Polyartritt

Polyartritt er en betennelse i fire eller flere ledd. Det kan være hovedmanifestasjonen av sykdommer i selve leddene, først og fremst revmatoid artritt og psoriasisartritt, men det forekommer også som et av symptomene på ulike revmatiske og ikke-revmatiske sykdommer. I de første dagene og ukene med polyartritt er det først nødvendig å utelukke sykdommer som krever øyeblikkelig medisinsk handling.

Akutt behandling, ofte intensiv, er nødvendig for slike systemiske revmatiske sykdommer ledsaget av polyartritt som systemisk lupus erythematosus, blandet bindevevssykdom, tilbakefallende polykondritt, akutt revmatisk feber. I tillegg til polyartritt har alle disse sykdommene vanligvis ekstraartikulære manifestasjoner som tyder på en diagnose. De er imidlertid ikke alltid åpenbare og oppdages bare ved målrettet søk. For å diagnostisere systemiske revmatiske sykdommer er ytterligere undersøkelse vanligvis nødvendig, hvis art og omfang avhenger av den foreløpige diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker polyartritt?

Systemisk lupus erythematosus

Det er karakterisert av:

• ustabil, asymmetrisk, migrerende polyartritt eller oligoartritt av enhver lokalisering;
• alvorlig smertesyndrom med moderate ekssudative fenomener;
• ikke-inflammatorisk natur av endringer i cerebrospinalvæsken er ofte observert
• polyartritt med vedvarende eller hyppig tilbakevendende skade på leddene i hendene («revmatoidlignende» artritt), hvis særegenhet er den dominerende skaden på seneapparatet med gradvis utvikling av fingerdeformiteter (Jaccoud syndrom);
• ineffektiviteten av NSAIDs og fravær av radiologiske tegn på leddødeleggelse selv ved langvarig polyartritt.

Blandet bindevevssykdom

Polyartritt med hyppige skader på håndleddene ("revmatoidlignende" artritt) er typisk, ledsaget av diffus hevelse i hendene på grunn av tenosynovitt. Kronisk polyartritt med utvikling av destruktive forandringer og deformasjoner i leddene som er karakteristiske for RA, er mulig. Nesten alle pasienter har en høy titer av ANA (flekket glød) i blodserumet, som kan brukes som en screeningtest.

Systemisk vaskulitt

Polyartritt er mulig med all systemisk vaskulitt, men den utvikler seg mest naturlig med hemorragisk vaskulitt (Schonlein-Henochs sykdom): den er preget av et anfallslignende forløp, overveiende skade på kne- og ankelleddene, tilstedeværelsen av hudpurpura, som ofte er følbar («palpabel purpura»).

Tilbakefallende polykondritt

Overveiende migrerende, paroksysmal polyartritt med skade på kne, ankelledd og små ledd i hender og føtter er mulig. I noen tilfeller utvikles vedvarende skade på store ledd med gradvis tap av brusk. Skade på costosternale ledd er kjent.

Akutt revmatisk feber

Det er preget av oligo- og polyartritt i store og mellomstore ledd, symmetriske lesjoner, betydelig smerteintensitet ("immobiliserende" smerte), artrittens migrerende natur og dens spontane reverserte utvikling.

Dersom de ovennevnte nødsituasjonene er fraværende eller utelukket, er en konsekvent, systematisk undersøkelse av pasienten nødvendig med en nøye, målrettet studie av plager, anamnese og resultater av direkte undersøkelse. Alder ved sykdomsdebut og pasientens kjønn er av stor betydning. For eksempel er det kjent at systemisk lupus erythematosus og blandede bindevevssykdommer utvikler seg hovedsakelig hos unge kvinner, RA hos kvinner generelt og Bechterews sykdom hos unge menn. Ved noen sykdommer (Behcets sykdom) observeres en etnisk predisposisjon.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan gjenkjenne polyartritt?

Anamnesen er spesielt viktig ved diagnostisering av en rekke akutte infeksjoner som går forut for polyartritt, slik som infeksjoner som oppstår med typiske eksantemer (røde hunder, parvovirusinfeksjon) eller manifesteres av akutte tarm- eller urogenitale lidelser (salmonellose, dysenteri, klamydia). Den epidemiologiske anamnesen bør tas i betraktning, spesielt ved nylig opphold hos pasienten i områder som er ugunstige for artrittinfeksjoner. Noen ganger, hovedsakelig ved spondylartritt, er familieanamnesen av diagnostisk verdi. Verdifull informasjon kan innhentes fra analyse av samtidige sykdommer og behandlingsmetoder (allergiske reaksjoner på legemidler, vaksiner og serum). Lokaliseringen av polyartritt, karakteristikkene av smerteopplevelser (nattesmerter indikerer betydelig uttalt artritt og/eller skade på beinstrukturer), og andre mulige plager, som parestesi (assosiert skade på det perifere nervesystemet) eller muskelsvakhet (i dette tilfellet bør tester utføres for å objektivt vurdere styrken til individuelle muskler) bør avklares.

