Exudativ otitis media

Den gjennomsnittlige otitis (sekretorisk eller nonnegativ otitis media) er otitis, hvor slimhinnene i mellomhullets hulrom påvirkes.

Exudativ otitis media er preget av forekomst av ekssudat og hørselstap i fravær av smertesyndrom, med bevaret trommehinde.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Sykdommen utvikler seg ofte i førskolen, sjeldnere - i skolealder. For det meste er gutter syk. Ifølge M. Tos hadde 80% av de raske menneskene i barndommen utsatt otitis media. Det skal bemerkes at hos barn med medfødt kløppel og gane, forekommer sykdommen mye oftere.

I løpet av det siste tiåret har en rekke norske forfattere merket en betydelig økning i sykelighet. Kanskje er det ikke selve øke den og forbedre den diagnose som et resultat av å utstyre kontorer og sentre surdologichesky surdoakusticheskoy utstyr og implementering i praktiske helse objektive forskningsmetoder (impedans, akustisk reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Fører til eksudativ otitis media

De vanligste teoriene om utvikling av exudativ otitis media:

• "hydrops ex vacuo", foreslått av A. Politzer (1878), ifølge hvilken den underliggende årsaken til sykdommen bidrar til utviklingen av negativt trykk i hulene i mellomøret
• ekssudativ, forklarer sekresjonen av en sekresjon i tympanet ved inflammatoriske endringer i slimhinner i mellomøret;
• sekretorisk, basert på resultatene av studien av faktorer som bidrar til hypersekretjon av slimhinnen i mellomøret.

I den første fasen av sykdommen degenererer det flate epitelet til et sekreterende epitel. I sekretorien (perioden for akkumulering av ekssudat i mellomøret) utvikles den patologisk høye tettheten av bølgete celler og slimete kjertler. I degenerativet reduseres sekresjonsproduksjonen på grunn av deres degenerasjon. Prosessen fortsetter sakte og ledsages av en gradvis reduksjon i frekvensen av deling av bobelceller.

De presenterte teoriene om utvikling av eksudativ otitis media er faktisk koblinger i en enkelt prosess som reflekterer de ulike stadier av løpet av kronisk betennelse. Blant årsakene som fører til sykdomsbegivenheten, fokuserer de fleste forfattere på patologien i øvre luftveiene, inflammatorisk og allergisk. En nødvendig betingelse for utvikling av ekssudativ otitis media (utløsermekanisme) er tilstedeværelsen av mekanisk obstruksjon av hovens øre i hodet.

[14], [15]

Patogenesen

Endoskopisk undersøkelse hos pasienter med forstyrrelser i øretuben viser den grunn eksudativ otitis media i de fleste tilfeller - overtredelsesUtløpStrakt-sekreter fra bihuler, først og fremst av de fremre kamre (overkjevens, frontal, fremre blyglass), nasopharynx. Normalt transport går gjennom trakten og frontpartiet Ethmoid lomme ved den frie kant av den bakre delen av hooklike prosess, da på den mediale overflate av den nedre turbinate bypass munningen av den auditive røret på forsiden og undersiden; og fra baksiden gitterceller og sphenoid sinus - baksiden og toppen av tubarnogo hullene sammen i oropharynx av tyngdekraften. Med vasomotoriske sykdommer og kraftig økt viskositet av sekresjonen, hemmeres mukociliær clearance. På dette tidspunkt strømmer fusjonere til tubarnogo hull virvler eller patologiske sekreter sløyfe rundt åpningen av den auditive rør med patologisk faryngeale tilbakeløp i munnen. Med hyperplasi av adenoidvegetasjoner blir banen til den bakre strømmen av mucus blandet fremover, også til munnet av hørselsrøret. Modifisering av utløpskanalen kan være forårsaket av en forandring arkitektonisk og nesehulen, særlig midten meatus og den sidevegg av nesehulen.

Ved akutt purulent sinusitt (spesielt sinusitt) n grunn av endringer i viskositet sekreter naturlig utløpskanalen i den bihuler også er brutt, noe som fører til et fall av utladning ved munningen av den auditive røret.

Exudativ otitis media begynner med dannelsen av et vakuum og et tympanisk hulrom (hydrops ex vacuo). Som et resultat av den auditive røret dysfunksjon oksygen er absorbert, faller trykket i trommehulen, og følgelig vises transudate. Deretter ble antallet slimceller økes, slimkjertlene er dannet i den mukøse membran av trommehinnen, noe som fører til økt sekresjon kapasitet. Sistnevnte er lett fjernet fra alle deler gjennom tympanostomen. Den høye tetthet av slimceller og slimkjertler fører til en økning i viskositet og tetthet sekresjon, for å bevege det i den eksudat, som er mer vanskelig eller ikke mulig å renne ut gjennom trommehinnen. Ved trinn fibrøst mucosal tympanum degenerative prosesser råde: slimceller og sekretoriske kjertler gjennomgå degenerering, avtar slimproduksjon, og deretter stanser helt, oppstår det fibrøse transformasjon med slimhinnen i prosessen av ørebena. Overvekt av eksudat formede elementer fører til utvikling av klebeprosessen og øke uformelig - utvikling trommehinnen-MS.

