Akutt bronkial obstruksjon

Obstruksjonsforstyrrelser i nedre luftveier oppstår som et resultat av hindring av luftens bevegelse i luftrøret på nivået av kjeve i luftrøret, store og middels bronkier.

Patologiske forhold og sykdommer ledsaget av bronkobstruktivt syndrom:

• bronkial astma;
• akutt eller tilbakevendende obstruktiv bronkitt;
• bronkiolitt;
• hjertesvikt;
• kronisk obstruktiv bronkitt;
• lungebetennelse;
• forgiftning med fosfor-etsemidler;
• svulster lesjoner av trakeobronchialtreet.

I noen tilfeller (bronkial astma, obstruktiv bronkitt) bronkiale lidelser permeabilitet dominere det kliniske bildet av sykdommen, mens andre (lungebetennelse) - fortsette skjult, men utøver en betydelig innflytelse på forløpet av den underliggende sykdommen og å bestemme forekomsten av komplikasjoner.

Patogenetiske mekanismer for bronkial obstruksjon:

• spasmer av glatte muskler i bronkiene;
• ødem i slimhinnet i bronkittreet med mulig transduksjon av edematøs væske inn i bronkittens lumen;
• hypersekresjon av mucus;
• purulent skorpe som dekker bronkittens lumen;
• kollaps av bronkioler på grunn av press på dem fra utsiden av hovne alveoler;
• bronkial dyskinesi.

I de fleste tilfeller er dannelsen av brudd på bronkial patency på grunn av alle mekanismer, men i hver enkelt pasient er deres spesifikke vekt forskjellig, noe som forklarer mangfoldet av det kliniske bildet.

Hypercnia hersker hos barn i de tre første årene, hos eldre alder - bronkospastisk komponent.

Utviklingen av obstruksjon ved bronkiolene-nivået manifesteres ved ekspiratorisk dyspné, hvesning av et høyt timbre mot en bakgrunn av lokal svekkelse av pust, et utbredt brudd på gassens sammensetning av blodet.

Obstruktiv bronkitt og bronkiolit

I de fleste tilfeller forårsaker obstruktiv bronkitt og bronkiolit en viral infeksjon i kombinasjon med en allergisk komponent. Isoler det respiratoriske syncytialviruset, parainfluenza, rhinovirus. Nylig har rollen av klamydia og mykoplasmale infeksjoner økt. I motsetning til obstruktiv bronkitt, er bronkiolit påvirket av små bronkier og bronkioler. Bronchioles infiltrated; Patency er alvorlig forstyrret, som med et angrep av bronkial astma.

Obstruktivi bronkitt er typisk for små barn, bronkiolit - hovedsakelig for barn i de første månedene av livet.

Sykdommen begynner plutselig og manifesteres av hypertermi, dyspné, angst.

Når man ser på pusten, deltar hjelpemuskulaturen.

Med perkusjon av lungene lyder den boksede lyden; ved auscultation lytt et stort antall fuktige, for det meste små boblende raler.

Den naturlige konsekvensen av bronkiolit er hypoksi (55-60 mm Hg), metabolisk og respiratorisk acidose. Sværheten i respiratorisk svikt i bronkiolit er bestemt av Fletcher-skalaen.

Skala av alvorlighetsgrad av akutt bronkiolit

Kriterium	0 poeng	1 poeng	2 poeng	3 poeng
BHD om 1 min	Mindre enn 40	40-50	51-60	Mer enn 60
Vanskelig å puste	Ikke	Litt	Kun ved utånding	Med utånding og inspirasjon MspSS (, 1
Forholdet mellom tiden for inspirasjon og utløp	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Mindre enn 1: 1
Deltakelse av hjelpemuskulatur	Ikke	Tvil	Moderat	Uttrykt

