Røntgen av ryggraden og ryggmargen

Ryggraden består av 24 ryggvirvler, korsbenet og halebenet. Hos friske mennesker danner den karakteristiske fysiologiske kurver: fremover i nakke- og korsbenet og bakover i bryst- og korsbenet. Størrelsen på ryggvirvellegemene øker gradvis i kaudal retning, dvs. nedover. På røntgenbilder har ryggvirvellegemet formen av et rektangel med lett konkave sidekanter og avrundede hjørner. Tilstøtende horisontale flater av ryggvirvellegemene danner en tydelig bred kontur på røntgenbilder (den andre konturen skyldes en av kantene på ryggvirvellegemet). Foran hviler ryggvirvelen på mellomvirvelskiven, og bak - på to mellomvirvelledd - et slags treleddskompleks.

Mellomvirvelskiven består av en geléaktig kjerne, hovedsakelig plassert i dens sentrale og bakre deler, en fibrøs ring dannet av fibrobruskfibre og, i periferien, kollagenfibre, og to tynne hyaline plater, som hver - den øvre og nedre - tett grenser til den horisontale plattformen til den tilsvarende virvelen. I periferien er den hyaline platen omgitt av den marginale beinkanten (limbus) av virvelen. Grensene til mellomvirvelskiven sammenfaller omtrent med kantene på de horisontale plattformene eller stikker litt utover dem.

Ryggsøylens fremre og laterale overflater er omgitt av det fremre longitudinale ligamentet. Det fester seg over limbusen på hver ryggvirvel, men strekker seg over mellomvirvelskivene. Det tynne bakre longitudinale ligamentet dekker baksiden av ryggvirvellegemene, fester seg til skivene og kler den fremre veggen av ryggmargskanalen.

Radial anatomi av ryggraden og ryggmargen

Røntgenbildene av ryggraden viser tydelig buene og utløpene til virvellegemene. I et direkteprojeksjonsbilde projiseres de tornutløpende utløpene mot bakgrunnen av virvellegemene. Linjen som forbinder dem ser ut til å dele virvellegemene i to like deler. Høyden på høyre og venstre halvdel av virvelen er normalt den samme (hvis det ikke er skoliose). Bildet av røttene til buene og mellomvirvelleddene er lagt oppå kroppens laterale seksjoner.

Ved hjelp av CT kan man avbilde veggene i spinalkanalen, veggene i nerverotkanalene og ryggmargen med membraner, samt en rekke mellomvirvelleddbånd. CT-skanning skiller mellom ryggvirvellegemene, deres prosesser, mellomvirvelledd, laterale fordypninger i spinalkanalen, der de fremre og bakre nerverøttene befinner seg. MR åpner for ytterligere muligheter, siden det muliggjør direkte studier av strukturen til mellomvirvelskiven og et bilde av ryggmargssubstansen i alle projeksjoner. Tredimensjonal rekonstruksjon av strålingsbilder av ryggsøylen har også blitt mulig.

For å kontrastere subaraknoidal-, subdural- og epiduralrommene injiseres et røntgentett stoff i dem, hvoretter radiografi eller CT utføres. En slik kombinasjon, spesielt en kombinasjon av tomografi og myelografi (i kontrast til subaraknoidalrommet), gir en detaljert undersøkelse av ryggmargens overflate med måling av dens diameter i forskjellige seksjoner, volum og konfigurasjon av duralesekken, nerverøtter som går ut i meningeale hylser i mellomvirvelåpningene.

Ved bøying og utbøying endres forholdet mellom ryggvirvlene, noe som er tydelig synlig på røntgenbilder. Spesielt ved bøying smalner den fremre delen av mellomvirvelskiven inn, og den bakre delen utvides. Kombinasjonen av to tilstøtende ryggvirvler og skiven som forbinder dem kalles vanligvis ryggsøylens motorsegment. Bilder i forskjellige posisjoner i ryggsøylen (såkalt funksjonell radiografi) lar oss oppdage både en blokkering av motorsegmentet og dets ustabilitet, dvs. unormal forskyvning av én ryggvirvel i forhold til den tilstøtende.

