Tverrgående ryggmargsskadesyndrom: årsaker, symptomer, diagnose

Tverrgående ryggmargsskader involverer ett eller flere segmenter og avbryter ryggmargen helt eller delvis. Fullstendig transeksjon av ryggmargen på cervikalt eller thorakalt nivå forårsaker følgende symptomer:

1. Fullstendig, til slutt spastisk, tetraplegi eller, hvis bare bena er affisert, nedre paraplegi, som ved fullstendig skade får karakter av paraplegi i bøyd stilling;
2. Total ledningsbedøvelse under lesjonsnivået;
3. Dysfunksjon i bekkenorganene;
4. Brudd på vegetative og trofiske funksjoner (liggesår, etc.);
5. segmental slapp lammelse og muskelatrofi på grunn av affeksjon av fremre horn på nivå med ett eller flere skadede segmenter.

Det vanligste syndromet er ufullstendig (delvis) tverrgående lesjon.

Symptomene varierer med ryggmargsskader på øvre cervikalnivå (segmenter C1-C4), på nivået av den cervikale fortykkelsen, med skader i thoraxryggmargen, øvre korsrygg (L1-L3), epikonus (L4-L5, S1-S2) og kjegle (S3-S5). Isolerte skader i ryggmargskjeglen er mindre vanlige enn i kombinasjon med skader i hestens hale (i sistnevnte tilfelle observeres sterke radikulære smerter, slapp lammelse av underekstremitetene, anestesi i dem, vannlatingsforstyrrelser som retensjon eller "ekte" urininkontinens).

Lesjoner i nivået av de nedre delene av ryggmargen har sine egne kliniske trekk. Epikoneussyndromet (L4-S2) er dermed karakterisert ved skade på musklene som innerveres av plexus sacral, med overveiende skade på peroneusmuskelen og relativ bevaring av tibialis. Hoftefleksjon og kneekstensjon er bevart. Slapp lammelse (varierende i alvorlighetsgrad) av musklene i glutealregionen, baksiden av låret, leggen og foten (defekt hofteekstensjon og knefleksjon, fot- og tåbevegelser). Achillesreflekser går tapt; knereflekser er bevart. Sensitivitetsforstyrrelser under L4-segmentet. Funksjonene i blæren og endetarmen ("autonom blære") forverres.

Conus medullaris syndrom (S3 og mer distale segmenter) er karakterisert ved fravær av lammelse (med isolert conuslesjon); tilstedeværelse av salbedøvelse, slapp lammelse av blæren og lammelse av analsfinkteren, fravær av anal- og bulbocavernøse reflekser; senereflekser er bevart; pyramideformede tegn er fraværende.

Sykdommer som forårsaker skade på bare den ene halvdelen av ryggmargen resulterer i det velkjente Brown-Sequard-syndromet, som ikke diskuteres i detalj her (i de fleste tilfeller forekommer ufullstendige varianter av Brown-Sequard-syndrom).

Ved sakteutviklede lesjoner i thorax- og cervikalryggraden er utvikling av spinalautomatismesyndrom med beskyttende reflekser mulig, som kan brukes til å bestemme den nedre grensen til spinalprosessen, for eksempel en svulst.

Hovedårsakene til ufullstendig (delvis) tverrgående skade:

1. Okklusjon av den fremre spinalarterien.
2. Patologi i ryggvirvlene (ryggraden).
3. Ekstramedullær og intramedullær tumor (med opprinnelse fra spinalvev, metastaser, sarkom, gliom, spinal angiom, ependymom, meningiom, nevrinom).
4. Ikke-tumorkompresjon (skiveprolaps, epidural abscess, epidural blødning (hematom), lumbal stenose).
5. Myelitt, epiduritt, abscess, demyeliniserende sykdommer.
6. Strålingsmyelopati.
7. Traume med ryggmargskontusjon (kontusjon) og sen traumatisk kompresjon av ryggmargen.

Okklusjon av fremre spinalarterie

Den fremre spinalarterien, som går langs den ventrale overflaten av ryggmargen, forsyner de fremre to tredjedelene av ryggmargen via en rekke sulcal-commisural arterier som går inn i ryggmargen i en ventrodorsal retning. Disse arteriene forsyner de fremre og laterale hornene i ryggmargen, spinothalamus-, fremre kortikospinal- og, viktigst av alt, de laterale kortikospinaltraktene.

