Erythema migrans

De siste månedene av våren, sommeren og den varme høsten er aktivitetssesongen for mange insekter, inkludert ixodid-flått. Følgelig er dette også tiden med toppforekomst av infeksjoner båret av slike flått. Den vanligste slike infeksjonen regnes som lyme-borreliose, eller flåttbåren borreliose, eller borreliose. Et typisk tegn på denne patologien er erythema migrans, en hudmanifestasjon av sykdommen som oppstår i området der en infisert flått er bitt. Patogenet trenger inn i menneskehuden med insektets spyttvæske. Infeksjonen diagnostiseres og behandles på en infeksjonsavdeling ved hjelp av antibiotika og symptomatisk behandling. [ 1 ]

Epidemiologi

Erythema migrans er en smittsom hudlesjon som hovedsakelig oppstår etter bitt av et borreliosebærende insekt. Infeksjonen sprer seg veldig raskt, slik at erytemet har en tendens til å forstørres raskt.

Sykdommen utvikler seg uavhengig av en persons alder, rase eller kjønn. De fleste tilfeller forekommer hos personer mellom 21 og 60 år.

Det vanligste utviklingsstedet for erythema migrans er øvre og nedre torso, hodet og øvre ekstremiteter.

Migrerende erytem er det første stadiet av borreliose, som er endemisk i USA, Australia, europeiske land og Sibir. I de aller fleste tilfeller registreres sykdommen i den varme årstiden.

Den første beskrivelsen av erythema migrans ble gitt for over et århundre siden av legen Afzelius, og noe senere av Dr. Lipschutz. Imidlertid ble sykdommens essens avklart først relativt nylig - på 70-80-tallet av det 20. århundre, da den forårsakende agensen ble isolert og infeksjonen borreliose ble beskrevet. Til dags dato er erythema migrans praktisk talt assosiert med denne infeksjonen og regnes som en slags indikator på Lyme-sykdommen (det andre navnet på borreliose).

Fører til erythema migrans

Den vanligste årsaken til erythema migrans er en spiroket av slekten Borrelia, som er direkte beslektet med ixodes-flått. Sammen med insektets spyttsekresjon under et bitt, kommer spiroketen inn i menneskelig vev. Karakteristiske tegn utvikles på huden i det berørte området.

Fra penetrasjonssonen med lymfe og blodstrøm sprer infeksjonen seg til indre organer, ledd, lymfeknuter og nervesystemet. De døde spiroketene frigjør et endotoksisk stoff i vevet, noe som medfører en rekke immunpatologiske prosesser.

Generelt kan vi nevne to grunnleggende (vanligste) årsaker til utvikling av erythema migrans, og de skyldes alle middangrep:

• Bitt av en infisert flått Ixodes dammini eller pacificus;
• Ensom stjerneflåttbitt, eller Amblyomma americanum.

En flått kan «digge» på en persons hud mens man går i en park eller skog. Disse insektene kan leve i gresset, på busker og trær, samt bæres av fugler, gnagere og andre dyr. Smittebærere er ganske utbredt: i vårt land kan de finnes nesten overalt, spesielt i sommersesongen. [ 2 ]

Risikofaktorer

Den viktigste risikogruppen for utvikling av erythema migrans kan beskrives som arbeidere i skogbruksorganisasjoner, jegere og fiskere, folk som jobber på dacha-tomter, i hager og grønnsakshager, samt de som regelmessig besøker skogplantasjer for å samle bær og ville urter.

Både turister og vanlige ferierende som liker å tilbringe fritiden sin nærmere naturen kan lide av flåttbitt og utvikling av erythema migrans. Spesialister anbefaler ikke å besøke områder med mulig insekthabitat uten spesiell nødvendighet, og spesielt ikke i perioden mai til juli. Hvis du likevel må dra til skogs, er det ønskelig å velge de allfarvei, uten å kaste deg ut i krattet. Forresten, flått er mer synlige på lyse klesplagg.

Immunforsvaret til en person er av stor betydning i utviklingen av erythema migrans. Mot bakgrunn av sterk immunitet manifesterer erytem seg ofte ikke: dette betyr imidlertid ikke at inntreden av det forårsakende agensen til borreliose i vevet ikke vil føre til infeksjon og videre utvikling av den infeksiøse-inflammatoriske prosessen. [ 3 ]

Patogenesen

Smittestoffet til erythema migrans er oftest den gramnegative bakterien Borrelia spirochete, som bæres av infiserte flått.