Midlene for førstehjelp behandling av akutt bronkial obstruksjon syndrom - inhalering av salbutamol (2-6 år - 100-200 g, 6-12 - 200 g, mer enn 12 år - 200-400 g) eller ipratropiumbromid (2-6 år - 20 mcg, 6-12 år - 40 mcg, over 12 år - 80 mcg) med en dosert aerosolinhalator eller forstøver. Kanskje bruken av kombinerte bronhospazmolitika - ipratropiumbromid + fenoterol (opp til 6 år - 10 cap, 6-12 år - 20 netting over 12 år -. 20-40 cap). Ved innånding av små barn, bruk et avstandsstykke, et luftkammer. Når økende akutt respirasjonssvikt administrert hormoner (prednison 5,2 mg / kg intramuskulært eller intravenøst), og for å gjenta inhalering bronhospazmolitika (ipratropiumbromid + fenoterol, ipratropiumbromid). Med begrensning av innånding ble 2,4% 4 mg / kg aminofyllin injisert langsomt intravenøst sakte i 10-15 minutter på isotonisk natriumkloridløsning. Obligatorisk oksygenbehandling 40-60% oksygen, infusjonsbehandling. Ved alvorlig akutt respiratorisk svikt og ineffektiv pust, intubering av luftrøret, hjelpeventilasjon med 100% oksygen.

Akutt angrep av bronkial astma

Akutt angrep av bronkial astma - akutt eller gradvis forverring av ekspiratorisk kvelning. Kliniske manifestasjoner: dyspné, spastisk hoste, hvesenhet eller hvesning. For akutt astma kjennetegnet ved redusert ekspiratorisk strøm manifestere reduksjon i FEV1 (forsert ekspiratorisk volum i ett sekund) og maksimal ekspiratorisk strømningshastighet i løpet av spirometri.

Behandlingsmengden avhenger av alvorlighetsgraden av eksacerbasjonen.

Kriterier for å vurdere alvorlighetsgraden av et angrep av bronkial astma hos barn

Bevis	Lett angrep	Svært angrep	Svært angrep	Trussel mot å stoppe pusten (Stofus asthmaticus)
Fysisk aktivitet	Lagret	Begrenset	Tvunget posisjon	Ikke
Tale tale	Lagret	Begrenset; individuelle setninger	Tale er vanskelig	Ikke
Bevissthetsområdet	Noen ganger opphisselse	Eksitasjon	Spenning, skrekk, panikk "	Forvirring, hypoksisk eller hypoks-hyperkapnia koma
Pustefrekvens	Breathing quickened	Uttales Ekspiratorisk Kortpustethet	Sterkt uttrykt Ekspiratorisk Kortpustethet	Tachypnea eller bradypnea
Deltakelse av hjelpemuskler, tilbaketrekking av gropen	Uventet uttrykt	Uttrykt	Sterkt uttrykt	Paradoksal thoraco-abdominal puste
Tungpustethet	Vanligvis på slutten av utånding	Uttrykt	Sterkt uttrykt	Mute lung ", fravær av respiratoriske lyder
Hjertefrekvens	økt	økt	Skarpt økt	Redusert
FEV1, PEFb% av normen eller de beste verdiene til pasienten	> 80%	50-80%	<50% av normen	<33% av normen
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algoritme for terapi av et lett angrep av bronkial astma

Inhalering av en bronkodilatator med en mettet aerosolinhalator eller forstøver.

Brukte stoffer

Salbutamol (beta _2- adrenomimetik kortvirkende); enkeltdose gjennom inhalatoren 100-200 mcg, nebulisator - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebulas).

Ipratropiumbromid (M-antikolinerge); enkeltdose gjennom DAI 20-40 mcg (1-2 doser), 0,4-1 ml gjennom nebulisatoren.

Kombinert preparering av ipratropiumbromid + fenoterol; en enkeltdose på 0,5-1 ml gjennom en forstøver, 1-2 doser ved hjelp av DAD (50 μg fenoterola + 20 μg ipratropiumbromid).

Etter 20 minutter, vurder pasientens tilstand. Kriterier for effektiviteten av behandlingen som administreres, er en reduksjon i dyspnø, en rekke tørre hvite i lungene og en økning i toppstrømningsutløpsstrømningen. Med dårlig uttrykt positiv dynamikk foreskrives en gjentatt dose bronkodilatator; fravær av effekt - revurdere alvorlighetsgraden av et angrep av bronkial astma, og i samsvar med tilstanden, rette terapien.

