Symptomer på blindtarmbetennelse: hva skal du være oppmerksom på?

De første tegnene på blindtarmbetennelse inkluderer periumbilical kolikk. Lokale smerter sammenfaller med irritasjon av parietal peritoneum. Smerten øker over 24 timer, ledsaget av kvalme, oppkast og tap av appetitt. [ 1 ] I 3,5 % av tilfellene av blindtarmbetennelse forårsaker dyp palpasjon av venstre iliac fossa smerter i høyre iliac fossa, som kalles Rovsings tegn. [ 2 ] Hvis pasienten har et positivt Rovsings tegn, brukes en bariumsvelging for å bekrefte diagnosen. I utgangspunktet ble bariumsvelgingsmetoden funnet å være 95 % nøyaktig. [ 3 ]

Symptomer som tillater diagnose

Magesmerter er hovedklagen hos pasienter med akutt blindtarmbetennelse. Den diagnostiske forløpet med kolikk i sentrale magesmerter etterfulgt av oppkast og smertemigrasjon til høyre iliac fossa ble først beskrevet av Murphy, men kan bare være tilstede hos 50 % av pasientene. Vanligvis beskriver pasienten periumbilical kolikk som øker i intensitet i løpet av de første 24 timene, blir konstant og skarp, og migrerer til høyre iliac fossa. Den første smerten er referert smerte som følge av visceral innervasjon av midgut, og lokalisert smerte skyldes involvering av parietal peritoneum etter progresjon av den inflammatoriske prosessen. Tap av matlyst er ofte det dominerende trekk, og forstoppelse og kvalme er vanlige. Kraftig oppkast kan indikere utvikling av generalisert peritonitt etter perforasjon, men er sjelden hovedtrekket ved enkel blindtarmbetennelse. En metaanalyse av symptomer og tegn assosiert med presentasjonen av akutt blindtarmbetennelse klarte ikke å identifisere noen diagnostiske trekk, men viste at smertemigrasjon var assosiert med diagnosen akutt blindtarmbetennelse.[ 4 ]

Denne klassiske presentasjonen kan være påvirket av pasientens alder og blindtarmbetennelsens anatomiske plassering. Pasienter i ekstrem alder kan ha diagnostiske utfordringer på grunn av en uspesifikk presentasjon, ofte med subtile kliniske trekk. Spedbarn og små barn virker ofte tilbaketrukne, og eldre voksne kan virke forvirrede. Høy mistanke om akutt blindtarmbetennelse er nødvendig hos disse pasientene.

Anatomiske aspekter ved manifestasjon av akutt blindtarmbetennelse

Blindtarmen er en rørformet struktur som festes til bunnen av blindtarmen der taeniae coli kommer inn. Hos voksne er den omtrent 8–10 cm lang og representerer den underutviklede distale enden av det store blindtarmen, sett hos andre dyr. Hos mennesker regnes det som et rudimentært organ, og akutt betennelse i denne strukturen kalles akutt blindtarmbetennelse.

• Retrocekal/retrokolisk (75 %) – presenterer seg ofte med smerter i høyre korsrygg og ømhet ved undersøkelse. Muskelstivhet og ømhet ved dyp palpasjon er ofte fraværende på grunn av beskyttelse fra det overliggende cecum. I denne stillingen kan psoasmuskelen være irritert, noe som forårsaker hoftefleksjon og økt smerte ved hofteekstensjon (tegn på psoas-strekk).
• Subcecum og bekkenregionen (20 %) - suprapubiske smerter og hyppig vannlating kan dominere. Diaré kan skyldes irritasjon i endetarmen. Ømhet i magen kan være fraværende, men ømhet i endetarmen eller vaginal kan være tilstede på høyre side. Mikroskopisk hematuri og leukocytter kan være tilstede ved urinanalyse.
• Pre- og postileum (5 %) - tegn og symptomer kan være fraværende. Oppkast kan være mer alvorlig, og diaré kan skyldes irritasjon av distale ileum.

Studien gir et ganske klart bilde i form av spesifikke symptomer. Mer enn to hundre av dem er beskrevet, men ikke alle har absolutt diagnostisk pålitelighet, men den samtidige kombinasjonen av tre eller fire av dem indikerer allerede tydelig utviklingen av blindtarmbetennelse.

