Laparoskopi

Laparoskopi er en metode for direkte optisk undersøkelse av bukhuleorganene.

Avhengig av tidspunktet for utførelse, kan laparoskopi planlegges og utføres i en nødssituasjon, før kirurgi og tidlig eller sent postoperative perioder.

For tiden kan operativ gynekologi identifisere tre hovedområder av laparoskopisk forskning - diagnostisk, terapeutisk og kontroll.

Medisinsk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementeringen av ikke-invasive behandlingsmetoder under kontroll av et laparoskop (medisinering, vevspleising, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk inngrep, ledsaget av et brudd på organets og vevets integritet (vevssekseksjon, drenering av hulrom, koagulering av blødningssteder, etc.). På det nåværende tidspunkt er det en ny trend i laparoskopi - bruk den til å overvåke fremdriften av helbredelsesprosessen, effektiv levering av kirurgi på kjønnsorganene, langsiktige resultater av behandlingen (kontroll laparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi er den endelige, ikke den første diagnostiske fase. Den praktiske legen bør ikke glemme den viktigste betydningen av metoder for klinisk diagnose, når diagnosen er fastslått av historien i mer enn halvparten av tilfellene. Det er imidlertid uakseptabelt overdrevent langvarig undersøkelse, flere ujordet og langtidsbehandling pasienter uten at bekreftelse av diagnosen, noe som resulterer i avanserte former av sykdommen, reduserer kroppens immun, forverrer prognosen for behandlingen.

De store mulighetene for moderne endoskopi økte signifikant indikasjonene på laparoskopi og reduserte kontraindikasjonene kraftig. Generelt er indikasjonen for laparoskopi det umulig å diagnostisere med konvensjonelle kliniske studier eller behovet for en differensialdiagnose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopi: indikasjoner

Indikasjoner for diagnostisk laparoskopi er: mistanke om ektopisk graviditet; bestemmelse av tilstanden til egglederørene før operasjonen vedrørende tubal infertilitet; identifisering av arten av utviklingsdefekten i de indre kjønnsorganene; mistanke om ekstern kjønnsorganisk endometriose (eggstokkene, bekkenbarken, sacrum-uterine ligamentene); mistanke om svulstliknande dannelse av eggstokkene; klargjøring av plasseringen av intrauterin prevensjonsmiddel (hvis det antas å være i bukhulen); vedvarende smertesyndrom av ukjent opprinnelse; mistanke om ovariepropaksjon mistanke om brudd på ovariecysten; mistanke om en vridning av beinet på eggstokkens svulst eller benet i den subserøse myomatiske knutepunktet; mistanke om tubo-ovarian formasjon; vurdering av alvorlighetsgraden og omfanget av skader på uterus når det er perforert umulighet å ekskludere akutt kirurgisk patologi.

Forberedelse av pasienter for laparoskopi

Forberedelse av pasienter for laparoskopi er den samme som for laparotomi.

For anestesi er valgmetoden endotracheal anestesi, som tillater både diagnostiske manipulasjoner og kirurgiske inngrep.

Operasjonen av laparoskopi begynner med påføring av pneumoperitoneum. For å lage en pneumoperitoneum, bruk karbondioksid eller nitrogenoksid. Disse kjemiske forbindelser kan lett og hurtig resorberes, i motsetning til oksygen og luft ikke føre til pasientens oppfatning av smerte eller ubehag (motsatt, lystgass smertestillende effekt) og danner ikke emboli (således, karbondioksid, inn i blodbanen, er aktivt koplet til hemoglobin ). Det optimale stedet for gassinufflation i bukhulen er punktet. Som ligger i skjæringspunktet mellom sone midtlinjen av buken til den nedre kant av umbilicalen ringen (når punktet for gass innblåsning hensyn til plasseringen av de epigastriske fartøyer, aorta, den nedre vena cava, og i denne henseende anses mest sikre området rundt navlestrengen ring innenfor 2 cm). Gassen pumpes inn i bukhulen ved hjelp av en Veress-nål. Veress nål designtrekk er tilstedeværelsen av stumpe fjærspindelen rager ut av nålen uten ytre motstand. Dette designet beskytter bukhulen mot skade med nålens spiss. Gassinjeksjon inn i bukhulen blir utført ved hjelp av laparoflatora som gir trykk-kontroll og gass-strømningshastighet.

