Fødselsblødning

Obstetrisk blødning - blødning i andre halvdel av graviditeten, under og etter fødselen. Tidlig postpartumblødning - blødning som oppstod i de første 2 timene, sent - mer enn 2 timer etter fødsel.

ICD-10 kode

• O44.1 Placenta previa med blødning
• O45.0 For tidlig blødningsforstyrrelse
  • O45.8 Annen prematur placentaavbrudd
  • O45.9 For tidlig avbrudd av urinen, uspesifisert
• О46.0 Prenatal blødning med nedsatt koagulasjon
  • О46.8 Andre prenatal blødninger
  • О46.9 Prenatal blødning, uspesifisert
• O67.0 Blødning under arbeid med blodkoagulasjonsforstyrrelse
  • Øvrig blødning under arbeid
  • O67.9 Blødning ved levering, uspesifisert
• O69.4 Fødsler komplisert ved presentasjon av fartøyet (vasa praevia)
  • О71.0 Utbruddssvikt før arbeidets begynnelse
  • O71.1 Utbruddssvikt under arbeid
  • O71.2 Utløsning av postpartum uterin
  • Obstetrisk ruptur av livmorhalsen uteri.
  • Obstetrisk ruptur av den øvre delen av skjeden bare.
  • A71.7 Obstetrisk bekkenhematom
• O72.0 Blødning i tredje trinn av arbeidskraft
  • O72.1 Andre blødninger i tidlig postpartum periode
  • O72.2 Sen eller sekundær postpartumblødning
• O75.1 Støt under eller etter fødsel og levering

Fører til Fødselsblødning

Årsaker til obstetriske blødninger

Årsakene til blødning under graviditet og fødsel er ansett for tidlig løsgjøring normalt og lavt liggende placenta, placenta previa, livmor brudd, skallet feste av navlestrengen. Årsakene til blødninger i det tredje stadium av arbeidskraft og den umiddelbare fødsel perioden - hypotensjon, og atoni i livmoren, placenta defekter tett festing og rotasjon av morkaken, fødselskanalen skade, inversjon av livmoren, blødningsforstyrrelser. Det ble foreslått å bestemme årsakene til blødning etter fødsel som 4 "T":

• tone
• klut
• skade
• trombin.

Hvert år dør rundt 125 000 kvinner fra blødninger relatert til fødsel. Maternal dødelighet fra fødselsblødninger i Russland i 2001-2005 var 63 til 107 per 100 000 levendefødte, eller 15,8-23,1% i strukturen av maternell dødelighet.

Fysiologisk blodtap i fødsel vurderes innenfor 300-500 ml eller 0,5% kroppsvekt. Blodtapet under keisersnittet er 750-1000 ml, med den planlagte keiserseksjonen med en hysterektomi - 1500 ml, med en akutt hysterektomi - opp til 3500 ml.

Massiv obstetrisk blødning er definert som tap av mer enn 1000 ml blod, eller mer enn 15% av BCC, eller mer enn 1,5% kroppsvekt. Alvorlig, livstruende blødning vurderes:

• tap av 100% BCC i 24 timer eller 50% BCC i 3 timer,
• Blodtap med en hastighet på 150 ml / min eller 1,5 ml / (kghmin) (over en periode på mer enn 20 minutter),
• en-trins blodtap mer enn 1500-2000 ml eller 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogenesen

Fysiologiske endringer i sen graviditet

Kompenserende endringer i hemodynamikk, åndedrettssystem, gassutveksling, som oppstår ved slutten av graviditeten, påvirker diagnosen og intensivvitenskap med massiv blødning.

Under graviditeten oppstår en økning i BCC med 30-50%. Volumet av plasma og erytrocyttall øker uforholdsmessig, skaper fysiologiske hemodilution NE økes med 30-50%, fortrinnsvis i I og II trimester på grunn av slagvolumet og i mindre grad - i det tredje trimester på grunn av økningen i hjertefrekvensen med 15-20% HPC og PCWP er ikke vesentlige varierer, til tross for en betydelig økning i intravaskulært volum. Dette skjer som et resultat av en reduksjon i total perifer og pulmonal vaskulær motstand. Den største reduksjonen forekommer i vaskulær motstand og en økning i blodstrømmen i livmor og nyrene.

Det onkotiske trykket i gjennomsnitt minker til 18 mm Hg (med 14%). Risikoen for OL i løpet av infusjonsbehandling økes på grunn av en reduksjon i onkotisk trykk / DZLK-gradient.

Under graviditeten er det en økning i alle fire kamrene i hjertet, en fortykkelse av veggen til venstre ventrikel. Det er en disposisjon for utviklingen av ventrikulære og supraventrikulære rytmeforstyrrelser. Mer enn 90% av friske gravid kvinner har tegn på tricuspid regurgitasjon, en tredjedel notat mindre mitral regurgitasjon. Størrelsen på venstre atriale og ventrikulære kamre går gradvis tilbake til normale verdier 2 uker etter fødsel, og veggtykkelsen på venstre ventrikel er 24 uker senere.