Undersøkelse

Pasienten presenterer seg ofte med rødhet, tørrhet i tungen og tilhørende vond lukt fra munnen. Feber (opptil 38 °C) med takykardi er ikke uvanlig. Abdominal undersøkelse avslører lokalisert ømhet og muskelstivhet etter lokalisering av smerte i høyre iliac fossa. Rebound ømhet er tilstede, men bør ikke fremkalles for å unngå å forstyrre pasienten. Pasienter opplever ofte at bevegelse øker smerten, og hvis de blir bedt om å hoste, er smerten ofte lokalisert til høyre iliac fossa. Stedet for maksimal ømhet sies ofte å være over McBurneys punkt, som er to tredjedeler av veien langs en linje trukket fra navlen til den fremre øvre iliacsøylen. Rektal og vaginal undersøkelse kan være normal, selv om det kan være ømhet på høyre side, spesielt i bekkenutløpet. Ømhet ved rektal undersøkelse kan tyde på, men er ikke diagnostisk for, blindtarmbetennelse. Perkusjonsømhet, guarding og rebound ømhet er de mest pålitelige kliniske funnene som indikerer diagnosen akutt blindtarmbetennelse.

De ledende og absolutt patognomoniske av disse er spenning i den fremre bukveggen (forsvarssymptom) og et positivt Shchetkin-Blumberg-symptom i høyre iliacregion. Av de andre symptomene på blindtarmbetennelse har følgende fått størst anerkjennelse:

• Bartomier-Michelson-symptom. Pasienten ligger på venstre side. Ved palpering av høyre iliacregion oppstår smerte, og sammenlignet med den opprinnelige lokaliseringen forskyves den mer medialt.
• Voskresenskys symptom. Pasienten ligger på ryggen. Skjorten trekkes opp med venstre hånd, og med høyre hånd flyttes den fra epigastrium til høyre side, det oppstår smerter i blindtarmen.
• Karavanovas symptom. Trykk på høyre nedre side med håndflaten, hold til smerten avtar, og be deretter pasienten om å hoste. Ved blindtarmbetennelse dukker smertene opp igjen. Kushnirenko beskriver den samme teknikken uten å trykke.
• Lennanders symptom. Temperaturforskjellen i armhulen og endetarmen er mer enn 1°.
• Obraztsova-symptom. Økt smerte på høyre side når man løfter høyre underekstremitet. Merket med en retrocekalt plassert blindtarm.
• Razdolskys symptom. Forsiktig banking med en hammer eller en bøyd finger på høyre side forårsaker smerte. Dette er det tidligste symptomet.
• Rovsings symptom. Et trykk i venstre iliacregion forårsaker økt smerte i høyre region på grunn av forskyvning av gass og strekking av cecum.
• Sitkovskys symptom. Hvis en pasient som ligger på ryggen eller høyre side blir vendt mot venstre, vil han enten utvikle eller forverre smerte på høyre side nedenfor.
• Yaure-Rozanova-symptom. Smerter oppstår når man trykker med fingeren på Petits trekant.

Gabai foreslo å definere Shchetkin-Blumberg-symptomet i Petit-trekanten.

I alle tvilstilfeller er det bedre å gå til diagnostisk laparotomi enn å overse blindtarmbetennelse, der symptomene ofte kan være atypiske og føre til utvikling av peritonitt. Et klinisk bilde som ligner på akutt blindtarmbetennelse gir tyflitt, terminal ileitt (Crohns sykdom) og Meckels divertikulitt, men differensiering oppnås i de fleste tilfeller bare under kirurgi. Differensialdiagnostikk må i de fleste tilfeller utføres nøyaktig med patologi i det kvinnelige kjønnsorganet, og gynekologer, selv etter å ha konsultert pasienten, sender henne tilbake til kirurgen med kravet om å utelukke blindtarmbetennelse. I dette tilfellet brukes flere ganske informative symptomer.

• Zelheims symptom. Ved digital rektal undersøkelse indikerer fortykkelse, spenning og ømhet i høyre uterosakralligament salpingitt.
• Karla-symptom. Pasienten blir bedt om å ligge på venstre side, og det påføres trykk på McBurney-punktet (midt på spinøs-navlestrengslinjen). Ved akutt blindtarmbetennelse opplever pasienten smerter, men det vil ikke være smerter ved salpingo-ooforitt.
• Kruglova-symptom. Ved blindtarmbetennelse er ESR-veksten langsom, ved betennelse i vedhengene er den veldig rask.
• Posners symptom. Under en vaginal undersøkelse gripes livmorhalsen med to fingre og pendellignende bevegelser utføres. Ved sykdommer i det kvinnelige kjønnsområdet oppstår det ganske skarpe smerter.
• Promtova-symptom. Når du undersøker gjennom endetarmen, trykker du på bunnen av Douglas-rommet. Ved akutt blindtarmbetennelse oppstår smerte, og ved betennelse i vedhengene vil det ikke være smerte, men det vil oppstå når livmoren løftes.

Hvilken forskning kan hjelpe?