Direkte undersøkelse av en pasient med polyartritt

Lokaliseringen av polyartritt, dens kombinasjon med skade på andre anatomiske strukturer i muskel- og skjelettsystemet, samt med ekstraartikulære forandringer har en viss diagnostisk og differensialdiagnostisk verdi.

• Polyartritt med symmetriske (eller nesten symmetriske) lesjoner i håndleddet og fingerleddene (metakarpofalangeale og proksimale interfalangeale). De vanligste årsakene er revmatoid artritt (RA), psoriasis, akutte virusinfeksjoner (parvovirus B19, røde hunder, hepatitt B), allergiske og anafylaktiske reaksjoner. Det kan også forekomme ved SLE, CTD, systemisk vaskulitt, hyperparatyreoidisme.
• Polyartritt med skade på hendenes distale interfalangeale ledd. Den vanligste årsaken er psoriasisartritt, i noen tilfeller ReA. Lignende endringer kan observeres ved multisentrisk retikulohistiocytose og erosiv osteoartrose.
• Polyartritt med "aksial" affeksjon av fingerledd (samtidig affeksjon av alle tre leddene på én finger). De vanligste årsakene er seronegativ spondylartritt og sarkoidose.
• Polyartritt med skade på håndleddene og uttalt diffust mykt ødem (tenosynovitt). De vanligste årsakene er remitterende seronegativ symmetrisk synovitt, ledsaget av mykt ødem: RA (hos eldre pasienter), revmatisk polymyalgi, polyartritt palmaraponeurosesyndrom, CTD.
• Polyartritt med skade på leddene i aksialskjelettet (sternoclavikulære ledd, sternale ledd, sternokostalledd, skambeinsymfyse, iliosakroliliakledder). De vanligste årsakene er seronegativ spondylartritt, SAPHO syndrom, brucellose.
• Polyartritt i store og mellomstore ledd, hovedsakelig i underekstremitetene, kombinert med entesitt (spesielt i hælområdet) og/eller tenosynovitt i fingersenene (daktylitt). De vanligste årsakene er seronegativ spondylartritt; sarkoidose.
• Polyartritt i kombinasjon med skade på korsryggen og/eller iliosakralleddene. Den vanligste årsaken er seronegativ spondylartritt.

Påvisning av visse «ekstraartikulære» manifestasjoner under en objektiv undersøkelse av pasienter er av verdifull betydning for å fastslå den nosologiske tilhørigheten til polyartritt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Endringer i hud, slimhinner, negler og periartikulært bløtvev

Psoriasis i hud og negler. Det er nødvendig å undersøke "skjulte" lokalisasjoner (hodebunn, armhuler, perineum, setefolder, navle). De vanligste typene psoriasisnegleskader er punktdefekter (fingerbølformede negler) og subungual hyperkeratose.

Keratodermi i fotsåler og håndflater er karakteristisk for ReA, SAPHO syndrom (erytematøse flekker som omdannes til pustler, og deretter til kjegleformede, hornede papler eller til tykke, skorpede plakk).

Morbilliform makula erytematøst utslett på bryst, mage og proksimale ekstremiteter hos pasienter med feber og polyartritt. Typisk for Stills syndrom. Utslettet "blomstrer" under febertoppen. Koebner-fenomenet er karakteristisk: å gni huden på et "mistenkelig" sted fører til dannelse av et vedvarende område med rødhet, erytematøst utslett på kinn og nese ("sommerfugl") er karakteristisk for SLE, og er også typisk for akutt parvovirusinfeksjon.

Vedvarende erytematøst makulautslett eller erytematøse papler med skjell plassert over leddene. Karakteristisk for dermatomyositt (ofte kombinert med periorbitalt ødem og erytematøse forandringer i øyelokkene), kan også observeres ved SLE, CTD. Fiolettrøde hevede lesjoner i ansiktet ("chill lupus"): brunaktig-blåaktige knuter, små eller større. Karakteristisk for sarkoidose. Sarkoidknuter er karakterisert ved tilstedeværelsen av "støvflekker" på diaskopi.

Retikulær (dendrittisk) livedo er en typisk manifestasjon av APS, SLE og noen typer systemisk vaskulitt (nodulær polyarteritt).

Palpabel purpura (lett forhøyet hemoragisk utslett som ikke er assosiert med trombocytopeni) er først og fremst karakteristisk for hemoragisk vaskulitt, men kan også forekomme ved andre vaskulitter som involverer kar av liten kaliber: kryoglobulinemisk vaskulitt, Wegeners granulomatose, Churg-Strauss syndrom og mikroskopisk polyangiitt.

