Blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet forekommer i 6 % av alle svangerskap og har en annen etiologi enn blødning i første trimester. [ 1 ] I de aller fleste tilfeller er blødning før fødsel vaginal og åpenbar; [ 2 ] Imidlertid kan den i sjeldne tilfeller være lokalisert i livmorhulen, intraperitoneal eller retroperitoneal.

De vanligste årsakene til blødning er placenta previa og for tidlig separasjon av en normalt plassert placenta. Ved alvorlig blødning før fødselen inkluderer komplikasjoner for tidlig fødsel, keisersnitt, blodoverføring, koagulopati, [ 3 ] hemodynamisk ustabilitet, multiorgansvikt, salpingektomi/ooforektomi, postpartum hysterektomi og i noen tilfeller perinatal eller maternal død.

Placenta previa er en unormal feste av morkaken i livmoren, dens plassering i området av det nedre livmorsegmentet, over det indre os, noe som fører til delvis eller fullstendig overlapping og plasseringen av morkaken under den presenterende delen av fosteret, dvs. i fosterets fødselsbane.

Epidemiologi

Forekomsten av placenta previa i forhold til det totale antallet svangerskap er 0,2–0,6 %. I omtrent 80 % av tilfellene observeres denne patologien hos flerfødende kvinner (mer enn 2 fødsler i anamnesen). Morslig sykelighet er 23 %, for tidlig fødsel utvikles i 20 % av tilfellene. Morsdødelighet ved placenta previa varierer fra 0 til 0,9 %. De viktigste dødsårsakene er sjokk og blødning. Perinatal dødelighet er høy og varierer fra 17 til 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Fører til blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Placenta previa

Placenta previa oppstår når morkaken delvis eller fullstendig dekker det indre cervikale os. Dette står i kontrast til en lavtliggende morkake, der morkaken ligger innenfor 2 cm fra, men ikke strekker seg utover det indre cervikale os. Årsaken til placenta previa er ukjent. Risikofaktorer inkluderer røyking, høy morsalder, flerlingssvangerskap, in vitro-fertilisering, flerlingssvangerskap, asiatisk rase, tidligere endometrieskade, tidligere graviditetstap eller spontanabort, tidligere keisersnitt og tidligere placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Disse risikofaktorene antyder at patogenesen kan skyldes endometrieskade eller suboptimal endometrieperfusjon i andre områder av livmoren. Forekomsten av placenta previa ved termin er omtrent 1 av 200 graviditeter. Forekomsten er høyere tidlig i svangerskapet, men mange placenta previa forsvinner når det nedre livmorsegmentet modnes og morkaken utvides fortrinnsvis mot de mer vaskulariserte områdene av livmoren.

Unormal plassering av morkaken

Unormalt festende placenta oppstår når placenta er unormalt implantert i livmormyometriet, i stedet for normal implantasjon av placenta i basal decidua i livmoren.[ 8 ] Invasiv placentasjon skyldes fravær av decidua basalis og ufullstendig utvikling eller skade på Nitabuchs lag. Forekomsten av unormalt festende placenta varierer fra 1 av 300 til 1 av 500 graviditeter. Den viktigste risikofaktoren er placenta previa i forbindelse med ett eller flere tidligere keisersnitt eller andre livmoroperasjoner. Med ett tidligere keisersnitt og placenta previa er risikoen 11 %; med tre eller flere tidligere keisersnitt og placenta previa overstiger risikoen 60 %.[ 9 ] Andre vanlige risikofaktorer inkluderer høy morsalder, høy paritet, graviditet i et keisersnittarr og in vitro-fertilisering.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Placentalbrudd

