Sykehuservervet lungebetennelse

Sykehuservervet lungebetennelse utvikler seg minst 48 timer etter innleggelse på sykehus. De vanligste patogenene er gramnegative basiller og Staphylococcus aureus; medikamentresistente organismer er et betydelig problem. Årsakene er de samme som for samfunnservervet lungebetennelse, men hos pasienter på mekanisk ventilasjon kan lungebetennelse også presentere seg med redusert oksygenering og økt trakealsekresjon. Diagnosen mistenkes på grunnlag av kliniske manifestasjoner og røntgen av brystet, og bekreftes ved bakteriologisk undersøkelse av blod eller prøver av nedre luftveier tatt under bronkoskopi. Behandlingen skjer med antibiotika. Sykehuservervet lungebetennelse har en dårlig prognose, delvis på grunn av komorbiditeter.

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til sykehuservervet lungebetennelse

Den vanligste årsaken til sykehuservervet lungebetennelse er mikroaspirasjon av bakterier som har kolonisert orofarynx og øvre luftveier hos alvorlig syke pasienter.

Årsaksorganismer og deres antibiotikaresistensmønstre varierer mellom institusjoner og kan endre seg innenfor en enkelt institusjon over korte perioder (f.eks. månedlig). Generelt er det viktigste patogenet Pseudomonas aeruginosa, som er den vanligste årsaksagensen ved intensiververvet lungebetennelse og hos pasienter med cystisk fibrose, nøytropeni, tidlig AIDS og bronkiektasi. Andre viktige organismer inkluderer enteriske gramnegative bakterier (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) og meticillinfølsomme og -resistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus og Haemophilus influenzae er vanligere når lungebetennelse utvikler seg innen 4 til 7 dager etter sykehusinnleggelse, og enteriske gramnegative organismer er vanligere med økende intubasjonsvarighet.

Tidligere antibiotikabehandling øker sannsynligheten for polymikrobiell infeksjon, infeksjon med resistente organismer, spesielt meticillinresistente Staphylococcus aureus, og Pseudomonas-infeksjon betraktelig. Infeksjon med resistente organismer øker dødeligheten betydelig og kompliserer sykdomsforløpet.

Glukokortikoider i høye doser øker risikoen for Legionella- og Pseudomonas-infeksjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktorer

Endotrakeal intubasjon med mekanisk ventilasjon utgjør den største risikoen totalt sett; ventilatorassosiert lungebetennelse står for mer enn 85 % av alle tilfeller, og lungebetennelse forekommer hos 17 % til 23 % av ventilerte pasienter. Endotrakeal intubasjon svekker luftveisforsvaret, svekker hoste- og slimhinnefjerning, og letter mikroaspirasjon av bakterieholdige sekreter som akkumuleres over den oppblåste endotrakealtubmansjetten. I tillegg danner bakterier en biofilm på og i endotrakealtuben som beskytter dem mot antibiotika og vertsimmunitet.

Hos ikke-intuberte pasienter inkluderer risikofaktorer tidligere antibiotikabehandling, høy pH i magesekken (på grunn av profylaktisk behandling av stresssår) og underliggende hjerte-, lunge-, lever- og nyresvikt. De viktigste risikofaktorene for postoperativ lungebetennelse er alder over 70 år, abdominal eller thoraxkirurgi og avhengig funksjonsstatus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer sykehuservervet lungebetennelse

Generelt sett er symptomene på sykehuservervet lungebetennelse hos ikke-intuberte pasienter de samme som for samfunnservervet lungebetennelse. Sykehuservervet lungebetennelse hos kritisk syke, mekanisk ventilerte pasienter forårsaker oftere feber og økt respirasjonsfrekvens og/eller hjertefrekvens eller endringer i respirasjonsparametre som økt purulent sekresjon eller forverret hypoksemi. Ikke-infeksiøse årsaker til forverret lungefunksjon, som akutt respiratorisk distresssyndrom (ARDS), pneumothorax og lungeødem, bør utelukkes.

Skjemaer

Sykehuservervet lungebetennelse omfatter mekanisk ventilasjonsassosiert lungebetennelse, postoperativ lungebetennelse og lungebetennelse som utvikler seg hos pasienter uten mekanisk ventilasjon, men som er innlagt på sykehus i moderat eller alvorlig tilstand.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Dødeligheten forbundet med sykehuservervet lungebetennelse på grunn av gramnegative infeksjoner er omtrent 25 % til 50 %, til tross for tilgjengeligheten av effektive antibiotika. Det er uklart om døden skyldes den underliggende sykdommen eller selve lungebetennelsen. Kvinner har høyere risiko for død. Dødeligheten av Staphylococcus aureus-lungebetennelse varierer fra 10 % til 40 %, delvis på grunn av alvorlighetsgraden av komorbide tilstander (f.eks. behov for mekanisk ventilasjon, høyere alder, cellegiftbehandling for malignitet, kronisk lungesykdom).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostikk sykehuservervet lungebetennelse