Ryggmarg og ryggmargsskader

Stråleundersøkelse av ryggraden til ofrene utføres som foreskrevet av en kirurg eller nevrolog (nevrokirurg). Ved akutt traume er det ikke nødvendig med forberedelse av pasienten til undersøkelsen, men det er nødvendig å overholde det grunnleggende transportprinsippet: horisontal stilling og utrettet kropp. Undersøkelsen utføres vanligvis i den stillingen vedkommende ble levert til røntgenrommet.

Siden antikken har hovedmetoden for å oppdage spinal traume blitt ansett som radiografi i to projeksjoner. Det er med dette det er tilrådelig å starte undersøkelsen. Konvensjonelle bilder lar deg vurdere deformasjon av ryggraden, oppdage brudd, subluksasjoner og dislokasjoner av ryggvirvlenes kropper og prosesser, og avklare skadenivået.

I de senere årene har CT og MR blitt spesielt viktige. Ved spinal traumer har CT en rekke utvilsomme fordeler. Først og fremst er det enkelt å utføre det i en horisontal stilling av offeret uten noen manipulasjoner med ham. Hovedsaken er imidlertid at CT gir mulighet for undersøkelse av veggene i spinalkanalen, intra- og paraspinalvev, og alvorlighetsgraden og prognosen for skade på dette området bestemmes først og fremst av tilstanden til ryggmargen, dens membraner og nerverøtter. MR gjør det mulig å få et bilde av ryggmargen langs hele lengden i forskjellige projeksjoner.

Den første oppgaven ved analyse av røntgenbilder er å fastslå ryggsøylens form. Ved skade på ryggvirvlene og omkringliggende leddbånd og muskler oppstår traumatisk deformasjon av ryggsøylen, normale fysiologiske kurver glattes ut eller elimineres, og linjen tegnet langs konturen av baksiden av ryggvirvellegemene, som normalt danner en flat, jevn bue, retter seg ut eller bøyer seg på skadenivået. En viktig metode for å oppdage traumatisk skade på ryggradens leddbåndsapparat er funksjonell radiografi - å ta røntgenbilder i fasene med maksimal fleksjon og ekstensjon. Denne studien avslører et viktig symptom på ustabilitet - forskyvning av ryggvirvlene med mer enn 1-2 mm (som observeres normalt).

Den andre oppgaven er å oppdage brudd på integriteten til virvellegemene, deres buer eller prosesser. Avhengig av skademekanismen forekommer forskjellige brudd, men det overveldende flertallet av dem er såkalte kompresjonsfrakturer. I disse bestemmes en kileformet deformasjon av virvellegemet, spesielt på det laterale bildet; kilens spiss vender fremover; hovedsakelig er den øvre delen av virvellegemet flatet ut; en endring i topografisk-anatomiske forhold uttrykkes i vinkelformet kyfose og subluksasjon i mellomvirvelleddene; en semi-oval skygge med buede ytre konturer kan være merkbar på bildene rundt den skadede virvelen - et bilde av et paravertebralt hematom. Det er nødvendig å kontrollere omrissene av spinalkanalen på nivået med den ødelagte virvelen med spesiell oppmerksomhet: har denne kanalen blitt innsnevret? I tillegg er det nødvendig å nøye undersøke konturene av buene og prosessene på virvelen for ikke å gå glipp av bruddet deres, samt forskyvning i mellomvirvelleddene, og i tilfelle skuddsår - lokalisering av fremmedlegemer.

Selv om konvensjonelle bilder er et pålitelig diagnostisk verktøy, gir CT-skanninger et mer komplett bilde av skaden. Tomogrammer fremhever tydeligere brudd i legemer, buer og prosesser, og viktigst av alt, tilstanden til veggene i spinalkanalen. Traumatiske skiveprolaps, hematomer i epidural- og subaraknoidalrommet, og ryggmargsforskyvninger er tydelig synlige. For mer nøyaktig deteksjon av ryggmargsskade utføres CT-skanninger i kombinasjon med innføring av et kontrastmiddel i subaraknoidalrommet, dvs. med myelografi. Med MR gjenkjennes ryggmargsskade og intramedullær blødning selv uten myelografi. MR gir deteksjon av traumatisk skiveprolaps og epidural hematom, dvs. skade som krever kirurgisk inngrep for å eliminere. I løpet av rehabiliteringsperioden utvikles det vanligvis en posttraumatisk cyste på stedet for intracerebral blødning, og den oppdages også med MR.