Det viktigste poenget er manglende involvering av de bakre funiculene og de bakre hornene. Basert på disse anatomiske forholdene er syndromet for arteria spinalis fremre spinalis (identisk med syndromet for sentral spinal lesjon) representert ved følgende symptomer): sentral nedre paraparese (noen ganger monoparese av beinet), som i den akutte fasen av sykdommen kan være slapp (spinalsjokk) med arefleksi, men deretter, etter flere uker, oppstår en gradvis økning i muskeltonus i henhold til spastisk type, hyperrefleksi, klonus, Babinski-symptom, urinretensjon utvikles, som gradvis går over i urininkontinens (hyperrefleksiv blære), redusert smerte og tap av temperaturfølsomhet. I motsetning til nedsatt smerte og temperaturfølsomhet bevares taktil følsomhet og evnen til å lokalisere et irritasjonsmoment, det samme gjelder vibrasjonsfølsomhet. Radikulær smerte som tilsvarer det øvre nivået av lesjonen observeres ofte. Noen ganger innledes ryggmargsinfarkt av forbigående iskemiske spinalanfall.

Årsaken til okklusjon kan være emboli eller en lokal aterosklerotisk prosess. Sjeldnere er spinalinfarkt forårsaket av systemiske sykdommer (for eksempel periarteritt nodosa). Sykdommen begynner akutt. Ufullstendig tverrgående lesjon av ryggmargen forekommer på de nedre cervikale eller thorakale nivåene, der store ernæringskar strømmer inn i den fremre spinalarterien. Pasientenes alder er overveiende eldre (men ikke alltid). Tegn på utbredt aterosklerose avsløres. Det er ingen abnormiteter i røntgenundersøkelsen. Cerebrospinalvæsken er uendret. Noen ganger, som ved hjerneslag, er hematokriten forhøyet.

Infarkt i arteria spinal posterior gir ikke et bilde av tverrgående skade på ryggmargen.

En sjelden årsak til ryggmargskompresjonssyndrom er venøs infarkt.

Ryggmargskompresjon kan være forårsaket av spinal patologi (svulst, spondylitt, mellomvirvelskiveprolaps) der dysmorfisk virvelvev, neoplastisk eller inflammatorisk vev føres inn i spinalkanalen. Anamnesen kan indikere radikulære smerter på lesjonsnivået før den akutte utviklingen av symptomer, men slik informasjon kan være fraværende. Ganske ofte utvikler syndromet med ufullstendig tverrgående ryggmargslesjon seg uten noen forløpere. En nevrologisk undersøkelse kan bare omtrentlig bestemme lesjonsnivået. Nevrologisk undersøkelse kan hovedsakelig brukes til å bestemme lesjonens tverrgående natur, og ikke nivået av ryggmargslesjonen. Årsaken til dette er den såkalte eksentriske ordningen av de lange stigende og synkende fibrene. Enhver lesjon som påvirker ryggmargen i retning fra utsiden til innsiden vil primært påvirke disse lange fibrene, så de første kliniske manifestasjonene oppstår vanligvis i anatomiske områder lokalisert under selve lesjonens lokaliseringsnivå.

Noe nyttig informasjon kan fås fra laboratorietester (f.eks. ESR). Andre nødvendige diagnostiske tester er kanskje ikke tilgjengelige ved innleggelsestidspunktet (f.eks. beinmetabolismetester).

Ytterligere studier er nødvendige for å avklare diagnosen. Tradisjonelle metoder inkluderer radiografi og nevroavbildning i beinavbildningsmodus, som lar oss oppdage destruktive forandringer i ryggvirvlene på grunn av lokal påvirkning av en svulst eller betennelsesprosess. I fravær av endringer i radiografi eller nevroavbildning, er spinal scintigrafi diagnostisk verdifull. Scintigrafisk undersøkelse fungerer som en søkemetode når skadenivået på ryggsøylen ikke kan bestemmes. Ved bestemmelse av skadenivået bedømmes graden av ryggmargskompresjon og ekstraspinal påvirkning ut fra resultatene av myelografi i kombinasjon med CT.

Ekstramedullær eller intramedullær svulst

For å oppdage ekstramedullære prosesser som okkuperer intradural rom, er myelografi i kombinasjon med CT eller MR den mest informative. I slike tilfeller er ryggsøylen ofte intakt, mens det er kompresjon av ryggmargen. Fordelen med myelografi er dens evne til å visualisere lokaliseringen av den patologiske prosessen godt, i tillegg er det mulig å ta cerebrospinalvæske til undersøkelse samtidig og innhente diagnostisk verdifull informasjon. Spekteret av ekstramedullære patologiske prosesser er bredt: fra nevrinom eller meningiom (vanligvis plassert på den posterolaterale overflaten av ryggmargen og krever kirurgisk inngrep) til lymfom, som er bedre egnet for strålebehandling, og araknoidcyste.

Intramedullære svulster i ryggmargen er sjeldne. Det kliniske bildet domineres ikke av smerte, men av parestesi, paraparese og vannlatingsforstyrrelser. Med slike symptomer, hvis det er noen tegn på nevrologisk patologi, mistenkes først og fremst spinalformen av multippel sklerose. Denne tilstanden har imidlertid ikke flere foci eller et forløp med eksaserbasjoner og remisjoner. Det progressive forløpet av spinalpatologi med involvering av forskjellige systemer (sensoriske, motoriske, vegetative) bør være grunnlaget for å søke etter en volumetrisk prosess.

