Borreliose (Lyme borreliose)

Lyme-sykdom (flåttborreliose, systemisk flåttbåren borreliose, Lyme-borreliose) er en inflammatorisk sykdom forårsaket av spiroketer og overført av flått. Den er karakterisert av tidlige hudlesjoner og kronisk migrerende erytem (CME), hvoretter patologiske forandringer i nervesystemet, hjertet og leddene kan utvikle seg uker og måneder etter infeksjon. Diagnosen av Lyme-sykdom er initialt klinisk, men påvisning av antistofftitre under sykdom og rekonvalesens kan brukes. Behandling av Lyme-sykdom skjer med antibiotika som doksycyklin eller, i alvorlige tilfeller, ceftriakson.

ICD-10-koder

• A69.2. Lyme sykdom. Erythema chronicum migrans på grunn av Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Kronisk atrophisk akrodermatitt.
• M01.2. Artritt ved Lyme-sykdom.

Hva forårsaker Lyme-sykdommen?

Lyme-sykdom (Lyme-borreliose) ble identifisert i 1975, da en rekke tilfeller ble rapportert i Old Lyme-området i Connecticut. Siden den gang har den blitt observert i 49 stater i USA, spesielt i form av fokale utbrudd på den nordøstlige kysten fra Massachusetts til Maryland, i Wisconsin, Minnesota, California og Oregon. Den er også kjent i Europa og finnes i det tidligere Sovjetunionen, Kina og Japan. Folk blir vanligvis syke om sommeren eller tidlig høst, uavhengig av kjønn og alder, selv om de fleste tilfellene rammer barn og unge som bor i skogkledde områder.

Lyme-borreliose overføres av Ixodes scapularis, en hjorteflått. I USA er det naturlige smittereservoaret hovedsakelig hvitfotmus, som er det primære reservoaret og den foretrukne verten for flåttnymfer og larver. Hjort er verter for voksne flått, men bærer ikke borrelia. Andre pattedyr (som hunder) kan være tilfeldige verter og kan utvikle Lyme-sykdom. I Europa er sauer verter, men de blir aldri syke.

B. burgdorferi trenger inn i huden på flåttbittstedet. Etter en inkubasjonsperiode på 3 til 32 dager sprer de seg i huden rundt bittet via lymfesystemet (regional lymfadenopati) eller via blodbanen til andre organer og hudområder. Det relativt lave antallet organismer i vev tyder på at de fleste kliniske manifestasjoner av sykdommen er relatert til vertens immunrespons snarere enn til organismenes skadelige rolle.

Hva er symptomene på Lyme-sykdom?

Lyme-sykdommen har tre stadier: tidlig lokalisert, tidlig spredt og sen. De tidlige og sene stadiene er vanligvis atskilt av en asymptomatisk periode.

Kronisk migrerende erytem (CME) er det viktigste kliniske trekket ved Lyme-sykdommen, som hos 75 % av pasientene begynner med en rød flekk eller papel, vanligvis på de proksimale delene av ekstremitetene eller på overkroppen (spesielt på lår, rumpe og armhuler), mellom den 30. og 32. dagen etter flåttbittet. Denne formasjonen forstørres (opptil 50 cm i diameter), og blir ofte blek i midten. I halvparten av tilfellene oppstår mange lignende hudlesjoner kort tid etter den første flekken, men de er mindre og uten sentral indurasjon. Dyrking av biopsimateriale fra disse sekundære lesjonene kan være positivt og indikere spredning av infeksjonen. Kronisk migrerende erytem varer vanligvis i flere uker; i løpet av rekonvalesensen kan et utslett raskt gå over. Slimhinneforandringer observeres ikke.

Symptomer på tidlig disseminert Lyme-sykdom begynner flere dager til uker etter de første lesjonene, ettersom bakteriene sprer seg i kroppen. CME er oftest ledsaget av (noen ganger innledet av flere dager) et influensalignende symptomkompleks som inkluderer svakhet, uvelhet, frysninger, feber, hodepine, nakkestivhet, muskelsmerter og leddsmerter. Fordi symptomene på Lyme-sykdom ofte er uspesifikke, stilles ikke diagnosen alltid; en høy mistankeindeks er nødvendig. Franks artritt er sjelden på dette stadiet. Mindre vanlige er ryggsmerter, kvalme og oppkast, sår eller kløende hals, lymfadenopati og forstørret milt. De fleste symptomene kommer og går, bortsett fra svakhet og uvelhet, som varer i flere uker. Noen pasienter utvikler symptomer på fibromyalgi. Mindre alvorlige lesjoner kan oppstå på de samme stedene før et artrittanfall. Alvorlig nevrologisk svekkelse utvikles hos omtrent 15 % av pasientene innen få uker eller måneder etter CME (ofte før artritt).