Innføringen av den første ("blind") trokaren er den mest avgjørende scenen i laparoskopi teknikken. Det nåværende nivået på utvikling av laparoskopiske teknikker innebærer bruken av to typer trokere som sikrer sikkerheten til "blind" administrasjon:

• trocar med en beskyttelsesmekanisme - ligner utformingen av Veresh nålen - i fravær av motstand fra utsiden, er trokers punkt blokkert av en stump sikring;
• "Visuelle" trokere - Forløpet av trokaren gjennom alle lagene i den fremre bukveggen styres av teleskopet.

Innføringen av ekstra trokere styres strengt av visjon.

I alle tilfeller er bruken av laparoskopi, endotrakealt anestesi eller kombinert bedøvelse (kontinuerlig epidural kombinert med endotrakeal anestesi), den foretrukne metode bør kombineres bedøvelse som gir ikke bare tilstrekkelig bedøvelse beskyttelse, men også den terapeutiske virkning (mild parese i tarmen, forbedring av hjertefunksjon -vaskulært system og nyrer, optimalisering av cerebrale blodstrømningsparametere), noe som er viktig hos pasienter med purulent forgiftning.

Teknikk for å utføre laparoskopi

Teknikken for å utføre laparoskopi er forskjellig for personer som har en operasjonshistorie på bekkenorganene, og tidligere ikke opererte pasienter. I typiske tilfeller brukes Veresha-nålen som er satt inn gjennom nakkeens nedre halvkule, til å skape pneumoperitoneum. I tilfellet med å utføre laparoskopi etter lider tidligere ett eller flere laparotomi (spesielt lavere-midten, eller i kompliserte postoperative periode), og også uttrykt sammenvoksninger, som er tilgjengelig praktisk talt alltid til en purulent betennelse i livmoren, er det foretrukket å føre inn nålen Veress til venstre subcostal eller mesogaster. Dette skyldes det faktum at ribben buen danner en naturlig bue som skaper et rom mellom parietal peritoneum og intra-abdominale organer. Sted administrering optisk trokar innsnitt avhenger av den foregående type fremre abdominalvegg: under tverr laparotomi kan være umbilical område, med en median snitt - et punkt fjernt fra den øverste hjørne av arr på 2-5 cm.

Før introduksjonen av den optiske trokaren må det utføres en gassprøve, som har til formål å sikre at det ikke er noen adhesjon. For dette gir en sprøyte halvfylt med en løsning en punktering av den fremre bukveggen på stedet for den påståtte innføringen av trokaren. Når du mottar gass fra bukhulen, kan testen betraktes som negativ (ingen vedheft). Prøven gjentas mange ganger, og endrer retningen til nålens prikk, hvoretter en optisk trocar blir introdusert.

Deretter den horisontale stilling av operasjonsbordet revisjon frembringe abdominale organer med den obligatoriske inspeksjon av parietal peritoneum og visceral, appendiks, lever, galleblære, bukspyttkjertel, tarm sløyfe for å utelukke akutt kirurgisk patologi av disse organene (purulent blindtarmbetennelse, bukspyttkjertel, etc. ), samt påvisning av intestinale og subdiaphragmatiske abscesser. Hvis et ekssudat er funnet, suges sistnevnte med obligatorisk innsamling av materiale til bakteriologisk undersøkelse.

Så begynner de å revidere de indre kjønnsorganene. For bedre visualisering er det nødvendig å "kanylere" livmoren (unntatt obstetriske pasienter), som gjør det mulig å flytte det og fikse det i den mest praktiske posisjonen.

