Septisk leddgikt

Septisk leddgikt er en raskt progressiv smittsom sykdom i leddene, forårsaket av direkte inntrenging av pyogene mikroorganismer i felleshulen.

ICD-10 kode

• M00.0-M00.9 Septisk leddgikt.
• A.54.4 Gonokokkinfeksjon i muskel-skjelettsystemet.
• 184.5 Infeksjon og inflammatorisk respons på grunn av endoprosthetikk.

Epidemiologi

Septisk leddgikt og infeksjon av protesen er funnet overalt. De står for 0,2-0,7% av alle sykehusinnleggelser. Barn og personer i eldre aldersgrupper er ofte syk. Forekomsten av septisk leddgikt er 2-10 per 100 000 individer, blant RA-pasienter - 30-40 tilfeller per 100 000. Utbredelsen av infeksjon i protesen er 0,5-2,0% av alle protesesaker om året.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hva forårsaker septisk leddgikt?

Alle kjente bakterier kan forårsake septisk leddgikt. Det vanligste etiologiske middelet for septisk arthritis er Staphylococcus aureus (37-56%), som står for opptil 80% av tilfellene av fellesinfeksjoner hos RA-pasienter og diabetes mellitus. S. Aureus betraktes også som den viktigste etiologiske faktoren i smittsomme cocksites og polyartikulære varianter av septisk artritt. Streptococcus tar andreplass i frekvensen av deteksjon i ansiktet av septisk leddgikt (10-28%). Inflammasjon av leddene forårsaket av streptokokker er vanligvis forbundet med bakgrunns autoimmune sykdommer, kronisk hudinfeksjon og tidligere traumer. Gram-negative staver (10-16%) årsaken til septisk artritt hos de eldre, narkomane, "ledende stoffmisbrukere, så vel som i pasienter med immunsvikt. Septisk artritt, forårsaket av Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), detektert, vanligvis som en del av disseminert gonokokkinfeksjon. Anaerober som forårsakende midler (1,4-3,0%) forekommer hos mottakere av fellesproteser, hos personer med dype infeksjoner av bløtvev og hos pasienter med diabetes mellitus.

Struktur av smittsomme midler for protesinfeksjon:

• Gram-positive aerober - 64-82%, inkludert Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus sp. - 4-5%;
• difteri - 2%;
• gram-negative aerober - 9-23%;
• anaerob - 8-16%;
• sopp- og blandet flora - 2-5%.

Tidlige former for infeksjon i protesen (opptil 3 måneder etter implantasjon av protesen) skyldes hovedsakelig Staphylococcus epidermidis. Kolonisering av endoprotese med stafylokokker oppstår via kontakt fra infisert hud, subkutan fettvev, muskel eller fra et postoperativt hematom. Senere former for infeksjon i protesedelen skyldes infeksjon av andre mikroorganismer, som hovedsakelig forekommer av den hematogene vei.

Hvordan utvikler septisk leddgikt?

I normale vev ledd sterile, forutsatt at den vellykkede drift av fagocytter leddhinnen og synovial væske. Utviklingen av septisk leddgikt krever tilstedeværelse av en rekke "risikofaktorer". Den mest betydningsfulle egenskap å svekke naturlig forsvar mikroorganismen på grunn av høy alder, alvorlige andre sykdommer (diabetes, cirrhose, kronisk nyresvikt, kreft og andre.) I tillegg til tilstedeværelse av primære foci infeksjoner (pneumoni, pyelonefritt, pyoderma, og andre. ). Ikke mindre viktig er ansett bakgrunn leddpatologi (hemartrose, osteoartritt), tilstedeværelse av leddproteser, samt utført i (tie med denne behandlingen og dens mulige komplikasjoner. Hematogene spredt patogener i betydelig grad bidra til ulike manipuleringer, inkludert intravenøse medikamenter (inkludert legemidler ), kateterisering sentrale Wei og penetrerende stikksår og biter. En viktig rolle i utviklingen av septisk artritt kan spille fagocytose medfødte forstyrrelser assosiert med utilstrekkelig nøyaktighet av komplement og brudd på kjemotaksis.

Inntrengning av middelet inn i skjøten ved hematogenous oppstår under forbigående eller vedvarende bakteriemi lymphogenous - fra nærmeste til de felles områder av infeksjon, og i direkte kontakt, på grunn av medisinske manipulasjoner (artrotsentez, arthroscopy) og gjennomtrengende skader.