Vertebrogent smertesyndrom

Den vanligste årsaken til smerter i enhver del av ryggraden – nakkesøylen, thoraxryggen, lumbalryggen eller korsbenet – er kompresjon av ryggmargen, dens membraner og røttene til nervene som strekker seg ut fra den, og kompresjonen er forårsaket av sentral eller lateral stenose av spinalkanalen. En smal spinalkanal som en individuell utviklingsvariant kan være en predisponerende faktor.

Den hyppige forekomsten av vertebrogent smertesyndrom forklares av kompleksiteten i ryggradens anatomiske struktur og viktigheten av dens funksjon. Det er tilstrekkelig å merke seg at bare i nakkesøylen, i tillegg til 7 ryggvirvler, er det 25 synoviale og 6 fibrobruskede ledd og en rekke ligamentstrukturer. Overbelastning av ryggraden, dårlig utvikling av musklene i nakke og rygg, mange patologiske prosesser fører til degenerative-dystrofiske forandringer i mellomvirvelskivene og leddene. I leddene uttrykkes de først i synovitt, og deretter i subluksasjoner (ustabil fase), i skivene - i forstyrrelse av deres funksjon og en reduksjon i høyde, ustabilitet i motorsegmentet. Disse endringene fører allerede til dynamisk stenose av spinalkanalen, dvs. til stenose som oppstår under fleksjon, ekstensjon eller rotasjon av ryggvirvlene. Spesielt legger den øvre artikulære prosessen press på nerveroten.

Deretter inntreffer stabiliseringsfasen, som er karakterisert av mer eller mindre vedvarende organisk stenose av spinalkanalen. I mellomvirvelleddene skyldes forekomsten forstørrelse av artikulære prosesser og dannelse av osteofytter, spesielt på de nedre artikulære prosesser. Stenose er ofte forårsaket av bruskbrokk. En brokk er en fremspring av en del av skiven bakover, noe som medfører sentral stenose av spinalkanalen, eller til siden, noe som fører til lateral stenose og innsnevring av kanalen der nerveroten befinner seg. Det er tre alvorlighetsgrader av en skiveprolaps:

1. lokal fremspring - den gelatinøse kjernen i skiven er flatet ut, noe som resulterer i at den fibrøse ringen buler litt ut i lumen i spinalkanalen;
2. fremspring - en mer betydelig utflating av den gelatinøse kjernen, som fortsatt forblir inne i den fibrøse ringen, mens en mer betydelig utbuling av skiven inn i lumen i spinalkanalen observeres;
3. prolaps, eller ekstrudert skive - den geléaktige kjernen trenger inn i den fibrøse skiven, men er plassert inne i det bakre longitudinale ligamentet. Skivefragmentering skilles ut separat, dvs. avriving av et stykke av den og dannelse av et fritt fragment (sekvestrum).

Gjenkjenning og differensialdiagnostikk av sykdommer som forårsaker vertebrogent smertesyndrom utføres oftest ved hjelp av strålebehandling. Den første metoden er en kartleggingsrøntgen av ryggsøylen. Den lar deg bestemme ryggsøylens konfigurasjon, fastslå tilstedeværelsen og arten av lesjonen, og skissere forskningsnivået for CT og MR.

CT og MR har blitt de viktigste metodene for å diagnostisere smertesyndrom, eller mer presist, å fastslå dets natur. Måling av spinalkanalen, bestemmelse av graden og typen av deformasjon, identifisering av forkalkninger, ligamenthypertrofi, bruskbrokk, artrose i mellomvirvelleddene, svulster i spinalkanalen, vurdering av ryggmargens tilstand - dette er langt fra en komplett liste over egenskapene til strålemetoder.