Vanligvis lever disse insektene i naturen i skogparker, ved bredden av elver og innsjøer, i nærheten av massegress- og blomsterplantasjer. En person kan bli smittet gjennom et bitt: det er fra dette stedet på huden at utviklingen av erythema migrans begynner. Det spiller ingen rolle hvor raskt flåtten fjernes fra kroppen: infeksjonen kommer inn i kroppen umiddelbart i bittøyeblikket, sammen med insektets spyttsekresjon.

Under angrepet biter midden huden og ødelegger dens integritet. Noe av patogenet legger seg direkte i såret, resten sprer seg med blodet og lymfestrømmen gjennom kroppen og blir værende i lymfeknutene.

Erythema migrans regnes som et utvetydig og typisk tegn på utbruddet av borreliose, eller Lyme-sykdom. Utvidelse av det kliniske bildet med innsettende flerorganspåvirkning observeres omtrent fire uker etter at erytem oppstår. Imidlertid viser omtrent 30 % av pasienter med borreliose ikke erythema migrans. Spesialister tilskriver dette individuelle særtrekk ved menneskelig immunitet, samt volumet av infiltrert infeksjon og bakterienes virulens.

Det smittsomme agens trenger inn i vevet, og i de dypeste lagene - takket være lymfekarene. En inflammatorisk prosess med en allergisk komponent utvikler seg. Eksudative, proliferative prosesser oppstår med deltakelse av celler i det beskyttende og retikuloendoteliale systemet, lymfocytter og makrofager. Patogenet bindes, da det oppfattes av strukturer som et fremmed agens. Samtidig stimuleres celleproliferasjon, vevsskaden i bittområdet leges.

Direkte migrerende erytem er en konsekvens av overdreven reaksjon i det kutane vaskulære nettverket, hemming av blodsirkulasjonen og økt plasmatrykk på kapillærkarene. Som et resultat frigjøres en viss mengde plasma i dermis, ødem begynner, og en flekk som stikker ut over sunn hud utvikler seg. Videre til dermis skjer en migrasjon av T-lymfocytter i det vaskulære systemet: de utøver kontroll over de "ubudne gjestene" og ødelegger det gjenværende patogenet. Erytem stammer fra den sentrale sonen av bittet. I området med den opprinnelige lesjonen avtar den inflammatoriske responsen, og grensene fortsetter å forstørres på bekostning av T-lymfocytter og cellulære strukturer i dermis. Migrerende erytem har en tendens til å øke sentrifugalt.

Symptomer erythema migrans

En rødlig papel dannes på huden på bittstedet og øker i diameter ("sprer seg") daglig. Denne forstørrelsen kan vare fra én til flere uker. Flekkens diameter overstiger ofte 50 mm. Etter hvert som papelen forstørres, blir den sentrale delen av erytemet blek.

En lignende reaksjon oppstår i bittområdet: oftest påvirkes overkroppen, baken og ekstremitetene. Grensene til flekken er vanligvis flate, uten tegn til avskalling. Patologi finnes nesten aldri på plantar- og håndflateoverflatene.

Kronisk erythema migrans er en type smittsom dermatose forårsaket av borrelia som har kommet inn i vevet etter et flåttbitt. Noen ofre har, i tillegg til erythema migrans, mer alvorlige manifestasjoner av sykdommen, spesielt hjernehinnebetennelse.

Bittområdet er vanligvis en lilla-rødlig flekk, som gir seg kjenne etter en viss tid etter lesjonen. Det patologiske elementet utvider seg raskt og får en oval, halvsirkelformet eller ringformet form. Gjennomsnittsstørrelsen på flekken er 50–150 mm. Som regel blir en person bitt av bare ett insekt, så flekken er vanligvis enkelt.

Subjektive sensasjoner er stort sett fraværende, det er ingen klager mot bakgrunnen av rødhet i huden. Etter en tid forsvinner erythema migrans gradvis, og etterlater ofte et særegent spor i form av en pigmentert flekk, som også flater ut og lysner over tid.

Enkelte pasienter kan klage over prikking, mild kløe og generelt ubehag. Hvis det oppstår komplikasjoner, utvides det kliniske bildet og suppleres med nye relevante symptomer. [ 4 ]

Første tegn

Flåttbåren erythema migrans oppstår vanligvis 3–30 dager etter flåttbittet. I noen tilfeller kan imidlertid inkubasjonsperioden vare opptil 90 dager.

Erytemområdet har utseendet til en rosa eller rødlig flekk med en papule i området der insektbittet ble. Formasjonen har en liten konveksitet, omrisset øker og endrer seg stadig. Når du berører den, kan du føle en svak varme. Etter hvert som den øker, blir den sentrale sonen lysere, og erytem får utseendet til en ring. Den første fasen hos enkelte pasienter kan være ledsaget av en lett kløe, verkende ubehag.

