Toxiderma

Toksikoderma (toksikoderma) er en generell toksisk-allergisk sykdom med overveiende manifestasjoner på hud og slimhinner, som oppstår som følge av hematogen spredning av kjemikalier (medisinske, sjeldnere proteinallergener) som har kommet inn i kroppen ved inntak eller parenteral administrering, ved innånding eller ved massiv resorpsjon gjennom hud og slimhinner.

Begrepet «toksikodermi» ble først introdusert av G. Yadasson (18 %), som bemerket den hovedsakelig medisinske opprinnelsen til denne sykdommen. Mange forfattere, både innenlandske og utenlandske, anser medisinsk toksykodermi for å være den vanligste manifestasjonen av legemiddelsykdom.

Fører til Toxiderma

De viktigste faktorene i etiologien til toksikodermi er:

• medisiner (antibiotika, sulfonamider, smertestillende midler, barbiturater, B-vitaminer, novokain, furacilin, rivanol, etc.);
• kjemikalier (krom, nikkel, kobolt, molybden, arsenikk, kvikksølv, etc.);
• matvarer (konserveringsmidler, eksotiske frukter, egg, sjokolade, kaffe, sopp, fisk, nøtter osv.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer: genetisk predisposisjon, nevroendokrine lidelser, sykdommer i fordøyelsessystemet, dysbakteriose, rask nedbrytning av mikrober som forårsaker en spesifikk endotoksisk reaksjon.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesen

Bivirkninger og komplikasjoner ved medikamentell behandling kan deles inn etter etiologi i toksisk-metabolske, allergiske, infeksiøse, nevrogene og de som er forårsaket av seponering av medisinering.

Toksisk-metabolske komplikasjoner er vanligvis forbundet med legemidlets kjemiske og farmakologiske egenskaper, overdosering, bruksvarighet, akkumulering og synergisme. Toksiske komplikasjoner har ofte en spesifikk karakter, typisk for et bestemt legemiddel eller en gruppe legemidler med lignende kjemisk struktur (kvikksølv, arsenikk, halogener).

Allergiske reaksjoner på kjemiske (medisinske) eller proteinholdige stoffer er vanligvis forbundet med individuell overfølsomhet hos pasienten. Inntrengning av kjemiske eller proteinholdige allergener i kroppen stimulerer kroppens forsvar ved hjelp av immunsystemet. Immunologiske reaksjoner som oppstår ved skade på hudvev ved toksikodermi, er, etter forløpets art og utviklingsmekanismen, delt inn i reaksjoner av umiddelbar overfølsomhet (ITH) og forsinket overfølsomhet (DTH) av den cytotoksiske typen immunreaksjon.

Konsentrasjonen av spesifikke antistoffer produsert av immunkompetente celler (B-lymfocytter, plasmaceller), mengden fikserte antistoffer på mastcellemembraner og et visst forhold mellom antigener og fikserte antistoffer er viktige for å utløse umiddelbare allergiske reaksjoner. Dette bekreftes av resultatene av hudtester med penicillin og streptomycin.

Et eksempel på en legemiddelreaksjon som utvikler seg utelukkende eller overveiende av den umiddelbare typen i de første timene etter inntak av sulfonamidlegemidler, pyrazolonderivater (amidopyrin, analgin) og barbitursyre (luminal, barbamil) er toksikodermi av urtikaria-typen, erythema multiforme ekssudativt og fiksert erytem.

Forsinkede allergiske reaksjoner er forårsaket av celler, hovedsakelig T-lymfocytter og makrofager, samt lymfokiner (overføringsfaktor) og hormoner i tymuskjertelen.

