Erythema migrans

De siste månedene av våren, sommeren og den varme høsten er aktivitetssesongen for mange insekter, inkludert ixodid flått. Følgelig er dette også tidspunktet for den høyeste forekomsten av infeksjoner som bæres av slike flått. Den vanligste slike infeksjon anses å være borreliose, eller flåttbåren boreliose, eller borreliose . Et typisk tegn på denne patologien er erythema migrans, en hudmanifestasjon av sykdommen som oppstår i området for bitt av en infisert flått. Patogenet trenger inn i den menneskelige huden med spyttvæsken til insektet. Infeksjonen diagnostiseres og behandles på en infeksjonsavdeling ved bruk av antibiotika og symptomatisk behandling.[1]

Epidemiologi

Erythema migrans er en smittsom hudlesjon som hovedsakelig oppstår etter bitt av et borreliose-bærende insekt. Infeksjonen sprer seg veldig raskt, så erytem har en tendens til å forstørre seg raskt.

Sykdommen utvikler seg uavhengig av en persons alder, rase eller kjønn. De fleste tilfeller forekommer hos personer mellom 21 og 60 år.

Det vanligste stedet for utvikling av erythema migrans er øvre og nedre torso, hode og øvre ekstremiteter.

Migrerende erytem er den innledende fasen av borreliose, som er endemisk i USA, Australia, europeiske land og Sibir. I de aller fleste tilfeller registreres sykdommen i den varme årstiden.

Den første beskrivelsen av erythema migrans ble laget for mer enn et århundre siden av legen Afzelius, og noe senere av Dr. Lipschutz. Imidlertid ble essensen av sykdommen avklart først relativt nylig - i 70-80 år av XX århundre, da det forårsakende middelet ble isolert og infeksjonen borreliosis ble beskrevet. Til dags dato er erythema migrans praktisk talt assosiert med denne infeksjonen og regnes som en slags indikator på Lyme-sykdom (det andre navnet på borreliose).

Fører til Erythema migrans

Det vanligste årsaken til erythema migrans er en spiroket av slekten Borrelia, som er direkte relatert til ixodes flått. Sammen med spyttsekresjonen til insektet under et bitt, går spiroketten inn i menneskelig vev. Karakteristiske tegn utvikles på huden i det berørte området.

Fra penetrasjonssonen med lymfe og blodstrøm sprer infeksjonen seg til indre organer, ledd, lymfeknuter, nervesystemet. De døde spiroketene frigjør et endotoksisk stoff i vevet, som medfører en rekke immunopatologiske prosesser.

Generelt kan vi nevne to grunnleggende (mest vanlige) årsaker til utviklingen av erythema migrans, og de skyldes alle midd angrep:

• bitt av en infisert Ixodes dammini eller pacificus flått;
• Lone star flåttbitt, eller Amblyomma americanum.

En flått kan "samme" på en persons hud mens den går i en park eller skog. Disse insektene kan leve i gresset, på busker og trær, samt fraktes på fugler, gnagere og andre dyr. Bærere av infeksjon er ganske utbredt: i vårt land kan de finnes nesten overalt, spesielt i sommersesongen.[2]

Risikofaktorer

Den viktigste risikogruppen for utvikling av erythema migrans kan beskrives som arbeidere i skogbruksorganisasjoner, jegere og fiskere, folk som jobber på dacha-tomter, i hager og grønnsakshager, samt de som regelmessig besøker skogplantasjer for å samle bær og vill. Urter.

Både turister og vanlige ferierende som liker å tilbringe fritiden nærmere naturen kan lide av flåttbitt og utvikling av erythema migrans. Spesialister anbefaler ikke å besøke områder med mulig insekthabitat uten spesiell nødvendighet, og spesielt i perioden fra mai til juli. Hvis du fortsatt må gå til skogs, er det ønskelig å velge de allfarveiene, uten å stupe ned i krattene. Forresten, flått er mer merkbar på lyse klesplagg.

Immunforsvaret til en person er av stor betydning i utviklingen av erythema migrans. På bakgrunn av sterk immunitet er erytem ofte ikke manifestert: Dette betyr imidlertid ikke at inntreden av det forårsakende middelet for borreliose i vevene ikke vil medføre infeksjon og videre utvikling av den smittsomme-inflammatoriske prosessen.[3]

Patogenesen

Smittestoffet til erythema migrans er oftest den gramnegative bakterien Borrelia spirochete, som bæres av infiserte flått.