Placentalløsning oppstår når morkaken løsner for tidlig fra implantasjonsstedet. Tradisjonelt sett på som en «akutt» hendelse, ofte som følge av fysisk abdominalt traume, tyder nåværende bevis på at morkakeløsning ofte er kronisk.[ 13 ],[ 14 ] Akutte morkakeløsninger forekommer imidlertid fortsatt. Avbrudd kan enten være åpenbare, med vaginal blødning som et tidlig symptom, eller skjulte, med blod igjen i livmoren. Patofysiologiske mekanismer involvert i avbrudd inkluderer uteroplacental insuffisiens, iskemi, morkakeinfarkt og kronisk hypoksi.[ 15 ],[ 16 ] Svært sjelden kan fosterløsning oppstå etter diagnostiske og terapeutiske intrauterine prosedyrer i andre trimester (fostervannsprøve, kardiovaskulær kirurgi, fosterkirurgi). Abrupsjon rammer omtrent 1 % av svangerskapene, men er assosiert med en tilbakefallsrisiko på omtrent 10–15 % for én tidligere abrupsjon, 20–30 % etter to, og ≥30 % etter tre eller flere abrupsjoner.[ 17 ],[ 18 ] Andre risikofaktorer inkluderer blødning i første trimester, hypertensjon, trombofili, bruk av illegale rusmidler (spesielt kokain), røyking, traumer, in vitro-fertilisering og for tidlig ruptur av hinner.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Svangerskap diagnostisert med abrupsjon slutter 3–4 uker tidligere enn andre svangerskap, med mer enn halvparten som føder for tidlig. Dette står i kontrast til en for tidlig fødselsrate på 12 % blant upåvirkede svangerskap.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa oppstår når fosterets blodkar passerer innenfor fosterhinnene på eller innenfor 2 cm fra det indre cervikale os. Type I vasa previa oppstår når navlestrengen er festet til membranene, slik at fosterets kar kan passere fritt innenfor membranene mellom navlestrengen og morkaken. Type II vasa previa oppstår når morkakens succenturiate-lapp og morkakens hovedlapp er forbundet med fosterets kar som flyter fritt innenfor membranene. Vasa previa er sjelden og forekommer hos 1 av 2500 fødsler. Risikofaktorer inkluderer en reseksjonert lavtliggende morkake, morkake previa og flerlingsgraviditeter.

Graviditet i et keisersnittarr

Et keisersnitt-arr-graviditet er et svangerskap utenfor livmoren som implanteres i et tidligere keisersnitt-arr (hysterotomi) omgitt av myometrium og bindevev. Det oppstår på grunn av en liten defekt i keisersnitt-arret som følge av dårlig heling og dårlig vaskularisering av det nedre livmorsegmentet med påfølgende fibrose.[ 24 ] Patofysiologien til et keisersnitt-arr-graviditet ligner på et intrauterint svangerskap med en unormalt implantert morkake.[ 25 ] Keisersnitt-arr-graviditet forekommer i omtrent 1 av 2000 svangerskap og står for 6 % av svangerskap utenfor livmoren blant kvinner som har hatt et tidligere keisersnitt. Fordi keisersnitt-arr-graviditet først nylig har blitt anerkjent, er risikofaktorene ennå ikke klare. Imidlertid, som med placenta accreta, ser forekomsten ut til å være korrelert med antall tidligere keisersnitt.

Intraabdominal graviditet

Intraabdominalt svangerskap er en sjelden form for ektopisk graviditet der fosteret fester seg i bukhulen eller bukorganene. Det skyldes oftest ektopisk graviditet med tubal ekstrusjon eller ruptur og sekundær implantasjon; primær implantasjon i bukhulen er også mulig. Svangerskapet kan være asymptomatisk eller ledsaget av livstruende intraabdominal blødning. Forekomsten er vanskelig å fastslå fordi dataene er hentet fra kasusrapporter, men den er rapportert å være 1–2 per 10 000. Risikofaktorer inkluderer kunstig inseminasjon, in vitro-fertilisering, livmorkirurgi og tidligere tubal eller cornual graviditet.[ 26 ],[ 27 ]

Livmorruptur

Livmorruptur er en fullstendig, ikke-kirurgisk ruptur av alle lag i livmoren. Livmorruptur kan forekomme enten i en livmor uten arr eller på stedet for et arr fra en tidligere hysterotomi. Forekomsten av livmorruptur uten arr er omtrent 1 av 20 000 fødsler i ressurssterke omgivelser, men kan være så høy som 1 av 100 fødsler i ressurssterke omgivelser, der de fleste rupturer av denne typen forekommer.[ 28 ],[ 29 ] Risikofaktorer for livmorruptur i en livmor uten arr inkluderer et sammentrukket bekken, langvarig dystotisk fødsel, flerlingegraviditet, feilplassert morkake, feil presentasjon, bruk av potente uterotoniske legemidler, muligens med bekkendisproporsjon, operativ vaginal fødsel på en høy stasjon og medfødt myometriumsvakhet. I ressurssterke omgivelser forekommer livmorruptur oftest i sammenheng med et tidligere hysterotomiarr eller transfundal kirurgi. Forekomsten av denne hendelsen varierer fra omtrent 1 av 200 til 1 av 10, avhengig av type hysterotomi og bruk av fødsel.[ 30 ],[ 31 ] Ytterligere risikofaktorer inkluderer antall tidligere keisersnitt, et intervall mellom fødsler på mindre enn 18 måneder, enkeltlags livmorlukning og åpen fosterkirurgi.[ 32 ],[ 33 ]