Andre bakgrunnssymptomer kan omfatte:

• Søvnforstyrrelser;
• En liten temperaturøkning;
• Svakhet, en konstant følelse av tretthet;
• Hodesmerter, svimmelhet.

Stages

Erythema migrans ved Lyme-sykdom har tre stadier:

• Lokalisert tidlig;
• Spredt tidlig;
• Sent.

Mellom de tidlige og sene stadiene er det vanligvis et tidsrom uten åpenbare symptomatiske manifestasjoner.

La oss bryte ned hvert av stadiene separat.

1. Erythema migrans ved borreliose er et grunnleggende tidlig symptom og finnes hos de fleste pasienter. Begynnelsen av utviklingen er tilsynekomsten av en rødlig flekk som en papel i området med flåttbitt. Tegn på dette viser seg omtrent en måned etter bittet, men det kan dukke opp tidligere – selv på den tredje eller fjerde dagen. Det er viktig at ikke alle pasienter vet at de har blitt angrepet av et insekt: mange er ikke klar over det og legger derfor ikke merke til rødheten i starten. Over tid "sprer" det røde området seg, og det dannes en lys sone mellom den sentrale og perifere delen. Sentrum blir noen ganger tykkere. Hvis det ikke behandles, forsvinner erythema migrans vanligvis innen omtrent en måned.
2. Det disseminerte tidlige stadiet viser tegn på spredning av patogenet i hele kroppen. Etter at det første stadiet er fullført og erythema migrans, som ikke har blitt behandlet riktig, er borte, oppstår en rekke ringformede sekundære elementer på huden uten en kompaktert sentral del. I tillegg oppstår nevromyalgi og influensalignende tegn (generelt ubehag, stivhet i occipitalmuskulaturen og feber). Slike symptomer varer noen ganger i flere uker. På grunn av det kliniske bildets manglende spesifikkhet blir sykdommen ofte feildiagnostisert, slik at behandlingen foreskrives feil. Hos noen pasienter er det i tillegg til symptomene ovenfor smerter i korsryggen, dyspepsi, sår hals, forstørrelse av milt og lymfeknuter. Det kliniske bildet av det andre stadiet av erythema migrans er ofte ustabilt og endrer seg raskt, men de konstante tegnene er generell dårlig helse og tap av styrke, som varer ganske lenge - mer enn en måned. Hos noen pasienter er det fibromyalgisk syndrom preget av utbredt smerte og tretthet. Umiddelbare tegn på erythema migrans på huden kan dukke opp igjen, men i en lettere variant. Nevrologiske lidelser opptrer (ca. 15 % av tilfellene) før utviklingen av leddgikt. Slike lidelser er oftest representert ved lymfocytisk meningitt, kranial nevritt og radikulonevropati. Myokardforstyrrelser (myoperikarditt, atrioventrikulære blokkeringer) observeres i mindre enn 10 % av tilfellene.
3. Hvis det ikke gis ytterligere behandling, utvikler erythema migrans og infeksjonsskader seg til neste, sene stadium, som utvikler seg flere måneder eller til og med år etter flåttbåren lesjon. De fleste pasienter utvikler leddgikt, og leddene blir hovne og smertefulle. Dannelse og til og med ruptur av Bakers cyster er mulig. Blant de vanlige tegnene på sykdommen er generelt ubehag, svakhet og en liten økning i temperatur. Ved videre fravær av behandling utvikles atrofi i form av kronisk akrodermatitt, polynevropati og encefalopati.

Skjemaer

Erytem er en unormal rødhet i huden, eller rødlige utslett forårsaket av økt blodstrøm til kapillærene – og ikke i alle tilfeller skyldes problemet inntrengning av Borrelia spiroketer i vevet. Erythema migrans er kategorisert i flere varianter, og hver har sine egne spesifikke tegn og årsaker.