Vanligvis i naturen lever disse insektene i skogsparker, ved bredden av elver og innsjøer, nær massegress og blomsterplantasjer. En person er i stand til å bli smittet gjennom et bitt: det er fra dette stedet på huden at utviklingen av erythema migrans begynner. Det spiller ingen rolle hvor raskt flåtten fjernes fra kroppen: infeksjonen kommer inn i kroppen umiddelbart i bittøyeblikket, sammen med spyttsekresjonen til insektet.

Under angrepet biter midden huden og bryter dens integritet. Noe av patogenet legger seg direkte i såret, resten av det sprer seg med blodbanen og lymfestrømmen gjennom hele kroppen, og dveler i lymfeknutene.

Erythema migrans regnes som et utvetydig og typisk tegn på utbruddet av borreliose, eller borreliose. Utvidelse av det kliniske bildet med utbruddet av multiorganinvolvering er notert omtrent fire uker etter utbruddet av erytem. Imidlertid viser omtrent 30 % av pasientene med borreliose ikke erythema migrans. Spesialister tilskriver dette individuelle særegenheter ved menneskelig immunitet, så vel som volumet av infiltrert infeksjon og virulens av bakterier.

Smittestoffet trenger inn i vevet, og i de dypeste lagene - takket være lymfekarene. En inflammatorisk prosess med en allergisk komponent utvikler seg. Eksudative, proliferative prosesser forekommer med deltakelse av celler i det beskyttende og retikulo-endoteliale systemet, lymfocytter og makrofager. Patogenet er bundet, slik det oppfattes av strukturer som en fremmed agent. Samtidig stimuleres celleproliferasjon, vevsskaden i bittområdet leges.

Direkte migrerende erytem er en konsekvens av overdreven reaksjon av det kutane vaskulære nettverket, hemming av blodsirkulasjonen og økt plasmatrykk på kapillærkar. Som et resultat frigjøres en viss mengde plasma i dermis, ødem begynner, og en flekk som stikker ut over sunn hud utvikles. Videre til dermis er det en migrasjon av T-lymfocytter i det vaskulære systemet: de utøver kontroll over de "ubudne gjestene" og ødelegger det gjenværende patogenet. Erytem stammer fra den sentrale sonen av bittet. I området med den opprinnelige lesjonen avtar den inflammatoriske responsen, og grensene fortsetter å forstørre på bekostning av T-lymfocytter og cellulære strukturer i dermis. Migrerende erytem har en tendens til å øke sentrifugalt.

Symptomer Erythema migrans

En rødlig papel dannes på huden på bittstedet og øker i diameter ("sprer seg") daglig. Denne utvidelsen kan vare fra én til flere uker. Den diametriske størrelsen på flekken overstiger ofte 50 mm. Når papelen forstørres, blir den sentrale delen av erytem blek.

En lignende reaksjon oppstår i området av bittet: oftest er overkroppen, baken og ekstremitetene påvirket. Kantene til flekken er vanligvis flate, uten tegn til avskalling. Patologi finnes nesten aldri på plantar- og palmeoverflaten.

Kronisk erythema migrans er en type smittsom dermatose forårsaket av borrelia som har kommet inn i vevet etter et flåttbitt. Noen ofre, i tillegg til erythema migrans, har mer alvorlige manifestasjoner av sykdommen, spesielt hjernehinnebetennelse.

Bittområdet er vanligvis en lilla-rødaktig flekk, som gjør seg kjent etter en viss tid etter lesjonen. Det patologiske elementet utvider seg raskt og får en oval, halvsirkelformet eller ringformet form. Gjennomsnittlig størrelse på stedet er 50-150 mm. Som regel blir en person bitt av bare ett insekt, så stedet er vanligvis enkelt.

Subjektive opplevelser er for det meste fraværende, det er ingen klager på bakgrunn av rødhet i huden. Etter en tid forsvinner erythema migrans gradvis, og etterlater ofte et særegent spor i form av en pigmentert flekk, som også flater ut og lysner over tid.

Individuelle pasienter kan klage over prikking, mild kløe og en generell tilstand av ubehag. Hvis komplikasjoner tiltrer, utvides det kliniske bildet og suppleres med nye relevante symptomer.[4]

Første tegn

Flåttbåren erythema migrans vises vanligvis 3-30 dager etter flåttbittet. Men i noen tilfeller kan inkubasjonsperioden vare opptil 90 dager.

Erytemområdet har utseendet til en rosa eller rødlig flekk med en papule i området for insektbitt. Formasjonen har en liten konveksitet, omrisset øker og endrer seg stadig. Når du berører den, kan du føle en liten varme. Når den øker, blir den sentrale sonen lysere, erytem får utseendet til en ring. Den innledende fasen hos individuelle pasienter kan være ledsaget av en lett kløe, verkende ubehag.