Diagnosen er ufullstendig. I praksis mistenkes ofte nosokomial lungebetennelse på grunnlag av et nytt infiltrat på røntgenbilde av thorax eller leukocytose. Imidlertid er ingen symptomer, tegn eller radiografiske funn på nosokomial lungebetennelse sensitive eller spesifikke for diagnosen, siden alle symptomer kan være forårsaket av atelektase, lungeemboli eller lungeødem og kan være en del av det kliniske bildet av ARDS. Nytten av Gram-farging, sputumundersøkelse og dyrking av endotrakeale aspirater er tvilsom fordi prøver ofte er forurenset med bakterier som enten er koloniserende eller patogene, slik at en positiv dyrking ikke alltid indikerer den etiologiske rollen til den isolerte organismen. Bronkoskopisk innsamling av sekreter fra nedre luftveier gir sannsynligvis mer pålitelige prøver, men effektiviteten av denne tilnærmingen er kontroversiell. Studier av inflammatoriske mediatorer i bronkoalveolær lavagevæske kan spille en rolle i diagnosen i fremtiden; For eksempel kan en konsentrasjon av løselig myeloidcelle-uttrykt triggerreseptor (et protein uttrykt av immunceller under infeksjon) på over 5 pg/ml bidra til å skille bakteriell og sopplignende lungebetennelse fra ikke-infeksiøse årsaker til kliniske og radiografiske forandringer hos mekanisk ventilerte pasienter. Denne tilnærmingen krever imidlertid ytterligere studier, og det eneste funnet som pålitelig identifiserer både lungebetennelse og den forårsakende organismen er en kultur av et respiratorisk patogen isolert fra blod eller pleuravæske.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandling sykehuservervet lungebetennelse

Noen pasienter kan ha en lav risikoindeks for lungebetennelse som krever en alternativ diagnose. Sykehuservervet lungebetennelse behandles imidlertid med antibiotika som velges empirisk basert på pasientens oppfatning av visse risikofaktorer og omgivelsene.

Ukontrollert bruk av antibiotika er hovedårsaken til antimikrobiell resistens. Derfor kan behandlingen starte med bredspektrede legemidler, som erstattes av det mest spesifikke legemidlet som er effektivt mot organismene som identifiseres i kultur. Alternative strategier for å begrense resistens, som ikke har vist seg å være effektive, inkluderer å stoppe antibiotikabehandling etter 72 timer hos pasienter med lungeinfeksjonsscore som har sunket til mindre enn 6, og regelmessig rotasjon av empirisk foreskrevne antibiotika (f.eks. hver 3. til 6. måned).

Innledende antibiotika

Det finnes mange behandlingsregimer, men alle bør inkludere antibiotika som dekker resistente gramnegative og grampositive organismer. Valgene inkluderer karbapenemer (imipenem-cilastatin 500 mg intravenøst hver 6. time eller meropenem 1-2 g intravenøst hver 8. time), monobaktamer (aztreonam 1-2 g intravenøst hver 8. time) eller antipseudomonale betalaktamer (ticarcillin 3 g intravenøst med eller uten klavulansyre hver 4. time, piperacillin 3 g intravenøst med eller uten tazobaktam hver 4.-6. time, ceftazidim 2 g intravenøst hver 8. time eller cefepim 1-2 g hver 12. time) gitt alene eller i kombinasjon med et aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin 1,7 mg/kg intravenøst hver 8. time eller 5-6 mg/kg én gang daglig eller amikacin 15 mg/kg hver 24. time) og/eller vankomycin 1 g hver 12. time. Linezolid kan brukes mot noen lungeinfeksjoner, inkludert meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), spesielt hos pasienter som ikke kan behandles med vankomycin. Daptomycin bør ikke brukes til å behandle lungeinfeksjoner.

Forebygging

Ikke-invasiv ventilasjon ved bruk av kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) eller bilevel positivt luftveistrykk (BiPAP) forhindrer forstyrrelsen av luftveisbeskyttelsen som oppstår ved endotrakeal intubasjon og eliminerer behovet for intubasjon hos noen pasienter. Den halvoppreiste eller oppreiste stillingen reduserer risikoen for aspirasjon og lungebetennelse sammenlignet med mageleie.

Kontinuerlig aspirasjon av sublinguale sekreter gjennom et spesielt endotrakealt rør koblet til en sugeanordning reduserer sannsynligvis risikoen for aspirasjon.

Selektiv dekontaminering av orofarynx (ved bruk av topisk gentamicin, kolistin og vankomycinkrem) eller hele mage-tarmkanalen (ved bruk av polymyksin, aminoglykosider eller kinoloner og/eller nystatin eller amfotericin) ser også ut til å være effektivt, selv om det kan øke risikoen for kolonisering med resistente organismer.

Sykehuservervet lungebetennelse forebygges ved kulturovervåking og rutinemessig bytte av ventilatorkretser eller endotrakeale rør.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]