Under utviklingen av DTH forårsaker gjentatt inntreden av et antigen (kjemisk stoff, protein) i kroppen migrasjon av sensibiliserte lymfocytter til området der antigenet er fiksert av hudproteiner. Som et resultat, ved å reagere med det fikserte antigenet, utskiller sensibiliserte lymfocytter cellulære mediatorer lymfokiner, som har inflammatoriske og regulerende egenskaper. Regulatorisk lymfokin (overføringsfaktor) aktiverer funksjonene til T- og B-celler. Inflammatoriske lymfokiner inkluderer cytotoksiner, ved hjelp av hvilke sensibiliserte lymfocytter (spesifikke T-effektorer) deltar direkte i immunlysering av celler, samt en humoral inflammatorisk faktor som øker permeabiliteten til kapillærveggene, noe som letter migrasjonen av celler fra blodbanen til området med allergisk betennelse. Oftest manifesteres en toksisk-allergisk reaksjon av DTH-typen av flekkete-papulære og flekkete-vesikulære elementer med en overvekt av den hemoragiske komponenten.

Kroppens immunrespons på inntak av et kjemisk stoff kan innebære skade på hudvev av typen T-cytotoksisk reaksjon, som utføres av sensibiliserte lymfocytter (T-effektorer) sammen med makrofager som lyserer celler. Celleødeleggelse skjer gjennom direkte kontakt med aggressorceller og frigjøring av cytotoksiner av sistnevnte - syrehydrolaser. Den cytotoksiske effekten sees spesielt tydelig i patogenesen til bulløs toksikodermi og Lyells syndrom, der det ledende patomorfologiske tegnet er epidermolyse.

Skade på celler og intercellulære strukturer som følge av toksiske effekter av medisiner eller allergiske reaksjoner gir dem en autoantigen egenskap, som forårsaker dannelse av autoantistoffer. Under passende forhold forsterker kompleksene "autoantigen-autoantistoff-immunkomplekser" prosessen med skade på celler, organer, vev og kar.

Autoallergiske reaksjoner spiller en betydelig rolle i patogenesen av legemiddelreaksjoner som vaskulitt, systemisk lupus erythematosus og eksemlignende lesjoner.

Ved utvikling av noen former for toksikodermi bør den skadelige og sensibiliserende virkningen av hudens mikrobielle faktor tas i betraktning. Effekten av brom- og jodpreparater på huden, som endrer talgkjemien, bidrar til aktiveringen av stafylokokkinfeksjon, som er inkludert i patogenesen til slike toksikodermier som bromodermi og jododermi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer Toxiderma

Symptomer på toksikodermi er oftere preget av polymorfe, sjeldnere av monomorfe inflammatoriske utslett som oppstår mot bakgrunnen av en generell forverring av helsen.

Flekkformede papulært utslett observeres oftere ved administrering av antibiotika (penicillin, streptomycin, olegetrin, griseofulvin, lamidil), smertestillende midler, B-vitaminer, novokain, rivanol, furacilin. Flekker av inflammatorisk natur, ofte hyperemisk, varierende i størrelse fra punktformet til konfluent erytem, er vanligvis plassert over hele huden, ofte sprer de seg ovenfra og ned eller påvirker hovedsakelig huden i folder eller områder som opplever ekstra fysisk stress.

Nodulært utslett forbundet med flekker er vanligvis spredt, noen ganger har en tendens til å fokusere og smelte sammen, og er vanligvis representert av lymfoide papler med rund form, lys rosa farge. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, vanligvis på den 4.-5. dagen, vises avskalling på overflaten av flekkene og paplene, oftest i form av delikate gjennomskinnelige skjell som dekker hele overflaten av utslettelementene.

Under påvirkning av effektiv behandling forsvinner utslettet, og i sjeldne tilfeller etterlater det ustabil hemosiderinpigmentering.

Hudutslett er ofte ledsaget av kløe, feber opptil 38 °C, generell uvelhet, frysninger, hodepine. Moderat leukocytose og eosinofili observeres i blodet.

Fast (sulfanilamid) erytem

I 1894 foreslo den franske hudlegen L. Brocq først begrepet «fiksert utslett». For tiden brukes synonymet «fiksert erytem» for å betegne medikamentindusert flekkete plakk, flekkete urtikarielt eller vesikulært utslett som kommer tilbake i de samme områdene og etterlater vedvarende pigmentering.

