Sykehusoppkjøpt lungebetennelse

Intrahospital lungebetennelse utvikler seg minst 48 timer etter inntak av sykehus. De vanligste patogenene er gram-negative baciller og Staphylococcus aureus; Medikamentresistente mikroorganismer er et betydelig problem. Årsakene er de samme som for lokalt oppkjøpt lungebetennelse, men lungebetennelse i ventilerte pasienter kan også være forbundet med forverring av oksygenering og en økning i tracheal sekresjon. Diagnosen er mistenkt på grunnlag av kliniske manifestasjoner og brystrøntgen og bekreftes ved bakteriologisk undersøkelse av blod eller prøver tatt fra nedre luftveier med bronkoskopi. Behandling er utført med antibiotika. Nosokomial lungebetennelse i sykehus har en ugunstig prognose, delvis skyldes det samtidig behandling.

[1], [2]

Fører til nosokomial lungebetennelse

Den vanligste årsaken til nosokomial lungebetennelse er mikroaspirasjonen av bakterier som koloniserte oropharynx og øvre luftveier hos kritisk syke pasienter.

Patogener og deres spektret antibiotisk resistens variere i forskjellige bedrifter kan variere innenfor det samme anlegg for en kort periode (f.eks månedlig). Generelt er den viktigste patogene Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), som oftest forekommer lungebetennelse ervervet i intensiv terapi, og i pasienter med cystisk fibrose, nøytropeni, tidlig AIDS og bronkiektasi. Andre viktige organismer - Gram-negative tarmfloraen (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) og følsom og meticillinresistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae er mer vanlig når lungebetennelse utvikles i løpet av 4-7 dager etter innleggelse og intestinale gram-negative organismer ved å øke varigheten av intubasjon.

Foregående antibiotika terapi øker i stor grad sannsynligheten for polymikrobielle infeksjoner, kroppens motstand, spesielt meticillin-resistente Staphylococcus aureus-infeksjon og Pseudomonas. Infeksjon med resistente organismer øker dødeligheten betydelig og kompliserer sykdomsforløpet.

Glukokortikoider i høye doser øker risikoen for Legionella og Pseudomonas infeksjon.

[3], [4], [5], [6]

Risikofaktorer

Endotracheal intubasjon med kunstig ventilasjon er den største vanlige risikoen; lungebetennelse i forbindelse med mekanisk ventilasjon er mer enn 85% av alle tilfeller av lungebetennelse forekommer i 17-23% av pasientene behandlet med mekanisk ventilasjon. Endotracheal intubasjon gir beskyttelse luftveiene, hoste og svekker mukociliær renselse og letter sekresjon microaspiration inseminasjon bakterier som akkumulerer over den oppblåste mansjetten av det endotrakeale røret. Videre bakteriene danner en biofilm på det endotrakeale røret og som beskytter dem mot antibiotika og vert immunitet.

I ikke-intubert pasienter risikofaktorer innbefatter foregående antibiotikaterapi, gastrisk høy pH (på grunn av den profylaktiske behandlingen av stressulcus) og samtidig hjerte-, lunge, lever, og nyresvikt. De viktigste risikofaktorene for postoperativ lungebetennelse er alder over 70 år, kirurgisk inngrep på bukhulen eller brysthulen og avhengig funksjonell status.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer nosokomial lungebetennelse

Generelt er symptomene på nosokomial lungebetennelse hos ikke-intuberte pasienter det samme som for lokalt oppkjøpt lungebetennelse. Nosokomial pneumoni hos kritisk tunge, mekanisk ventilerte pasienter får oftere feber og økt respirasjonsfrekvens og / eller puls eller respirasjon indikatorer iz¬menenie typen zoom purulent eller forverring av hypoksemi. Ikke-smittsomme årsaker til forverret lungefunksjon, for eksempel akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS), pneumothorax og lungeødem, bør utelukkes.

Skjemaer

Nosokomial pneumoni inkludert respiratorrelatert lungebetennelse, postoperative lungebetennelse og lungebetennelse som utvikler hos pasienter uten mekanisk ventilasjon, men innlagt på sykehus i en tilstand av moderat til alvorlig.

[12], [13], [14], [15],

Komplikasjoner og konsekvenser

Dødelighet forbundet med nosocomial lungebetennelse forårsaket av gram-negative infeksjoner, omtrent 25-50%, til tross for tilgjengeligheten av effektive antibiotika. Det er uklart om døden er et resultat av en alvorlig sykdom eller lungebetennelse selv. Risikoen for død hos kvinner er høyere. Dødeligheten av lungebetennelse forårsaket av Staphylococcus aureus, fra 10 til 40%, delvis på grunn av alvorligheten av komorbide tilstander (for eksempel behovet for ventilasjon, eldre, cancer-kjemoterapi, kronisk lungesykdom).

