Sengesår

Liggesår (decubitus - dekubitalnaya ulcer) - kroniske sår, mykt vev, forekommer hos pasienter med nedsatt følsomhet (vanligvis plassert i en fast tilstand) på grunn av kompresjon, friksjon eller hud forskyvning eller ved en kombinasjon av disse faktorene.

ICD-10 kode

L89. Liggesår

Epidemiologi

Forekomsten av trykksår hos pasienter med sykehus varierer fra 2,7 til 29%, og når 40-60% hos pasienter som har gjennomgått ryggmargen og ryggmargsskade. Bedsores er dannet hos 15-20% av pasientene i sykehjem i England. Organisering av kvalitetspleie, som er spesialutdannet sykepleiere, kan redusere forekomsten av denne komplikasjonen til 8%.

Behandling av pasienter med bedsores er et alvorlig medisinsk og sosialt problem. Ved utvikling av trykksår øker pasientens lengde på sykehusinnleggelsen, det er behov for ekstra dressinger og medisiner, verktøy, utstyr. I noen tilfeller kreves kirurgisk behandling av decubitus. Den anslåtte kostnaden for behandling for avføringer hos en pasient i USA varierer fra $ 5000 til $ 40.000. I Storbritannia er kostnadene ved omsorg for pasienter med sengetøy anslått til 200 millioner kroner, de øker med 11% årlig.

I tillegg til de økonomiske kostnadene forbundet med behandling av sengetøy er det også nødvendig å ta hensyn til ikke-materielle kostnader: alvorlig fysisk og psykisk lidelse opplevd av pasienten. Forekomst av trykksår er ofte ledsaget av alvorlig smertsyndrom, depresjon, smittsomme komplikasjoner (abscess, purulent leddgikt, osteomyelitt, sepsis). Utviklingen av trykksår er ledsaget av uendelig høy dødelighet. Dødeligheten blant pasienter innlagt i sykehjem med sengetøy er således 21 til 88%, ifølge ulike kilder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hvorfor forekommer bedsores?

Oftest liggesår møtt i lang tid immobiliserte pasienter som er i en tvungen stilling etter under traumer med onkologiske og nevrologiske lidelser, blant eldre personer med alvorlige terapeutiske sykdommer, så vel som pasienter som er under behandling i lang intensivavdeling.

De viktigste faktorene som fører til utvikling av trykksår, er krefter av trykk, forskyvning og friksjon, økt luftfuktighet. Risikofaktorene inkluderer begrenset motoraktivitet til pasienten, underernæring eller fedme, inkontinens av urin og avføring, mangel på pleie, samtidige sykdommer som diabetes, lammelse og kreft. En betydelig risikofaktor tilhører den mannlige kjønn og alder av pasienten. Hos pasienter eldre enn 70 år øker risikoen for sengetøy dramatisk. Av sosiale faktorer, bør det bemerkes mangel på ansatte.

Sår som skyldes trykksår er områder av vevsnekrose som oppstår i svekkede individer som følge av kompresjon av kroppen av bløtvev direkte tilstøtende til bein og benete fremspring. Kontinuerlig eksponering for kontinuerlig trykk fører til lokal vevsekemi. Det har vært eksperimentelt og klinisk fastslått at et trykk på 70 mm Hg "påføres vevet kontinuerlig i to eller flere timer, fører til irreversible forandringer i vevet. Men med en periodisk effekt av trykk, enda større kraft, er vevskader minimal.

Den kumulative effekten av trykk- og forskyvningskrefter forårsaker blodstrømningsforstyrrelser med utvikling av irreversibel vevsekemi og påfølgende nekrose. Muskelvev er mest følsomme for iskemi. I musklene som befinner seg over de benete fremspringene utvikler seg først og fremst patologiske forandringer, og først da sprer de seg mot huden. Vedlegg av infeksjon forverrer alvorlighetsgraden av iskemisk vevskader og fremmer rask utvikling av nekrosisonen. Det resulterende hudsåret er i de fleste tilfeller en slags spiss av isfjellet, mens 70% av all nekrose ligger under huden.