Andre bakgrunnssymptomer kan omfatte:

• søvnforstyrrelser;
• en liten økning i temperaturen;
• svakhet, en konstant følelse av tretthet;
• hodesmerter, svimmelhet.

Stages

Erythema migrans i Lyme sykdom har 3 stadier:

• lokalisert tidlig;
• spredt tidlig;
• sent.

Mellom de tidlige og sene stadiene er det vanligvis et tidsforløp uten åpenbare symptomatiske manifestasjoner.

La oss bryte ned hvert av stadiene separat.

1. Erythema migrans ved borreliose er et grunnleggende tidlig symptom og finnes hos de fleste pasienter. Begynnelsen på utviklingen er utseendet til en rødlig flekk som en papule i området med flåttbitt hud. Tegnet vises omtrent en måned etter bittet, men det kan vises tidligere - selv på den tredje eller fjerde dagen. Det er viktig at ikke alle pasienter vet at de har blitt angrepet av et insekt: mange skjønner det ikke og tar derfor først ikke hensyn til rødheten. Over tid "sprer det røde området seg", det dannes en sone med lyshet mellom de sentrale og perifere delene. Sentrum er noen ganger fortykket. Hvis ubehandlet, går erythema migrans vanligvis over i løpet av omtrent en måned.
2. Det tidlige spredningsstadiet viser tegn på spredning av patogenet i hele kroppen. Etter fullføring av det første stadiet og forsvinningen av erythema migrans, som ikke har blitt riktig behandlet, vises mange ringformede sekundære elementer på huden, uten en komprimert sentral del. I tillegg vises nevromyalgi og influensalignende tegn (generelt ubehag, stivhet i oksipitale muskler og feber). Slike symptomer varer noen ganger i flere uker. På grunn av ikke-spesifisiteten til det kliniske bildet, blir sykdommen ofte feildiagnostisert, så behandlingen er foreskrevet feil. Hos noen pasienter, i tillegg til symptomene ovenfor, er det lumbal smerte, dyspepsi, sår hals, forstørrelse av milten og lymfeknuter. Det kliniske bildet av det andre stadiet av erythema migrans er ofte ustabilt og endres raskt, men de konstante tegnene er generell dårlig helse og tap av styrke, som varer i ganske lang tid - mer enn en måned. Hos noen pasienter er det et fibromyalgisk syndrom preget av utbredt smerte, tretthet. Umiddelbart kan tegn på erythema migrans på huden dukke opp igjen, men i en lysere variasjon. Nevrologiske lidelser slutter seg til (omtrent 15% av tilfellene), før utviklingen av leddgikt. Oftest er slike lidelser representert av lymfocytisk meningitt, kranial nevritt, radikuloneuropatier. Myokardlidelser (myoperikarditt, atrioventrikulære blokkeringer) er notert i mindre enn 10 % av tilfellene.
3. Hvis det ikke er ytterligere behandling, går erythema migrans og smittsomme lesjoner videre til neste, sene stadium, som utvikler seg flere måneder eller til og med år etter den flåttbårne lesjonen. De fleste pasienter utvikler leddgikt, og leddene blir hovne og smertefulle. Dannelsen og til og med ruptur av Bakers cyster er mulig. Blant de vanlige tegnene på sykdommen er generelt ubehag, svakhet, en liten økning i temperaturen. I ytterligere fravær av terapi utvikler atrofi i form av kronisk acrodermatitt, polynevropati, encefalopati.

Skjemaer

Erytem er en unormal rødhet i huden, eller rødlig utslett forårsaket av økt blodtilførsel til kapillærene - og ikke i alle tilfeller skyldes problemet at Borrelia-spiroketter kommer inn i vevet. Erythema migrans er kategorisert i flere varianter, og hver har sine egne spesifikke tegn og årsaker.