I kombinasjon med myelografi muliggjør CT differensiering av deformasjoner i subaraknoidalrommet i brokk, ekstradurale, intradurale og intramedullære svulster, meningocele, vaskulære deformasjoner, osv. Det er tydelig hvor viktige CT-resultater er når man planlegger kirurgisk behandling. Lignende informasjon oppnås med MR, og verdien er spesielt stor ved cervikal radikulopati, siden ryggmargen, skiveprolaps og osteofytter er tydelig synlige på tomogrammet.

I tilfeller der pasienten klager over smerter i ryggraden, og patologiske forandringer ikke avdekkes ved nevrologiske og radiologiske undersøkelser, er det alltid hensiktsmessig, spesielt hos eldre, å utføre osteoscintigrafi, siden metastaser fra en klinisk inaktiv svulst i ryggvirvlene vanligvis er synlige på scintigrammer mye tidligere enn på røntgenbilder. Taktikken for stråleundersøkelse ved vertebrogent smertesyndrom bør derfor velges basert på strålemetodenes muligheter.

De fleste som søker legehjelp for ryggsmerter er pasienter med degenerative lesjoner. Enhver kliniker, uavhengig av spesialisering, bør ha en generell forståelse av dem. Degenerative lesjoner i ryggsøylen er komplekse lesjoner som påvirker alle bein, ledd og bløtvev i ryggsøylen. Avhengig av den dominerende komponenten, anbefales det å skille mellom fem typer lesjoner: osteokondrose, deformerende spondylose, intervertebral artrose, ankyloserende hyperostose (fikserende ligamentose) og skiveforkalkning.

Dystrofiske forandringer i mellomvirvelskiven fører til funksjonell insuffisiens, noe som i utgangspunktet kan bestemmes ved funksjonelle røntgenbilder. Under fleksjon, ekstensjon eller rotasjonsbevegelser i ryggraden bestemmes enten en blokkering eller ustabilitet i det berørte bevegelsessegmentet. Dette betyr at på funksjonelle bilder enten endres ikke forholdet mellom to tilstøtende ryggvirvler i det hele tatt, eller tvert imot er det økt mobilitet opp til glidning av den ene ryggvirvelen i forhold til den andre. Slik glidning kalles pseudospondylolistese, dvs. falsk glidning. Faktum er at det er en anomali i utviklingen av ryggraden, der det er et gap (defekt) i den interartikulære delen av ryggvirvelbuen, som et resultat av at en glidning av ryggvirvelen fremover kan utvikle seg, dvs. spondylolistese.

Et annet tegn på osteokondrose, direkte relatert til degenerasjon av mellomvirvelskiven, er en reduksjon i høyden. Endeplatene på virvellegemene tykner, og det underliggende svampaktige beinvevet blir sklerotisk (subkondral sklerose). Skiven kan ikke utføre sin funksjon fullt ut. Som kompensasjon oppstår beinvekster langs kantene av virvellegemene, noe som fører til at leddflaten øker. Disse utvekstene er hovedsakelig rettet vinkelrett på ryggradens lengdeakse, dvs. de er en fortsettelse av de horisontale overflatene på virvellegemene.

Gjennom rupturene i fibrene i den fibrøse ringen kan brusken stikke ut til siden – slik dannes bruskbrokk. Avhengig av lokalisering finnes det sentrale, posterolaterale, laterale foraminale og laterale ekstraforaminale skiveprolaps. Noen ganger trenger bruskmassen inn i det svampaktige vevet i virvellegemet, hvor den er omgitt av en sklerosekant. En slik brokk ble kalt Schmorls brokk etter forskeren som studerte den. Klinisk signifikante er imidlertid hovedsakelig posteriore og posterolaterale brokk, siden de medfører kompresjon av nerverøtter, ryggmargsmembraner og hjernevev. Det ble allerede nevnt ovenfor at disse brokkene gjenkjennes med CT, MR og myelografi.

