Laparoskopi

Laparoskopi er en metode for direkte optisk undersøkelse av mageorganer.

Avhengig av tidspunktet for utførelse, kan laparoskopi planlegges eller utføres i nødstilfeller, før operasjon og i tidlig eller sen postoperativ periode.

For tiden kan man innen operativ gynekologi skille mellom tre hovedområder innen laparoskopisk forskning: diagnostisk, terapeutisk og kontrollmessig.

Terapeutisk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementering av ikke-invasive behandlingsmetoder under kontroll av et laparoskop (levering av medisinske stoffer, vevsinjeksjoner, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk inngrep ledsaget av et brudd på organers og vevets integritet (vevsdisseksjon, drenering av hulrom, koagulering av blødende områder, etc.). For tiden har en ny trend dukket opp innen laparoskopi - bruken av den for å overvåke forløpet av helingsprosesser, effektiviteten av kirurgiske inngrep på kjønnsorganene og resultater av fjernbehandling (kontrolllaparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi er den siste, ikke den første, fasen av diagnostikken. En praktiserende lege bør ikke glemme den ledende betydningen av kliniske diagnostiske metoder, når diagnosen stilles basert på anamnesedata i mer enn halvparten av tilfellene. Imidlertid er overdrevent lange undersøkelser, uberettiget gjentatt og langvarig mislykket behandling av pasienter uten bekreftelse av diagnosen uakseptabelt, noe som fører til avanserte former av sykdommen, reduserer kroppens immunforsvar og forverrer prognosen for behandlingen.

De store mulighetene for moderne endoskopi har utvidet indikasjonene for laparoskopi betydelig og kraftig innsnevret kontraindikasjonene. Generelt er en indikasjon for laparoskopi umuligheten av å stille en diagnose ved hjelp av konvensjonelle kliniske undersøkelser eller behovet for differensialdiagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopi: indikasjoner

Indikasjoner for diagnostisk laparoskopi er: mistanke om ektopisk graviditet; bestemmelse av tilstanden til egglederne før kirurgi for tubal infertilitet; identifisering av arten av misdannelser i de indre kjønnsorganene; mistanke om ytre genital endometriose (eggstokker, bekkenperitoneum, uterosakrale ligamenter); mistanke om tumorlignende dannelse av eggstokkene; avklaring av plasseringen av intrauterin prevensjon (hvis det mistenkes at det befinner seg i bukhulen); vedvarende smertesyndrom av ukjent opprinnelse; mistanke om ovariell apopleksi; mistanke om ruptur av en ovariecyste; mistanke om torsjon av eggstokktumorpedikkelen eller pedikkelen til en subserøs myomatøs node; mistanke om tubo-ovariell dannelse; vurdering av alvorlighetsgraden og graden av skade på livmoren under perforasjonen; umulighet å utelukke akutt kirurgisk patologi.

Forberedelse av pasienter for laparoskopi

Forberedelse av pasienter for laparoskopi er den samme som for laparotomi.

For smertelindring er den foretrukne metoden endotrakeal anestesi, som tillater både diagnostiske manipulasjoner og kirurgiske inngrep.

Laparoskopioperasjonen starter med påføring av pneumoperitoneum. Karbondioksid eller lystgass brukes til å lage pneumoperitoneum. Disse kjemiske forbindelsene absorberes lett og raskt, i motsetning til oksygen og luft, forårsaker de ikke smerte eller ubehag hos pasienter (tvert imot har lystgass en smertestillende effekt) og danner ikke embolier (dermed binder karbondioksid, etter å ha trengt inn i blodet, seg aktivt med hemoglobin). Det optimale stedet for gassinsufflasjon i bukhulen er et punkt som ligger i skjæringspunktet mellom midtlinjen i magen og den nedre kanten av navlestrengen (ved valg av et punkt for gassinsufflasjon tas plasseringen av epigastriske kar, aorta og vena cava inferior i betraktning; i denne forbindelse anses området rundt navlestrengen innenfor en radius på 2 cm som det sikreste). Gass pumpes inn i bukhulen ved hjelp av en Veress-nål. Veress-nålens design har en stump fjærdorn som stikker utover nålen i fravær av ytre motstand. Denne designen beskytter bukorganene mot skade fra nålespissen. Gass injiseres i bukhulen ved hjelp av en laparoflator, som kontrollerer trykk og gassstrømningshastighet.

