Elastisk pseudoxantom: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: Gronblad-Strandberg syndrom, Touraines systematiserte elastorhexis) er en relativt sjelden systemisk sykdom i bindevev med overveiende skade på hud, øyne og hjerte- og karsystemet. Genetisk er sykdommen heterogen, inkludert dominante og recessive former. Eksistensen av ervervet pseudoxanthoma elasticum krever bevis.

[ 1 ]

Patogenesen

Endringer oppdages hovedsakelig i de midtre og nedre delene av dermis, hvor elastiske fibre er ujevnt fordelt, fortykket, fragmentert i form av klumper, klumper, særegent vridde bunter eller granulære strukturer. Når de farges med hematoksylin og eosin, ser stedene for akkumulering av elastiske fibre ut som basofile masser med uklare konturer. Kossa-metoden avslører kalsiumsalter i dem. Nær de endrede elastiske fibrene finnes akkumuleringer av et svakt basofilt stoff, farget med kolloidalt jern eller alcianblått. Kollagenfibre er plassert tilfeldig, et stort antall argyrofile fibre bestemmes. Gigantceller av fremmedlegemer påtreffes. A. Vogel et al. (1985) mener at det basert på histologisk undersøkelse er mulig å skille den dominerende formen av denne sykdommen fra den recessive. Den recessive formen er preget av tilstedeværelsen av mørkerødt elastin når den farges med metylenblått og parafuksin. I nærheten av slike områder farges grunnstoffet diffust blått, antallet cellulære elementer økes. Kalsium oppdages i alle tilfeller. Den dominante typen kjennetegnes ikke av avsetning av kalsiumsalter, de elastiske fibrene danner et anastomoserende nettverk atskilt av tette bunter av kollagenfibre. De elastiske fibrene er ujevnt fortykket, og bare noen steder er de tynnet eller fremstår som granuler. GE Pierard (1984) bemerket imidlertid ingen forskjeller i det morfologiske bildet mellom de dominante og recessive formene av denne sykdommen. Ved en elektronmikroskopisk undersøkelse er strukturen til bindevevet i papillærvevet og den øvre delen av de retikulære lagene i dermis vanligvis ikke skadet. Endringene gjelder hovedsakelig de midtre og nedre delene av det retikulære laget. Elastiske fibre inneholder kalsiumsalter i form av små elektrontette klynger i forskjellige størrelser og former eller tynne, nålelignende krystaller. Granulære klynger omgitt av en elektrontett ring av krystallinske strukturer er også beskrevet. Det faktum at slike avsetninger er kalsiumsalter bekreftes ved skanningselektronmikroskopi ved bruk av en røntgenmikroanalysator. Kalsiumsalter finnes også i de omkringliggende makrofagene, noe som indikerer utviklingen av en fremmedlegemereaksjon. I tillegg observeres dystrofiske forandringer i den amorfe delen av de elastiske fibrene i form av klargjøring og oppløsning av matriksen, noen ganger tilstedeværelse av vakuoler i forskjellige størrelser med massiv avsetning av kalsiumsalter. Lignende forandringer som i de elastiske fibrene i senil hud er også funnet. Endringer i kollagenfibre observeres. En reduksjon i antallet deres observeres, de fleste fibrene er uendret, noen av dem er fortykket (opptil 700 nm), delt i mindre, vridd, men med bevaring av periodisiteten til den tverrgående striasjonen. Den samtidige skaden på elastiske og kollagenfibre kan forklares med deltakelsen i deres biosyntese av noen vanlige enzymer,det samme mikromiljøet, der de ekstracellulære stadiene av biosyntesen deres forekommer.

Løse eller kompakte masser av granulært og filamentøst stoff finnes nær kollagen- og elastiske fibre, hvor elektrontette ansamlinger av kalsiumsalter og mikrofibriller med tykkelse på 4–10 nm noen ganger er synlige. Aktiverte fibroblaster påtreffes; nær forkalkede elastiske fibre er de i en destruksjonstilstand. I den recessive formen er dystrofiske forandringer og forkalkning mer uttalt enn i den dominante formen. I sistnevnte tilfelle observeres forgrening og anastomosering mellom dem uten tegn til forkalkning. Kollagenfibre har forskjellige diametre, men de er tynnere enn i den recessive formen.

Endringer i strukturen til elastiske og kollagenfibre observeres ikke bare i pasientenes hud, men også i slimhinnene i munnhulen, så vel som i arteriene i magen, noe som indikerer en systemisk natur av skaden på fibrøst bindevev ved denne sykdommen. Dystrofiske forandringer, en økning i antall cytoplasmatiske utvekster, uttalt vakuolisering av cytoplasmaet til endotelocytter og rupturer i basalmembranen oppdages i små kar. I den indre elastiske membranen er det avleiringer av kalsiumsalter, endringer i elastiske fibre som ligner på de i huden. Slike forandringer fører til sirkulasjonsforstyrrelser, dannelse av aneurismer og blødninger.