• Dariers erythema migrans er en sjelden og dårlig forstått sykdom. Det manifesterer seg på bakgrunn av symptomer på forverring av latent virusinfeksjon provosert av Epstein-Barr-virus. Patogenesen til denne typen erytem er fortsatt uklar.
• Migrerende erythema nodosum er en spesifikk type inflammatorisk prosess i fettvev (pannikulitt), som er preget av utseendet av palpable smertefulle subkutane knuter av en rødlig eller lilla-rød fargetone, oftere i underbena. Patologi oppstår som et resultat av provosering av systemisk sykdom med streptokokkinfeksjon, enterokolitt og sarkoidose.
• Nekrolytisk erythema migrans provoseres av utviklingen av glukagonom, som oppstår fra α-cellene i bukspyttkjertelen hos pasienter med diabetes mellitus. Patologi manifesteres av et syklisk erytematøst utslett med overfladiske blemmer i kantene, ledsaget av en følelse av kløe eller svie. Histologisk undersøkelse bestemmer nekrose av de øvre epidermallagene med hevelse og nekrotiserte keratinocytter.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz er den vanligste typen patologi, som er det første stadiet i utviklingen av flått-borreliose (Lyme-sykdom).
• Gammels erythema migrans er et spesifikt hudutslett, kløende, stripete, kranslignende, som oppstår på bakgrunn av onkologiske prosesser i kroppen. Erytem har utseendet til hundrevis av ringformede elementer som ligner urticaria, men spredt over hele torsoen. Ofte ligner stedet på et treklipp eller tigerskinn. Hovedtrekket ved sykdommen er en rask endring av konturene, som fullt ut rettferdiggjør navnet på migrerende (foranderlig) rødhet.

Komplikasjoner og konsekvenser

Erythema migrans går oftest over omtrent en måned etter debut (noen ganger etter flere måneder). Forbigående flassing, pigmenterte flekker forblir på huden. I noen tid vil pasienten oppleve mild kløe, nummenhet og redusert følsomhet for smerte.

Hvis erythema migrans ikke behandles eller behandles feil, forvandles patologien til en kronisk form: den voksende inflammatoriske prosessen bidrar til utviklingen av atrofiske og degenerative lidelser - først og fremst i nervesystemet. Pasienter begynner å få problemer med søvn, oppmerksomhet og hukommelse forverres, det er emosjonell labilitet, en konstant følelse av angst. Siden slike reaksjoner er en konsekvens av demyelinisering av nervefibre, utvikler pasienten encefalomyelitt, encefalopati med epileptisk-lignende anfall utvikles. Kraniale nerver (optisk, vestibulokochleær) kan bli påvirket. Slike patologiske symptomer som tinnitus, svimmelhet, nedsatt synsstyrke, forvrengning av visuell persepsjon. Med ytterligere skade på ryggmargen blir følsomheten forstyrret og nummenhet oppstår i noen av ryggvirvelrommene.

Diagnostikk Erythema migrans

Diagnosen erythema migrans stilles av en infeksjonslege, under hensyntagen til informasjonen som er hentet fra undersøkelse og intervju av pasienten. I de fleste tilfeller er visuell undersøkelse tilstrekkelig for å stille en diagnose, spesielt ved påvist flåttbitt. På et tidlig stadium er ikke laboratoriediagnose så informativ, da erythema migrans oppdages før positive resultater av serologiske tester vises.[5]

For å bekrefte sykdommens smittsomme natur, utføres blodprøver (antistoffer mot Borrelia, enzymbundet immunosorbentanalyse eller ELISA). Studien anses som positiv hvis følgende indikatorer oppdages:

• IgM til Borrelia er 1:64 eller mer;
• IgG til Borrelia er 1:128 eller mer.

Slike studier er ikke alltid veiledende, så de utføres flere ganger, med et visst tidsintervall.

I områder som er endemiske for borreliose, møter mange pasienter til leger for lignende symptomer på sykdommen, men uten tegn på erythema migrans. Hos slike individer kan en forhøyet IgG-titer mot en normal IgM-titer indikere en tidligere infeksjon, men ikke en akutt eller kronisk infeksjon. Slike tilfeller kan føre til langvarig og unødvendig antibiotikabehandling hvis de tolkes feil.

Instrumentell diagnostikk inkluderer mikroskopi av ulike biomaterialer: blod, cerebrospinalvæske, lymfe, intraartikulær væske, vevsbiopsiprøver osv. Kulturtester er relativt sjeldne, siden spiring av borreliosekulturer er en ganske arbeidskrevende og tidkrevende prosess.

Hvis det ikke er utslett i form av erythema migrans, blir det vanskeligere å stille en korrekt diagnose.

Differensiell diagnose

Avhengig av de kliniske manifestasjonene, må erythema migrans ofte skilles fra andre sykdommer:

• akutt luftveisinfeksjon;
• rosa helvetesild ;
• hevelse av erytematøs type ;
• allergisk prosess som respons på et insektbitt .

I søramerikanske stater og Atlanterhavskysten kan Amblyomma americanum insektbitt forårsake utslett som ligner på erythema migrans ledsaget av uspesifikke systemiske tegn. Utviklingen av borreliose i denne situasjonen er imidlertid uaktuelt.