Selvfølgelig, inflammatoriske og allergiske sykdommer i de øvre luftveiene, endringer i lokale og generelle immunitet påvirke utviklingen av sykdommen og spiller en stor rolle i utvikling av tilbakevendende former for kronisk otitis media med effusjon.

Utløsermekanismen, som nevnt ovenfor, er dysfunksjonen av det hørbare rør, noe som kan skyldes mekanisk hindring av sin pharyngeal munn. Oftere forekommer det med hypertrofi av pharyngeal tonsil, juvenile angiofibroma. Obstruksjon oppstår også med betennelse i slimhinnets slimhinne, fremkalt av bakteriell og viral infeksjon i øvre luftveier og ledsaget av et sekundært ødem.

[16], [17], [18], [19], [20]

Symptomer eksudativ otitis media

Malosymptomnoe kurs av eksudative otitis media er årsaken til sen etablering av diagnosen, særlig hos små barn. Sykdommen er ofte preget av patologi i øvre luftveier (akutt eller kronisk). Karakterisert av nedsatt hørsel.

[21], [22], [23]

Skjemaer

Foreløpig er mediative otitis media for sykdommens varighet delt inn i tre former

• akutt (opptil 3 uker);
• subakutt (3-8 uker);
• kronisk (mer enn 8 uker).

Gitt vanskeligheter med å bestemme utbruddet av sykdommen hos barn i førskolealder, samt identiteten til den behandlingsstrategi for akutt og subakutt former zkssudativnogo mellomørebetennelse, anser det som hensiktsmessig å tildele bare to former - akutte og kroniske.

I henhold til sykdomspatogenesen er forskjellige klassifiseringer av dens stadier blitt vedtatt. M. Tos (1976) identifiserer tre perioder med utvikling av maksedativ otitis media:

• primær eller stadium av første metaplastiske endringer i slimhinnen (på bakgrunn av funksjonell okklusjon av hørøret);
• sekretorisk virkning (økt aktivitet av brystceller og metaplasi i epitelet):
• degenerativ (reduksjon i sekresjon og utvikling av klebemiddelprosess i tympanisk hulrom).

OV Strathieva et al. (1998) skiller fire stadier av maksimal otitis media:

• første eksudativ (første katarrale betennelse);
• uttalt sekretorisk; av hemmelighetenes underdeling i:
  • serøs;
  • slimete (mucoid):
  • serøs-slimete (serøs-mucoid);
• produktiv sekretær (med overordnet sekretorisk prosess);
• degenerativ-sekretorisk (med overvekt av fibro-sclerotisk prosess);

I form av:

• fibrotiske mukoidnuю;
• fibrotisk kistoznuю;
• fibro-adhesjon (sklerotisk),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) foreslått en variant, som er basert på lignende prinsipper (karakter innhold tympanum fysiske parametere - viskositet, klarhet, farge, tetthet), og forskjellen ligger i å bestemme behandlingsstrategi av pasienter, avhengig av stadiet av sykdommen. Patogenetisk utmerker seg IV-stadier av kurset:

• catarrhal (opptil 1 måned);
• sekretorisk (1-12 måneder);
• slimete (12-24 måneder);
• fibrotisk (mer enn 24 måneder).

Terapeutisk taktikk ved første stadium av kronisk otitis media: sanitær opptak i øvre luftveier; i tilfelle kirurgisk inngrep etter 1 måned. Etter operasjonen blir audiometri og tympanometri utført. Med bevaring av hørselstap og registrerings tympanogrammer av type C, er det truffet tiltak for å eliminere hørselsdysfunksjonen. Tidlig igangsetting av terapi ved catarral-scenen fører til en rask kur av sykdommen, som i dette tilfellet kan tolkes som tubo-otitis. I fravær av terapi går prosessen videre til neste stadium.

Terapeutisk taktikk i den andre fasen av maksigative otitis media: sanering av øvre luftveiene (hvis ikke tidligere utført); myringostomi i de fremre delene av trommehinnen med innføring av et ventilasjonsrør. Iptraoperativt verifiserer scenen for maksedativ otitis media: i fase II fjernes ekssudet lett og helt fra trommehulen gjennom myrrhostomy-hullet.

Terapeutisk taktikk i tredje fase av maksigative otitis media: ett stadium med bypass kirurgi, sanitær luft i øvre luftveier (hvis ikke tidligere utført); tympanostomy i den fremre av trommehinnen med innføringen lufterøret tympanotomy med revisjon tympanum, vasking og tykk eksudat fjerning fra alle deler av trommehulen. Indikasjoner for en-trins tympanotomi - umuligheten av å fjerne tykt ekssudat gjennom tympanostom.