Under CT-kontroll utføres perkutane intervensjonsprosedyrer: biopsi av mellomvirvelskive, diskektomi, kjemonukleolyse (introduksjon av enzymet chymopain i skivekjernen). I noen tilfeller, for å avklare detaljene ved strukturelle lesjoner i skiven, injiseres et kontrastmiddel i den ved punktering, og deretter utføres et røntgenbilde av den undersøkte delen. En slik røntgenundersøkelse kalles diskografi.

Deformerende spondylose er en adaptiv tilstand som utvikler seg når de perifere lagene i skivens fibrøse ring påvirkes. I denne tilstanden er høyden på mellomvirvelskiven nesten eller ikke redusert i det hele tatt, subkondral sklerose observeres ikke, men beinbroer fra kroppen til den overliggende virvelen til kroppen til den underliggende, dvs. plassert langs ryggradens lengdeakse, er synlige på røntgenbildet. Disse beinbroene dannes på grunn av degenerasjon og ossifikasjon av det fremre langsgående ligamentet og paravertebrale vev.

Artrose i mellomvirvelleddene er i hovedsak ikke forskjellig fra deformerende artrose i noe ledd. Det er karakterisert ved innsnevring av leddrommet, fortykkelse av epifysens lukkende beinplater, subkondral sklerose og forekomst av marginale beinvekster - osteofytter, noe som kan føre til innsnevring av sidelommene (fordypningene) i ryggmargskanalen og kompresjon av nerverøttene.

Bekhterevs sykdom (fikserende ligamentose, Forestiers sykdom) ligner deformerende spondylose på en rekke måter. Den involverer også beindannelse under det fremre longitudinale ligamentet og i prevertebrale vev, men den strekker seg over et betydelig område, vanligvis dekkende hele eller nesten hele brystryggen. Diagnostisering av forkalkning av mellomvirvelskive er ikke vanskelig: kalkavleiringer i den er tydelig synlige på bilder og tomografi. På grunn av at skiven frynses og tørker ut, dannes det noen ganger sprekker i den, fylt ikke med kalk, men med gass, som også er tydelig synlige på røntgen og CT. Dette symptomet på en dystrofisk tilstand i brusken kalles vanligvis et vakuumfenomen. Det oppstår når ikke bare mellomvirvelskivene er påvirket, men også andre ledd, for eksempel kneet.

Inflammatoriske sykdommer i ryggraden

Årsakene til betennelsessykdommer i ryggraden kan være bakterier, mykobakterier, tuberkulose, sopp og parasitter. Aseptisk spondylitt observeres sjelden, for eksempel ved revmatoid artritt eller deformerende spondylitt. Rettidig diagnose av alle disse sykdommene er ekstremt viktig, da det muliggjør rettidig adekvat konservativ eller kirurgisk behandling.

Av stråleundersøkelsesmetodene er den viktigste en kartleggingsrøntgen av ryggraden i to projeksjoner - direkte og lateral. I dette tilfellet bør man legge spesiell vekt på analyse av strukturen i beinmønsteret i virvellegemet, tilstanden til endeplatene i virvellegemene og mellomvirvelskiven. De første tegnene på septisk spondylitt er erosjoner, ødeleggelse, subkondral sklerose og fortynning av endeplatene. Senere beveger prosessen seg til mellomvirvelskivene, som merkbart smalner av. Ved septisk spondylitt kommer en reduksjon i skivehøyden i forgrunnen, og først da avsløres marginale beinforandringer. Det skal bemerkes at til tross for viktigheten av radiologisk undersøkelse av ryggraden ved septisk spondylitt, henger tegnene på sykdommen som oppdages i dette tilfellet etter de kliniske manifestasjonene, noen ganger med 2-3 uker.

CT spiller en svært beskjeden rolle i diagnostisering av spondylitt. Dataene som innhentes med den er kun nyttige i sykdommens fremskredne stadium, når tomogrammer i den berørte ryggvirvelens kropp avslører en sone med heterogen destruksjon og sklerose. Ved hjelp av denne metoden kan paravertebrale og epidurale abscesser som ikke er synlige på vanlige røntgenbilder, oppdages. Når spondylitten er kurert, kan osteosklerose, betydelig innsnevring av mellomvirvelrommet eller til og med beinankylose oppdages på røntgenbilder og CT-skanninger.