• Dariers erythema migrans er en sjelden og dårlig forstått sykdom. Den manifesterer seg mot bakgrunn av symptomer på forverring av latent virusinfeksjon fremkalt av Epstein-Barr-virus. Patogenesen til denne typen erytem er fortsatt uklar.
• Migrerende erythema nodosum er en spesifikk type betennelsesprosess i fettvev (pannikulitt), som er karakterisert ved forekomsten av følbare smertefulle subkutane knuter med en rødlig eller lilla-rød fargetone, oftere i underbenene. Patologi oppstår som et resultat av å provosere systemisk sykdom med streptokokkinfeksjon, enterokolitt og sarkoidose.
• Nekrolytisk erythema migrans provoseres av utviklingen av glukagonom, som oppstår fra α-cellene i bukspyttkjertelen hos pasienter med diabetes mellitus. Patologien manifesterer seg ved et syklisk erytematøst utslett med overfladiske blemmer i kantene, ledsaget av en følelse av kløe eller svie. Histologisk undersøkelse bestemmer nekrose i de øvre epidermale lagene med hevelse og nekrotiserte keratinocytter.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz er den vanligste typen patologi, som er det første stadiet i utviklingen av flåttborreliose (Lyme-sykdom).
• Gammels erythema migrans er et spesifikt hudutslett, kløende, stripete, kranslignende, som oppstår mot bakgrunnen av onkologiske prosesser i kroppen. Erytem har utseendet til hundrevis av ringformede elementer som ligner urtikaria, men spredt over hele torsoen. Ofte ligner flekken på et tresnitt eller tigerhud. Hovedtrekket ved sykdommen er en rask endring av konturer, noe som fullt ut rettferdiggjør navnet migrerende (skiftende) rødhet.

Komplikasjoner og konsekvenser

Erythema migrans forsvinner oftest omtrent en måned etter debut (noen ganger etter flere måneder). Forbigående flassing, pigmenterte flekker forblir på huden. I en periode vil pasienten oppleve mild kløe, nummenhet og redusert smertefølsomhet.

Hvis erythema migrans ikke behandles eller behandles feil, går patologien over i en kronisk form: den økende inflammatoriske prosessen bidrar til utviklingen av atrofiske og degenerative lidelser - først og fremst i nervesystemet. Pasientene begynner å få søvnproblemer, oppmerksomhet og hukommelse svekkes, det er emosjonell labilitet, en konstant følelse av angst. Siden slike reaksjoner er en konsekvens av demyelinisering av nervefibre, utvikler pasienten encefalomyelitt, encefalopati med epileptisk-lignende anfall utvikler seg. Kraniale nerver (optiske, vestibulokokleære) kan bli påvirket. Slike patologiske symptomer som tinnitus, svimmelhet, redusert synsskarphet, forvrengning av synspersepsjonen. Ved ytterligere skade på ryggmargen forstyrres følsomheten og nummenhet oppstår i noen av ryggvirvelrommene.

Diagnostikk erythema migrans

Diagnosen erythema migrans stilles av en infeksjonsmedisinsk lege, basert på informasjonen som er innhentet fra undersøkelse og intervju av pasienten. I de fleste tilfeller er visuell undersøkelse tilstrekkelig for å stille en diagnose, spesielt ved et påvist flåttbitt. På et tidlig stadium er laboratoriediagnosen ikke så informativ, ettersom erythema migrans oppdages før positive resultater av serologiske tester vises. [ 5 ]

For å bekrefte sykdommens smittsomme natur utføres blodprøver (antistoffer mot Borrelia, enzymbundet immunosorbentanalyse eller ELISA). Studien anses som positiv hvis følgende indikatorer oppdages:

• IgM til Borrelia er 1:64 eller mer;
• IgG til Borrelia er 1:128 eller mer.

Slike studier er ikke alltid indikative, så de utføres flere ganger, med et visst tidsintervall.

I områder med endemiske symptomer på Lyme-sykdom, oppsøker mange pasienter leger for lignende symptomer på sykdommen, men uten tegn til erythema migrans. Hos slike individer kan en forhøyet IgG-titer mot en normal IgM-titer indikere en tidligere infeksjon, men ikke en akutt eller kronisk infeksjon. Slike tilfeller kan føre til langvarig og unødvendig antibiotikabehandling hvis de feiltolkes.

Instrumentell diagnostikk inkluderer mikroskopi av ulike biomaterialer: blod, cerebrospinalvæske, lymfe, intraartikulær væske, vevsbiopsiprøver, etc. Kulturtester er relativt sjeldne, siden spiring av borreliosekulturer er en ganske arbeidskrevende og tidkrevende prosess.

Hvis det ikke er utslett i form av erythema migrans, blir det vanskeligere å stille en korrekt diagnose.

Differensiell diagnose

Avhengig av de kliniske manifestasjonene må erythema migrans ofte skilles fra andre sykdommer:

• Akutt luftveisinfeksjon;
• Rosa helvetesild;
• Erytematøs hevelse;
• Allergisk prosess som reaksjon på et insektbitt.