Medisinsk behandling av stadium IV eksudativ otitis media: omjustering av de øvre luftveier (hvis det ikke ble utført før): i den fremre tympanostomy trommehinnen med innføring avtrekksrør; en-trinns tympanotomi med fjerning av tympanosklerotisk foci; mobilisering av de ørebenkene.

Denne klassifiseringen - algoritmen til diagnostiske, terapeutiske og forebyggende tiltak.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostikk eksudativ otitis media

Tidlig diagnose er mulig hos barn eldre enn 6 år. I denne alderen (og eldre) er klager om ørebelastning, hørselsfluktuasjon sannsynlig. Smerteopplevelser er sjeldne, kortvarige.

Fysisk undersøkelse

Ved undersøkelsen er fargen på trommehinnen membran variabel - fra hvitaktig, rosa til cyanotisk, mot bakgrunnen av økt vaskularitet. Du kan oppdage luftbobler eller nivået av ekssudat bak trommehinnen. Den sistnevnte, som regel, trekkes tilbake, lyskeglen deformeres, den korte prosessen av malleus rager skarpt inn i lumen på den eksterne hørskanalen. Mobiliteten til den tilbaketrukne tympaniske membranen med eksudativ otitis media er svært begrenset, noe som er ganske enkelt å bestemme med Siegles pneumatiske trakt. De fysiske dataene varierer avhengig av scenen i prosessen.

Med otoskopi på katarralstadiet avsløres tilbaketrekningen og begrensningen av mobiliteten til trommehinnen, endringen i fargen (fra grumlen til rosa) og forkortelsen av lyskeglen. Eksudat bak trommehinnen ikke er synlig for en lang negativt trykk på grunn av brudd av luftekammeret skaper forutsetninger for forekomst av innhold i form av transudate fra karene i neseslimhinnen.

Ved otoskopi påvist i utskillingstrinn fortykning av trommehinnen, endre dens farge (for å cyanotic), tilbaketrekking til toppen og utbuling i de nedre deler, noe som er ansett som en indirekte indikasjon på tilstedeværelsen av eksudat og trommehinnen. Slimhinnen vises og vokse metaplastiske forandringer i form av økt mengde av de sekretoriske kjertler og slimceller som resulterer i dannelse og akkumulering av slimete eksudat, og trommehinnen.

Et slimhinnestad er preget av vedvarende hørselstap. Med otoskopi avsløres en skarp trekk av tympanisk membran i den ustrakte delen, dens fullstendige umobilitet, fortykkelse, cyanose og bulging i de nedre kvadranter. Innholdet i tympanum blir tykt og viskøst, som er ledsaget av en begrensning av mobiliteten til de hørselsgjennomgangene.

Ved otoskopi på fibrøst stadium blir tympanisk membran fortynnet, atrofisk, blek i fargen. Et forlenget forlengelse av eksudativ otitis media fører til dannelsen av arr og atelektase, foci av myringosklerose.

[33], [34], [35], [36], [37],

Instrumentell forskning

Den grunnleggende diagnostiske tilnærmingen er tympanometri. I analysen av tympanogrammer brukes klassifiseringen av B. Jerger. I fravær av mellomøret patologi i normalt fungerende hørbar rør i trommehulen trykk lik atmosfæretrykket, slik at den maksimale duktilitet trommehinne-registeret når skaper i den ytre øregang trykk lik atmosfæretrykk (tatt som original). Den resulterende kurven tilsvarer et tympanogram av type A.

Med hørselsdysfunksjon i mellomøret er trykket negativt. Den tympaniske membranens maksimale overensstemmelse oppnås ved å skape og ekstern auditiv passasje av negativt trykk som er lik det i tympanisk hulrom. Tympanogram i slike situasjoner bevarer den normale konfigurasjon, men dens maksimale bevegelser mot det negative trykk, som svarer tympanogram av type C i nærvær av væske i trommehulen trykkendringen i øregangen forandrer ikke vesentlig forandringen i samsvar. Tympanogrammet representeres av en jevn eller horisontalt stigende linje i retning av det negative trykket og tilsvarer type B.

Ved diagnosering av eksudativ otitis media, blir tonergrense audiometri data tatt i betraktning. Redusert ørefunksjon hos pasienter som utvikler seg ved induktiv type, er terskelverdier for lydoppfattelse i området 15-40 dB. Hørselsnedsettelse er av varierende natur, derfor er det nødvendig med gjentatt undersøkelse av hørselen under dynamisk observasjon av pasienten med eksudativ otitis media. Luftledningens karakter på audiogrammet avhenger av mengden ekssudat i tympanisk hulrom, dets viskositet og størrelsen på intratampaltrykket.