Risikofaktorer for utvikling av trykksår

Et av de viktigste stadier av profylakse av bedsores er å identifisere pasienter med høy risiko. Risikofaktorene for utvikling av trykksår kan være reversible og irreversible, interne og eksterne. Interne reversible risikofaktorer - denne uttømming, begrenset mobilitet, anemi, lavt strømforbruk, utilstrekkelig inntak av askorbinsyre, dehydrering, hypotensjon, inkontinens, nevrologiske lidelser, perifer sirkulasjon, istonchonnaya hud, rastløshet, forvirring og koma. De eksterne reversible risikofaktorer omfatter dårlig hygienisk pleie, rynker på sengetøy og undertøy, seng skinnen, bruk av pasientens fiksering, ryggmargsskade, bekken, abdominale organer, ryggmargsskade, bruk av cytotoksiske medikamenter og glukokortikoide hormoner, uregelmessig bevegelse teknikk pasient i senga. Til eksterne risikofaktorer for utvikling av decubitus bære også omfattende kirurgisk inngrep som varer mer enn 2 timer.

Ulike skalaer gir betydelig hjelp til å vurdere risikoen for å utvikle trykkår. Den mest brukte skalaen er J. Waterlow. Hos fortsatt pasienter vurderes risikoen for å utvikle decubitus daglig, selv om opprinnelig undersøkelse ikke oversteg 9 poeng. Anti-bedsore tiltak begynner umiddelbart når det er stor risiko for utviklingen.

Poeng på J. Waterlow-skalaen er oppsummert. Graden av risiko bestemmes av følgende sluttverdier:

• ingen risiko - 1-9 poeng;
• Det er en risiko for 10-14 poeng;
• høy grad av risiko - 15-19 poeng;
• En meget høy grad av risiko - mer enn 20 poeng.

Symptomer på trykksår

Lokalisering av trykksår kan være ekstremt variert. Hyppigheten av plasseringen av decubitus sår avhenger av spesialisering av klinikken eller avdelingen. På tverrfaglige sykehus, i det store flertallet av pasientene, blir sengetøy dannet i sakrummet. Det er ofte nok til å påvirke området til en stor trochanter, hæler og sciatic tubercles. I sjeldne tilfeller dekubitalnaya sår oppstår i regionen av bladene, sideflatene av thorax, rygg benete fremspring ekstensorflatene på kneet og baksiden av hodet. Flere sengetøy forekommer i 20-25% tilfeller.

Ved begynnelsen av utviklingen av trykksår, opptrer lokal pallor, cyanose og puffiness av huden. Pasienter klager over følelser av følelsesløshet og svak ømhet. Senere kommer løsningen av epidermis med dannelsen av bobler fylt med grumlet serøst hemoragisk ekssudat, nekrose av huden og glibrous vev. Infeksjon forverrer alvorlighetsgraden av nekrotisk vevskader.

Klinisk fortsetter trykksårene i henhold til typen tørr eller våt nekrose (decubital gangrene). Med utviklingen av bedsores av typen tørnekrose, ser såret ut som en tett nekrotisk scab med en mer eller mindre distinkt linje av avgrensning av ikke-gunstige vev. I lys av det svake smertesyndromet og uforklarlig forgiftning, har den generelle tilstanden til pasienten ikke vesentlig skade. Et mer alvorlig klinisk bilde observeres i utviklingen av sengetøy ved typen våt nekrose. Sone med dypt irreversibel vevsekemi har ikke en klar grense, det utvikler seg raskt, sprer seg ikke bare til det subkutane vevet, men også til fascia, muskler og benstrukturer. De omkringliggende vevene er edematøse, hyperemiske eller cyanotiske, kraftig smertefulle på palpasjon. Fra under nekrosen leveres en fet, purulent utladning av grå farge rikelig. Det er symptomer på alvorlig forgiftning med økning i kroppstemperatur til 38-39 ° C og høyere, ledsaget av kuldegysninger, takykardi, dyspnø og hypotensjon. Pasienten blir døsig, apatisk, nekter å spise, raves. Ved analyse av blod bestemmer leukocytose, økt ESR, progressiv hypoproteinemi og anemi.