Endringer i systemet i luftveiene oppstår også. Økende oksygenforbruk med 20% er et resultat av økt metabolsk behov hos mor og foster. En økning i minuttventilasjon og respiratorisk volum med 40% fører til kompensert respiratorisk alkalose med en reduksjon i pCOO2 til 27-32 mm. Hg. Art. En signifikant endring i pH oppstår ikke på grunn av en nedgang i nyrekonsentrasjonen av bikarbonat i plasma til 18-21 mmol / l. Reduksjon av plasmakarbonatkonsentrasjoner kan begrense bufferkapasiteten under graviditet. Disse endringene bør tas i betraktning når man tolker blod-COC-data fra en pasient med sjokk. Det foreslås at fysiologisk hyperventilering under graviditet skyldes en økning i innholdet av progesteron i blodet, hvis konsentrasjon raskt avtar etter fødselen.

Patogenesen

Blod tap av mer enn 15% av bcc fører til en rekke kompenserende reaksjoner som involverer stimulering av det sympatiske nervesystemet på grunn av refleksjoner fra den karotide sinus baroreceptors sone stor intratorakal arterier, aktivering av hypothalamus-hypofyse-binyre-system for å frigjøre katekolamin, angiotensin, vasopressin, ADH. Dette fører til spasmer i arterioler, øker tonen av de venøse kar (venøse retur og øket forbelastning), øke frekvensen og styrken av hjerte sammentrekninger, redusert utskillelse av natrium og vann av nyrene. Fordi det hydrostatiske trykk i kapillarrøret er redusert til en større grad enn i interstitium, med start fra den første time og 40 timer etter blodtapet, er det en langsom bevegelse av mellomvæsken i blodet (transcapillary etterfylling). Redusert blodstrøm i organer og vev fører til forandringer CBS arterieblod - økte konsentrasjoner av laktat og økt basis underskudd (BE). For å opprettholde en normal pH på eksponering acidemia chemoreceptors i luftveiene sentrum i hjernestammen økes minutt ventilasjon, som fører til en reduksjon i PaCO2.

Med blodtap mer enn 30% av bcc er det en dekompensasjon, uttrykt i arteriell hypotensjon, det vil si en reduksjon i systolisk blodtrykk på mindre enn 90 mm. Hg. Art. På samme tid, med tidligere hypertensjon, kan dette nivået være 100 mm Hg, og med alvorlig gestose - selv normal systolisk BP. Videre frigjøring av stresshormoner forårsaker glykogenolyse, lipolyse med moderat hyperglykemi og hypokalemi. Hyperventilering gir ikke lenger en normal pH i arterielt blod, som følge av dette utvikler acidose. Ytterligere reduksjon i vevsblodstrømmer fører til økning i anaerob metabolisme med økning i melkesyreproduksjon. Som et resultat av progressiv metabolsk melkesyreose oppstår en nedgang i pH i vev og vasokonstriksjon er blokkert. Arterioler dilaterer, og blodet fyller mikrocirkulatorisk sengen. Det er forverring av CB, skade på endotelceller med påfølgende DVS-syndrom kan utvikles.

Når blod tap på over 40% BCC og å redusere systolisk blodtrykk under 50 mm Hg på grunn av CNS-ischemi oppstår ytterligere stimulering av det sympatiske nervesystemet for å danne en tid såkalte andre platå AD. Uten kraftig intensiv behandling sjokk blir irreversibel trinn, kjennetegnet ved omfattende skader på cellene, OPA, svekket myokardial kontraktilitet til hjertestans. Det antas at etter stigning av blodtrykk og gjenopprettelse av blodstrømmer, observeres mer alvorlig organskade enn i hypotensjonstiden. Fordi aktivering av nøytrofiler, frigjøring av oksygenradikaler og frigjøring av inflammatoriske mediatorer fra iskemisk vev forekommer, skade på cellemembraner, øket pulmonar endotel-permeabilitet med mulig utvikling av ARDS, mosaikk intralobular leverskade en umiddelbar økning i plasmanivå av transaminaser. Mulig spasme av arteriolar-produserende nyreglomeruli med utvikling av akutt tubulær nekrose og leddgikt. Det kan bli forstyrret strømning av energi substrater inn i hjertet og hjernen på grunn av redusert glukose frigivelse av leveren, forstyrrelse av lever produksjon av ketoner og inhibering av perifer lipolyse.

Symptomer Fødselsblødning

Symptomer på obstetriske blødninger

Tegn på hypovolemisk sjokk utenom graviditeten manifesteres når blodtap er 15-20% BCC. Praktisk anvendelse alvorlighetsgrad krets hypovolemisk sjokk under graviditet og tidlig postpartum perioden kan være vanskelig fordi pasienten på grunn av økningen av bcc og CB, en ung alder og god fysisk form som tåler betydelig blodtap med minimale hemodynamiske endringer før et svært sent stadium. Derfor, i tillegg til å regne for tapt blod, spiller indirekte tegn på hypovolemi en spesiell rolle.

Hovedtegnet på en reduksjon i perifer blodstrøm er en kapillær fyllingstest, eller et "hvitt punkt" symptom. Utfør det ved å trykke på neglengjengen, løft tommelen eller annen del av kroppen i 3 sekunder før utseendet av hvit flekker, noe som indikerer avslutningen av kapillærblodstrømmen. Etter endt trykk skal den rosa fargen gjenopprettes på mindre enn 2 sekunder. Økningen i gjenopplivingstiden til neglelengs rosa farge er notert i mer enn 2 sekunder dersom mikrocirkulasjon forstyrres.

Nedgang i pulstrykk er et tidligere tegn på hypovolemi enn systolisk og diastolisk blodtrykk, vurdert separat.

Støtindeks - forholdet mellom hjertefrekvens og verdien av systolisk blodtrykk. De normale verdiene er 0,5-0,7.