[16], [17], [18]

Diagnostikk nosokomial lungebetennelse

Diagnosen er ufullkommen. Nesten lungebetennelse er ofte mistanke basert på utseendet på en ny infiltrere på brystet røntgenbilde eller leukocytose. Men ingen symptomer på nosokomial pneumoni, skilt eller radiologiske funn ikke er sensitiv eller spesifikk for diagnosen, da symptomene kan være forårsaket av atelektase, lungeemboli eller lungeødem og kan være en del av det kliniske bildet av ARDS. Hensiktsmessighet gramfarging, sputum og biologiske studier av endotracheale aspirater er tvilsom, fordi prøvene blir ofte forurenset med bakterier som er eller koloniserende eller sykdomsfremkallende, slik at den positive kulturen ikke nødvendigvis indikerer en etiologisk rolle av den isolerte mikroorganismen. Bronkoskopiske sekreter gjerdet av nedre luftveier, gir trolig en mer robust prøve, men effektiviteten av denne tilnærmingen er kontroversielt. Studien av mediatorer av betennelse i bronkoalveolær lavvæske kan spille en rolle i diagnosen i fremtiden; for eksempel konsentrasjonen av oppløselig utløse reseptor uttrykt myeloide celler (dette proteinet blir uttrykt av immunceller i løpet av infeksjon) som er større enn 5 pg / ml kan hjelpe til å skille bakterier og sopp lungebetennelse fra ikke-infeksiøse årsaker til kliniske og radiologiske forandringer i pasienter på mekanisk ventilasjon. Imidlertid krever denne metoden videre undersøkelser, og det eneste funn at en pålitelig måte identifiserer og lungebetennelse, og føre den til mikroorganismekulturen er en respirasjonspatogenet isolert fra blod eller pleuralvæske.

[19], [20]

Behandling nosokomial lungebetennelse

Noen pasienter kan ha en lungebetennelsesrisikoindeks så lav at det er nødvendig å søke en alternativ diagnose. Likevel utføres behandling av nosokomial lungebetennelse med antibiotika som velges empirisk, basert på arten av oppfatningen av visse risikofaktorer i pasienten og tilstandene.

Ukontrollert bruk av antibiotika er hovedårsaken til utviklingen av antimikrobiell resistens. Derfor kan behandling begynne med utnevnelsen av et bredt spekter av legemidler som erstattes av det mest spesifikke stoffet som er effektivt mot mikroorganismer identifisert i kultur. Alternative strategier for å begrense motstand, som ikke er vist gode egenskaper omfatter opphør av antibiotika etter 72 timer hos pasienter hvis parametere av lungeinfeksjoner, er redusert til mindre enn 6, og regelmessig veksling av empirisk foreskrevet antibiotika (for eksempel 3-6 måneder).

Inosialt antibiotika

Det er mange moduser, men bør inneholde antibiotika som dekker resistente Gram-negative og Gram-positive mikroorganismer. Valg omfatter, karbapenemer (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg hver 6. Time, eller 1-2 g av meropenem intravenøst hver 8. Time), monobaktamer (aztreonam 1-2 g intravenøst hver 8. Time), eller antipsevdomonadnye beta-laktam (3 g ticarcillin intravenøst med enten uten klavulansyre hver 4. Time, 3 g av piperacillin intravenøst, med eller uten tazobactam nytting for injeksjon hver 4-6 timer, 2 g ceftazidim intravenøst hver 8. Time, eller 1-2 g cefepim hver 12 time), er tilordnet hver for seg eller i forbindelse med et aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin 1,7 mg / kg intravenøst hver 8. Time eller 5-6 mg / kg en gang daglig og og amikacin 15 mg / kg hver 24. Time) og / eller vancomycin 1 g hver 12 timer. Linezolid kan brukes for visse lungeinfeksjoner, inkludert meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), spesielt hos pasienter som ikke kan tilordnes vancomycin. Daptomycin skal ikke brukes til å behandle lungeinfeksjoner.

Forebygging

Ikke-invasiv ventilasjon med kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) eller biurovnevoe positivt luftveistrykk (BiPAP) hindrer forstyrrelse i beskyttelse av luftveiene som oppstår når endotrakeal intubasjon og eliminerer behovet for intubasjon i noen pasienter. En halv vertikal eller vertikal stilling reduserer risikoen for aspirasjon og lungebetennelse i forhold til den utsatte posisjonen.

Kontinuerlig aspirasjon av sublingual sekresjon gjennom et spesielt intubasjonsrør festet til aspiratoren reduserer sannsynligvis risikoen for aspirasjon.

Selektiv dekontaminering av orofarynks (bruk av lokale former for gentamicin, kolistin og Vancomycin krem) eller hele mage-tarmkanalen (ved hjelp av polymyxin, et aminoglykosid eller kinolon og / eller nystatin og amfotericin B), tilsynelatende også effektive, selv om det kan øke risikoen for kolonisering av resistente organismer.

Sykehusoppkjøpt lungebetennelse forhindres ved å overvåke kultur og rutinemessig utskiftbare ventilasjonsløkker eller endotracheale rør.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]