Hos de aller fleste pasienter er årsaken til denne typen toksikodermi bruk av sulfonamider, sjeldnere andre medisiner (barbiturater, smertestillende midler, febernedsettende midler).

Hudlesjoner med fiksert erytem kjennetegnes av at det først forekommer enkeltlesjoner, deretter flere lesjoner. Den primære lesjonen er oftest lokalisert på slimhinnen i munnen, overkroppen, i folder, på baksiden av hendene, på føttene og på kjønnsorganene.

Først dukker det opp en eller flere flekker, 2–5 cm store, brunblå eller med et lilla skjær, med en lysere perifer sone enn den sentrale. Flekken er rund i formen, skarpt avgrenset fra sunn hud. Senere synker flekkens sentrum litt inn og får et gråaktig skjær, eller fra sentrum til periferien begynner utslettet å gå tilbake og fargen blir brun, elementene får form av halvsirkler, hjulspor og girlandere. Noen ganger kan det dannes en blemme i midten av de flekkete elementene.

Utslettet er ledsaget av kløe og svie. Elementene på huden varer i opptil 3 uker. Ved utbredt form for fiksert erytem observeres en økning i kroppstemperatur, muskel- og leddsmerter. I den akutte perioden av sykdommen observeres leukocytose, eosinofili og økt ESR i blodet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Toksikodermi av urtikaria-typen

Urtikaria er en vanlig reaksjon på ulike medisiner: penicillin, tetracyklin, erytromycin, smertestillende midler, trichopolum, novokain, lidase, etc. Utslettet oppstår i de første dagene av bruken av legemidlet og er preget av blemmer på huden og alvorlig kløe. Størrelsen på urtikariautslettet varierer fra linseformet til håndflateformet, elementenes grenser er klare, konsistensen er tett og elastisk (deigaktig), formen er rund eller bisarr. Urtikariadermografi er ofte observert. Fargen på elementene varierer fra lys rød til perlehvit.

Som regel er urtikarieutslett rikelig og dekker hele huden i ansiktet, overkroppen og lemmene. I alvorlige tilfeller er prosessen ledsaget av hevelse i slimhinnene i munnen og strupehodet, som utvikler seg til angioødem.

Ved generalisering av hudprosessen er generell svakhet, uvelhet, hodepine, økning i kroppstemperatur til 38-38,5 °C, artralgi og muskelsmerter mulig. En vedvarende økning i antall eosinofiler observeres i blodet.

Bromoderma og iododerma

Relativt sjeldne og vanskelige å diagnostisere er toksikodermier som oppstår som følge av å ta bromid- og jodmedisiner - bromoderma og jododerma.

Bromoderma er preget av ulike typer utslett: erytematøse, urtikarielle, papulopustuløse, vesikulære, bulløse, vortelignende og aknelignende.

Aknebromid, som er den vanligste og typiske formen for bromodermi, viser seg som nålehode- til linsestore follikulære pustler og rikelig med rosa-lilla nodulære lesjoner i ansikt, rygg og ekstremiteter. Etter helbredelse kan små overfladiske arr med en brun-lilla farge bli igjen.

Tubulær bromodermi (vegetativ) forekommer oftere hos unge kvinner. Utslettet ser ut som noen få begrensede nodulære og svulstlignende plakker av fiolettrød farge, som stiger over huden med 0,5-1,5 cm. Størrelsen på nodene er fra en ert til et dueegg, de er dekket med blodig-purulent, ganske tett skorpe. Etter fjerning av skorpene eksponeres en ulcerøs tubulær overflate, hvor vorte-papillære utvekster kan utvikle seg. Når lesjonen klemmes, frigjøres rikelig puss på den vegetative overflaten. Hele "svulsten" ligner en myk svamp dynket i puss. Synlige slimhinner påvirkes sjelden. Sykdommen utvikler seg gunstig og etterlater atrofiske arr og pigmentering.