Verdier av hemoglobinkonsentrasjon og hematokrit brukes ofte til å bestemme størrelsen på blodtap. En markert reduksjon i konsentrasjonen av hemoglobin og hematokrit betyr mye blodtap og krever umiddelbar handling for å finne kilden og stoppe blødningen. Etter lufting i et volum på 1000 ml, tilsvarende 15% av BCC, eller 1,5% av kroppsvekten, er det ingen signifikant deres svingninger, i det minste i 4 timer. Til dette finner sted etter endringen i hemoglobinkonsentrasjonen og hematokritt opp til 48 timer er nødvendig. Intravenøs infusjon kan føre til en tidligere reduksjon i konsentrasjonen av hemoglobin og hematokrit.

Redusert diuresis med hypovolemi foregår ofte andre tegn på sirkulasjonsforstyrrelser. Tilstrekkelig diurese hos en pasient som ikke mottar diuretika, snakker om tilstrekkelig blodgennemstrømning i indre organer. For å måle tempo diuresis 30 minutter er nok.

• Utilstrekkelig diurese (oliguri) - mindre enn 0,5 ml / (kghh).
• Redusert diuresis - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normal diurese - mer enn 1 ml / (kghh).

Obstetrisk blødning er delt inn i 4 klasser, avhengig av størrelsen på blodtap. Det er nødvendig å være orientert i kliniske tegn, tilsvarende blodtap, for en omtrentlig vurdering og bestemmelse av volumet av nødvendig infusjon.

Pasienter med blødningsklasse 1 oppfyller sjelden underskuddet av BCC. Ved blødning i klasse 2 er det ofte klager på uforklarlig angst, følelse av forkjølelse, mangel på luft eller dårlig helse. De tidligste symptomene er mild takykardi og / eller tachypnea.

Øke luftveiene - et uspecifikt svar på en nedgang i BCC og et relativt tidlig tegn på et enkelt underskudd - går ofte ubemerket. Pasienter med blødning i 2. Klasse har ortostatiske endringer i blodtrykk, perifere sirkulasjonsforstyrrelser i form av en positiv kapillær fyllingstest. Et annet tegn på blødning av 2. Klasse er en reduksjon i puls BP til 30 mm. Hg. Art. Og mindre.

Blødning av 3. Klasse er preget av tegn på hypovolemisk sjokk uttrykt av hypotensjon, takykardi og tachypnea. Krenkelser av perifer sirkulasjon er mer uttalt. Hud kan være kald og våt.

Med blødning av fjerde klasse, er pasientene i dypt sjokk, det kan ikke være pulsering i perifere arterier, ikke bestemt av blodtrykk, oliguri eller anuria. I fravær av tilstrekkelig voluminstitusjonsinfusjonsbehandling kan man forvente utvikling av sirkulasjonssvikt og hjertestans.

Diagnostikk Fødselsblødning

Bestemmelse av volumet av blodtap

Ulike metoder brukes til å estimere størrelsen på blodtap. Den mye brukte visuelle vurderingen er subjektiv og fører til en undervurdering av det gjennomsnittlige, ofte forekommende blodtapet med 30-50%. Samtidig er mengden mindre enn gjennomsnittet overvurdert, og en stor mengde blodtap er betydelig undervurdert. Kvantitative metoder er mer perfekte, men de er ikke fri for mangler. Ved å bruke en målerbeholder kan man ta hensyn til spildt blod, men tillater ikke å måle de resterende i moderkaken (ca. 153 ml). Unøyaktighet er mulig når blod blandes med fostervann og urin.

Gravimetrisk metode - Bestemmelse av forskjellen i vekten av materialet før og etter bruk. Servietter, baller og bleier skal være standardstørrelse. Metoden er ikke fri for feil i nærvær av fostervann.

Den mest nøyaktige syrehematinmetoden er bestemmelsen av plasmavolumet ved hjelp av radioaktive isotoper, bruken av merkede erytrocytter, men det er mer komplisert og krever ekstra utstyr.

[3], [4], [5], [6]

Behandling Fødselsblødning

Intensiv omsorg med massiv obstetrisk blødning

Massiv obstetrisk blødning er et komplekst problem som krever samordnede tiltak, som må være rask og om mulig samtidig. Intensiv terapi (reanimeringshjelp) utføres i henhold til ABC-ordningens luftveier (luftvei), puste (puste) og blodsirkulasjon (sirkulasjon).

Etter å ha vurdert pasientens puste og begynte å produsere oksygen innånding varsling og mobilisering for den kommende samarbeidsfødselslege-gynekologer, jordmødre, drift sykepleiere, anestesilegen, sykepleiere, anestezistok, beredskap laboratorium, blodtransfusjonstjenesten. Hvis det er nødvendig, forårsake en vaskulær kirurg og spesialister i angiografi.

Det viktigste trinnet er å sikre pålitelig venøs tilgang. Fortrinnsvis anvendes to perifere katetre - 14G (315 ml / min) eller 16G (210 ml / min). Selv, selv et fungerende 20G kateter (65 ml / min) tillater ytterligere hjelp å bli gitt. Med sovende perifere vener er Venezuelas syn eller kateterisering av den sentrale venen indikert.

Installasjon venekateter er nødvendig for å ta en tilstrekkelig mengde av blod for bestemmelse av startparametre på koagulasjon, hemoglobinkonsentrasjon, hematokrit, blodplatetelling, av prøver for kompatibilitet med mulige transfusjon.