I nesten alle tilfeller er inflammatoriske endringer i de indre genitaliene ledsaget av en klebende prosess opp til limpelvioperitonitt. Derfor er det første trinnet i operasjonen adhesjon.

Disseksjon av adhesjoner kan gjøres ved en akutt rute med etterfølgende koagulering av blødende kar eller ved bruk av monopolar koagulasjon i "kutting" -modus, hvilket fører til forebyggende hemostase. Den sistnevnte prosedyren krever konstant overvåking av instrumentet, siden noen, til og med en kortvarig berøring av den til de omkringliggende organene (store kar, tarmsløyfer) kan føre til komplikasjoner (brenn, blødning).

Frakobling av sammenvoksninger kan åpne hulrom Tubo-ovarie formasjoner, men skal adheranseløsning etterfulgt av gjentatt vasking med bekkenhulen varm saltoppløsning supplert med antiseptiske midler (dioxidine, klorheksidin).

Når purulent salpingitt tilstrekkelig mengde av forstyrrelser er adheranseløsning, børsting og transvaginal (kolpotomnoe gjennomgående hull) drenering bekkenet.

I tilfeller av purulent salpingoophoritis og pelvioperitonita for å danne innkapslede abscess i recto-livmor posen er ansett å være en egnet verktøy for å mobilisere livmoren, drenering av abscess, sanitær og den aktive sugepumpe gjennom kolpotomnoe hull.

Hvis det er nødvendig for å fjerne de dannede piosalpinks fallopian rør eller en rørledning, som evnen til å gjenopprette dens (deres) funksjon i det følgende usannsynlig, og risiko for progresjon eller tilbakefall av purulent prosess, så vel som ektopisk svangerskap stor. Det er bedre å fjerne fokuset på purulent betennelse og orientere pasienten til behandling ved ekstrakorporeal befruktning enn i de påfølgende langsiktige forsøk på å rehabilitere orgelet som har mistet sine funksjoner.

Når piovare liten størrelse (opp til 6-8 cm i diameter) og tilstedeværelsen av intakt ovarievev er hensiktsmessig å fremstille husking purulent dannelse og dannelse av ovarial stubbe katgut eller (bedre) Vicryl suturer. I nærvær av ovarial abscess gjort dens fjerning.

Indikasjoner for fjerning av livmorforbindelsene er irreversible, purulent-nekrotiske forandringer i dem. I nærvær av purulent dannet tubo-ovarie-dannelse (tubo-ovarie abscess) fjerning bæres av bipolare koagulering og vaskulære bunter, etterfulgt av deres skjæringspunkt (trakten bekkenligament egen eggstokkligament, er mor kort rør og beholdere og mezovariuma mezosalpinksa). Bipolar koagulering hemostase gir pålitelig og sikker i bruk, vil det ikke dannes en skorpe og bare vaporiziruet vev, noe som fører til proteindenaturering og utslettelse av blodkar.

Den optimale metoden for å ekstrahere de fjernede organer og vev (rør, eggstokk, appendages) er den bakre kolpotomien, som deretter brukes til å tømme hulet i det lille bekkenet tilstrekkelig. Anatomiske forutsetninger for transvaginal drenering:

• rektal-uterin depresjon - den mest lavtliggende anatomiske abdominale formasjonen, der, på grunn av tyngdekraften, ekssudat akkumuleres;
• Det er ingen store celleplasser og organer i nærheten av såret.

Snittet er sikrere å utføre fra bukhulen ved hjelp av en klem som er satt inn i den bakre fornix-regionen transvaginalt. Gripeklemmen under kontroll av laparoskopet settes inn i Douglas-rommet, et flyttbart vev er plassert mellom kjever, som ekstraheres gjennom skjeden. Ved store utdanningsstørrelser er det nødvendig å utvide snittet til vaginalveggen til ønsket størrelse.

Ved utvinning av nekrotisk vev kan det oppstå vanskeligheter, da klemming fører til fragmentering. I dette tilfellet er bruk av en plastpose satt inn gjennom kolpotomien såret inn i bekkenhulen. Vevet som skal fjernes, plasseres i posen, "nakke" gripes av klemmen, og posen tas ut sammen med innholdet. I mangel av en pakke kan den byttes ut med en medisinsk gummihanske.

