinert med ipsilateral sensorisk ataksi.
• Brown-Sequard syndrom oppstår når den ene halvdelen av den tverrgående delen av ryggmargen er skadet. På siden av lesjonen under lesjonsnivået oppstår spastisk lammelse (avbrudd i pyramidekanalen) og forstyrrelse av dyp følsomhet (frakobling av den bakre funiculus), og på motsatt side fra et nivå som ligger flere segmenter under lesjonsnivået oppstår en smerte- og temperaturfølsomhetsforstyrrelse av den ledende typen (frakobling av spinothalamuskanalen i den laterale funiculus).
• Den sentrale typen fordeling av sensoriske forstyrrelser oppstår når hjernens strukturer er skadet. Manifestasjonene varierer avhengig av nivået og hvilke strukturer som er berørt, men uansett, med en ensidig lokalisering av lesjonen over nivået av medulla oblongata, svekkes følsomheten på stammen på motsatt side av lesjonen.
• Skade på de laterale delene av medulla oblongata (dorsolateralt medullært Wallenberg-Zakharchenko syndrom) forårsaker tap av smerte og temperaturfølsomhet på samme side av ansiktet (involvering av kjernen i trigeminusnerven i spinaltrakten), redusert smerte og temperaturfølsomhet på den delen av kroppen og lemmene som er motsatt av lesjonen (skade på traktus spinothalamus) og redusert dyp følsomhet på lesjonssiden i lemmene (involvering av kjernene i de tynne og cuneate fasciculi). Sensoriske forstyrrelser er kombinert med cerebellar ataksi på lesjonssiden (inferior cerebellar peduncle); svimmelhet, nystagmus når man ser mot lesjonen, kvalme og oppkast (vestibulære kjerner og deres forbindelser); Bernard-Horner-symptom på lesjonssiden (skade på de nedadgående traktene fra hypothalamus til det ciliospinale senteret i de laterale hornene i C8 T2 ₎; dysartri, dysfagi, dysfoni, ipsilateral lammelse av musklene i den bløte ganen, svelget og stemmebåndet (lesjon av den doble kjernen i IX-X-parene av hjernenerver).
• Skade på thalamus (vanligvis av vaskulær opprinnelse) fører til tap av alle typer følsomhet på den siden av kroppen som er motsatt av lesjonen. Som regel forbedres følsomheten gradvis, men på samme side av kroppen oppstår det etter hvert brennende ("thalamiske") smerter, som fremkalles av enhver stimuli, spesielt kulde og emosjonelt stress. Disse smertene er av smertefull, diffus art og kan observeres mot bakgrunn av en økning i terskelen for smertefølsomhet. Samtidig oppdages sensorisk hemiataksi i ekstremitetene kontralateralt til lesjonen og hemianopsi. En "thalamisk hånd" dannes ofte (skulderen presses mot kroppen, underarmen og hånden er bøyd, hånden er pronert, de proksimale falangene på fingrene er bøyd, resten er strukket ut).
• Når den bakre delen av den indre kapselen er påvirket i den bakre tredjedelen på motsatt side av kroppen, oppstår hemianestesi med svekkelse av alle typer sensitivitet (lesjon av de thalamokortikale fibrene) og sensorisk hemiataksi, ofte kombinert med kontralateral hemianopsi (involvering av optisk stråling). Når den patologiske prosessen involverer hele den bakre delen av den indre kapselen, kombineres hemianestesi og hemianopsi med kontralateral sentral hemiplegi.
• Skade på den primære sensoriske cortex (postsentral gyrus) forårsaker en viss reduksjon i smerte, temperatur og taktil følsomhet på motsatt side av kroppen. Ikke hele halvdelen av kroppen påvirkes, men bare området som tilsvarer projeksjonen av det patologiske fokuset. I tillegg kan parestesi (prikking, kryping og nummenhet) forekomme i den berørte lemmen.

Komplekse typer sensitivitet reflekterer det analytiske og syntetiske arbeidet til hjernens parietallap, og integrerer elementære sensoriske modaliteter. Derfor er det tilrådelig å studere komplekse typer sensitivitet bare hvis enkle typer generell sensitivitet bevares. Hos en pasient med perifer nevropati eller ryggmargsskade gir det derfor liten mening å teste kortikale sensoriske funksjoner.

• Diskriminativ sans er evnen til å skille mellom to stimuli som samtidig påføres tettliggende områder av kroppsoverflaten. Et kompass eller to binders brukes til studien. En eller to stimuli påføres området som studeres, og pasienten blir bedt om å rapportere hvor mange stimuli (en eller to) han føler. Terskelen for diskriminativ følsomhet (dvs. minimumsavstanden mellom stedene der stimulusen påføres, der den oppfattes som dobbel) varierer betydelig i forskjellige områder av kroppen: fingertuppene er mest følsomme (4 mm), ryggområdet er minst følsomt (7 mm).
• Lokaliseringssansen testes ved å påføre taktil stimulering på forskjellige deler av kroppen. Pasienten må bestemme hvor berøringen skjer.
• Stereognose er evnen til å gjenkjenne en kjent gjenstand ved å berøre den med lukkede øyne. Pasienten blir bedt om å lukke øynene, får en kjent gjenstand (en mynt, en nøkkel, en fyrstikkeske) og blir bedt om å bestemme hva det er. Normalt gjenkjenner en person gjenstander og er til og med i stand til å bestemme verdien av forskjellige mynter. Ødeleggelse av den nedre parietallappen på begge hjernehalvdelene forårsaker astereognose. Ved venstresidig skade oppstår astereognose i høyre hånd, ved høyresidig skade observeres en tosidig reduksjon i taktil gnose. Pasienten beholder evnen til å føle en gjenstand i hånden, men er ikke i stand til å gjenkjenne den ved berøring med lukkede øyne. I tillegg kan man observere en defekt i diskriminerende følsomhet og lokaliseringssans.
• Todimensjonal romlig sans (grafestesi). Pasienten blir bedt om å lukke øynene og identifisere en bokstav eller et tall som legen tegner på håndflaten hans med en stump gjenstand. Vi sammenligner persepsjonen på høyre og venstre side.
• Vektfølelse (barestesi). Pasienten sammenligner vekten av to gjenstander av lignende størrelse plassert i håndflatene på de utstrakte hendene. Vanligvis føles gjenstanden som holdes i den berørte hånden lettere, uavhengig av vekten.
• Den synkrone bilaterale stimuleringstesten brukes hos pasienter med parietallapplesjoner for å oppdage unilateral romlig neglect (fenomenet med å ignorere den ene halvdelen av rommet) på motsatt side av lesjonen. Forsøkspersonen blir berørt enten på den ene siden av kroppen (ansikt eller hånd), eller samtidig på symmetriske områder på begge sider. Forsøkspersonen blir bedt om å rapportere hvilken side av kroppen (høyre, venstre, begge) som blir berørt. Hvis forsøkspersonen gjenkjenner hver side korrekt separat, men når begge kroppshalvdelene stimuleres samtidig, og han gjetter berøringen på bare den ene siden, diagnostiseres hemi-romlig neglect.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]