Det er nødvendig å lage en kateterisering av blæren og å sørge for minimal overvåkning av hemodynamiske parametere i EKG, pulsoksymetri, ikke-invasiv blodtrykksmåling. Alle endringer skal dokumenteres. Det er nødvendig å vurdere blodtap.

Metoder for obstetrisk obstetrik

Når blødningen stopper under graviditet, vises nødsituasjon og bruk av legemidler som forbedrer myometriumtonen. Hvis ineffektivitet går til følgende tiltak:

• selektiv embolisering av livmorarterier (hvis mulig),
• hemostatisk sutur av B-Lynch eller haemostatisk "kvadratisk søm" ifølge Cho og / eller ligering av livmorarterier,
• ligering av hovedkarene (en hypogastnca),
• hysterektomi.

For å stoppe blødningen etter fødselen, skal det brukes i følgende rekkefølge:

• ekstern massasje av livmoren,
• livmorstimulerende midler,
• manuell undersøkelse av livmoren,
• suturing ruptures av fødselskanalen.

Etter en manuell undersøkelse er det mulig å bruke en intrauterin ballong tamponade (tamponade test). I fravær av effekt indikeres anvendelsen av alle de ovennevnte operative (inkludert angiografiske) metoder for å stoppe blødning.

Kunstig ventilasjon

Som et vitnesbyrd for ventilasjon begynner den generelle anestesien vanligvis når blødningen stopper operativt. I en kritisk situasjon - når ODN-fenomen oppstår, blir bevisstheten forstyrret av ventilasjon.

• Påføring av ventilasjon:
• hindrer aspirasjon i undertrykkelse av bevissthet,
• forbedrer oksygeninntaket,
• er et kurativ mål for ODN,
• bidrar til korrigering av metabolisk acidose,
• reduserer arbeidet med å puste, øker oksygenforbruket med 50-100% og reduserer cerebral blodstrøm med 50%.

Generell anestesi antacid omfatter profylakse (20 mg omeprazol og 10 mg metoklopramid intravenøst), preoxygenation, rask induksjon i samsvar med trykk på den ringbrusk brusk og trakea intubasjon. Ketaminanestesi gi en redusert dose på 0,5-1 mg / kg eller etomidat 0,3 mg / kg, avslapping - suksametoniumklorid 1-1,5 mg / kg, fulgt av påføring av ikke-depolariserende muskelavslappende midler. Hos pasienter med alvorlig sjokk, med maksimal stimulering av det sympatiske nervesystemet, kan ketamin ha en depressiv effekt på myokardiet. I denne situasjonen er valgfri stoff etimidat, som sikrer stabiliteten til hemodynamikken. Inntil det er tilstrekkelig kompensasjon for BCC, bør narkotika som forårsaker perifer vasodilasjon unngås. Forløpet av anestesi støttes vanligvis av fraksjonen av små doser av ketamin og narkotiske analgetika.

Når ventilasjon utføres, må en pasient med sjokk for å forhindre alveolar sammenbrudd som fører til ventilasjons-perfusjonsforstyrrelser og hypoksemi, må justere PEER.

Hvis lokalbedøvelse påbegynnes før massiv blødning, kan den fortsette til vellykket blødning stopper, hemodynamisk stabilitet. I en ustabil situasjon er en tidlig overgang til generell anestesi indikert.

[7], [8], [9], [10], [11]

Funksjoner ved infusjonsterapi

Med infusjonsterapien er det viktig å gjenopprette og vedlikeholde:

• OCK,
• tilstrekkelig oksygentransport og oksygenering av vev,
• system av hemostase,
• kroppstemperatur, syre-base og elektrolyttbalanse.

Ved fylling av BCC, er fordelene av kolloider eller krystalloider ikke bestemt. Krystalloider, i sammenligning med kolloider, kompenserer mer effektivt ekstracellulært vann, samtidig som de beveger seg med 80% i interstitialrommet. Kolloidale oppløsninger opprettholde intravaskulært volum og mikrosirkulasjonen mer effektivt øke NE, oksygentilførsel og blodtrykket i løpet av ca. 3 ganger mindre volumer av infusjon enn krystalloider. Alle syntetiske kolloider i in vitro studier bekreftet klinisk virke på hemostase, forårsaker en tendens til hypocoagulation i synkende rekkefølge av dekstraner, hydroksyetylstivelse 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modifisert gelatin. Dextrans anbefales for øyeblikket ikke til bruk. Ved fylling av bcc mot blødningens bakgrunn foretrekkes hydroksyetylstivelse 130 / 0,42 og 4% modifisert gelatin.

Albumin med hemorragisk sjokk har begrenset anvendelse, vist:

• som et ekstra verktøy for å oppnå en maksimal dose syntetiske kolloider,
• med hypoalbuminemi mindre enn 20-25 g / l.

En rasjonell tilnærming er balansert terapi med krystalloider og kolloider. Når blodtap på opp til 30% av bcc (blødning første eller andre klasse) og stoppet blødning i tre eksemplarer crystalloid erstatningsbeløpet med hensyn til blodtap vil være tilstrekkelig. Dersom fortsatt blødning eller blodtap er 30% eller mer av den bcc (blødning tredje eller fjerde klasse), en kombinasjon av krystalloider og kolloider som har en minimal effekt på hemostase. En mulig kompensasjon for denne første bcc for blødning 3-4th klasse 30-40% med blødning kan være en BCC infusjon 2L krystalloider og kolloider 1-2 liter. For å akselerere infusjonen kan det hende at spesielle enheter er nødvendige.