Inntrengningen av bakterier i leddet forårsaker en immunrespons, ledsaget av frigjøring av proinflammatoriske cytokiner og immunkompetente celler inn i felleshulen. Akkumuleringen av dem innebærer inhibering av prosessen med reparasjon av bruskvæv og dets nedbrytning, etterfulgt av ødeleggelse av brusk og beinvev og dannelse av benankylose.

Hvordan manifesterer septisk leddgikt?

Septisk leddgikt karakteriseres av en skarp utbrudd med intens smerte og andre tegn. I de fleste tilfeller (60-80%) er pasientene bekymret for feber. Imidlertid kan kroppstemperaturen være normal eller til og med lav karakter som er mer vanlig i lesjoner av hofte- og iliosakralledd, på bakgrunn av den aktive anti-inflammatorisk behandling av den underliggende sykdom, så vel som eldre pasienter. I 80-90% av tilfellene påvirkes en enkelt ledd, oftere på kneet eller hoften. Utviklingen av den smittsomme prosessen i hendene har for det meste traumatisk genese (penetrerende stakkår eller biter). Oligoarticular eller polyarticular type skade inntreffer ofte under utviklingen av septisk artritt hos pasienter med bindevevssykdommer, så vel som narkomane, sprøytebrukere I tillegg er "intravenøs" medikament septisk artritt er karakterisert ved en langsom iverksetting, lengre varighet og hyppig lesjon av ileosakral og sternoklavulære artikulasjoner, kjønnsymfysi.

Med utviklingen av septisk artritt innenfor disseminerte Gonokokkinfeksjon kliniske symptomer utvikler seg i løpet av 2 dager fra begynnelsen av W og inkluderer sykdom utilpasshet, feber, utslett og teposinovit.

Utbruddet av infeksjon i protesen kan være akutt eller subakutt, avhengig av patogenens virulens. Det er smerte (95%), feber (43%), hevelse (38%), med drenering eller punktering får en purulent utslipp (32%).

Hvordan gjenkjenne septisk leddgikt?

Hovedoppmerksomheten er betalt til forekomsten av "risikofaktorer" som er forutsetning for utviklingen av septisk leddgikt. En av de viktigste komponentene ved oppstart av septisk leddgikt er svekkelsen av kroppens naturlige forsvar, på grunn av samtidige sykdommer, immunosuppressiv behandling og eldre pasienter. Viktig vekt er knyttet til bakgrunnssykdommen i muskel-skjelettsystemet, samt mulige komplikasjoner ved behandlingen.

Predisponerende faktorer gonokokk septisk artritt hos kvinner omfatter menstruasjon, graviditet, postpartum periode, kronisk asymptomatisk endocervikal infeksjon. For menn kan homoseksualitet bli en risikofaktor. For begge kjønn identifisere flere faktorer som disponerer (extragenital gonokokkinfeksjon, promiscuity, lav sosioøkonomiske og pedagogisk status, narkotikamisbruk, HIV-infeksjon, medfødt mangel på komponenter C3, C4 komplement).

De viktigste protesesmitterisikofaktorer innbefatter immunsvikt, gjentatt og langvarig kirurgi, proteseoverflate anbrakt for skjøter (albue, skulder, ankel).

Fysisk undersøkelse

Sammen med et sterkt smertesyndrom, blir hevelse, hudspyling og hypertermi av den berørte ledd avslørt. Når prosessen er lokalisert i hofte eller sacroiliac leddene, er smerte i nedre rygg, skinker og men frontoverflaten av låret ofte notert. I slike situasjoner kan det være nyttig å gjennomføre spesielle tester: spesielt rettssaken mot Patrick eller symptom FABERE (initialene til latinske ord FlexIO, abductio, externa rotatio, extensio) bidrar til å oppdage forandringer i hofteleddet. Når du utfører denne testen, bøyer pasienten som ligger på hoppet ett ben i hofte og kne og berører sidekanten til patellaen til et annet langstrakt ben. Trykk på kneet av det bøyde benet i tilfelle skade forårsaker smerte og hofteled. Henslow positiv symptom (smerter i sakroiliakalledd ved de maksimale bøye beinet leddene på samme side, og den maksimale forlengelse av dem på den andre siden) indikerer nærværet av sacroiliitis.