Iododermi manifesterer seg oftest i bulløse og knollformede former. Den knollformede formen kan kompliseres av vegetasjon. Ved bulløs iododermi begynner utslettet vanligvis med spente blemmer fra 1 til 5 cm i diameter, fylt med hemoragisk innhold. Etter at blemmene har åpnet seg, blir bunnen blottlagt og dekket med betydelig vegetasjon.

Knolleformet iododermi begynner med en knute, som deretter blir til en pustule og en tumorlignende formasjon opptil 5 cm i størrelse. Lesjonens perifere kant er litt forhøyet og består av små bobler med flytende serøs-purulent innhold. Lesjonens konsistens er pasteaktig, når man trykker på overflaten, frigjøres puss med en blanding av blod lett. Oftest er iododermi lokalisert i ansiktet, sjeldnere - på overkroppen og lemmene.

Klinisk er det stor likhet mellom tuberøs iododermi og bromoderma, assosiert med samme forekomstmekanisme som følge av å ta legemidler som tilhører samme kjemiske gruppe.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lyells syndrom

Den første beskrivelsen av toksisk epidermal nekrolyse ble laget av den engelske legen A. Lyell i 1956 basert på klinisk observasjon av 4 pasienter. I 1967 publiserte han sine observasjoner av 128 tilfeller av denne sykdommen, etter å ha analysert sine egne resultater og data fra andre engelske leger. Frem til nå har dette syndromet blitt kalt forskjellige i litteraturen: polymorf nekrotisk epidermolyse: «skåldet hud»-syndrom; skoldelignende nekrotisk epidermolyse; toksisk-allergisk epidermal nekrolyse.

A. Lyell karakteriserer syndromet som en polyetiologisk sykdom, i utviklingen av hvilken, avhengig av hovedårsaken, kan skilles mellom fire etiologiske grupper:

• Gruppe 1 - allergisk reaksjon på en smittsom, hovedsakelig stafylokokkprosess, oftest observert i barndommen;
• Gruppe 2 - den vanligste allergiske reaksjonen under medikamentell behandling;
• 3. gruppe - idiopatisk med en uklar årsak til utviklingen;
• Gruppe 4 - utvikler seg oftest som et resultat av en kombinasjon av en smittsom prosess med medikamentell behandling mot bakgrunn av endret immunologisk reaktivitet, med direkte deltakelse av allergiske mekanismer.

Ifølge de fleste forfattere utvikler Lyells syndrom seg som en uspesifikk reaksjon på effekten av legemidler tatt mot ulike sykdommer. Oftest provoseres denne sykdommen av inntak av sulfonamider, antibiotika og febernedsettende midler, derivater av barbitursyre, av pasienter.

Det skal bemerkes at den høye forekomsten av Lyells syndrom skyldes samtidig bruk av sulfonamidlegemidler med forlenget frigivelse, antibiotika og febernedsettende midler, blant hvilke aspirin, analgin og amidopyrin er spesielt hyppig brukt.

Medisiner tatt for ulike sykdommer (ARI, lungebetennelse, forverring av kronisk betennelse i mandlene, sykdommer i det kardiovaskulære systemet, nyrer, etc.) kan ha en allergisk effekt.

I studiet av patogenesen til Lyells syndrom foretrekker en rekke forfattere den allergiske teorien. Bevis for denne antagelsen er tilstedeværelsen i anamnesen av ulike allergiske sykdommer (allergisk dermatitt, pollinose, høysnue, bronkial astma, urtikaria, etc.) hos det overveldende flertallet av pasientene de undersøkte. Pasientene viste økt fibrinolytisk aktivitet og økt blodkoagulasjonstid, noe som bekrefter den ledende rollen til vaskulære lesjoner i utviklingen av Lyells syndrom. Immunofluorescens avdekket ingen antinukleære og antimitokondrielle antistoffer i epidermis, og ingen endringer i innholdet av immunglobuliner i blodet ble etablert. Disse dataene gjorde det mulig å bekrefte at Lyells syndrom ikke kan tolkes som et immunsviktfenomen - det er basert på akutt celleskade forårsaket av frigjøring av lysosomale strukturer.