Første kompensasjons bcc utført ved en hastighet på 3 l i 5-15 minutter under kontroll av EKG, blodtrykk, oksygenmetning, kapillært fyllings test, blod og urinutskillelse CBS bør søkes for systolisk blodtrykk større enn 90 mm Hg eller tidligere hypertensjon på mer enn 100 mm. Hg. Art. Betingelsene for reduksjon av perifer blodstrøm og hypotensjon ikke-invasiv måling av blodtrykk kan være unøyaktig eller feil (opp til 25% av tilfellene). Den mest nøyaktige metode - invasiv måling av blodtrykk, er det også mulig å gjennomføre en undersøkelse av gasser og CBS hjertefrekvens og arterielt blodtrykk reflekterer ikke gjelder vevets tilstand blodstrømmen, noe som er restaurering - det endelige målet med væsketerapi. Normale parametere for pulsoksymetri, kapillær fyllingstest, diurese vitner om tilstrekkelig infusjonsterapi som utføres. Mangel på baser mindre enn 5 mmol / l, laktatkonsentrasjon mindre enn 4 mmol / l - tegn på sjokk, deres normalisering indikerer restaurering av vevsp perfusjon. Den urinprøve som er mindre enn 0,5 ml / (kghh) eller mindre enn 30 ml / t, etter den første kompensasjonen for BCC, kan snakke om utilstrekkelig væskestrøm. Konsentrasjonen av natrium i urinen til mindre enn 20 mmol / L-forhold osmolaritet urin / blodplasma er større enn 2, mer urin osmolalitet på 500 mOsm / kg viste en reduksjon i nyreblodstrømmen og renal svikt prerenal. Men gjenoppretting av hastigheten på urinutgang kan være langsommere i forhold til gjenoppretting av blodtrykk og vevsp perfusjon i alvorlig gestose, utvikling av arteriell hypertensjon. Diurese - refleksjon i forhold vev blodstrøm, vurdering av disse må bli bekreftet med andre tegn (kapillært fyllings test, pulsoksometri, blod CBS).

Med hemorragisk sjokk eller blodtap er mer enn 40% av bcc vist kateterisering av den sentrale venen, som gir:

• ekstra intravenøs infusjon,
• kontroll av sentral hemodynamikk under infusjonsbehandling. Et kateter (bedre multilumen) kan settes inn i en av de sentrale årene

Valgmetoden er kateterisering av den indre jugularvenen, men med hypovolemi kan identifikasjonen være vanskelig. Under forstyrrelser av blodpropp er foretrukket tilgang gjennom den cubitale venen.

Negative verdier av CVP snakker om hypovolemi. Sistnevnte er mulig, og responsen til volumbelastningen, som utføres ved infusjon med en hastighet på 10-20 ml / min i 10-15 minutter, er derfor mer informativ. Økt CVP mer enn 5 cm vannsøyle eller PCWP større enn 7 mm Hg indikerer hjertesvikt eller hypervolemi ubetydelig økning CVP verdier, PCWP eller dets fravær indikerer hypervolemi.

Med hemorragisk sjokk øker venøs tone, og kapasiteten til den venøse sengen reduseres, slik at erstatning av tapet av BCC kan være en vanskelig oppgave. En rask intravenøs infusjon av de første 2-3 l (innen 5-10 min) regnes som trygt. Ytterligere terapi kan gjøres enten diskret for 250-500 ml i 10-20 minutter med en vurdering av hemodynamiske parametere, eller ved konstant overvåkning av CVP. For å oppnå tilstrekkelig trykk for å gjenopprette vevsp perfusjon, kan fylling av hjertets venstre deler kreve ganske høye verdier av CVP (10 cm vann og høyere). I sjeldne tilfeller bør kontraktiviteten i venstre ventrikkel vurderes samtidig med at blodveien med lavt vev holdes med positive verdier av CVP. I andre områder av medisin for dette formål som en standard teknikk som brukes lungearterien kateterisering, sjelden brukt i obstetrikk og har en rekke alvorlige komplikasjoner. Alternativer - puls kontur analyse ved radial arterie kateterisering, evalueringsparametere av sentrale hemodynamikk og intrator volemic indikatorer i transpulmonalt varmeutjevning (fremgangsmåte RІSSO), transesophageal ekkokardiografi.

For å vurdere vevsp perfusjon brukes laktatklarering og metning av blandet venøst blod. Klaring av laktat krever bestemmelse av CBS-blod to eller flere ganger. Hvis det ikke er noen reduksjon i laktatkonsentrasjonen med 50% i løpet av den første timen av intensivbehandling, bør det legges ytterligere innsats for å forbedre systemisk blodstrøm. Intensiv terapi bør fortsette til laktatet er redusert til mindre enn 2 mmol / l. I fravær av normalisering av laktatkonsentrasjon innen 24 timer, er prognosen tvilsom.

Metning av blandet venøst blod reflekterer balansen mellom oksygenavgivelse og forbruk og korrelerer med hjerteindeks. Det er nødvendig å streve for verdiene for metning av blandet venøst blod (blodmetning fra sentralvenen) som er 70% eller mer.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Særegenheter ved behandling av sprukket tap i alvorlig gestose

Hos pasienter med alvorlig gestose, under graviditet, er det ofte ingen beskyttende økning i BCC. Antihypertensiva legemidler som brukes til behandling, kan påvirke evnen til kompenserende vaskulære spasmer ved blødning. Sannsynligheten for AL-utvikling under infusjonsbehandlingen er også høyere på grunn av økt kapillærpermeabilitet, hypoalbuminemi og venstre ventrikulær dysfunksjon.