Innføringen av den første ("blinde") trokaren er det viktigste stadiet i laparoskopiteknikken. Det nåværende utviklingsnivået for laparoskopisk teknologi muliggjør bruk av to typer trokarer, noe som sikrer sikkerheten ved "blind" innføring:

• trokarer med en beskyttelsesmekanisme - ligner utformingen av Veresh-nålen - i fravær av ytre motstand er spissen av trokaren blokkert av en sløv sikkerhetsanordning;
• "visuelle" trokarer - fremføringen av trokaren gjennom alle lag av den fremre bukveggen styres av et teleskop.

Innføringen av ytterligere trokarer utføres strengt under visuell kontroll.

I alle tilfeller av laparoskopi må endotrakeal anestesi eller kombinasjonsanestesi (langtids epidural i kombinasjon med endotrakeal anestesi) utføres, og den valgte metoden bør være kombinasjonsanestesi, da den ikke bare gir tilstrekkelig anestetisk beskyttelse, men også en terapeutisk effekt (lindring av intestinal parese, forbedring av kardiovaskulær og nyrefunksjon, optimalisering av cerebral blodstrøm), noe som er viktig hos pasienter med purulent forgiftning.

Teknikk for å utføre laparoskopi

Teknikken for å utføre laparoskopi varierer hos pasienter med tidligere bekkenkirurgi og hos pasienter som ikke har hatt noen tidligere operasjoner. I typiske tilfeller settes en Veress-nål inn gjennom den nedre halvkule av navlen for å lage pneumoperitoneum. Ved laparoskopi etter en eller flere tidligere laparotomier (spesielt nedre midtlinje eller komplisert postoperativ periode), samt ved en uttalt adhesiv prosess, som nesten alltid er tilstede ved purulent betennelse i livmorvedhengene, er det å foretrekke å sette Veress-nålen inn i venstre hypokondrium eller mesogastrium. Dette skyldes det faktum at ribbebuen danner en naturlig bue, som skaper et fritt rom mellom parietalperitoneum og de intraabdominale organene. Stedet for innsetting av den optiske trokaren avhenger av typen av det tidligere snittet i den fremre bukveggen: ved en tverrgående laparotomi kan dette være navleregionen; ved et midtlinjesnitt kan dette være et punkt 2-5 cm fra det øvre hjørnet av arret.

Før den optiske trokaren settes inn, er det nødvendig å utføre en gasstest, som har som formål å sikre fravær av adhesjoner. For å gjøre dette brukes en sprøyte halvfylt med løsning til å punktere den fremre bukveggen på stedet for den planlagte trokarinnsettingen. Hvis det kommer gass fra bukhulen, kan testen anses som negativ (fravær av adhesjoner). Testen utføres gjentatte ganger, og retningen på nålestikket endres, hvoretter den optiske trokaren settes inn.

Deretter, med operasjonsbordet i horisontal stilling, inspiseres bukorganene med obligatorisk undersøkelse av parietal og visceral peritoneum, blindtarm, lever, galleblære, bukspyttkjertelregion og tarmslynger for å utelukke akutt kirurgisk patologi i disse organene (purulent blindtarmbetennelse, bukspyttkjertelnekrose, etc.), samt for å identifisere interintestinale og subdiafragmatiske abscesser. Hvis det oppdages eksudat, aspireres sistnevnte med obligatorisk innsamling av materiale for bakteriologisk undersøkelse.

Så begynner de å inspisere de indre kjønnsorganene. For bedre visualisering er det nødvendig å "kanulere" livmoren (med unntak av obstetriske pasienter), noe som gjør at den kan flyttes og fikses i den mest komfortable stillingen.

I nesten alle tilfeller er inflammatoriske forandringer i de indre kjønnsorganene ledsaget av en adhesjonsprosess, opp til adhesjonsdannelse i bekkenperitonitt. Derfor er det første trinnet i operasjonen adhesiolyse.