Nevrologiske symptomer på Lyme-sykdom utvikles hos omtrent 15 % av pasientene, i løpet av uker til måneder mot bakgrunn av erythema migrans. De varer vanligvis i flere måneder og forsvinner sporløst. De hyppigst observerte – individuelt og i forskjellige kombinasjoner – er lymfocytisk meningitt (pleocytose i CSF ca. 100/mcl), meningoencefalitt, hjernenervenevritt (spesielt Bells parese, noen ganger bilateral), sensorisk eller motorisk radikulonevropati.

Myokarddysfunksjon observeres hos 8 % av pasientene flere uker etter at kronisk migrerende erytem har oppstått. Den består av symptomer på atrioventrikulær blokk med varierende alvorlighetsgrad (grad 1, Wenckebach-blokk, grad 3), sjeldnere myoperikarditt med en reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og kardiomegali.

Hos ubehandlede pasienter begynner det sene stadiet måneder til år etter sykdomsdebut. Artritt forekommer hos omtrent 60 % av pasienter med kronisk erythema migrans innen få uker eller måneder etter debut, men noen ganger senere – opptil 2 år. Periodisk hevelse og smerter i noen store ledd, spesielt kneet, kommer vanligvis tilbake over flere år. Hevelsen er mer uttalt enn smerten; leddet er varmt, noen ganger rødt. Bakers cyster kan dannes og briste. Symptomer på Lyme-sykdom som svakhet, uvelhet og mild feber som følger med kronisk erythema migrans kan gå forut for eller følge forverring av leddgikt. Kronisk artritt i kneet (mer enn 6 måneder) utvikler seg hos 10 % av pasientene. Andre sene (år senere) konsekvenser inkluderer kronisk atrofisk akrodermatitt, som responderer på antibiotikabehandling, og kroniske nevrologiske lidelser som polynevropati, encefalopati, hukommelsessvekkelse og søvnforstyrrelser.

Hvordan diagnostiseres Lyme-sykdom?

Isolering av patogenet fra vev eller kroppsvæsker er sjeldent; de må brukes til å diagnostisere andre patogener. Påvisning av antistofftitre i løpet av den akutte fasen av sykdommen og under rekonvalesens er av diagnostisk verdi. En positiv titer bør bekreftes med Western blot. Serokonversjon kan imidlertid være sen (>4 uker) eller noen ganger fraværende. En positiv IgG-antistofftiter kan indikere tidligere infeksjon. PCR-testing av CSF og synovialvæske er ofte positiv når disse strukturene er involvert. Diagnosen avhenger av resultatene av begge testene og tilstedeværelsen av typiske kliniske data. Klassisk erytem er indikativ for Lyme-sykdom hvis andre data er tilstede (nylig flåttbitt, opphold i et endemisk område, typiske systemiske symptomer).

I fravær av utslett er diagnosen vanskelig fordi andre symptomer på Lyme-sykdommen kanskje ikke kommer til uttrykk. Den tidligere disseminerte fasen kan imitere juvenil RA hos barn, reaktiv artritt, atypisk RA hos voksne. Disse sykdommene kan utelukkes i fravær av morgenstivhet, subkutane noduler, iridocyklitt, slimhinneskader, revmatoid faktor, antinukleære antistoffer. Lyme-sykdommen, manifestert av et muskel- og skjelettlignende, influensalignende syndrom om sommeren, kan ligne ehrlichiose, flåttbåren rickettsiose. Fravær av leukopeni, trombocytopeni, forhøyede transaminaser og inklusjon av legemer i nøytrofiler lar oss bestemme Lyme-sykdommen. I noen tilfeller, nemlig ved migrerende polyartritt med EKG-forandringer (forlengelse av PQ-intervallet) eller chorea (som en manifestasjon av meningoencefalitt), inkluderer differensialdiagnosen akutt revmatisk feber. Hjertebilyd høres sjelden ved Lyme- sykdom, og det er ingen tegn på en tidligere streptokokkinfeksjon.

I det sene stadiet er ikke aksialskjelettet involvert, i motsetning til spondyloartropati med perifer leddinvolvering. Lyme-sykdom kan forårsake Bells parese, fibromyalgi, kronisk utmattelsessyndrom, og kan etterligne lymfocytisk meningitt, perifere nevropatier og lignende CNS-syndromer.

I endemiske områder kan mange pasienter med artralgi, kronisk tretthet, konsentrasjonsvansker eller andre forstyrrelser mistenkes for å ha Lyme-sykdom. Til tross for fravær av en historie med erytem eller andre symptomer på tidlig lokalisert eller spredt sykdom, er disse pasientene faktisk syke. Hos slike pasienter indikerer en stigende IgG-antistofftiter tidligere eksponering, men ikke vedvarende infeksjon, og dette fører ofte til langvarig og nytteløs antibiotikabehandling.

Hvordan behandles Lyme-sykdommen?