Når rentoneaudiometri terskelen i trinn bluetongue luftledning terskler ikke overskrider 20 dB, ben - Report forbli normal ventilasjonsfunksjon øretuben tilsvarer tympanogram av type C med en maksimal deviasjon mot negativt trykk på 200 mm vannsøyle I nærvær av transudate bestemt timpaiogrammu type B, ofte opptar midtstilling mellom typene C og B: positiv kne gjentar negativ typen S. - typen B.

Med tonaltrykk audiometri på sekretorisk stadium detekteres ledende hørselstap av den første graden med en økning i luftklingende terskler til 20-30 dB. Terskelverdier for beinlydledning forblir normale. Med akustisk impedans kan et Type C-tympanogram med et negativt trykk i trommelhulen på mer enn 200 mm H 2 O oppnås, men type B og fravær av akustiske reflekser registreres oftere.

Slimhinnestadien er preget av en økning i terskelene for luftlydledning til 30-45 dB med en tone-terskel-audiometri. I noen tilfeller øker terskelen til beinlydden til 10-15 dB i høyfrekvensområdet, noe som indikerer utviklingen av sekundær NST, hovedsakelig på grunn av blokkering av vinduene i labyrinten med viskøs ekssudat. Med akustisk impedansmåling registreres et Tympanogram av Type B og fraværet av akustiske reflekser på siden av lesjonen.

På fibrøst stadium utvikler en blandet form for hørselstap: de luftbårne lydgrensene øker til 30-50 dB, bennivået - opp til 15-20 dB i høyfrekvensområdet (4-8 kHz). Under impedansmåling registreres et tympanogram av type B og mangel på akustiske reflekser.

Det bør tas hensyn til mulig korrelasjon mellom otoskopiske egenskaper og tympanogramtypen. Således, når tilbaketrekkingen av trommehinnen, korte lys refleks, endre fargen på trommehinnen registrere C. I fravær av den type som ofte lett refleks, og cyanose med fortykkelse på trommehinnen, svulmende i sin nedre kvadrant, gjennomlysning eksudat bestemme typen B tympanogram.

Når endoskopi av faryngeåpningen til det hørbare røret, kan en hypertrofisk granulasjonsobstruktiv prosess detekteres, noen ganger i kombinasjon med hyperplasi av den nedre nasale conchaen. Det er denne studien som gir den mest komplette informasjonen om årsakene til eksudativ otitis media. Ved hjelp av endoskopi er det mulig å identifisere et tilstrekkelig bredt utvalg av patologiske forandringer i nesehulen og nasofarynksen, noe som fører til dysfunksjon av hørselsrøret og støtter sykdomsforløpet. Forskningen i nasopharynx bør utføres med tilbakefall av sykdommen for å klargjøre årsaken til forekomsten av exudativ otitis media og utvikling av adekvat terapeutisk taktikk.

Røntgenundersøkelse av tidsmessige ben i klassiske fremskrivninger hos pasienter med eksudativ otitis media er lite informativ og praktisk talt ikke brukt.

CT av tidsmessige ben er en svært informativ diagnostisk metode; Det må utføres med tilbakefall av eksudativ otitis media, og også i stadier III og IV av sykdommen (ifølge NS Dmitrievs klassifisering). CT av de tidsmessige beinene gir mulighet til å oppnå pålitelig informasjon om luftigheten av alle hulrommene i mellomøret, tilstanden til slimhinnen, vinduene i labyrinten, kjeden av de auditivgjennomgangene, boneseksjonen av hørselsrøret. I nærvær av patologisk innhold og hulrom i mellomøret - dens lokalisering og tetthet.

Differensiell diagnose

Differensial diagnose av eksudativ otitis media utføres med øre sykdommer. Ledsaget av ledende hørselstap i den intakte tympaniske membranen. Det kan være:

• uregelmessigheter i utviklingen av auditiv ossiklene, der et tympanogram av type B noen ganger er registrert, en betydelig økning i terskelene for luftlydledning (opptil 60 dB), en nedgang i høre fra fødselen. Diagnosen bekreftes definitivt etter å ha utført multifrekvens tympanometri;
• otosklerose, der det otoskopiske bildet tilsvarer normen, og tympanogrammet av type A med flattning av tympanometrisk kurve registreres med tympanometri.

Noen ganger er det et behov for å differensiere eksudativ otitis media med en glomus-tumor i trommehulen og rupturen av de auditive ossiklene. Diagnosen av svulsten er bekreftet av radiografiske data, støyavvik når den vaskulære bunten komprimeres på nakken, og også ved det pulserende bildet av tymnogrammer. Når en kjede av auditive ossikler brytes, registreres et tympanogram av type E.