Gjenvinning av oksygentransportfunksjonen av blod

Oksygentransport er et produkt av CB og oksygeninnhold i arterielt blod. Vanligvis overstiger oksygentransport VO2 i hvile med 3-4 ganger. Det kritiske nivået av oksygentransport er under hvilket VO2 ikke er tilveiebragt og vevshypoksi oppstår. Oksygeninnholdet i arterielt blod består av oksygen bundet til hemoglobin og oppløst i plasma. Derfor, for å øke oksygeninnholdet i arterielt blod og dets transport kan være:

• en økning i CB,
• en økning i metning av hemoglobin med oksygen,
• ved å øke konsentrasjonen av hemoglobin.

Transfusjon av erytrocytmassen tillater en signifikant økning i oksygeninnholdet i arterielt blod, og vanligvis utføres det ved en hemoglobinkonsentrasjon på mindre enn 60-70 g / l. Transfusjon av pakkede røde blodceller er også vist når mer enn 40% blodtap eller bcc opprettholdelse av hemodynamisk ustabilitet på grunn av den pågående blødning og 2 liter krystalloid infusjon og 1-2 l kolloider. I disse situasjonene kan man forvente en reduksjon i hemoglobinkonsentrasjon på mindre enn 60 g / l eller lavere.

Ved en pasient som veier 70 kg øker en enkeltdose erytrocymemasse hemoglobinkonsentrasjonen med ca 10 g / l hematokrit - med 3%. For å bestemme det nødvendige antall doser erytrocytisk masse (n) med fortsatt blødning og hemoglobinkonsentrasjon mindre enn 60-70 g / l, er en omtrentlig beregning med formelen praktisk:

N = (100- [Hb]) / 15,

Hvor n er det nødvendige antall doser erytromass, er [Hb] konsentrasjonen av hemoglobin.

For transfusjon er det ønskelig å bruke et system med et leukocyttfilter, noe som bidrar til å redusere sannsynligheten for immunreaksjoner forårsaket ved transfusjon av leukocytter.

Alternativer til erytrocytmassetransfusjon. Som et alternativ til transfusjon av erytrocytmasse foreslås følgende metoder: autodonoralitet, akutt normo- og hypervolemisk hemodilusjon.

En annen mulighet er intraoperativ maskinvare blodreinfeksjon, som består av å samle blod under en operasjon, vaske ut røde blodlegemer og deretter transfisere den autologe røde blodcellesuspensjonen. Relativ kontraindikasjon for bruk er tilstedeværelsen av fostervann. For fjerning av dem brukes en separat sugesuging for å fjerne vann, vaske røde blodceller med to ganger volumet av løsningen, bruk av et leukocyttfilter for retur av erytrocytter. I motsetning til fostervann, er opptaket av føtale erytrocyter inn i sammensetningen av en autolog suspensjon av røde blodlegemer mulig. Derfor, for å bestemme den Rh-positive blodfaktoren i det nyfødte, krever det Rh-negative puerperiet innføringen av en økt dose av humant immunglobulin, Rhre [D] antiresus.

Vedlikehold av blodets koagulasjonssystem

Under behandlingen av pasienter med blødning kan funksjonene til det hemostatiske systemet oftest bli krenket på grunn av:

• effekter av legemidler til infusjon,
• koagulopati av fortynning,
• DIC.

Koagulopati av fortynning er av klinisk betydning når man erstatter mer enn 100% av BCC, og manifesterer seg først og fremst ved å redusere konsentrasjonen av plasmakonsentrasjonsfaktorer. I praksis er det vanskelig å skille det fra DVS-syndrom, hvis utvikling er mulig:

• med placentaabrudd, spesielt i forbindelse med intrauterin føtal død,
• emboli med fostervann,
• hemorragisk sjokk med acidose, hypotermi.

Fase hypocoagulation DIC manifesterer en rask reduksjon i konsentrasjonen av koagulasjonsfaktorer og koagulasjonsfaktorer i blodplatetelling på mindre enn 30% av normal, protrombintid, økt APTT mer enn halvparten av det opprinnelige nivå. Klinisk bekreftes diagnosen ved fravær av koagulasjonsdannelse i blødende blod med fortsatt blødning.

I utgangspunktet kan tilstanden til hemostase estimeres ved hjelp av Lee-White koagulasjonstid, hvor 1 ml venøst blod plasseres i et lite rør 8-10 mm i diameter. Hvert 30 sekund skal testrøret være vippet 50 °.

Bestem øyeblikket når blodnivået opphører å oppta en horisontal posisjon. Det er bedre å prøve ved 37 ° C. Normen er 4-10 minutter. Etter dannelsen av koaguleringen kan man observere sin tilbaketrekking eller lysis. I den etterfølgende diagnose og behandling av DIC bør utføres med laboratoriekontroll av koaguleringsparametre og bestemmelse av aktiviteten av koagulasjonsfaktorene, herunder antitrombin III, thromboelastogram, konsentrasjon og blodplateaggregering.