I histogenesen av pseudoxanthoma elasticum tilskriver noen forfattere kalsiumsaltavleiringer i elastiske fibre hovedrollen, muligens som et resultat av akkumulering av polyanioner som induserer forkalkning. Andre mener at forkalkning er forårsaket av akkumulering av glykosaminoglykaner i lesjonene. Atter andre legger ikke så mye vekt på forkalkning som på strukturelle anomalier av kollagen og elastiske fibre assosiert med en defekt i deres syntese. Det antas at elastins manglende evne til å danne tverrbindinger, eller et brudd på prosessen med oksidativ deaminering som skjer ekstracellulært, fører til et brudd på elastogenesen. Samtidig kan proteaser som skilles ut av fibroblaster i store mengder fjerne seksjoner med hydrofobe aminosyrer fra elastinmolekyler og ødelegge tverrbindinger. Histologisk kan transepidermal sekresjon av endrede elastiske fibre detekteres, noe som ifølge WK Jacyk og W. Lechiner (1980) skiller den ervervede formen fra den arvelige. Det er mulig at i forskjellige former for pseudoxanthoma elasticum utvikler strukturelle lidelser seg på forskjellige måter. Sluttresultatet av begge prosessene er det samme.

Det kliniske bildet av hudlesjoner ved ervervet pseudoxanthoma elasticum ligner på det arvelige. Det skilles ut en periumbilisk form, som forekommer hos kvinner, og i patogenesen tildeles en viktig rolle betydelig strekking av magehuden som følge av gjentatte graviditeter eller anasarka.

Det bør understrekes at utslettet i alle former av sykdommen er lokalisert på steder som er mest utsatt for strekking. I den ervervede formen finnes det vanligvis ingen symptomer på skade på kar, øyne eller fordøyelseskanal. Forekomsten av ervervet elastisk pseudoxantom hos en pasient med kronisk nyresvikt under hemodialyse beskrives når det på grunn av et brudd på kalsium- og fosformetabolismen kan oppstå betingelser for forkalkning av elastiske fibre.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer av et elastisk pseudoxantom

Klinisk manifestert av flate, gulaktige, grupperte papler som måler 1-3 mm, ofte plassert langs hudlinjene på sideflatene av nakken, bakhodet, i armhulene og lysken, på magen, i knehevefossaen og på albuene. Paplenes overflate er glatt, huden i utslettet er slapp, ofte dannende folder, noe som gjør den umulig å skille fra slapp hud. Slimhinner kan påvirkes. Forandringer i øynene består av sakte fremadskridende dystrofiske forandringer i fundus, som følge av divergens og ruptur av basalplaten (Bruchs elastiske membran), lokalisert mellom den vaskulære membranen og netthinnen. Dette fører til dannelsen av såkalte angioide striper. De avsløres under undersøkelse av fundus som taggete linjer eller striper med pigmentering. Angioide striper er ikke spesifikke for pseudoxanthoma elasticum, de finnes også ved Chernogubov-Eders-Danlos syndrom, Pagets sykdom, Marfans syndrom og sigdcelleanemi. De kan være det eneste tegnet på pseudoxanthoma elasticum i mange år. Angioide striper er ofte kombinert med blødninger under netthinnen og årehinnen, samt med netthinneløsning. Hos 50 % av pasientene observeres punktformede forandringer som fører til en betydelig reduksjon i synet. Kardiovaskulære lesjoner er preget av hypertensjon og koronar insuffisiens, tidlig aterosklerose og en tendens til blødning. I samme familie kan søsken ha mono-, to- og tri-symptomformer av sykdommen. Alvorlighetsgraden av hud- og øyesymptomer varierer betydelig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av et elastisk pseudoxantom

For tiden finnes det ingen effektiv spesifikk behandling for pseudoxanthoma elasticum. I stadium I av den oftalmologiske lesjonen foreskrives observasjon, det anbefales å unngå den minste øyeskade og bruke vernebriller under arbeid og sport. Behandling av stadium II byr på betydelige vanskeligheter. Det finnes studier på bruk av laserkoagulasjon av angioide striper som tenderer mot makulasonen. Intravitreale injeksjoner av monoklonale antistoffer som blokkerer angiogenese (for eksempel bevacizumab) er lovende for behandling av angioide striper i netthinnen. Imidlertid er det ikke innhentet pålitelige data om effektiviteten av denne behandlingsmetoden. I stadium III er behandlingen ineffektiv. Målet med terapien er å forhindre komplikasjoner.