Utviklingen av Lyells syndrom, uavhengig av årsakene som forårsaket denne sykdommen, begynner plutselig, ledsaget av en økning i kroppstemperatur til 38-40 ° C, en kraftig forverring av helsetilstanden, svakhet, ofte hodepine og leddsmerter. Hudmanifestasjoner opptrer på 2.-3. dag, oftest i form av erytematøse flekker med uttalt ødem, som minner om utslett med polymorf erytem. Deretter raskt, innen 24 timer, tiltrer en hemoragisk komponent, som vanligvis oppstår i den sentrale delen av elementet, noe som gir erytemet sammen med den voksende periferien en "iris"-lignende kontur. Gradvis får den sentrale sonen av elementene en gråaktig askefarge - eksfoliering av epidermis oppstår.

Ifølge noen forfattere er det eneste pålitelige objektive kriteriet for å diagnostisere Lyells syndrom epidermal nekrolyse. Sistnevnte bekreftes av typiske symptomer: i lesjonene og utenfor dem, i områder med "sunn" hud, skreller epidermis av spontant og ved den minste berøring (symptomet på "våt lin") avstøtes det med dannelse av omfattende, ekstremt smertefulle erosive overflater som skiller ut rikelig serøs eller serøs-hemoragisk ekssudat.

Etter hvert som prosessen skrider frem, fortsetter det å dukke opp blemmer fylt med serøst innhold, som raskt øker i volum og størrelse med det minste trykk på overflaten og selv når pasienten endrer stilling. Nikolskys symptom er skarpt positivt (marginalt og på utad uendrede områder). Smerter i hele huden merkes ved berøring. Samtidig med hudmanifestasjoner kan den røde kanten av leppene, slimhinner i munn- og nesehulen og kjønnsorganene være involvert i prosessen. Slimhinner i øynene påvirkes ofte, noe som kan føre til uklarhet i hornhinnen og redusert synsskarphet, atoni i tårekanalene og hypersekresjon av tårekjertlene.

Av hudvedhengene er neglene spesielt ofte påvirket, og håret er sjeldnere. I alvorlige tilfeller av Lyells syndrom kan avstøting av negleplatene observeres.

Omfattende erosive overflater på hud og slimhinner skiller ut rikelig serøs eller serøs-hemoragisk ekssudat, som tørker ut i noen områder med dannelse av skorper. Ved sekundær infeksjon blir utfloden purulent, og det oppstår en spesifikk lukt av "råtnende protein". Pasientens tvungne stilling på grunn av skarp smerte i huden og de erosive overflatene fører ofte til forekomst av sår, hovedsakelig på trykksteder - i området rundt skulderbladene, albueleddene, korsbenet og hælene. Et kjennetegn ved disse sårene er treg heling.

Skaden på munnslimhinnen er ledsaget av spyttsekresjon, på grunn av sterke smerter, er det vanskelig å svelge og spise. Erosjon av urinrørsslimhinnen fører til vannlatingsproblemer.

Hos pasienter med Lyells syndrom er skade på indre organer mulig (hypostatisk lungebetennelse, toksisk-allergisk myokarditt, dehydrering, hemorragisk glomerulonefritt, anuri, aktivering av fokale infeksjonsfokus) mot bakgrunnen av en kraftig reduksjon i kroppens forsvar.

Stages

Avhengig av alvorlighetsgraden av forløpet skilles det mellom mild, moderat og alvorlig toksikodermi. Milde lesjoner (grad I) inkluderer kløe i huden, moderat urtikaria, fiksert erytem med enkeltfokus, makulopapulær form for ekssudativt erytem, begrensede former representert ved papulært utslett av lichen planus-typen. Pasientens generelle tilstand endres ikke eller endres ubetydelig. Eosinofili kan observeres i blodet.