Behandling eksudativ otitis media

Taktikk av behandling av pasienter med sekretorisk otitis media: eliminering av årsakene til dysfunksjon av auditiv røret, og deretter å utføre avhjelpende tiltak for å gjenopprette hørselsfunksjon og forebygging av vedvarende morfologiske forandringer i mellomøret. I dysfunksjonen av hørselsrøret, forårsaket av narkosens patologi, paranasale bihuler og svelg, bør første fase i behandlingen være sanitæren i øvre luftveier.

Hensikten med behandlingen er gjenoppretting av lydfunksjonen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Behovet for kirurgisk inngrep.
• Umulighet av konservativ behandling i ambulante innstillinger.

Ikke-medisinsk behandling

Blåser ut hørøret:

• kateterisering av hørselsrøret;
• blåser på politzeren;
• Valsalva-opplevelsen.

Ved behandling av pasienter med exudativ otitis media, er fysioterapi mye brukt - i-øret-elektroforese med proteolytiske enzymer, steroidhormoner. Trekker endaural phonophoresis acetylcystein (8-10 fremgangsmåter for behandling ved trinn I-III), så vel som på mastoid med hyaluronidase (8-10 ganger per behandlingsforløp for trinn II-IV).

Medisinering

I andre halvdel av forrige århundre har det blitt bevist at betennelse i mellomøret med ekesudativnom otitis media i 50% av tilfellene er aseptisk karakter. Resten av de inkluderte pasienter hvis eksudat fra sådde Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, men utføres typisk antibakteriell terapi. Antibiotika brukes det samme nummer som i behandling av akutt otitis media (Amoxicillin + klanulanovaya syre, makrolider). Imidlertid er spørsmålet om inkludering i ordningen av behandling av otitis media med effusjon av antibiotika diskutert. Deres virkning er bare 15%, i kombinasjon med mottak med orale kortikosteroider (for eksempel i 7-14 dager) terapi resultater bare øker til 25%. Likevel bruker de fleste utenlandske forskere antibiotika som berettiget. Antihistaminer (difenhydramin, Chloropyramine, hifenadina), særlig i kombinasjon med antibiotika, inhibere dannelsen av vaksine-indusert immunitet og undertrykke ikke-spesifikk antiinfeksjons motstand. Mange forfattere ved behandling av den akutte fase inflammatorisk anbefale (fenspirid), anti-svellende, ikke-spesifikk integrert hyposensibiliseringsterapi, bruk av en vasokonstriktor. Barn med stadium IV eksudativ otitis media i parallell med den fysioterapeutisk behandling gis 32 enheter av hyaluronidase i 10-12 dager. I daglig praksis, er mye brukt som mukolytiske pulvere, siruper, tabletter (acetylcystein karbotsistein) for flytendegjøring av væske i mellomøret. Behandlingsforløpet er 10-14 dager.

En uunnværlig tilstand for konservativ behandling av exudativ otitis media er evaluering av resultatene av direkte behandling og kontroll etter 1 måned. For å gjøre dette gjennomføres terskel audiometri og akustiske impedansmålinger.

Kirurgisk behandling

I tilfelle av svikt i konservativ terapi av pasienter med kronisk sekretorisk otitis media oppførsel kirurgisk behandling som har til hensikt - fjerning av væske, gjenvinning av auditiv funksjon og forebyggelse av tilbakefall, Otohirurgicheskoe forstyrrelser produsert kun etter eller under etterjustering av de øvre luftveier.

Myringotomy

Fordeler med teknikken:

• rask utjevning av tympanal trykk;
• rask evakuering av ekssudat.

Ulemper:

• umulighet å fjerne tykt ekssudat;
• rask lukking av myringotomihullet;
• høy frekvens av tilbakefall (opptil 50%).

I forbindelse med det ovenfor er metoden betraktet som en midlertidig medisinsk prosedyre. Indikasjonen er exudativ otitis media i scenen når det utføres kirurgisk inngrep rettet mot sanering av øvre luftveier. Tympanopunktur har lignende myringotomi-mangler. Bruken av metoder må stoppes på grunn av deres ineffektivitet og høy risiko for komplikasjoner (traumer av hørselsglass, labyrintvinduer).

Timpakostoynya med innføring av et ventilasjonsrør

Ideen ble lagt frem tympanostomy P. Politzer og Dalby i det nittende århundre., Men bare A. Armstrong innført en bypass i 1954. Han brukte spydet rett plastrør med en diameter på 1,5 mm, slik at det til W uker hos pasienter med uløste etter konservativ terapi og myringotomy eksudativ otitis media. I fremtiden forbedrede otology utforming ventilasjonsrør, anvendes de beste materialer for deres fremstilling (teflon, silikon, silastic, stål, gull belagt sølv og titan). Kliniske studier viste imidlertid ikke signifikante forskjeller i effektiviteten av behandlingen med forskjellige materialer. Utformingen av rørene avhenger av oppgavens oppgaver. I begynnelsen ble rør brukt for kort ventilasjon (6-12 uker) av A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Pasienter som behandles med disse rør (såkalte shot-sikt-rør), som viser en re tympanostomy - kandidater for kirurgi ved anvendelse av utvidede slite rør (såkalte lang-sikt-rør) K. Leopold. V. McCabe. I denne gruppen av pasienter som inkluderer også barn med kraniofaciale anomalier, faryngeale svulster etter palatorezektsii eller stråling.