Hos små barn kan den eneste manifestasjonen av bakteriell coxitt være alvorlig smerte mens du beveger deg med fiksering av hofteleddet i fleksjons- og ekstern rotasjonsposisjon

Gokokokk septisk leddgikt er ofte ledsaget av den berørte huden og det periartikulære bløtvevet. Gonokokk dermatitt utvikles i 66-75% av pasienter med disseminert gonokokkinfeksjon og karakterisert smertefri hemoragisk papulært eller kviseaktige utbrudd som har en diameter på 1 til 3 mm med lokaliseringen på de fjerntliggende områder lem. Det er mulig å danne blister med hemorragisk innhold. I typiske tilfeller er en pustel dannet, ha en hemoragisk eller nekroticheky sentrum, omgitt av en lilla halo. Vanligvis utslett regress innen 4-5 dager, og etterlater seg den ustabile pigmentering. Tenosynovitt oppstår i 2/3 av pasienter med disseminert Gonokokkinfeksjon, har en asymmetrisk karakter, påvirker hovedsakelig seneskjede hender og føtter og løper parallelt med hudforandringer. Som en del av spres gonokokkinfeksjoner kan utvikle hepatitt myopericarditis, ekstremt sjeldne - endokarditt, meningitt, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis syndrom), respiratorisk distress syndrom hos voksne og osteomyelitt.

Laboratoriediagnose av septisk leddgikt

I analysen av perifert blod hos pasienter med septisk arthritis, oppdages leukocytose med et skifte av leukocyttformelen til venstre og en signifikant økning i ESR. Imidlertid, hos 50% av pasientene på septisk leddgikt, utviklet mot RA og behandling med glukokortikoider, kan antall leukocytter være innenfor normen.

Grunnlaget for diagnosen septisk leddgikt er en detaljert analyse av synovialvæske (inkludert mikrobiologisk undersøkelse) oppnådd ved punktering av det berørte området. Umiddelbart etter å ha tatt synovialvæsken, blir det sådd (på pasientens seng) på næringsmedier for aerobe og anaerobe patogener. For å oppnå foreløpige informasjon om vibratoren og bestemmelses empirisk antibiotikaterapi må farging av smøres ved hjelp av gramleddvæske, fortrinnsvis med en innledende sentrifugering leddvæske. I dette tilfellet er den diagnostiske informative verdien av metoden 75% og 50% når den er infisert med henholdsvis Gram-positive kokker og Gram-negative stenger. Visuelt synovialvæsken i septisk artritt er purulent, grå-gul eller blodig farge, tunge, tykke, med en stor amorft bunnfall. Antall leukocytter inn i synovialvæsken skrider ofte at i andre inflammatoriske sykdommer, og er mer enn 50 000 / mm3, og ofte mer enn 100 000 / mm3 med en overvekt av nøytrofile celler (> 85%). I synovialfluidet er det også et lavt glukoseinnhold, som er mindre enn halvparten av dets serumkonsentrasjon og et høyt nivå av melkesyre. Blodkulturer gir opphav til mikroflora i 50% tilfeller.

Ved mistanke gonococcal etiologien av septisk artritt demonstrert bakteriologisk undersøkelse av utstrømning fra urinrøret (menn) eller cervix (kvinner). For å undertrykke saprofytefloraen utføres avlingen på selektivt medium med tilsetning av antibiotika (Tayer-Martin medium). Ved gonokokkinfeksjon oppnås et positivt resultat med et enkelt føll i 80-90% tilfeller. Gitt muligheten for en tilhørende infeksjon, alle pasienter med gonokokkinfeksjon anbefales å inspisere med hensyn på tilstedeværelsen av klamydia og andre seksuelt overførbar infeksjon (syfilis, HIV iifektsiya et al.).

Hos pasienter med prostetisk leddinfeksjon utføres en histologisk og mikrobiologisk undersøkelse av beinvevsbiotikken nær sementprotesen, for å bekrefte diagnosen og kontrollere behandlingen.

Instrumentell forskning

Røntgen av skjøten forskning blant prioriteringer av diagnostiske tester, fordi det eliminerer den tilhørende osteomyelitt, og bestemme de videre taktikk av kontroll og behandling av pasienten. Imidlertid bør det bemerkes at distinkte og fremsi på røntgenbilder med septisk artritt (osteoporose, leddspalte, kant erosjon) vises rundt den andre uken av utbruddet.