Adhesjonsdisseksjon kan utføres med en skarp metode med påfølgende koagulering av blødende kar eller ved bruk av monopolar koagulasjon i "skjære"-modus, noe som fører til forebyggende hemostase. I dette tilfellet krever sistnevnte prosedyre konstant overvåking av instrumentet, siden enhver, selv kortvarig, kontakt med omkringliggende organer (store kar, tarmslynger) kan føre til komplikasjoner (forbrenning, blødning).

Ved separasjon av adhesjoner kan hulrommene i tubo-ovarielle formasjoner åpnes, derfor bør adhesiolyse ledsages av gjentatt skylling av bekkenhulen med varm saltvannsløsning med tilsetning av antiseptiske midler (dioksidin, klorheksidin).

Ved purulent salpingitt inkluderer tilstrekkelig intervensjonsvolum adhesiolyse, sanering og transvaginal (gjennom kolpotomåpningen) drenasje av det lille bekkenet.

Ved purulent salpingo-ooforitt og bekkenperitonitt med dannelse av en innkapslet abscess i rektouterinposen, anses tilstrekkelig behandling å være mobilisering av livmorvedhengene, tømming av abscessen, sanering og aktiv aspirasjonsdrenasje gjennom en kolpotomåpning.

Når pyosalpinx har dannet seg, er det nødvendig å fjerne egglederen eller egglederne, siden muligheten for å gjenopprette dens (deres) funksjon i fremtiden er usannsynlig, og risikoen for progresjon eller tilbakefall av den purulente prosessen, samt ektopisk graviditet, er høy. Det er bedre å fjerne fokuset på purulent betennelse og orientere pasienten mot behandling ved in vitro-fertilisering enn å deretter utføre langvarige forsøk på å rehabilitere et organ som har mistet funksjonene sine.

Ved små pyovaraer (opptil 6–8 cm i diameter) og intakt eggstokkvev, anbefales det å fjerne den purulente formasjonen og danne en eggstokkstump med katgut- eller (helst) vicryl-suturer. Ved eggstokkabscess fjernes den.

Indikasjoner for fjerning av livmorvedheng er irreversible purulent-nekrotiske forandringer i dem. Ved dannet purulent tubo-ovarieformasjon (tubo-ovarieabscess) utføres fjerningen ved bipolar koagulasjon av leddbånd og kar med deres påfølgende skjæringspunkt (infundibulært-bekkenligament, egglederligament, livmordel og kar i mesovarium og mesosalpinx). Bipolar koagulasjon gir pålitelig hemostase og er trygg å bruke, danner ikke en skorpe, men fordamper bare vev, noe som fører til proteindenaturering og vaskulær utslettelse.

Den optimale metoden for å trekke ut fjernede organer og vev (leder, eggstokk, vedheng) er posterior kolpotomi, som deretter brukes for tilstrekkelig drenering av bekkenhulen. Anatomiske forutsetninger for transvaginal drenering:

• Den rektouterine posen er den lavestliggende anatomiske formasjonen av bukhinnen, der ekssudat akkumuleres på grunn av tyngdekraften;
• det er ingen store cellulære rom og organer ved siden av såret.

Snittet er tryggere å gjøre fra bukhulen ved hjelp av en klemme som settes inn i den bakre fornix transvaginalt. Gripeklemmen settes inn i Douglas-rommet under laparoskopisk kontroll, vevet som skal fjernes plasseres mellom grenene og trekkes ut gjennom vaginaen. Hvis formasjonen er stor, er det nødvendig å utvide snittet i vaginalveggen til de nødvendige dimensjonene.

Vanskeligheter kan oppstå ved fjerning av nekrotisk vev, da det å gripe det med en klemme fører til fragmentering. I dette tilfellet er det indisert å bruke en plastpose som føres inn gjennom et kolpotomsår og inn i bekkenhulen. Vevet som skal fjernes plasseres i posen, "halsen" gripes med en klemme, og posen fjernes sammen med innholdet. Hvis en pose ikke er tilgjengelig, kan den erstattes med en medisinsk gummihanske.