Skjemaer

Etter grad av placenta previa:

• komplett - det indre os er fullstendig dekket av morkaken;
• delvis - det indre os er delvis dekket av morkaken;
• marginal - kanten av morkaken ligger ved kanten av det indre os;
• lav - morkaken er implantert i det nedre segmentet av livmoren, men kanten når ikke det indre os.

Diagnostikk blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Sykehistorien omfatter et stort antall fødsler, tidligere aborter, septiske sykdommer etter og etter abort, livmorfibromer, deformasjon av livmorhulen (arr etter keisersnitt og andre operasjoner, utviklingsanomalier i livmoren), høy alder hos førstegangsfødende kvinner, graviditet som følge av eggløsningsstimulering, in vitro-fertilisering.

Symptomer på placenta previa før blødning er ekstremt få. De bemerker den høye posisjonen til den presenterende delen av fosteret, dets ustabile stilling, ofte skrå eller tverrgående stilling, seteleie, ofte er det symptomer på truende svangerskapsavbrudd, fosterhypotrofi.

Det viktigste kliniske symptomet på placenta previa er blødning, karakterisert ved fravær av smertesyndrom ("smertefri blødning"), hyppig tilbakefall og progressiv anemi hos den gravide kvinnen. Livmorblødning med placenta previa utvikler seg oftest i uke 28-30 av svangerskapet, når den forberedende aktiviteten i det nedre livmorsegmentet er mest uttalt. Diagnosen placenta previa er basert på kliniske data, hovedsakelig på blødning med skarlagenrødt blod.

Det er nødvendig å undersøke livmorhalsen med vaginale spekulumer og utføre en vaginal undersøkelse. Under undersøkelsen med spekulumer påvises skarlagenrødt blod fra livmorhalskanalen. Under vaginal undersøkelse bestemmes morkakevev og grove hinner bak det indre os. Hvis det foreligger ultralyddata, bør en vaginal undersøkelse ikke utføres.

Screening

Ultralydundersøkelse utføres i uke 10–13, 16–24 og 32–36 av svangerskapet. Morkakens plassering bestemmes under hver undersøkelse, fra og med uke 9 av svangerskapet.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose bør stilles under følgende forhold:

• for tidlig løsning av en normalt plassert morkake;
• ruptur av morkakens marginale sinus;
• ruptur av navlestrengskarene ved membranfestet deres;
• livmorruptur;
• ektopi av livmorhalsen;
• ruptur av åreknuter i skjeden;
• blødende ektopi;
• polypper;
• livmorhalskreft.

[ 34 ], [ 35 ]

Behandling blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Målet med behandlingen er å stoppe blødningen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Fullstendig placenta previa selv i fravær av kliniske symptomer; forekomst av blodig utflod fra kjønnsorganene.

Ikke-medikamentell behandling av blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Eliminering av fysisk aktivitet, sengeleie, seksuell avholdenhet.

Medikamentell behandling for blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Terapien er rettet mot å lindre livmorens eksitabilitet og styrke karveggen:

• drotaverin 2% løsning (2 ml intramuskulært);
• heksoprenalinsulfat (500 mcg - 1 tablett hver 3. time, deretter hver 4.-6. time);
• fenoterol 10 ml intravenøst som drypp i 400 ml 5 % glukoseoppløsning;
• menadion-natriumbisulfitt 1 % løsning (1,0 v/m);
• etamsylat 12,5 % løsning (2,0 i/v, i/m) ⁱ [5, 9].

Ved for tidlig graviditet (opptil uke 34) anbefales det å administrere høye doser glukokortikoider - deksametason 8-12 mg (4 mg 2 ganger daglig intramuskulært i 2-3 dager eller per os 2 mg 4 ganger den første dagen, 2 mg 3 ganger den andre dagen, 2 mg 2 ganger den tredje dagen) for å forhindre føtalt respiratorisk distresssyndrom (se artikkelen "Behandling av truende for tidlig fødsel").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kirurgisk behandling av blødning i andre og tredje trimester av svangerskapet

Valg av behandlingsmetode avhenger av mengden blodtap, den gravide kvinnens generelle tilstand, typen placenta previa, svangerskapets varighet og fosterets stilling.