Klassifisering

Det er flere klassifikasjoner av trykksår, men for tiden er den mest aksepterte klassifiseringen Byrået for helsepolitikk og forskning (USA), vedtatt i 1992, som tydeligst gjenspeiler dynamikken i lokale endringer i sårbarhetsårene:

• Jeg grader - erytem, som ikke strekker seg til sunne hudområder; skade før sårdannelse;
• II grad - delvis reduksjon av hudtykkelse, assosiert med skade på epidermis eller dermis; et overfladisk sår i form av et slitasje, en blære eller et grunt krater;
• III grad - fullstendig tap av hudtykkelse på grunn av skade eller nekrose av vev som ligger under det, men ikke dypere enn fasciaen;
• IV grad - fullstendig tap av hudtykkelse med nekrose eller ødeleggelse av muskler, bein og andre støttestrukturer (sener, ledbånd, leddkapsler).

Klassifisering av bedsores etter størrelse:

• fistulous form - en liten huddefekt med et betydelig dypere hulrom; ofte ledsaget av osteomyelitt av det underliggende benet;
• en liten bedsore - en diameter på mindre enn 5 cm;
• gjennomsnittlig decubitus - diameter fra 5 til 10 cm;
• en stor decubitus - en diameter på 10 til 15 cm;
• en gigantisk decubitus - en diameter på mer enn 15 cm.

Eksogene senger, endogene og blandede utmerker seg ved deres utseende. Eksogene trykksår utvikles som et resultat av lang og alvorlig påvirkning ytre mekaniske faktorer som fører til iskemi og nekrose av vev (f.eks liggesår resulterende vev kompresjonsbind eller gips decubitus sacrum av pasienten, lang plassert i en fast posisjon). Å eliminere årsakene til sengetøy bidrar vanligvis til utviklingen av reparative prosesser og helbredelsen. Endogen utvikle liggesår på grunn forstyrrelser av vital aktivitet, ledsaget neurotrofiske vevsforandringer som følge av skader og sykdommer i det sentrale og perifere nervesystem (f.eks, hos pasienter med ryggmargsskade og slag). Healing av slike bedsores er mulig med en forbedring i kroppens generelle og trofiske vev. Blandede bedsores utvikles hos pasienter svekket og emaciert av en alvorlig sykdom, spiser cachexia. Umuligheten av å endre kroppens posisjon som følge av langvarig kompresjon av vev, fører til iskemisk skade på huden i regionen av de benete fremspringene og dannelsen av trykksår.

Det er også eksterne og indre trykksår. Ekstern sengetøy utvikles i hudområdet. Interne liggesår forekomme i forskjellige deler av slimhinnene, lider av langvarig kompresjons fremmedlegemer (drensrør katetere, proteser eller stenter) og endogene formasjoner (concrement galleblæren). Interne trykksår kan føre til perforering av organveggen med utvikling av indre fistel, peritonitt, flegmon og andre komplikasjoner.

Komplikasjoner av decubituser tyngre pasientens tilstand, forverrer prognosen av sykdommen, for det meste utgjør en reell trussel mot pasientens liv, og blir en av hovedårsakene til pasientens død. De inkluderer:

• kontakt osteomyelitt av det underliggende benet;
• purulent leddgikt og tendonitt;
• erosiv blødning;
• malignizaciю;
• phlegmon;
• sepsis.