Alle operasjoner må gjentas for å fullføre en grundig vasking av bekkenhulen og revisjon suprarenale plass for å unngå wicking til puss og blod og utskillelse gjennom kolpotomnuyu viklet ett eller to rør for drenering.

Aspirasjonsvaskdrenering er vist praktisk talt i alle tilfeller, derfor er det hensiktsmessig å bruke dobbelt-lumen silikondreneringsrør med etterfølgende tilkobling til aspirasjonsvaskeanlegget.

Aktiv aspirasjon blir fordelaktig utført ved anvendelse av OP-1-enhet med det formål å skape gunstige forhold for aktive reparasjon og evakuering av væske. For dette formål kan en eller to dobbelt lumen slange med diameter på silikongummi mm og den perforerte ende innføres i bekkenhulen, og ført ut gjennom en åpning kolpotomnoe (eller, i fravær av betingelser for colpotomy gjennom ytterligere counteropening i hypogastriske avdelinger). Kirurgisk suging er koblet til (OP-01). Aspirasjon-flushing avløp (AGSCH) utføres ved å innføre furatsilina-løsning (1: 5000) på de smale hulrommet av slangen med en hastighet på 20 dråper pr minutt, ved aspirering under et trykk på 30 cm vannsøyle i 2-3 dager (avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen) med en periodisk stråle vaskerør med nærvær av purulente "plugger".

Denne behandlingsmetoden anses som en metode for patogenetisk behandling, som påvirker primærfokuset. I dette tilfellet:

1. aktiv erosjon og mekanisk fjerning av det infiserte og giftige innholdet i bukhulen
2. hypotermisk effekt avkjølt furatsilina suspenderer ytterligere vekst av mikrobiell invasjon, hjelper det til å avlaste hevelse i det påvirkede organ og de omgivende vev, forhindrer levering av giftstoffer og mikroorganismer i blod og lymfesystem;
3. En pålitelig utstrømning av vaskevæsken ved negativt trykk utelukker muligheten for å akkumulere løsningen i bukhulen, gjør det mulig å rense peritoneum av fibrin, nekrotisk detritus og redusere ødem og infiltrering av vev.

Når uttrykt nekrotiske endringer indre kjønnsorganer og uttrykt adherens prosess etter separering av dannede adhesjoner store sår overflate, noe som fører på den ene side, til dannelse av en betydelig mengde av sårsekret, og på den andre - fremmer dannelsen av grove endringer arrvev. I den tidlige postoperative periode (særlig uten aspirasjon av vaske-drenering), dannelse av purulent eller serøse hulrom med påfølgende aktiveringsprosessen, noe som fører til en forlenget forløpet av sykdommen, gjentakelse og fullstendig restaurering av reproduktive funksjon av håpløshet.

I disse tilfellene er gjentatt (dynamisk) laparoskopi indikert, som har til hensikt å skille de nylig dannede skjøtene, forsiktig hygge det lille bekkenet og lage en hydroperitoneum som en av metodene for å forhindre adhesjon.

Gjentatt laparoskopi utføres 3., 5., 7. Dag etter den første operasjonen. Under intravenøs anestesi, gjennom de samme punkturene, blir de optiske og manipulative trocars "dumt" introdusert, alle trinnene i operasjonen gjennomføres konsekvent. Den siste operasjonen avsluttes med dannelsen av et hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrokortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner til laparoskopi er:

1. kardiovaskulære sykdommer i dekompensasjonsstadiet;
2. pulmonal insuffisiens;
3. akutt leverinsuffisiens;
4. diabetes mellitus i dekompensasjonsstadiet;
5. hemorragisk diatese;
6. akutte smittsomme sykdommer;
7. omfattende vedheftsprosess i bukhulen.