Algoritme for behandling av et moderat angrep av bronkial astma

1-2 bronkodilatorer produsere inhaleringsformuleringer via en nebulisator eller ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5 ml (10 cap) hos barn i alderen 6 og 1 ml (20 dråper) i barn over 6 år innen 5-10 minutter. Anvendt inhalerte Kortikosteroider: 0,5-1 mg budesonid Tåken, parenteralt 1-2 mg / kg prednisolon. Terapi evalueres etter 20 minutter. Utilfredsstillende effekt - en gjentatt dose av en bronkodilator, en glukokortikoid. I fravær av en doseringsforstøver eller nebulisator anvendes aminofyllin 4-5 mg / kg intravenøst langsomt i løpet av 10-15 minutter til en isotonisk natriumklorid-løsning. Etter fjernelse av lunge eller srednetyazhologo angrep må fortsette behandlingen av beta ₂ -adrenomimetikami hver 4-6 timer til 24-48 timer ved srednetyazholom passe mulig oversettings forlengede bronchodilatorer (beta ₂ -adrenomimetiki, metylxantiner) før normalisering klinisk og funksjonelle parametre. Det er nødvendig å foreskrive eller korrigere en grunnleggende antiinflammatorisk behandling.

Algoritme for behandling av et alvorlig angrep av bronkial astma

Bruk (beta ₂ -adrenomimetika om 20 minutter i 1 time, deretter hver 1-4 time eller tilbringe lang nebulisering.

Foretrukket bruk forstøveren: 2,5 mg salbutamol eller ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonid, systemiske glukokortikoider - 60-120 mg prednisolon eller intravenøst 2 mg / kg PO. Hvis pasienten ikke kan skape en topp ekspiratorisk strømnings, adrenalin administrert subkutant i en dose på 0,01 ml / kg eller 1 mg / ml, maksimal dose på 0,3 ml. I fravær av en inhalasjon teknikk (tilgjengelig oppmålt dose inhalator og en forstøver) eller utilstrekkelig effekt på 2,4% aminofyllin administrert intravenøst langsomt i 20-30 minutter, deretter (om nødvendig) intravenøst i løpet av 6-8 timer vurdere effektiviteten av behandlingen :. På tilfredsstillende resultat (tilstand forbedring, øke maksimal ekspiratorisk strømningshastighet, S _en 0 ₂ ) blir anvendt forstøver hver 4-6 timer etter 24-48 timer, systemiske glukokortikoider 1-2 mg / kg hver 6. Time; utilfredsstillende når (forverring av symptomer ingen økning maksimal ekspiratorisk strømningshastighet, S. _en 0 ₂ ) - gjeninnføring systemiske glukokortikoider 2 mg / kg intravenøst, intramuskulært [kumulativt til 10 mg / kghsut) eller per os barn under ett år - 1-2 mg / kgsut), 1-5 år - 20 mg / dag, over 5 år -20-60 mg / dag; aminofyllin - intravenøst kontinuerlig eller fraksjonalt hver 4-5 timer under kontroll av teofyllinkonsentrasjonen i blodet.

Etter eliminering av angrepet, foreskrives bronkodilatatorer hver 4. Time: beta ₂ -agonister med kort virkning 3-5 dager, overføring til langvarige bronkodilatatorer (beta ₂ -adrenomimetika, metylxantiner); systemiske kortikosteroider intravenøst, intramuskulært eller per os 3-5 dager 1-2 mgDkgsut) før cupping av bronkial obstruksjon. Korrigering av grunnleggende terapi med kortikosteroider med økende dose 1,5-2 ganger.

Algoritme for behandling av astmatisk status

Obligatorisk oksygenbehandling er 100% oksygen, blodtrykksovervåkning, respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens, pulsoksymetri. Prednisolon 2-5 mg / kg eller dexametason 0,3-0,5 mg / kg intravenøst; epinefrin 0,01 ml / kg subkutant eller 1 mg / ml (maksimal dose til 0,3 ml). Dersom ingen effekt blir brukt 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminofyllin i 20-30 minutter, etterfulgt av forlengelse i en dose på 0,6-0,8 mgDkghch) ved hjelp av isotonisk løsning og 5% glukoseoppløsning av natriumklorid (1 : 1). Økende hypoksi krever intubasjon, ventilasjon, infusjonsterapi med glukose-saltløsninger i en dose på 30-50 ml / kg med en hastighet på 10-15 dråper per minutt.

Utenlandske organer i luftveiene og aspirasjonssyndromet

Fremmedlegemet kan delvis eller helt forstyrre luftveiene.

Kliniske tegn på obstruksjon:

• ineffektiv hoste;
• inspirerende dyspné med involvering av en hjelpemuskulatur; deltakelse i pusten av nesens vinger
• hevelse i utånding;
• strategien;
• cyanose i huden og slimhinner.