Ved sentral placenta previa uten blødning er fødsel med keisersnitt i uke 37 indisert etter planlagt behandling.

Hvis blødningen er 250 ml eller mer, uavhengig av graden av placenta previa, er akutt fødsel med keisersnitt indisert på ethvert stadium av svangerskapet.

På grunn av utilstrekkelig utvikling av decidualmembranen i det nedre livmorsegmentet, forekommer ofte tett feste av morkaken, noen ganger dens faktiske akkresjon. I slike tilfeller er fjerning av livmoren indisert.

Ved marginal placenta previa kan eksistensiell behandling brukes inntil spontan fødsel, og tidlig amniotomi er indisert under fødselen.

Pasientopplæring

Den gravide kvinnen bør informeres om tilstedeværelsen av placenta previa, behovet for seksuell hvile, sengeleie og øyeblikkelig sykehusinnleggelse hvis selv mindre blødninger fra kjønnsorganene oppstår.

Forebygging

Reduksjon i antall tilstander som forårsaker unormal implantasjon av det befruktede egget - aborter, intrauterine inngrep, inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene.

Prognose

Prognosen for mor og foster er tvetydig. Utfallet av sykdommen avhenger av den etiologiske faktoren, blødningens art og alvorlighetsgrad, diagnosens aktualitet, valg av en tilstrekkelig behandlingsmetode, den gravides tilstand og fosterets modenhetsgrad.

Kilder

1. Hull AD, Resnik R. 6. utg. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae og vasa previa.
2. Silver RM Unormal plassering: placenta previa, vasa previa og placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Økt risiko for placenta previa blant kvinner av asiatisk opprinnelse. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Selskapet for klinisk mening om mors- og fostermedisin, Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Blødning før fødsel og etter fødsel. I: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, red. Obstetrikk: normale og problematiske svangerskap. 5. utg. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Morbiditet assosiert med flere keisersnitt. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Forekomst og risikofaktorer for placenta accreta/increta/percreta i Storbritannia: en nasjonal kasus-kontrollstudie. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta er assosiert med IVF-svangerskap: en retrospektiv journalgjennomgang. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Arrdannelse i svangerskapet etter keisersnitt er en forløper til sykelig fastsittende morkake. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Årsaken til alvorlig morkakeløsning. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Placentalløsning. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae og placenta previa: frekvens, perinatal dødelighet og sigarettrøyking. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okkult placentaavbrudd etter morstraumer. Obstet Gynecol. 1988;71:449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Morkakeløsning ved termin- og prematursvangerskap: bevis for heterogenitet i kliniske forløp. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Tilbakefall av iskemisk placentasykdom. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Kronisk hypertensjon og risiko for morkakeløsning: er assosiasjonen modifisert av iskemisk morkakesykdom? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Morkakeløsning i USA, 1979 til 2001: tidsmessige trender og potensielle determinanter. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Placentalløsning og dens sammenheng med hypertensjon og langvarig ruptur av hinner: en metodologisk gjennomgang og metaanalyse. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatale utfall i enlings- og tvillingsvangerskap etter blødning i første trimester. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Arvelig trombofili og dårlig graviditetsutfall. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Assistert befruktningsteknologi og risikoen for graviditetsrelaterte komplikasjoner og ugunstige graviditetsutfall i enlingssvangerskap: en metaanalyse av kohortstudier. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Konsultasjonsserien fra Society for Maternal Fetal Medicine. Diagnose og behandling av vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Ektopiske svangerskap forårsaket av keisersnitt og arr: etiologi, diagnose og behandling. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Uforutsette konsekvenser av den økende andelen keisersnitt: tidlig placenta accreta og keisersnitt-arrgraviditet. En oversikt. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Fremskreden abdominal graviditet: en stadig mer utfordrende klinisk bekymring for fødselsleger. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Fremskreden abdominal graviditet (gjennomgang) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Livmorruptur i ressursfattige land. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Morbiditet hos mor og foster assosiert med livmorruptur i den ikke-arrede livmoren. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM WHO systematisk oversikt over mødredødelighet og sykelighet: forekomsten av livmorruptur. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG practice bulletin nr. 115: vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identifisering av risikofaktorer for livmorruptur. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.