Ikke-neoplastisk ryggmargskompresjon

En skiveprolaps på nakkehøyden fører vanligvis til Brown-Sequard syndrom, men det kan også utvikles fremre spinalarteriesyndrom. Det kreves ingen ekstraordinær belastning for at en prolaps skal oppstå: i de fleste tilfeller forekommer den i helt uanselige situasjoner, som å strekke (strekke armene) mens man ligger på ryggen. Blant ytterligere forskningsmetoder er nevroavbildning den foretrukne metoden.

Epidural abscess kjennetegnes av et syndrom med ufullstendig tverrgående ryggmargsskade av progressiv natur: lokal, nesten uutholdelig smerte og spenning i den berørte delen av ryggsøylen; lokal ømhet; og inflammatoriske forandringer i blodet. I denne situasjonen er det ikke tid til ytterligere studier, bortsett fra radiografi og myelografi. Akutt kirurgisk inngrep er nødvendig.

Epiduritt krever differensialdiagnose ved myelitt. MR eller myelografi er av avgjørende diagnostisk betydning. Lumbalpunksjon er absolutt kontraindisert ved mistanke om epiduritt.

Akutt utvikling av tverrkorsskadesyndrom hos en pasient som får antikoagulantia skyldes mest sannsynlig blødning i epiduralrommet (epiduralt hematom). Slike pasienter bør behandles raskt med antikoagulantagonister, da denne situasjonen krever nevroavbildningsstudier, myelografi og øyeblikkelig kirurgisk inngrep.

Myelitt og multippel sklerose

Mer eller mindre fullstendig tverrgående skade på ryggmargen oppstår ved en inflammatorisk (viral, paraneplastisk, demyeliniserende, nekrotiserende, postvaksinasjons-, mykoplasmatisk, syfilitisk, tuberkuløs, sarkoidose, idiopatisk myelitt) prosess i ryggmargen. Med andre ord er både virale og andre etiologier av myelitt mulige; den oppstår ofte som en postinfeksiøs immunreaksjon, manifestert som multifokal perivenøs demyelinisering. Denne tilstanden er noen ganger vanskelig å skille fra multippel sklerose. Et karakteristisk tegn på sistnevnte er ataksisk paraparesesyndrom. Imidlertid kan ataksisk syndrom være fraværende i det akutte stadiet.

Myelitt oppstår akutt eller subakutt, ofte mot bakgrunn av generelle infeksjonssymptomer. Smerter og parestesier opptrer i innervasjonssonen til de berørte røttene; tetraplegi eller nedre paraplegi (paraparese) slutter seg til dem, som er trege i den akutte perioden. Forstyrrelser i bekkenorganene og trofiske lidelser (liggesår) er karakteristiske. Funksjonene til de bakre søylene er ikke alltid svekket.

Avklaring av etiologien til myelitt krever en rekke kliniske og parakliniske studier, inkludert undersøkelse av cerebrospinalvæske, MR av ryggmargen, fremkalte potensialer fra ulike modaliteter (inkludert visuell), serologisk diagnostikk av virusinfeksjon, inkludert HIV-infeksjon. I omtrent halvparten av tilfellene med isolert betennelse i ryggmargen kan ikke årsaken identifiseres.

Strålingsmyelopati

Strålingsmyelopati kan utvikle seg sent (6–15 måneder) etter strålebehandling for svulster i bryst og nakke. Perifere nerver er mer motstandsdyktige mot denne skaden. Parestesi og dysestesi i føttene og Lhermitte-fenomenet opptrer gradvis; deretter utvikles svakhet i ett eller begge ben med pyramideformede tegn og symptomer på involvering av spinothalamus-trakten. Et bilde av transversal myelopati eller Brown-Sequard syndrom oppstår. Cerebrospinalvæsken viser ikke merkbare avvik fra normen, bortsett fra en liten økning i proteininnholdet. MR hjelper til med å se vaskulære foci med lav tetthet i ryggmargens parenkym.

Ryggmargsskade og sen traumatisk ryggmargskompresjon

Diagnostisering av akutt ryggmargsskade er ikke vanskelig, siden relevant anamnestisk informasjon er tilgjengelig. Hvis skaden imidlertid oppsto for mange år siden, kan pasienten glemme å informere legen om den, siden han/hun ikke mistenker at denne skaden kan være årsaken til de eksisterende progressive ryggmargssymptomene. Derfor kan kronisk vaskulær myelopati på grunn av kompresjonsskade på ryggvirvelen være vanskelig å diagnostisere uten hjelp av radiografi.

Andre (sjeldne) årsaker til ryggmargskompresjonssyndrom: arrdannelse i adhesive prosesser, hematomyeli, hematorrhakis, spinal syfilis (gumma), cysticerkose, cyster.