Ferskfrosset plasma (FFP)

Indikasjon for transfusjon FFP - substitusjon av plasmakonsentrasjonsfaktorer i følgende situasjoner:

• protrombintid og APTT økte mer enn en og en halv ganger fra begynnelsesnivået med fortsatt blødning,
• med blødning av 3. Klasse, kan det være nødvendig å begynne transfusjon av FFP til koagulogramverdiene er oppnådd.

Det bør tas hensyn til at avfrostingen tar omtrent 20 minutter. Startdosen er 12-15 ml / kg, eller 4 pakke FFP (ca. 1000 ml), gjentatte doser - 5-10 ml / kg. Det er tegn på at doser av FFP over 30 ml / kg er effektive i hypokoaguleringsfasen av DIC-syndromet. Hastigheten til transfusjon av FFP skal være minst 1000-1500 ml / t, med stabilisering av koagulasjonsindikatorer, blir hastigheten redusert til 300-500 ml / t. Formålet med bruk av FFP er normalisering av protrombintid og APTTV. Det er ønskelig å bruke FFP som har gjennomgått leukoremedia.

Et kryoprecipitat som inneholder fibrinogen og koagulasjonsfaktor VIII er vist som en ytterligere behandling for hemostaseforstyrrelser med et fibrinogennivå på mer enn 1 g / l. Den vanlige dosen er 1-1,5 enheter per 10 kg kroppsvekt (8-10 pakker). Målet er å øke konsentrasjonen av fibrinogen mer enn 1 g / l.

Trombosekonsentrat

Muligheten for blodplate-transfusjon bør vurderes når kliniske manifestasjoner av trombocytopeni / trombocytopati (petechial utslett), samt antall blodplater:

• mindre enn 50 x ^{10 9} / l mot bakgrunnen av blødning,
• mindre enn 20-30 x ^{10 9} / l uten blødning.

En dose av tromboconcentrat øker innholdet av blodplater med ca. 5x10 ⁹ / l. Bruk vanligvis 1 enhet per 10 kg kroppsvekt (5-8 pakker).

Antifibrinolytics

Tranexaminsyre og aprotinin hemmer plasminogenaktivering og plasminaktivitet. Indikasjon for bruk av antifibrinolytiske midler er en patologisk primær aktivering av fibrinolyse. For å diagnostisere denne tilstanden brukes en test for lysen av euglobulinkolben med aktivering av streptokinase eller 30-minutters lysis med tromboelastografi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antitrombin III Konsentrat

Med en reduksjon i antitrombin III-aktivitet på mindre enn 70%, er gjenoppretting av anti-inverteringssystemet ved transfusjon av FFP eller et antitrombin III-konsentrat indikert. Dens aktivitet bør opprettholdes ved 80-100%.

Rekombinant faktor VIla ble utviklet for behandling av blødning hos pasienter med hemofili A og B. Imidlertid, som en empirisk hemostatisk stoff begynte å effektivt benytte en rekke forskjellige tilstander forbundet med alvorlig, ukontrollert blødning. På grunn av det utilstrekkelige antall observasjoner, har rekombinante faktor VIla-rollens rolle i behandlingen av fødselsblødninger ikke blitt bestemt til slutt. Legemidlet kan brukes etter standard kirurgisk og medisinsk middel for å stoppe blødning. Betingelser for bruk:

• konsentrasjonen av hemoglobin er mer enn 70 g / l, fibrinogen er mer enn 1 g / l, antall blodplater er mer enn 50 x ^{10 9} / l,
• pH - mer enn 7,2 (korreksjon av acidose),
• Oppvarming pasienten (helst, men ikke nødvendigvis).

Mulig programprotokoll:

• initialdosen er 40-60 μg / kg intravenøst,
• med fortsettelse av blødning, gjentatte doser på 40-60 μg / kg 3-4 ganger gjennom 15-30 minutter,
• når dosen når 200 mcg / kg og det ikke er noen effekt, kontroller vilkårene for bruk og foreta en korreksjon, om nødvendig,
• først etter korreksjonen kan følgende dose (100 μg / kg) administreres.

[24], [25], [26]

Vedlikehold av temperatur, syre-base og elektrolyttbalanse

Hver pasient med hemoragisk sjokk bør måle den sentrale temperaturen med en esophageal eller pharyngeal sensor. Ved en sentral temperatur på 34 ° C er atrielle rytmeforstyrrelser, inkludert atrieflimmer, mulige, og ved 32 ° C forekommer sannsynligheten for FH. Hypotermi forstyrrer trombocytfunksjonen og reduserer responsen i blodkoagulasjonskaskaden med 10% for hver 1 ° C reduksjon i kroppstemperatur. I tillegg er det en forverring av tilstanden til kardiovaskulærsystemet, oksygentransport (forskyvning av dissociation av oksyhemoglobin til venstre), eliminering av medisiner i leveren. Derfor er det ekstremt viktig å varme både intravenøse løsninger og pasienten. Den sentrale temperaturen skal holdes på et nivå på mer enn 35 ° C.

Ved transfusjon av erytromass kan tilførsel av ekstracellulært kalium være forbundet. Den lave pH-verdien av hermetiserte røde blodlegemer kan også forverre metabolisk acidose. Konsekvensene av acidemi inkluderer forskyvning av dissociation av oksyhemoglobin til høyre, en reduksjon av følsomheten av adrenoreceptorer, et ytterligere brudd på blodkoagulasjon. Vanligvis oppstår korrigering av acidose med forbedring av perfusjon av organer og vev. Likevel kan alvorlig acidose med en pH på mindre enn 7,2 korrigeres med natriumbikarbonat.