For tiden er langtids-rør laget av Silastic med et stort midtre flens og de fleksible kjøler for enklere administrering (J. Rer-lee, T-formet, er laget av sølv og gull, titan). Spontan nedfall av langvarige rør er ekstremt sjeldne (for modifisering av Re-lee - i 5% tilfeller), varigheten på klær i opptil 33-51 uker. Hyppigheten av prolapse avhenger av hastigheten på migrering av epitelet av trommehinnen. Mange otosurgeons foretrekker tympanostomi i median kvadranten, mens K. Leopold et al. Bemerket at Shepard modifikasjonsrørene er å foretrekke å bli introdusert i den fremre kvadranten, for eksempel Renter-Bobbin - i anteroomet. IB Soldatov (1984) foreslo bypass trommehinnen hulrom gjennom innsnittet i huden av den ytre hørekanal av en begrenset del av sin vegg lav rygg otseparovki ved den sammen med trommehinnen, opprettelse av et polyetylen-rør gjennom denne forbindelsen. Noen russiske forfattere danner et myrrhostomisk hull i den bakre kvadranten av trommehinnen ved bruk av energi fra en karbondioksid laser. Etter deres mening lukkes åpningen, gradvis avtagende i størrelse, helt etter 1,5-2 måneder uten tegn på grov arrdannelse. Også mnringotomii lavfrekvent ultralyd anvendes, som finner sted under biologiske koagulasjon innsnitt i kantene, hvorved praktisk talt ingen blødning, redusert sannsynlighet for infeksjon.

Miringhotomy med innføring av en luftslang i den fremre kvadrant

Utstyr: operasjonsmikroskop, ørekneller, rette og buede mikronedler, mikroproduser, mikroformel, mikrospisser for suging med en diameter på 0,6: 1,0 og 2,2 mm. Operasjonen utføres hos barn under generell anestesi hos voksne - under lokalbedøvelse.

Operasjonsfeltet (parotidplass, auricle og ekstern auditiv meatus) behandles i henhold til allment aksepterte regler. Med en buet nål blir epidermis dissekert foran håndtaket i anteroposterior-kvadranten av trommehinnen, avskallet fra mellomlaget. Sirkulære fibre av tympanisk membran dissekeres, og radiale fibre ekspanderes med en mikronål. Hvis disse forholdene er korrekt observert, oppnår myringotomihullet en form, hvis dimensjoner korrigeres ved mikro-demontering i samsvar med kaliber av ventilasjonsrøret.

Etter mnrigotmiisugning fjerner du exudat fra trommehulen: væskekomponenten - uten vanskeligheter i full volum; viskøs - ved kondensering ved å introdusere i trommelhuløsninger av enzymer og mukolytika (trypsin / chymotrypsin, acetylcystein). Noen ganger er det nødvendig å utføre denne manipulasjonen gjentatte ganger til ekssudatet er helt fjernet fra alle deler av trommehulen. I nærvær av et mucoid, ikke-fordampningseksudat, er et ventilasjonsrør installert.

Røret ble tatt for mikfoschiptsami flens tilføres miringotomicheskomu åpningsvinkel og kanten av den andre flensen er satt inn i lumen miringostomy. Mikroschiptsy fjernet fra den ytre øregang, og den bøyde Microneedle, trykker den sylindriske del av røret på grensen til den annen flens, som ligger utenfor trommehinnen, er det fast i miringotomicheskom hull. Etter prosedyren skal du vaske hulrommet med 0,1% dexametasonoppløsning, injiser 0,5 ml med sprøyten: øk trykket i den eksterne hørskanalen med en gummipære. Med løsningen av løsningen i nasopharynx avsluttes operasjonen. Når obstruksjonen av hørselsrøret suges ut, administreres legemidlet og vasokonstriktive legemidler; Trykket i den eksterne hørskanalen blir igjen reist med en gummipære. Slike manipulasjoner blir gjentatt inntil det oppnås permeabiliteten til hørøret. Med denne teknikken er det ingen spontan svikt i røret på grunn av sin tette passform mellom flensene i de radiale fibre i midterlaget av trommehinnen.