Alle operasjoner må fullføres med gjentatt grundig skylling av bekkenhulen og revisjon av det suprahepatiske rommet for å forhindre at puss og blod strømmer dit, og fjerning av ett eller to dreneringsrør gjennom kolpotomsåret.

Aspirasjonsvaskdrenasje er indisert i nesten alle tilfeller, derfor anbefales det å bruke silikondrenasjeslanger med dobbelt lumen med påfølgende tilkobling til aspirasjonsvaskesystemet.

Aktiv aspirasjon bør utføres ved hjelp av OP-1-enheten for å skape gunstige forhold for reparasjon og aktiv evakuering av ekssudat. For dette formålet settes ett eller to silikongummislanger med dobbelt lumen og en diameter på 11 mm inn i bekkenhulen med en perforert ende og føres ut gjennom kolpotomiåpningen (eller, hvis det ikke er noen forhold for kolpotomi, gjennom ytterligere motåpninger i de hypogastriske seksjonene). En kirurgisk sugeanordning (OP-01) er koblet til. Aspirasjonsvaskdrenasje (AWD) utføres ved å introdusere en furacilinløsning (1:5000) gjennom det smale lumenet i slangen med en hastighet på 20 dråper per minutt og aspirasjon under et trykk på 30 cm vannsøyle i 2-3 dager (avhengig av prosessens alvorlighetsgrad) med periodisk høytrykksvask av slangene i nærvær av purulente "plugger".

Denne behandlingsmetoden regnes som en metode for patogenetisk terapi, som påvirker hovedfokuset. I dette tilfellet:

1. aktiv utvasking og mekanisk fjerning av infisert og giftig innhold i bukhulen utføres;
2. Den hypotermiske effekten av avkjølt furacilin stopper videre vekst av mikrobiell invasjon, bidrar til å lindre hevelse i det berørte organet og omkringliggende vev, og forhindrer inntreden av giftstoffer og mikroorganismer i sirkulasjons- og lymfesystemet;
3. Pålitelig utstrømning av vaskevæske under negativt trykk eliminerer muligheten for opphopning av løsning i bukhulen, gjør det mulig å rense bukhinnen for fibrin, nekrotisk detritus og redusere hevelse og vevsinfiltrasjon.

Ved uttalte purulent-nekrotiske forandringer i de indre kjønnsorganene og uttalt adhesjon etter separasjon av adhesjoner dannes store sårflater, noe som på den ene siden fører til produksjon av en betydelig mengde sårsekresjon, og på den andre siden fremmer dannelsen av grove arrforandringer i vev. I den tidlige postoperative perioden (spesielt uten aspirasjons- og vaskedrenasje) er dannelse av serøse eller purulente hulrom med påfølgende aktivering av prosessen mulig, noe som fører til et langvarig sykdomsforløp, tilbakefall og fullstendig håpløshet for å gjenopprette reproduktiv funksjon.

I disse tilfellene er gjentatt (dynamisk) laparoskopi indikert, hvis formål er å separere nydannede adhesjoner, grundig sanitere det lille bekkenet og lage hydroperitoneum som en av metodene for å forhindre dannelse av adhesjoner.

Gjentatt laparoskopi utføres på 3., 5. og 7. dag etter den første operasjonen. Under intravenøs anestesi settes optiske og manipulasjonstrokarer "stumpt" inn gjennom de samme punkteringene, alle trinn i operasjonen utføres sekvensielt. Den siste operasjonen avsluttes med dannelsen av hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrokortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner for laparoskopi er:

1. hjerte- og karsykdommer i dekompensasjonsstadiet;
2. lungesvikt;
3. akutt lever- og nyresvikt;
4. diabetes mellitus i dekompensasjonsfasen;
5. hemoragisk diatese;
6. akutte infeksjonssykdommer;
7. omfattende sammenvoksninger i bukhulen.