Behandling Erythema migrans

Pasienter med moderat eller komplisert forløp av erythema migrans legges inn på infeksjonsavdelingen for døgnbehandling. Milde tilfeller kan behandles som polikliniske pasienter.

For å nøytralisere smittestoffet til sykdommen, brukes antibiotika av tetracyklingruppen eller semisyntetiske penicilliner (injeksjoner og intern administrering av medisiner). Ved kronisk erythema migrans er det hensiktsmessig å bruke cefalosporinmedisiner av den siste generasjonen (spesielt Ceftriaxone ).[6]

Det er obligatorisk å utføre og symptomatisk terapi:

• avgiftningsbehandling, korrigering av syre-basebalansen (administrasjon av glukose-saltløsninger);
• Antiødembehandling (administrasjon av diuretika i form av Furosemid, Reogluman).

For å optimalisere kapillærblodsirkulasjonen i vev foreskriver du:

• Kardiovaskulære legemidler ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioksidanter (tokoferol, askorbinsyre, Actovegin );
• nootropic legemidler, B-gruppe vitaminer;
• smertestillende og betennelsesdempende legemidler ( Indometacin , Paracetamol, Meloxicam);
• midler som optimaliserer nevromuskulære prosesser (Proserin, Distigmine).

Behandlingen er forlenget, foreskrevet av en lege på individuell basis.

Forebygging

De grunnleggende metodene for å forhindre erythema migrans er de samme som for å forhindre infeksjon med borreliose.

Det er nødvendig å ta hensyn til riktig utvalg av klær når du går på jobb eller hviler utendørs, går i parken eller skogsbeltet. Det er påbudt å bruke hodeplagg, enten det er lue, panama eller skjerf. Klær er bedre å velge lyse farger, med lange ermer. Optimalt, hvis mansjettene i området av hendene og leggen vil være tette, på det elastiske båndet. Skoene skal være lukket.

På klær og utsatte deler av kroppen (unntatt ansiktet) anbefales det å bruke spesielle avstøtende midler - eksterne preparater som frastøter insekter, inkludert flått.

Når du kommer hjem - etter en spasertur, hvile eller etter et arbeidsskift - bør du nøye inspisere klær, kropp og hår for flått.

Det er også nødvendig å kjenne de grunnleggende reglene for å fjerne insektet, hvis det trenger inn i kroppen. Flåtten bør gripes tett på nivået for dens penetrasjon inn i huden, ved hjelp av en ren pinsett, eller bare rene fingre for å holde insektet i rett vinkel, vri den og trekk den ut. Området av bittet bør behandles med en antiseptisk løsning (for eksempel alkohollotion, vodka, etc.). Det er ønskelig å legge flåtten i en ren krukke og ta den med til nærmeste sanitær-epidemiologiske stasjon (SES) for å vurdere sannsynligheten for infeksjon. Hvis det ikke er mulighet for å undersøke insektet, blir det brent.

Det resulterende såret inspiseres regelmessig og kroppstemperaturen måles i fire uker. Dette er nødvendig for å oppdage de første tegnene på patologi i tide. Appell til lege bør bli obligatorisk hvis det berørte området viser seg å ha slike symptomer:

• rødhet med sterkt markerte konturer, med en diametral størrelse på 30 mm eller mer;
• smerter i hodet, svimmelhet av ukjent opprinnelse;
• lumbal smerte;
• en økning i temperaturen over 37,4°C.

Noen eksperter anbefaler profylaktisk administrering av antibiotika (penicillin, tetracyklin-serien, cefalosporiner) etter et flåttbitt:

• innen fem dager hvis antibiotikabehandling ble startet fra den første dagen av bittet;
• innen 14 dager hvis det har gått tre dager eller mer siden bittet.

Selvadministrasjon av antibiotika er uakseptabelt: medisiner foreskrives av en infeksjonslege basert på mistanker og symptomer.

Prognose

Prognosen for livet er gunstig. Men hvis den ikke behandles, kan sykdommen bli kronisk, med ytterligere skade på nervesystemet, ledd, med nedsatt arbeidsevne og funksjonshemming. I mange tilfeller må pasienter begrense sin profesjonelle aktivitet, hvis den er ledsaget av overdreven belastning på de berørte organene.

Den moderne tilnærmingen til behandling av erythema migrans antar alltid en kompleks effekt: det er under slike forhold vi kan snakke om størst effektivitet og gunstig prognose for pasienter.