Antibakteriell behandling av Lyme-sykdommen er effektiv i alle stadier av sykdommen, men er mest effektiv i de tidlige stadiene. I de senere stadiene kan antibiotika utrydde bakterier hos de fleste pasienter, men noen pasienter fortsetter å ha vedvarende leddgiktsymptomer. Lyme-sykdom hos barn behandles på lignende måte, men doksycyklin bør unngås hos barn under 8 år; pediatriske doser er basert på kroppsvekt. Behandlingsvarigheten er ikke bestemt i kliniske studier, og litteraturdataene er inkonsistente.

Antibiotisk behandling av Lyme-sykdom hos voksne

Tidlig Lyme-sykdom

• Amoksicillin 500 mg 3 ganger daglig oralt i 10–21 dager eller 1 g oralt hver 8. time (noen eksperter anbefaler å legge til probenecid 500 mg oralt 3 ganger daglig; dette er ikke nødvendig hvis amoksicillin forskrives i henhold til det siste regimet)
• Doksycyklin oralt 2 ganger daglig i 10–21 dager
• Cefuroksimaksetil 500 mg oralt 2 ganger daglig i 10–21 dager
• Azitromycin, 500 mg oralt én gang daglig i 7 dager (mindre effektivt enn andre behandlingsregimer)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nevrologiske symptomer

• Bells parese (ingen andre nevrologiske manifestasjoner)
• Doksycyklin ved tidlig sykdomsmeningitt (med eller uten radikulær nevropati eller encefalitt)
• Ceftriakson 2,0 g intravenøst én gang daglig i 14–28 dager
• Benzylpenicillin 5 millioner enheter intravenøst hver 6. time i 14–28 dager
• Doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 14–28 dager
• Kloramfenikol 500 mg oralt eller intravenøst 4 ganger daglig i 14–28 dager

Ved hjerteskade

• Ceftriakson 2 g intravenøst én gang daglig i 14–28 dager
• Penicillin G 20 millioner enheter intravenøst én gang daglig i 14–28 dager
• Doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 21 dager (ved moderat karditt med hjerteblokk av første grad - PQ mindre enn 30 sekunder, normal ventrikkelfunksjon)
• Amoksicillin 500 mg oralt 3 ganger daglig eller 1 g oralt hver 8. time i 21 dager (ved moderat karditt med hjerteblokk av første grad - PQ mindre enn 30 sekunder, normal ventrikkelfunksjon)

Leddgikt

• Amoksicillin 500 mg oralt 4 ganger daglig eller 1 g oralt hver 8. time og probenecid 500 mg oralt 4 ganger daglig i 30 dager (hvis ingen nevrologisk involvering)
• Doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 30 dager (hvis det ikke er nevrologiske lesjoner)
• Ceftriakson 2,0 g intravenøst én gang daglig i 14–28 dager
• Penicillin G 20 millioner enheter intravenøst én gang daglig i 14–28 dager

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronisk atrofisk akrodermatitt

• Amoksicillin 1 g oralt én gang daglig i 30 dager
• Doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 30 dager (hvis det ikke er nevrologiske lesjoner)

1. Gravide kvinner kan få amoksicillin 500 mg/kg 3 ganger daglig i 21 dager. Ingen behandling er nødvendig for gravide kvinner som er seropositive, men asymptomatiske.
2. Uten nevrologisk, kardiologisk eller leddmessig involvering. For tidlig Lyme-sykdom begrenset til erythema simplex migrans, er 10 dager tilstrekkelig. Optimal behandlingsvarighet er ukjent. Det finnes ingen kontrollerte kliniske studier som er lengre enn 4 uker for noen nevrologiske manifestasjoner av Lyme-sykdom.

Symptomatisk behandling av Lyme-sykdom er basert på bruk av NSAIDs. Fullstendig hjerteblokk kan kreve en kunstig pacemaker. Hvis det er betydelig effusjon i kneleddet, aspireres væske fra det; bruk av krykker anbefales. Hvis antibiotikabehandling er ineffektiv ved kneartritt, kan artroskopisk synovektomi gi gode resultater.

[ 8 ], [ 9 ]

Hvordan forebygge Lyme-sykdom?

Lyme-sykdom kan forebygges ved å unngå flåttbitt i endemiske områder. Hjorteflåttnymfene som smitter mennesker er svært små og vanskelige å se. Når flåtten først er på huden, lever den av blod i flere dager. B. burgdorferi overføres når flåtten forblir på bittstedet i mer enn 36 timer, noe som gjør det ekstremt viktig å finne og fjerne den.

En enkelt oral dose med doksycyklin på 200 mg reduserer risikoen for å utvikle Lyme-sykdom, men mange klinikere anbefaler ikke denne behandlingen eller forbeholder den for pasienter med kjent flåttinfestasjon. Hvis det er kjent at det har vært et bitt, bør pasienten instrueres til å overvåke bittstedet og oppsøke lege hvis det utvikles utslett. Det er mye vanskeligere å bestemme hva man skal gjøre med en pasient som ikke har noen kjent historie med et bitt.

Vaksinene er ineffektive og er derfor trukket tilbake fra salg.