Radioisotope skanning med technetium, gallium eller indium er særlig viktig i de tilfeller hvor den analyserte felles ligger dypt i vevet er ekstern brann for palpering (hofte, ileosakral). Disse metodene bidra til å identifisere forandringene er forbundet med septisk artritt (akkumulering av radiofarmasøytikumet, bevis på aktiv synovitt), og de tidlige trinn av prosessen, dvs. I løpet av de første to dagene, når radiologiske endringer fortsatt er fraværende.

CT-skanning avslører destruktive endringer i beinvev mye tidligere enn radiografi. Denne metoden er mest informativ for lesjoner av sacroiliac og sternoclavicular ledd.

MRI avslører i de tidlige stadier av sykdoms ødem av myke vev og utslett i felleshulen, så vel som osteomyelitt.

Differensial diagnostikk

Septisk artritt bør differensieres fra følgende sykdommer manifesteres akutt monoarthritis: akutt giktisk angrep, pyrofosfat artropati (pseudogout) RA, seronegative spondylarthritis, Lyme-borreliose. Infeksjon regnes som en av de få akutte situasjonene i reumatologi, og krever rask diagnose og intensiv behandling for å unngå irreversible strukturelle endringer. Derfor er det en regel at hvert akutt monoartrit bør betraktes som smittsomt, før det er bevist annet.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Eksempel på formuleringen av diagnosen

• Akutt bakteriell stafylokokker-coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiologi.
• Akutt stafylokokk (Staphylococcus epidermidis) infeksjon i prostetisk hofteledd.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Behandling av septisk leddgikt

Ikke-medisinsk behandling

Drenering av smittede ledd utføres (noen ganger flere ganger om dagen) ved hjelp av metoden for lukket aspirasjon gjennom nålen. Fjern maksimalt mulig utslipp. For å vurdere effektiviteten av behandlingen utføres hver gang tellingen av leukocytter, Gram-farging og synovialvæskekulturer utføres. I løpet av de første to dagene blir leddene immobilisert. Fra og med den tredje dagen utføres sykdommene ved passiv bevegelse, til belastninger og aktive bevegelser passerer etter at arthralgier forsvinner.

Medisinbasert baking

Antibiotikabehandling blir utført, og i løpet av de to dagene dimensjonale empirisk under hensyntagen til pasientens alder, det kliniske bildet av sykdommen og resultatene av flekker utstryk av synovial væske Gram, i fremtiden - i lys av den valgte patogenet og antibiotikaresistens. Antibiotika bør administreres, hovedsakelig parenteralt, intraartikulær bruk av deres bruk er upassende.

Fraværet av positiv dynamikk etter to dagers behandling dikterer behovet for å erstatte antibiotika. Den gjenværende forhøyede ESR virker som en indikasjon på forlengelse av behandlingen, som i gjennomsnitt er 3-4 uker (noen ganger opptil 6 over), men minst to uker etter eliminering av alle tegn på sykdommen.

Hos pasienter med protese infeksjon antibiotika foreskrevet basert på mikrobiologisk undersøkelse og benbiopsi utføres i minst 6 uker under de følgende skjemaer: oxacillin + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotika av valg for behandling av septisk artritt er gonokokk III cefalosporiner - ceftriakson (1-2 g / dag intravenøst) eller cefotaksim (3 g / dag i 3-delt administrasjon og intravenøs), administrert i 7 -10 dager. Deretter gjennomføres oral behandling med ciprofloksacin (1 g / dag i 2 timer) eller ofloksatsiiom (800 mg / dag i 2 timer). Legfolk yngre enn 18 år og pasienter med intoleranse ftorhinolonon cefixim administrert (800 mg / dag oralt i 2 timer)

Tidspunktet for antibiotikabehandling for gonokokk septisk leddgikt bør være minst to uker etter eliminering av alle tegn på sykdommen. Gitt den store sannsynlighet samtidig klamydiainfeksjon, kurer foretrekkes fremfor behandling komplementær mottak azithromycin (1 g oralt én gang) eller doksycyklin (200 mg / dag oralt i 2 timer i 7 dager).

I tillegg til antimikrobiell behandling foreskrevet analgetika og NSAID (diklofenak 150 mg / dag, ketoprofen 150 mg / dag, nimesulid 200 mg / dag, etc.).