Komplikasjoner av laparoskopi

Ved laparoskopi er komplikasjoner som oppstår en konsekvens av "blind" utførelse av manipulasjoner, og forekommer både i stadiet med påføring av pneumoperitoneum og i stadiet med innsetting av den første trokaren.

Ved innsetting av en Veress-nål er de vanligste komplikasjonene skader på tarmene, omentum, hovedkarene og subkutant emfysem.

Komplikasjoner ved innføringen av den første «blinde» trokaren kan omfatte omfattende skader på parenkymale organer, tarmer og store kar.

Når tarmen kommer inn i bukhulen, kan den bli skadet, spesielt når den første (optiske) trokaren settes inn. I dette tilfellet er det som regel den sammenvokste tynntarmen som blir skadet. Skade på de distale delene av tarmen er mulig når kapselen i en purulent tubo-ovariell formasjon separeres fra den nært tilstøtende delen av tarmen hos pasienter med kompliserte former for den purulente prosessen.

Umiddelbar gjenkjenning (inspeksjon, forekomst av tarmutflod, i tvilstilfeller - innføring av metylenblåttløsning i endetarmen) fungerer som et forebyggende tiltak mot de mest alvorlige komplikasjonene. Med tilstrekkelig erfaring fra legen kan defekter elimineres ved laparoskopi i henhold til alle kirurgiske regler (avhengig av graden av tarmskade, påføres slimhinne- og/eller serøs-muskulære suturer laget av vicryl). Ved tvil om muligheten for å utføre en slik operasjon ved laparoskopisk metode, samt ved tarmskade i begynnelsen av operasjonen, er det nødvendig å umiddelbart utføre en laparotomi.

Blæreskade med trokarer er mulig på grunn av manglende overholdelse av den kirurgiske teknikken hos pasienter med en utømt blære eller på grunn av instrumentglidning. Som regel skades organets bunn eller bakvegg. Blæresåret bør umiddelbart sys med to rader med mukomuskulære og muskulære separate catgut-suturer (eller én rad med catgut-suturer og én rad med vicryl-suturer påføres). Et Foley-kateter settes deretter inn i blæren.

Ureterskade kan oppstå når det infundibulopelviske ligamentet krysses, spesielt når det er inflammatorisk infiltrert. Et annet sted for ureterskade kan være parametriet når parametriumvev infiltreres hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse. I dette tilfellet kan ureteren bli forskjøvet og fiksert av det inflammatoriske infiltratet.

Muligheten for skade på urinlederne bør alltid tas i betraktning, derfor bør visuell kontroll og om nødvendig isolering av urinlederen fra det inflammatoriske infiltratet være en streng regel.

Ved mistanke om ureterskade administreres metylenblått intravenøst; hvis diagnosen bekreftes, utføres umiddelbar laparotomi, suturering av ureterveggen ved parietalskade eller påføring av ureterocystoanastomose ved skjæringspunkt på et ureterkateter eller stent.

I den postoperative perioden fortsetter antibakteriell, infusjons- og resorpsjonsbehandling, etterfulgt av rehabilitering i 6 måneder.

Behandlingsresultatene vurderes under hensyntagen til pasientens velvære, temperaturreaksjon, blodparametere og dynamiske laparoskopidata. Med et gunstig forløp av den inflammatoriske prosessen, som et resultat av konservativ kirurgisk behandling, normaliseres pasientens tilstand og kliniske og laboratorieparametere (temperatur, leukocyttall) innen 7-10 dager. Med riktig utført rehabilitering er utfallet av purulent salpingitt klinisk bedring, noe som imidlertid ikke utelukker problemer med reproduksjon hos pasienter.

Konsekvensene av akutt betennelse er fortsatt alvorlige: sykdomsprogresjon observeres hos 20 % av kvinnene, tilbakefall - hos 20–43 %, infertilitet - hos 18–40 %, kronisk bekkensmertesyndrom - hos 24 %, og tilfeller av ektopisk graviditet er også observert.

Derfor krever pasienter med purulent salpingitt, etter lindring av akutt betennelse, langsiktig rehabilitering som tar sikte på å forhindre tilbakefall av sykdommen og gjenopprette fruktbarheten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]