Punktvis smertefri hudnekrose i området rundt fingerpulpaen og rundt neglesengen (digital arteritt) er typisk for RA. De kan observeres ved systemisk vaskulitt.

Annulært erytem observeres ved SLE, Lyme-sykdom. Ved akutt revmatisk feber oppstår annulært erytem (vanligvis i form av flere elementer) på huden på overkroppen og de proksimale delene av ekstremitetene, i ansiktet. Det kan forsvinne i løpet av få timer, men komme tilbake eller "vedvare stabilt etter at de andre manifestasjonene av sykdommen har avtatt". Annulært erytem kan være en av typene hudmanifestasjoner ved den såkalte subakutt lupus erythematosus. Ved Lyme-sykdom er annulært erytem (enkelt element) et stadium i utviklingen av en diffus erytematøs flekk som oppstår på stedet for et flåttbitt.

Xantelasmer, xanthomer over ledd og sener observeres ved hyperkolesterolemi.

Sår og hudnekrose i skinnebensområdet er karakteristisk for RA, Crohns sykdom, systemisk vaskulitt, spesielt kryoglobulinemisk vaskulitt.

Smertefulle, tilbakevendende, selvhelende sår i området rundt de ytre kjønnsorganene og pungen er typiske for Behcets sykdom.

Diffus hyperpigmentering av huden med en bronsefarget fargetone er et tegn på hemikromatose.

Blåfiolett, skifergrå farging av ørene og nesebrusken er patognomonisk for ochronose (også karakterisert ved mørk farging av urin, svette og tårer).

Lokal fortykkelse av hud og bløtvev i området rundt de proksimale interfalangeale leddene i hendene. Det finnes to varianter:

• "fibrøse fingertupper" (fortykkelse observeres kun på baksiden av leddet);
• pachydactyly (fortykkelse observeres rundt hele leddets omkrets).

Erythema nodosum observeres ved mange sykdommer, men i kombinasjon med polyartritt er det først og fremst karakteristisk for sarkoidose. Det observeres sjelden ved revmatiske sykdommer.

Urinsyregiktutslett, vanligvis plassert i området rundt albueleddene, på ørene og på fingrene, er smertefritt. Hvitaktig, smuldrende innhold kan sees gjennom huden. Det mest praktiske objektet for å bekrefte diagnosen gikt (undersøkelse av innholdet i et polariserende mikroskop for å oppdage uratkrystaller).

Revmatoide noduler er vanligvis lokalisert i albueleddene, på ekstensorflaten av underarmene og på fingrene. De er smertefrie og oppdages hos pasienter med en seropositiv variant av RA. De kan være lokalisert subperiostealt, og i så fall er de immobile. Eksternt lignende noduler kan finnes ved amyloidose, gikt, hyperkolesterolemi, SLE, bløtvevskalkning, annulært granulom (en hudsykdom) og multisentrisk retikulohistiocytose.

Tilbakevendende aftøs stomatitt er typisk for Behcets sykdom. Det kan diagnostiseres ved SLE, Crohns sykdom.

Smertefrie erosjoner i munnslimhinnen er karakteristisk for ReA. Fokale forandringer i munnslimhinnen er mulige ved psoriasis.

Circinat (ringformet) balanitt (vesikler med påfølgende dannelse av smertefrie erosjoner) er karakteristisk for ReA.

En eller flere smertefrie hemoragiske makulaer eller papler er karakteristiske for gonoré. Et lignende utslett kan også sees ved meningokokksepsis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Øyeforandringer

• Iridocyklitt (fremre uveitt) er karakteristisk for seronegativ spondylartritt, juvenil artritt og Behcets sykdom.
• Tørr keratokonjunktivitt er typisk for Sjögrens syndrom og sykdom.
• Akutt konjunktivitt er karakteristisk for ReA.
• Episkleritt og skleritt kan observeres ved RA og systemisk vaskulitt.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratorieforskning

Minimumskravene til laboratorietester som brukes til diagnostikk og differensialdiagnostikk av inflammatoriske leddsykdommer med polyartritt som hovedsymptom, inkluderer fullstendig blodtelling, cytologisk analyse av cerebrospinalvæske, biokjemisk blodprøve (konsentrasjon av urinsyre, kolesterol, kreatinin, kalsium, fosfor, jern, transaminaseaktivitet, alkalisk fosfatase, kreatinkinase, etc.), bestemmelse av CRP, revmatoid og ANF i blodserum. Andre tester (mikrobiologiske, immunologiske, cerebrospinalvæskeanalyse for krystaller, etc.) utføres etter behov.