Drenering i å etablere den fremre separert trommehinne mulig ikke bare å oppnå en optimal ventilering av trommehulen, men kommer opp og mulig skade knokkelkjeden, noe som er mulig ved å feste røret caudineural kvadrant. Videre er det i denne utførelsesform, etter innføringen av risikoen for komplikasjoner som atelektase og miringoskleroza, mens røret i seg selv har en minimal effekt på lyden ledning. Ventilasjonsrøret fjernes i henhold til indikasjonene på forskjellige tidspunkter, avhengig av gjenoppretting av lydstyrken i høreapparatet i henhold til resultatene av tympanometri.

Lokalisering av myringostomi kutt kan være forskjellig: 53% av otolaryngologer bruker tympanostom i bakre kvadrant, 38% i fremre region. 5% i anteroposterior og 4% i bakre kvadrant. Det sistnevnte alternativet er kontraindikert på grunn av den høye sannsynligheten for skade øret bein, dannelse av tilbaketrekkings lomme eller perforering i denne sone, noe som fører til utvikling av de mest alvorlige hørselstap. Nedre kvadranter foretrekker tympanostomi på grunn av den lavere risiko for skade på fremspringet. I tilfeller av generalisert atelektase er det eneste mulige stedet for innføring av luftslangen den anterolaterale kvadranten.

Skifting tympanum i eksudativ otitis media er meget effektiv for å fjerne eksudat, forbedre hørsel og forebygging av bare II (serøs) trinn (klassifisering NS n Dmitrieva et al.) Levert profylakse observasjon i 2 år.

Timpanotomiâ

Etter blanding i den fremre tympanostomy kvadrant av trommehinnen blir injisert med en løsning av 1% lidokainz eadneverhney på begrensningsveggen av den ytre øregang for å lette otseparovki meatotimpanalnogo klaff. Tyapochnym kniv under forstørrelse operasjonsmikroskop skjære huden ytre øregang, avgang ved 2 mm fra valsen ringen ved caudineural vegg i retning fra 12 til 6 timer, i henhold til skjema av skiven. Med en mikro-dissektor fjernes en magnetisk klaff, en tympanisk ring med trommehinnen blir ekstrahert med en buet nål. Hele komplekset blir avledet fremover til en god utsikt over vinduene i labyrinten, promontorialvegg og auditive ossikler er oppnådd; tilgang til gipotimpanuma og perabarabannomu dybde. Ekssudatet fjernes ved suging, trommhulen vaskes med acetylcystein (eller enzym), og evakueringen evakueres deretter igjen. Spesiell oppmerksomhet til den overborede sporet og hammer-til-hammer-leddet i den, siden det er på dette stedet at den muffformede avsetningen av det dannede eksudatet ofte observeres. På slutten av manipulasjonen vaskes tympanet med dexametasonoppløsning. Kjøttpotensialklaffen er plassert på plass og festet med en strimmel av gummi fra kirurgisk hanske.

Videre ledelse

Hvis ventilasjonsrøret er etablert, blir pasienten advart om behovet for å beskytte det opererte øret mot vanninntrengning. Etter fjerning er informert om muligheten for gjentakelse av mellomørebetennelse med effusjon og behovet for et besøk til audiograf, otolaryngologist etter noen episode av inflammatoriske sykdommer i nese og øvre luftveier.

Audiologisk kontroll utføres en måned etter den kirurgiske behandlingen (otoskopi, otomikroskopi, med indikasjoner - vurdering av lydstyrkenes lydighet). Ved normalisering av høreskarphet og funksjon av hørselsrøret etter 2-3 måneder. Luftslangen fjernes.

Etter behandlingen er en lang, forsiktig og kompetent dispensarobservasjon av en otorhinolaryngolog og en surdologist nødvendig, siden sykdommen er tilbøyelig til gjentakelse. Det virker rasjonelt å skille arten av observasjon av pasienter henholdsvis den etablerte fasen av eksudativ otitis media.

Ved fase I, etter første behandlingsstadium og på stadium II, bør første undersøkelse med audiometrisk kontroll utføres 1 måned etter sanering av øvre luftveier. Blant barnets egenskaper kan vi merke utseendet til et semilunarpunkt i de fremre kvadranter av tympanisk membran og innspillingen av Type C-tympaogrammer med akustiske impedansmålinger. Overvåking av barn i fremtiden skal gjennomføres en gang om 3 måneder i 2 år.

Etter tyngdepunktet på tympanet, bør første pasientundersøkelse utføres også 1 måned etter uttak fra sykehuset. Fra indikatorene for otoskopi bør det tas hensyn til graden av infiltrering av trommehinnen og dens farge. Ved resultatene av tympanometri i modusen for å undersøke patenteringen av hørøret, kan man dømme graden av gjenoppretting. Videre audiologisk kontroll utføres en gang om 3 måneder i 2 år.

På steder for innføring av ventilasjonsrør hos pasienter med stadium II og III med eksudativ otitis media, er utseendet av myringosklerose mulig.