Osteomyelitt forekommer hos nesten 20% av pasientene med sårhinne. Oftest er sacrum, bein av coccyx, ischial tubercle, hælen, oksepitale bein påvirket. De mest alvorlige beinleddens ødeleggende forandringer forekommer hos pasienter med bedåringer av den store trochanteren. Osteomyelitt av den store trochanteren utvikler seg, og i mer alvorlige tilfeller - purulent cola, osteomyelitt av lårbenet og bekkenbentene. Diagnosen er basert på en visuell vurdering av bein, noe som blir kjedelig utseende, har en grå farge, periost strippet, impregnert purulent eksudat bli sprø i kontakt, er det liten blødning. I tilfelle vanskeligheter med diagnose, radiografisk undersøkelse, fistulografi, CT og MR brukes. Det skal bemerkes at klare roentgenologiske data opptrer i sent perioder med osteomyelitt med omfattende beinlesjoner og sekvestrering.

Phlegmon er den mest alvorlige komplikasjonen av decubitus. Den utvikler seg hos 10% av pasientene med sengetøy, og er hovedårsaken til akutt sykehusinnleggelse av pasienter. Phlegmon i hovedsak kompliserer løpet av trykksår, og fortsetter i henhold til typen fuktig nekrose. Samtidig er det bemerket en betydelig forverring av pasientene som utvikler symptomer på systemisk inflammatorisk respons, smerte, utvikle tegn på organdysfunksjon. Lokale endringer har en negativ dynamikk. Betydelig økt peri-fokal inflammatorisk endring. Hyperemi, ødem og infiltrasjon av vev spredt over et betydelig område; som på huden rundt decubitus, og i avstanden fra det ser cyanotiske flekker og blærer ut. En stor samling av puss kan bestemme svingning, og den anaerobe arten av infeksjonen ser crepitus vev. Phlegmon utvikler seg vanligvis som følge av forsinket kirurgisk behandling med utvikling av fuktig decubital gangren. Nekrotisk Prosessen begynner i de dypere lag av det myke vev, det utvikler seg raskt, og er ledsaget av alvorlige skadelige forandringer i vevene med utviklingen av nekrotisk dermatotsellyulita, fasciitis og myonecrosis. Mer enn 80% av alle tilfeller av flegmon forekommer hos pasienter med sår i såret. En purulent prosess kan spredes til gluteal og lumbal regioner, perineum, baksiden av låret. I de aller fleste tilfeller forårsaker en purulent nekrotisk prosess en polyvalent mikroflora. Den viktigste rolle spilles av mikrobielle forbindelser, bestående av Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterier av familien Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerob clostridial og ikke-Clostridium-infeksjon. I feilernærte pasienter svake eldre dødelighet i tilfelle av cellulitt på en bakgrunn decubitus overstiger 70%.

Sepsis forekommer på et eller annet stadium av utvikling av dype bedsores (grad III-IV) hos ca 70% av pasientene. I 24% er det ledsaget av bakteremi, som er polyvalent i mer enn 50% av tilfellene. I gruppen pasienter med resistent bakteriom som er assosiert med sengetøy, blir prognosen for livet ekstremt ugunstig, og dødeligheten er ikke mindre enn 50-75%.

[8], [9],

Hvilken prognose er bedsores?

Prognosen og resultatene av behandling av trykksår er nært relatert til den underliggende sykdommen, mot hvilken et sårdannelsesår utviklet seg. I bedridden pasienter med alvorlig somatisk patologi eller psykisk sykdom blir utseendet av trykksår et ugunstig tegn på livet. Ved gjenoppliving pasienter som er på ALV, gjenspeiler dannelsen av trykksår tilstrekkelig den ugunstige løpet av den underliggende sykdommen med fremdriften av multippel organsvikt og tjener som et dårlig prognostisk tegn.

Prediksjon lukke sår i de ytre eksogene liggesår vanligvis fordelaktige, da det etter opphør av sammenpressing av vev og administrering av passende behandling lykkes relativt raskt oppnå en kur. Prognosen for endogene og blandede bedsores er vanligvis alvorlig, siden pasientens tilstand er tungt belastet av den underliggende sykdommen. Utviklingen av en invasiv infeksjon reduserer sjansene for et gunstig utfall. Spontan helbredelse av trykksår er sjeldne, og hvis de separate eller kirurgisk lukning er en risiko for tilbakefall av sår eller dannelse av nye, som risikofaktorer for trykksår lagres.