Kirurgisk behandling

Åpent kirurgisk drenering med septisk leddgikt utføres med følgende indikasjoner: infeksjon i hoften og muligens skulderleddet; osteomyelitt i vertebrae, ledsaget av komprimering av ryggmargen; anatomiske trekk som hindrer drenering av ledd (f.eks felles grudinoklyuchichnoe): umuligheten av å fjerne puss i en lukket drenering gjennom nålen på grunn av høy viskositet eller innholdet av adhesjoner i leddskålen; ineffektivitet lukket aspirasjon (persistens patogen eller ingen reduksjon i leddvæsken leukocytose) protese-ledd; samtidig osteomyelitt som krever kirurgisk drenering; septisk leddgikt, som utviklet seg som følge av fremmedlegeme i felleshulen; sen utbrudd av behandling (mer enn 7 dager).

Kirurgisk behandling av infeksjonen av proteseforbindelsen utføres på følgende måter.

• Samtidig artroplastikk med eksisjonering av infiserte vev, installasjon av ny protese og etterfølgende behandling med antibiotika. Samtidig bør antibiotikabehandling være minst 4 eller 6 måneder når prosessen er lokalisert i henholdsvis hofte eller kneledd.
• Eksisjon av protese komponenter, forurensede områder av huden og bløtvev etterfulgt av antimikrobiell behandling for 6 pel. Deretter utføres vævsbiopsi fra det berørte fellesområdet, med antibiotikabehandling stoppet i to uker til resultatene av histologiske og mikrobiologiske studier er oppnådd, og deretter utføres reimplantasjon. I fravær av inflammatoriske endringer i biopsiprøver og vekst av mikroorganismer, blir ikke antibiotikabehandling fornyet. Ellers fortsetter antibiotikabehandling i 3 eller (> måneder.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Alle pasienter med septisk leddgikt undersøkes av en ortopedisk kirurg for å klargjøre indikasjonene på åpen drenering, samt proteser (eller reproteser) av den smittede ledd. Med gonokokk-etiologi av septisk leddgikt, er det tilrådelig å konsultere en dermatovenerolog i lang tid å godta taktikk for behandling og videre overvåke pasienten og hans seksuelle partner.

Videre ledelse

Behandling av den underliggende sykdommen hos mottakeren av fellesproteser ved bruk av antibakteriell profylakse ifølge indikasjoner. Det anbefales også å gi et notat om pasientens hender som indikerer prinsippene for forebygging av bakteriell infeksjon og infeksjon i protesen.

Hvordan forebygge septisk leddgikt?

Det finnes ingen data om forebygging av septisk leddgikt. Sannsynligheten for infeksjon av protesen øker betydelig i perioden med bakteriemi som oppstår med dental og urologisk manipulasjon. I denne forbindelse har eksperter fra American Orthopedic Surgery Academy, American Dental Association og American Urological Association utviklet antibiotikabehandlingsregimer for mennesker med høy risiko for endoprosteseinfeksjon.

Forebygging av proteseinfeksjon bør utføres til alle mottakere felles proteser i løpet av de to første årene etter operasjonen; pasienter med immundefekt på grunn av medisin eller strålebehandling pasienter som tidligere hadde hatt en infeksjon i leddprotesen. Det bør også være forhindret personer med samtidige sykdommer (hemofili, HIV-infeksjon, diabetes type 1, ondartet nydannelse), i utførelsen av dentale prosedyrer har utelukker tannuttrekking, periodontal manipulasjon, installasjon av implantater etc. Den ovennevnte kategori av pasienter skal ha antibakterielle midler i en rekke manipuleringer er forbundet med forstyrrelser i urinveiene slimhinne integritet (lithotripsy zndoskopiya, transrectal prostatabiopsi, etc.)

Hvilken prognose har septisk leddgikt?

I fravær av alvorlige bakgrunnssykdommer og rettidig adekvat antibiotikabehandling er utsikterna gunstige. Irreversibelt tap av fellesfunksjon utvikles hos 25 50% av pasientene. Dødelighet i septisk leddgikt er avhengig av pasientens alder, tilstedeværelsen av samtidig patologi (f.eks. Kardiovaskulær, nyresykdom, diabetes) og alvorlighetsgraden av immunosuppresjon. Frekvensen av dødsfall i en sykdom som septisk leddgikt har ikke vesentlig endret seg de siste 25 årene og er 5-15%.