Spesialiserte undersøkelser for å bekrefte diagnosen akutt blindtarmbetennelse er sjelden nødvendige, og diagnosen er primært klinisk. Det finnes ingen spesifikk diagnostisk test for blindtarmbetennelse, men fornuftig bruk av enkle urin- og blodprøver, spesielt av inflammatorisk respons, bør gjøre det mulig å utelukke andre patologier og gi ytterligere bevis for å støtte den kliniske diagnosen blindtarmbetennelse.

Undersøkelse av akutt blindtarmbetennelse:

• Urinanalyse - opptil 40 % kan ha avvik.
• Graviditetstest – for å utelukke graviditet.
• Generell blodanalyse: nøytrofil (>75 %), leukocytose dominerer i 80–90 %.
• C-reaktivt protein - kan være forhøyet, men fraværet bør ikke utelukke diagnosen blindtarmbetennelse.

Det obligatoriske undersøkelseskomplekset inkluderer blodprøver med beregning av LII, urin og blodbiokjemi. I tillegg er dynamisk observasjon og gjentatte studier obligatoriske i tvilstilfeller. I svært tvilsomme tilfeller og for differensialdiagnostikk med patologi i det kvinnelige kjønnsområdet, kan en punktering av den bakre vaginale fornixen eller laparoskopi utføres; ultralyd og radiologiske metoder, inkludert laterografi, er lite informative.

For tiden stilles diagnosen ved hjelp av spiral-CT og trinnvis kompresjonsfargedoppler.[ 5 ] Diagnosen kan stilles basert på vedvarende smerte i høyre nedre kvadrant og en visualisert blindtarm større enn 6 mm i diameter.[ 6 ] Nye studier peker på effekten av MR, og rapporterer en sensitivitet på 96–96,8 % og en spesifisitet på 96–97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] Integreringen av denne nye modaliteten vil tillate pasienter som barn å unngå eksponering for stråling og intravenøs kontrast, samtidig som diagnostisk nøyaktighet opprettholdes. Denne oppdagelsen forutser fremtidig førstelinjetesting hos barn og muligens den generelle befolkningen.

Alvarado-skåresystemet er et av de mest brukte skåresystemene for å bestemme behovet for kirurgisk inngrep ved blindtarmbetennelse.

En skåre på 1–4 indikerer «utskrevet hjem», 5–6 indikerer «observasjon», og 7–10 indikerer behov for «hasteoperasjon».[ 9 ] Sensitiviteten og spesifisiteten til Alvarado-skåringssystemet er rapportert å være henholdsvis 93,5 % og 80,6 %.[ 10 ] Et forenklet skåringssystem, kjent som skåringssystem for inflammatorisk respons ved blindtarmbetennelse, inkluderer åtte variabler. Disse variablene er oppkast, smerte i høyre nedre kvadrant, ømhet i rebound, muskelbeskyttelse, antall hvite blodlegemer, prosentandel av nøytrofiler, C-reaktivt protein (CRP) og kroppstemperatur.[ 11 ]

En skåre på 0–4 antyder «utskrivelse til hjemmet», 5–8 antyder «observasjon», og 9–12 antyder behov for «kirurgi». I en studie som sammenlignet skåringssystemet for inflammatorisk respons ved blindtarmbetennelse med Alvarado-skåringssystemet, var sensitiviteten til skåringssystemet for inflammatorisk respons ved blindtarmbetennelse 93 % sammenlignet med 90 % ved bruk av Alvarado-skåringssystemet, med en spesifisitet på henholdsvis 85 % sammenlignet med 55 %. [ 12 ]. Andre skåringssystemer har dukket opp, inkludert Fenyo, Eskelinen, Tzakis og Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Differensialdiagnostikk utføres svært nøye i tilfeller av magesmerter hos barn, spesielt i nærvær av angina eller betennelse i mandlene, der magesmerter er forårsaket av mesadenitt og solaritt.

Differensialdiagnose av akutt blindtarmbetennelse

Kirurgiske årsaker

• Tarmobstruksjon
• Tarminvaginasjon
• Akutt kolecystitt
• Perforert magesår
• Mesenterisk adenitt
• Meckels divertikulitt
• Kolon-/appendikulær divertikulitt
• Pankreatitt
• Rectus sheath hematom

Urologiske årsaker

• Høyre ureterkolikk
• Høyresidig pyelonefritt
• Urinveisinfeksjon

Gynekologiske årsaker

• Svangerskap utenfor livmoren
• Ruptur av eggstokkfollikkel
• Invertert ovariecyste
• Salpingitt/bekkenbetennelse

Terapeutiske årsaker

• Gastroenteritt
• Lungebetennelse
• Terminal ileitt
• Diabetisk ketoacidose
• Preherpetisk smerte i området rundt 10. og 11. ryggmargsnerve på høyre side.
• Porfyri