Balloting fremmedlegemer

De fleste aspirerte fremmedlegemer kommer inn i bronkiene, og bare 10-15% forblir på nivået av strupehodet eller munnhulen og kan fjernes ved undersøkelse. En konstantvirkende negativ faktor er tiden som er gått siden aspirasjonen. Balloting fremmedlegemer i forbindelse med den store faren for livet og egenheten til klinikken er utpekt som en egen gruppe. De fleste av disse kroppene har en jevn overflate (frø av vannmelon, solsikke, mais, erter). Når de hoster, ler, rastløs, beveger de seg lett i tracheobronchialtreet, luftstrømmer kaster dem til glottisene, irriterer de sanne vokalledninger som lukker umiddelbart. I dette øyeblikket høres lyden av slammingen av fremmedlegemet (selv på avstand) om lukkede leddbånd. Noen ganger stikker stemmeseddelen i glottis og forårsaker kvelningsangrep. Forsøkene til ballotkroppene ligger i det faktum at pasienten i løpet av aspirasjonen i de fleste tilfeller opplever et kortsiktig angrep av kvelning, og for en stund forbedrer hans tilstand. Med langvarig krampe i stemmeleddet er det mulig å få et dødelig utfall.

Faste fremmedlegemer

Tilstanden til pasienter med fremmedlegemer fast i luftrøret kan være alvorlig. Plutselig er det en hoste, pusten er rask og vanskelig, det er en innblanding av de brystkompatible stedene, akrocyanose uttrykkes. Barnet prøver å ta en posisjon som letter pusten. Stemmen endres ikke. Med perkusjon, boks lyd over hele overflaten av lungene; ved auskultasjon svekkes pusten likt fra begge sider. Utenlandske legemer, fast i regionen av tracheal bifurcation, har stor fare. Når de puster, kan de bevege seg i en eller annen retning og lukke inngangen til hovedbronkusen, noe som fører til fullstendig lukning med utvikling av lungeatelektase. Tilstanden til pasienten i dette tilfellet forverres, kortpustethet og cyanose økning.

Aspirasjon av emetiske masser forekommer ofte hos barn som er i koma, under anestesi, med forgiftning eller CNS depresjon forårsaket av andre årsaker, dvs. I de tilfellene når mekanismen for hosting er ødelagt. Aspirasjon av mat observeres hovedsakelig hos barn i de første 2-3 månedene av livet. Etter kontakt med matvaremassen inn i luftveiene utvikler reaktive mucosal ødem, blir toksisk luftveis ødem (Mendelsons syndrom) aspirasjon av sur mavesaft i den reaktive lokal ødem. Kliniske manifestasjoner øker raskt asfyksi, cyanose, uttalte laryngo- og bronkospasmer, og en blodtrykksfall.

Til tross for det levende kliniske bildet som indikerer sannsynligheten for aspirasjon av fremmedlegemer, er diagnosen vanskelig, siden med de fleste ballotiske fremmedlegemer er de fysiske dataene minimal.

Nødhjelp - den raskeste fjerningen av fremmedlegemer, eliminering av bronkiale spasmer og bronkioler. Barn opp til 1 år, gjelder 5-8 strøk på baksiden (av barnet satt i hendene av en voksen i magen, under hodet av kroppen), og slå barnet og gjøre noen støt i brystet (på nedre tredjedel av sternum på nivå med en finger under brystvorten). Barn eldre enn 1 år utfører Heimlichs mottak (opptil 5 ganger), mens de sitter bak et sittende eller stående barn. Hvis fremmedlegemet er synlig, blir det ekstrahert med karcane, pinsett, Migill tang; oppkast, rester av mat blir fjernet fra oropharynx ved suging. Etter å ha sluppet luftveiene, leveres 100% oksygen med en maske eller en åndedrettspose.

Umiddelbar intervensjon er ikke indikert for delvis luftveisobstruksjon (med normal hudfarge og hostrefleks). Fingerforskning og fjerning av fremmedlegeme blindt hos barn er kontraindisert på grunn av at det er mulig å flytte fremmedlegemet innover med utvikling av fullstendig obstruksjon.