Med massiv transfusjon med plasma og erytromass, mottas en signifikant mengde citrat som absorberer ionisert kalsium. Forebygging av forbigående hypokalcemi bør utføres ved intravenøs injeksjon av 5 ml kalsiumglukonat etter hver pakke med FFP eller erytrocyttmasse.

Ved intensivbehandling bør hyperkapnia, hypokalemi, væskeoverbelastning og overdreven korreksjon av acidose av natrium med hydrokarbonat unngås.

Plassering av operasjonstabellen

Med hemorragisk sjokk er den horisontale posisjonen til bordet optimal. Den omvendte Trendelenburg-posisjonen er farlig på grunn av muligheten for en ortostatisk reaksjon og en reduksjon i MK, mens i Trendelenburg-posisjonen er økningen i SW kortvarig og erstattet av nedgangen på grunn av økning i etterbelastning.

Adrenomimetic

Adrenomimetikk brukes til støt, blødning under virkningen av lokalbedøvelse og sympatisk blokkade, når det er nødvendig med tid til å installere flere intravenøse linjer med hypodynamisk hypovolemisk sjokk.

De humorale faktorene som frigjøres under vevsekemi, kan ha en negativ inotrop effekt ved alvorlig sjokk. Betingelsen for bruk av adrenomimetika ved hypodynamisk sjokk er en tilstrekkelig erstatning for bcc.

Samtidig med avslutningen av BCC kan vises intravenøs efedrin 5-50 mg, flere ganger om nødvendig. Det er også mulig å anvende 50-200 mg fenylefrin, epinefrin 10-100 mikrogram. Titrere agonister bedre virkning ved intravenøs infusjon av dopamin - 2-10 mcg / (kghmin) eller mer, dobutamin - 2-10 mcg / (kghmin) Fenylefrin - 5,1 g / (kghmin), adrenalin - 1-8 g / ( kghmin). Bruken av medikamenter medfører risiko for forverring av vasospasme og iskemi av organer, men kan være hensiktsmessig i en nødssituasjon.

[27],

Vanndrivende

Loop eller osmotisk diuretika bør ikke brukes i en akutt periode under intensiv pleie. Økt urinering forårsaket av deres bruk, vil redusere verdien av overvåking diuresis når du fyller på BCC. Videre øker stimuleringen av diuresis sannsynligheten for å utvikle arteriell hypertensjon. Av samme grunn er bruken av glukoseholdige oppløsninger uønsket, siden merkbar hyperglykemi senere kan forårsake osmotisk diurese. Furosemid (5-10 mg intravenøst) er bare indikert for å akselerere begynnelsen av væskemobilisering fra det intercellulære rommet, som bør oppstå ca. 24 timer etter blødning og kirurgi.

Postoperativ behandling av obstetriske blødninger

Etter å ha stoppet blødningen fortsetter intensiv behandling til tilstrekkelig vevsp perfusjon gjenopprettes. Mål av terapien:

• vedlikehold av systolisk blodtrykk over 100 mm Hg (med tidligere hypertensjon over 110 mm Hg),
• opprettholde konsentrasjonen av hemoglobin og hematokrit på et nivå som er tilstrekkelig til transport av oksygen,
• normalisering av hemostase, elektrolyttbalanse, kroppstemperatur (over 36 ° C),
• diurese mer enn 1 ml / (kghh),
• økning i CB,
• reversere utviklingen av acidose, redusere konsentrasjonen av laktat til normalt.

Profylakse, diagnose og behandling av mulige manifestasjoner av PNS utføres.

Kriterier for opphør av ventilasjon og overføring av pasienten til uavhengig pusting:

• løst problemet som forårsaket ventilasjonen (blødning stoppet og gjenopprettet blodstrøm i vev og organer),
• oksygenering er tilstrekkelig (p O2 er mer enn 300 for PEEP 5 cm H2O og FiO2 0.3-0.4),
• hemodynamikk er stabil, det er ingen arteriell hypotensjon, infusjon av adrenomimetika avbrytes,
• pasient i bevissthet, utfører kommandoer, avbrutt sedering,
• gjenopprettet muskel tone,
• det er et inspirasjonsforsøk.

Ekstubasjon av luftrøret utføres etter å ha observert adekvat selvpusting av pasienten i 30-120 minutter.

Med ytterligere forbedring av tilstanden til moderat, kan tilstrekkelig BCC-tilskudd kontrolleres ved hjelp av en ortostatisk test. Pasienten ligger rolig i 2-3 minutter, så vises indikatorene for blodtrykk og hjertefrekvens. Pasienten blir tilbudt å stå opp (alternativet med å komme opp er mer nøyaktig enn å sitte på sengen). Når symptomer på cerebral hypoperfusjon, te vertigo eller pre-okklusiv tilstand oppstår, stopp testen og sett pasienten. Hvis disse symptomene ikke er tilstede, et minutt senere, indikatorene for blodtrykk og hjertefrekvens. Testen anses som positiv med en økning i hjertefrekvens på mer enn 30 eller tilstedeværelsen av symptomer på cerebral hypoperfusjon. På grunn av betydelig variabilitet, blir ikke endringer i blodtrykk tatt i betraktning. Ortostatisk test tillater avsløring av BCC 15-20%. Det er unødvendig og farlig for hypotensjon i horisontal stilling eller tegn på sjokk.