I sør-amerikanske stater og Atlanterhavskysten kan insektbitt fra Amblyomma americanum forårsake et utslett som ligner på erythema migrans, ledsaget av uspesifikke systemiske tegn. Utvikling av borreliose er imidlertid uaktuelt i denne situasjonen.

Behandling erythema migrans

Pasienter med moderat eller komplisert forløp av erythema migrans legges inn på infeksjonsavdelingen for behandling i døgnet. Milde tilfeller kan behandles poliklinisk.

For å nøytralisere sykdommens smittestoff brukes antibiotika i tetracyklingruppen eller semisyntetiske penicilliner (injeksjoner og intern administrering av medisiner). Ved kronisk erythema migrans er det hensiktsmessig å bruke cefalosporinlegemidler av nyeste generasjon (spesielt ceftriakson ). [ 6 ]

Det er obligatorisk å gjennomføre symptomatisk behandling:

• Avgiftningsbehandling, korrigering av syre-basebalansen (administrering av glukose-saltløsninger);
• Antiødembehandling (administrering av diuretika i form av furosemid, reogluman).

For å optimalisere kapillærblodsirkulasjonen i vev, foreskrives:

• Kardiovaskulære legemidler ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioksidanter (tokoferol, askorbinsyre, actovegin );
• Nootropiske legemidler, B-vitaminer;
• Smertestillende og betennelsesdempende legemidler ( indometacin, paracetamol, meloksikam);
• Midler som optimaliserer nevromuskulære prosesser (Proserin, Distigmine).

Behandlingen er langvarig, foreskrevet av en lege individuelt.

Forebygging

De grunnleggende metodene for å forebygge erythema migrans er de samme som for å forebygge infeksjon med borreliose.

Det er nødvendig å være oppmerksom på riktig valg av klær når man skal på jobb eller hviler utendørs, går turer i parken eller i skogen. Det er obligatorisk å bruke hodeplagg, enten det er en lue, panamajakke eller skjerf. Klær er bedre å velge lyse farger med lange ermer. Optimalt sett, hvis mansjettene rundt hender og leggben er tette, på en strikk. Skoene bør være lukket.

På klær og utsatte kroppsdeler (unntatt ansiktet) anbefales det å bruke spesielle insektmidler – utvortes preparater som avviser insekter, inkludert flått.

Når du kommer hjem – etter en tur, hvile eller etter en arbeidsvakt – bør du nøye inspisere klærne, kroppen og håret ditt for flått.

Det er også nødvendig å kjenne til de grunnleggende reglene for å fjerne insektet, hvis det trenger inn i kroppen. Flåtten bør gripes godt der den trenger inn i huden, ved å bruke en ren pinsett, eller bare rene fingre, holde insektet i rett vinkel, vri det og trekke det ut. Bittområdet bør behandles med en antiseptisk løsning (for eksempel en hvilken som helst alkoholkrem, vodka osv.). Det er ønskelig å legge flåtten i en ren krukke og ta den med til nærmeste sanitær-epidemiologiske stasjon (SES) for å vurdere sannsynligheten for infeksjon. Hvis det ikke er mulighet for å undersøke insektet, brennes det.

Det resulterende såret inspiseres regelmessig og kroppstemperaturen måles i fire uker. Dette er nødvendig for å oppdage de første tegnene på patologi i tide. Det bør være obligatorisk å kontakte lege hvis det berørte området viser slike symptomer:

• Rødhet med sterkt markerte konturer, med en diameter på 30 mm eller mer;
• Hodesmerter, svimmelhet av ukjent opprinnelse;
• Smerter i korsryggen;
• En økning i temperatur over 37,4 °C.

Noen eksperter anbefaler profylaktisk administrering av antibiotika (penicillin, tetracyklin-serien, cefalosporiner) etter et flåttbitt:

• Innen fem dager hvis antibiotikabehandling ble startet fra bittets første dag;
• Innen 14 dager hvis det har gått tre dager eller mer siden bittet.

Selvadministrasjon av antibiotika er uakseptabelt: medisiner foreskrives av en smittsom lege basert på mistanke og symptomer.

Prognose

Livsprognosen er gunstig. Ubehandlet kan imidlertid sykdommen bli kronisk, med ytterligere skade på nervesystemet og leddene, med nedsatt arbeidsevne og uførhet. I mange tilfeller må pasientene begrense sin yrkesaktivitet hvis det er ledsaget av overdreven belastning på de berørte organene.

Den moderne tilnærmingen til behandling av erythema migrans forutsetter alltid en kompleks effekt: det er under slike forhold vi kan snakke om størst effektivitet og gunstig prognose for pasienter.