Under nødsituasjonen blir pasienten gitt en dreneringsposisjon ved å senke sengens hodeend. Så snart som mulig blir tracheal intubasjon og aspirasjon av innholdet i luftrøret og bronkiene utført for å eliminere obstruksjon. Den oppblåsbare mansjetten på endotrachealrøret beskytter luftveiene mot gjentatte oppkast. I fravær av effektiv spontan pust, utføres ventilasjon. Gjennom røret blir 50 ml isotonisk natriumkloridoppløsning introdusert i luftveiene etterfulgt av evakuering ved suging. Prosedyren gjentas flere ganger til luftveien er fullstendig renset. Med begrensning av intubasjon utføres en konikotomi, en punktering av kryotyroid-ligamentet, et kaliber-kateter eller en punktering av luftrøret med 2-3 nåler med stor diameter. Oksygenbehandling med 100% oksygen.

Hospitalisering er obligatorisk selv med fjerning av fremmedlegeme, transport er alltid i sitteposisjon.

Ødem i lungene

Ødem i lungene er en patologisk økning i volumet av ekstravaskulær væske i lungene, som utvikler seg som et resultat av økt hydrostatisk trykk i lungekarrene, en reduksjon i blodets onkotiske trykk; øke permeabiliteten til vaskulærvegen, intratorakalt trykk og omfordeling av blod fra det store til den lille sirkulasjonen av blodsirkulasjonen.

Typer av lungeødem:

• kardio;
• nekardiogennыy.

Barn forekommer ofte ikke-kardiogent lungeødem på grunn av en kraftig økning i undertrykk i brystet når neustranonnoy luftveisobstruksjon, gjenopptakelse av spontan pusting når det stanser og langvarig hjerte-lunge-redning, aspirasjon, alvorlige hypoxia (økt kapillær permeabilitet), drukning. Cardiogenic ødem hos barn utvikler med venstre ventrikulær svikt forårsaket av mitralklaffefeil defekter, arytmier, myokarditt, Overhydrering grunn av overdreven væsketerapi.

Kliniske tegn: kortpustethet, hoste med blodig sputum.

Når auscultation - våt rale, noen ganger boblende pust. Takykardi blir en takyarytmi, et brudd på hjerterytmen; Kortpustethet med tilbakekalling av brystkompatible steder. Når de undersøkes, avslører de ødem på bena, utvider hjerteets grenser.

En viktig indikator er økningen i CVP (15-18 cm vann).

Utvikler respiratorisk og metabolisk acidose.

Behandling av lungeødem begynner med å gi forhøyet stilling til pasienten (hodens ende er hevet). Angi furosemid i en dose på 1-2 mg / kg intravenøst, i fravær av effekt, gjenta introduksjonen etter 15-20 minutter; prednisolon 5-10 mg / kg. Obligatorisk oksygenbehandling 40-60% oksygen, passert gjennom 33% alkohol; uavhengig puste i positivtrykksmodus ved utgangen av utløpet. Ved ineffektivitet av de gjennomførte tiltakene - overfør til kunstig ventilasjon i modusen for positivt trykk ved slutten av utånding; Barn over 2 år blir gitt intramuskulært eller intravenøst 1% trimeperidin (0,1 ml / levetid). Sykehusinnleggelse i intensivavdelingen.

Syndrom av akutt intrapleural spenning

Skarp spenning i pleurhulen utvikler seg som følge av spontan eller traumatisk stresspneumothorax, feil medisinsk manipulasjon. Spontan pneumothorax kan forekomme i et tilsynelatende sunt barn, med bronkial astma, lungebetennelse, cystisk fibrose, bronkiektase.

Pneumothorax er karakterisert ved plutselig, hurtig økende kortpustethet og cyanose, brystsmerter, alvorlig takykardi med paradoksal puls, hypotensjon, mediastinalt skifte til den friske siden. Døden oppstår innen få minutter med akutt hypoksi, elektromekanisk dissosiasjon.

Nødhjelp begynner med oksygenbehandling med 100% oksygen. Den viktigste hendelsen i løpet av spent pneumothorax - punktering av pleuralhulrommet i "liggende" stilling av legemet under bedøvelse (2,1% novocaine 0,5 ml) på den andre interkostalrom på den fremre eller midtre aksillarlinje ved den øvre kant av den underliggende ribbe. For å fjerne væske (blod, pus), utføres punktering i det femte intercostalområdet langs midtre aksillærlinjen. Hvis pasienten er bevisstløs, utføres ikke anestesi. Når du fjerner nålen, komprimeres huden rundt punkteringen med fingrene og behandles med lim.

Behandlingsforanstaltninger for ventilpneumothorax - passiv drenering i henhold til Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],