Med otoskopi hos pasienter med IV-stadium av eksudativ otitis media, kan atelektasis av trommehinnen, perforeringer, sekundær NST forventes. I nærvær av disse komplikasjonene bør være absorberbare kurs, siimuliruyuschey og forbedrer mikrosirkulasjon terapi: injeksjoner av hyaluronidase, fibs, glassintramuskulært i en dose på alder, phonophoresis med hyaluronidase endaural (10 prosedyrer).

I alle ledd i den herdede eksudativ otitis media pasienten eller hans foreldre advare den obligatoriske audiologiske kontroll etter lengre episoder rhinitt en hvilken som helst etiologi, eller otitis media, siden disse forholdene kan provosere forverring av sykdommen, forsinket diagnose noe som fører til utvikling av mer alvorlig stadium.

Amerikanske otolaryngologer anbefaler å observere pasienter med exudativ otitis media med et bevart tympanogram av type B ikke mer enn 3-4 mcch. Viser videre tympanostomi.

I tilfelle av tilbakevendende sykdom før gjen kirurgi CT anbefale holde temporale ben for å vurdere status av den auditive rør, verifisere tilstedeværelsen av eksudat i alle hulrom i mellomøret, og holder knokkelkjeden, unntak Rumen prosess trommehinne.

Omtrentlige arbeidsbetingelser er avhengig av scenen i sykdomsforløpet og er 6-18 dager.

Forebygging

Forebygging av eksudativ otitis media - rettidig sanering av øvre luftveier.

[38], [39], [40], [41], [42],

Prognose

Dynamikk i første fase av sykdommen og tilstrekkelig behandling fører til fullstendig kur av pasienter. Den primære diagnosen av eksudativ otitis media i andre og påfølgende stadier, og som følge av den forsinkede igangsetting av terapi, fører til en gradvis økning i antall uønskede utfall. Negativt trykk forårsaker omstruktureringen av slimhinnen i tympanhulen en endring i strukturen til både trommehinnen og slimhinnen. Deres primære endringer skaper forutsetninger for utvikling av tilbaketrekninger og attelectasis, mucositis, immobilisering av kjeden av auditive ossikler, blokkering av labyrintiske vinduer.

• Atelektasis er tilbaketrekningen av trommehinnen på grunn av langvarig dysfunksjon av hørselsrøret.
• Atrofi - tynning av trommehinnen, ledsaget av en svekkelse eller opphør av funksjonen på grunn av betennelsen.
• Miringoskleroz - den mest hyppige utfall strømnings eksudativ gjennomsnitt otitis: kjennetegnes ved tilstedeværelsen av hvit formasjoner trommehinnen, som ligger mellom epidermis og slimhinner i sistnevnte, på grunn av organiseringen av fremkallervæske i fiberlaget. Ved kirurgisk behandling kan foci lett løsnes fra slimhinnen og epidermis uten blodutløsning.
• Tilbaketrekking av trommehinnen. Synes på grunn av langvarig negativt trykk i tympanisk hulrom, kan lokaliseres både i den ustrakte delen (panflaccida) og i spenningen (pars tensa), være begrenset og diffus. Atrofisk og tilbaketrukket tympanisk membran er sagging. Retraksjonen foregår før dannelsen av tilbaketrekkingslommen.
• Perforering av trommehinnen.
• Adhesiv otitis media. Karakterisert ved arrdannelse av trommehinnen og proliferasjon av fibrøst vev i trommehulen, ørebena kjede immobilisering, som fører til atrofiske endringer i det siste, opp til nekrose av den lange arm av ambolten.
• Timpanosklerose - dannelsen av tympanosklerotisk foci i tympanet. Oftest plassert i epitimpanuma. Rundt de hørbare ellene og i nisje i vinduet på vestibulen. Ved kirurgisk inngrep eksplanterer tympano-sklerotiske foci fra det omkringliggende vevet uten blodutløsning.
• Hørselstap. Det manifesteres av ledende, blandede og neurosensoriske former. Ledende og blandet, som regel, skyldes immobilisering av den øreformede øretkjede av arr og tympanosklerotisk foci. HCT - en konsekvens av forgiftning av indre øre og blokkering av vinduene i labyrinten,

Disse komplikasjonene kan isoleres eller i forskjellige kombinasjoner.

Opprettelsen av en algoritme for behandling av pasienter, avhengig av scenen med eksudativ otitis media, gjorde det mulig å oppnå gjenoppretting av auditiv funksjon hos de fleste pasienter. Samtidig viste observasjoner av barn med exudativ otitis media i 15 år at 18-34% av pasientene utviklet relapses. Blant de viktigste årsakene observerte utholdenheten av kronisk slimhindebetennelse i nesehulen og den senere utbruddet av behandlingen.

[43], [44]