Komplikasjoner av laparoskopi

Ved utførelse av laparoskopi, er komplikasjonene som oppstår, resultatet av "blind" manipulasjon og forekommer både på scenen for overlapping av pneumoperitoneum og på scenen for innføringen av den første trokaren.

Med introduksjonen av Veresks nål forekommer komplikasjoner som tarmskader, omentum, store kar, subkutan emfysem oftest.

Komplikasjoner ved introduksjonen av de første "blinde" trokene kan være omfattende skader på parenkymorganene, tarmen, store kar.

Når du kommer inn i bukhulen, er det mulig å skade tarmen, spesielt når du introduserer den første (optiske) trokaren. I dette tilfellet blir den lodde tarmtanken som regel såret. Såringen av de distale delene av tarmene er mulig når kapselen i den purulente tubo-ovarieformasjonen skiller seg fra den nærliggende del av tarmene hos pasienter med kompliserte former av purulent prosess.

Umiddelbar anerkjennelse (undersøkelse, utseende av tarmutslipp, i tvilsomme tilfeller - innføring av en løsning av metylenblå i endetarm) tjener til forebygging av alvorlige komplikasjoner. Med tilstrekkelig erfaring lege mangler kan elimineres hvis alle reglene laparoskopi kirurgi (avhengig av graden av tarmskadelagret slimete-muskel og / eller sero-muskulær av Vicryl suturer). Hvis det er tvil om muligheten for å utføre en slik operasjon med en laparoskopisk metode, eller hvis tarmene er skadet i begynnelsen av operasjonen, bør laparotomi utføres umiddelbart.

Blærekreft ved trokere er mulig dersom kirurgisk teknikk ikke observeres hos pasienter med ublodd blære eller når instrumentet slipper. Som regel blir organets bunn- eller bakvegg skadet. Blære sår bør umiddelbart sutureres i to rekker slimete muskulære og muskel-spesifikk muskulære katgutsuturer (1 p eller overlagret katgutsuturer, og den andre - Vicryl). Deretter settes Foley-kateteret inn i blæren.

Sår av urinledere kan forekomme ved krysset mellom trakt-bekkenbunden, spesielt med sin inflammatoriske infiltrering. Et annet sted for urinskade kan være en parameter ved infiltrering av parametrisk fiber hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse. Ureteren i dette tilfellet kan forskyves og fikseres med et inflammatorisk infiltrat.

Det bør alltid tas i betraktning muligheten for skade på urinerne, så en streng regel bør være visuell kontroll, og om nødvendig, isoleringen av urineren fra det inflammatoriske infiltrere.

I tilfelle av mistanke om urinleder skade utført intravenøs metylenblått, ved bekreftet diagnose - Umiddelbart laparotomi, søm ureter vegg ved sin parietal sår overlegg eller ureterotsistoanastomoza ved dens skjæringspunkt på uretrale kateter eller stent.

I den postoperative perioden fortsetter antibakteriell infusjon, resorpsjonsbehandling, etterfulgt av rehabilitering i 6 måneder.

Resultatene av behandlingen vurderes med tanke på pasientens tilstand av helse, temperaturrespons, blodparametere, dynamiske laparoskopi data. Med en gunstig løpet av den inflammatoriske prosessen som følge av konservativ kirurgisk behandling, blir pasientens tilstand og kliniske laboratorieparametere (temperatur, antall leukocytter) normalisert innen 7-10 dager. Med riktig utført rehabilitering er utfallet av purulent salpingitt klinisk gjenoppretting, som imidlertid ikke utelukker reproduktive problemer hos pasienter.

Traumer på akutt inflammasjon er alvorlige: sykdomsutvikling ble observert hos 20% av kvinnene, gjentagelse - på 20-43%, sterilitet - på 18-40%, kronisk underlivssmertesyndrom - 24%, også bemerkes tilfeller av ektopisk svangerskap.

Derfor krever pasienter med purulent salpingitt etter lindring av akutt betennelse langsiktig rehabilitering som er rettet mot å forebygge sykdomsfall og gjenopprette fruktbarheten.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]