Moderat toksikodermi (grad II) inkluderer urtikaria med et stort antall blemmer, angioøs svulst, utbredte utslett av erytematøs-flekket, erytematøs, papulovesikulær og bulløs natur, hemoragisk vaskulitt av den enkle, revmatoid eller abdominale purpura-typen. På dette stadiet av sykdommen observeres en økning i kroppstemperatur, endringer i blodet og noen ganger skade på indre organer.

Alvorlige lesjoner (grad III) inkluderer Lyells syndrom, Stevens-Johnsons syndrom, erytrodermi, nodulær nekrotiserende vaskulitt, jododermi, bromodermi og andre medikamentallergiske utslett kombinert med anafylaktisk sjokk, symptomkompleks for serumsyke, systemisk lupus erythematosus og nodulær periarteritt.

Alvorlige former for toksikodermi er vanligvis ledsaget av skade på indre organer og kan føre til pasientens død, spesielt ved sen diagnose og utilstrekkelig behandling. De vanligste er makulopapulære, makulo-urtikarielle utslett, sjeldnere bulløse, vesikulære og pustulære former for toksikodermi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostikk Toxiderma

I pasientenes blod observeres initialt moderat, deretter betydelig økende leukocytose (8,0–10,0–109 ^/ l), nøytrofiler forskyves til venstre, og antallet båndnøytrofiler øker til 40–50 %. Ved spesielt alvorlige former av denne sykdommen kan agranulocytose eller pancytopeni utvikles. Biokjemiske endringer i blodet uttrykkes i en reduksjon i kalium- og kalsiuminnholdet, hypoproteinemi. Moderat hematuri og pyuri bestemmes i urinen, hyaline, voksaktige og granulære sylindere vises – et resultat av skade på nyretubulærsystemet.

[ 28 ], [ 29 ]

Behandling Toxiderma

Den lynraske sykdomsprogresjonen, som fører til total skade på huden og en kraftig forverring av allmenntilstanden, krever umiddelbare akutte terapeutiske tiltak. Grunnlaget for spesialisert og kombinert terapi er kortikosteroidhormoner (prednisolon, deksametason, triamcinolon), som foreskrives i de første dagene av sykdommen i en dose på 250 til 300 mg, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen og omfanget av lesjonen. Forsøk på å behandle pasienter uten bruk av kortikosteroider eller med bruk av små lianer endte vanligvis med døden.

Nylig, i tilfelle av Lyells syndrom, sammen med den vanlige hyposensibiliserende terapien (antihistaminer, kalsiumpreparater, askorbinsyre), har hemodese blitt brukt.

Massiv behandling med kortikosteroidhormoner, omfattende sårflater som er "inngangsporten" for purulent infeksjon, utvikling av hypostatisk lungebetennelse og aktivering av fokale infeksjonsfokuser tvinger frem inkludering av cefalosporinantibiotika i behandlingen med en daglig dose på 4-6 g.

Ekstern terapi og nøye pleie av hud og slimhinner spiller en stor rolle i behandlingen av pasienter med Lyells syndrom. Bruk av keratoplastiske emulsjoner, salver med tilsetning av antimikrobielle midler i kombinasjon med havtornolje, nyper, retinolacetat, daglige bandasjer, behandling av erosive og ulcerøse overflater med løsninger av anilinfargestoffer tjener som et effektivt middel for å gjenopprette skadet hud og slimhinner.

Når det gjelder prognose, er rettidig sykehusinnleggelse av pasienten og tidlig diagnose av sykdommen av stor betydning ved Lyells syndrom.

Dermed er de viktigste i behandlingen av enhver form for toksikodermi:

• seponering av legemidlet som forårsaket Lyells syndrom;
• bruk av rensende klyster, diuretika;
• hyposensibiliseringsbehandling - kalsiumpreparater, antihistaminer (suprastin, tavegil, diazolin, etc.):
• avgiftningsbehandling (hemodese, sorbitol, etc.):
• administrering av kortikosteroidhormoner i alvorlige tilfeller.