En mer verdifull metode for å diagnostisere spondylitt er MR. Den bidrar til å oppdage patologiske forandringer i mellomvirvelskiver, benmarg og paravertebralt vev veldig tidlig. På T1-vektede MR-tomogrammer vises områder med purulent smelting av beinvev som hypodense foci, og på T2-vektede tomogrammer - som soner med økt intensitet.

Scintigrafi av ryggraden med 99mTc-pyrofosfat er preget av høy sensitivitet. Scintigrammer avslører hyperfikseringssoner ganske tidlig ved septisk og aseptisk osteomyelitt, diskitt, svulster, degenerative prosesser, samt på steder med traumatiske og osteoporotiske frakturer. Denne studien har imidlertid ekstremt lav spesifisitet: resultatene kan ikke brukes til å bestemme hvilken spesifikk sykdom en gitt pasient har.

Ved tuberkuløs spondylitt, den vanligste manifestasjonen av osteoartikulær tuberkulose, viser vanlige røntgenbilder områder med subkondral erosjon og ødeleggelse i endeplatene til virvellegemene. Ved skade på brystryggen er disse endringene mest uttalt i de fremre delene av virvellegemene, noe som senere fører til kompresjon av dem og dannelse av en pukkel. I korsryggen skjer det ofte ødeleggelse av virvellegemene i de midtre delene, og deretter oppstår aksial kompresjon. Den generelle radiografiske bakgrunnen for tuberkuløs spondylitt, så vel som tuberkuløse skjelettlesjoner generelt, er en økning i gjennomsiktigheten av beinvev på røntgenbilder. Slik økt gjennomsiktighet er et tegn på osteopeni, en spesifikk form for fortynning av beinvev.

Innsnevring av mellomvirvelskivene skjer mye senere enn ved en purulent prosess (dette for øvrig letter differensialdiagnostikken av de ovennevnte sykdommene). Et karakteristisk tegn på tuberkuløs spondylitt er paravertebrale abscesser. En abscess ser vanligvis ut som en intens bikonveks skygge, hvis maksimale diameter tilsvarer diameteren til det berørte segmentet av ryggraden. Tuberkuløse abscesser sprer seg imidlertid ofte over betydelige avstander: de trenger inn i korsryggmuskelen, subpleurale rom, inn i brystet, inn i lysken og til og med ned i knehevefossa. I noen tilfeller inneholder disse abscessene kalk, og da er det lettere å gjenkjenne dem på røntgenbilder. Hovedmetoden for å diagnostisere tuberkuløs spondylitt er radiologisk - oversiktsrøntgenbilder og lineær tomografi. Alle de ovennevnte endringene gjenkjennes tydeligere av AT og MR, som imidlertid bare er hjelpebilder ved denne sykdommen.

Dermed er hovedsymptomene på tuberkuløs spondylitt destruktive forandringer i ryggvirvlene, ødeleggelse av mellomvirvelskiver, perifokale eller abscesser, osteoporose.

Ikke-tuberkuløs spondylitt forårsaker generelt de samme endringene på røntgenbildet, men destruksjonsfokusene er ofte små, lokalisert i området rundt ryggvirvelens vinkler. Reduksjonen i høyden på mellomvirvelskiven skjer mye raskere enn ved tuberkuløse lesjoner, og reparative endringer bestemmes nesten like raskt: kalkavleiringer oppstår i det fremre longitudinale ligamentet i form av braketter mellom ryggvirvlenes kropper. Ved tuberkuløs spondylitt skjer ossifikasjonen av ligamentene mye senere.

Blant de patologiske prosessene som ofte forekommer i ryggraden er metastaser av ondartede svulster i ryggvirvlenes kropper, buer og prosesser. I utgangspunktet oppdages de som bildefeil på MR-tomografi. Nesten med samme frekvens kan de oppdages som "varme" foci på osteoscintigrammer. Deretter bestemmes destruksjonsfokusene på computertomografi og røntgenbilder av ryggraden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]