Nodulært melanom: hvordan det ser ut, prognose

I dag blir ulike svulster som påvirker huden stadig vanligere. Samtidig er omtrent 4–10 % av dem ondartede svulster. De rammer personer av begge kjønn med like stor hyppighet. I de fleste tilfeller dannes ikke svulsten spontant. Dannelsen innledes av en rekke tilstander, og den dannes gradvis og går gjennom en rekke stadier. Kreftprosessen utvikler seg jevnt og skaper en ugunstig bakgrunn. I nærvær av visse faktorer blir den til en uavhengig sykdom – kreft. Nodulært melanom er en av slike svulster. Et karakteristisk trekk ved denne svulsten er evnen til å vokse ubegrenset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Statistikk viser at melanom oppdages omtrent 2–3 ganger oftere hos modne individer, noe som kan forklares med at immuniteten er betydelig redusert og mister evnen til å eliminere genetisk fremmed materiale som transformerte celler blir for kroppen. Risikoen for genetiske mutasjoner øker også betydelig, noe som fører til at den normale funksjonen til genet som er ansvarlig for celleapoptose, kan forstyrres. Endringer i hormonnivåer, økt virusmengde og en økning i antall kreftfremkallende, potensielt onkogene virus, som utløser celledegenerasjonsprosesser, bidrar i viss grad.

Melanom rammer oftest lyshårede kvinner, samt personer med lys hud og blå øyne. Det finnes ingen eksakt forklaring på dette fenomenet, men det kan skyldes genetisk predisposisjon og større mottakelighet hos lys hud for solstråling og andre typer stråling. Lys hud er mer utsatt for skader og er minst beskyttet mot effektene av ytre miljøfaktorer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Fører til nodulært melanom

Til dags dato er ikke årsakene til nodulært melanom fastslått. Antagelig utvikler melanom seg fra en vanlig føflekk (nevus), som gjennomgår ondartede transformasjoner. En rekke faktorer kan utløse kreftprosessen, inkludert traumer, mekanisk og kjemisk skade. Selvmedisinering, kauterisering, kutt og ruptur av flekker kan føre til degenerasjon av eventuelle utvekster til en ondartet svulst. Dette inkluderer også overdreven solinnstråling, eksponering for en rekke irritanter, hormonelle forstyrrelser og en reduksjon i immunforsvaret.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Risikofaktorer

Risikogruppen inkluderer personer som er utsatt for ugunstige faktorer, som fysisk og mekanisk påvirkning av huden, påvirkning av giftige damper, arbeid med kjemikalier, reagenser, damper som legger seg på huden. Risikofaktorer inkluderer også langvarig eksponering for sollys, eksponering for ulike typer stråling (røntgen, ultrafiolett, infrarød stråling). Enkelte kjemikalier og til og med kosmetikk av lav kvalitet kan føre til malignitet (ondartet transformasjon av celler). Dette inkluderer også personer med redusert immunitet, ulike hormonelle ubalanser, skjulte patologier, kroniske sykdommer. En viktig faktor er genetisk predisposisjon.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenesen

Patogenesen er basert på ondartet degenerasjon av celler. De gjennomgår malignisering – transformasjon. Som resultatene fra nyere studier viser, bestemmes celledød av gener som programmerer apoptose – celledød. I ondartede svulster mister cellen evnen til å dø, og er faktisk en celle som har oppnådd udødelighet. Dermed er et karakteristisk trekk ved en ondartet svulst ubegrenset vekst.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Symptomer nodulært melanom

Hovedsymptomet er hudsvulster i forskjellige størrelser som begynner å vokse raskt. I de innledende stadiene varierer størrelsen fra et knappenålshode til størrelsen på en stor mynt. De er hovedsakelig lokalisert på det øvre laget av huden - epidermis. Men noen finnes også i andre lag - dermis, subkutant vev (keratom, dermatoepiteliom). De kan være flate eller forhøyede. Men et karakteristisk trekk og et ugunstig prognostisk tegn er øyeblikket når de begynner å vokse og formere seg ganske raskt. Ofte er utvekster den eneste formen for manifestasjon av denne sykdommen. Etter hvert som tilstanden utvikler seg, påvirkes regionale lymfeknuter, deretter indre organer (metastaser dannes).

Det første tegnet på melanom er dannelsen av føflekker (nevi), deres kraftige økning i størrelse, samt flere manifestasjoner. Det bør også være bekymringsfullt at svulsten sprer seg og påvirker andre områder. Spesielt er smerte og hevelse i lymfeknuter en ugunstig prognostisk faktor som kan indikere utviklingen av en ondartet prosess.

Nodulært amelanotisk melanom på øyelokket

Utseendet til nodulært amelanotisk melanom på øyelokket er oftest assosiert med spredning av den primære lesjonen. Det er vanligvis ganske lett å gjenkjenne visuelt, men for å bekrefte diagnosen kan det være nødvendig å bruke en radiometrisk metode som nøyaktig gjenkjenner prosessens malignitet.

Nodulært melanom i huden

For å identifisere en patologisk prosess og etablere en differensialdiagnose utføres cytologiske undersøkelser. Men det er én nyanse - cytologi kan bare utføres hvis det er et sår på hudoverflaten, eller en berørt overflate hvorfra det tas et smear-avtrykk. Deretter studeres egenskapene til cellestrukturen og veksten.

Hvor raskt vokser melanom?

Det er umulig å gi et klart svar på spørsmålet om hvor raskt melanom vil vokse. Denne prosessen er individuell for alle, siden den avhenger av en rekke faktorer, inkludert genetiske egenskaper, personens immunologiske status, virus- og bakteriemengde, hormonell bakgrunn og personens alder. Histologiske studier, der et vevsstykke (melanom) tas og sås på næringsmedier, vil bidra til å svare på dette spørsmålet. Arten og hastigheten på celleveksten, og deretter vevet på mediet, kan brukes til å forutsi vekstraten.

Stages

Det er tre stadier av melanomvekst. I den innledende fasen oppstår hudkreft, det vil si at celler degenererer, transformeres og gir opphav til ondartet vekst. I dette stadiet vil behandlingen være mest effektiv. Dette manifesterer seg som den innledende fasen av vekst, når føflekken får en økt størrelse, begynner å vokse og formere seg.

I det andre stadiet er det en progressiv rask vekst av svulsten. Den øker kraftig i størrelse. I disse stadiene kan tilstanden forverres kraftig. Svulstens størrelse øker, det observeres også en økning i lymfeknuter, og smertene deres oppstår. Det er verdt å merke seg at behandlingen på dette stadiet kan være effektiv, men det er behov for handling.

Det tredje stadiet er det mest alvorlige, avanserte stadiet.

På dette stadiet opplever en person vanligvis smerte, tilstanden forverres merkbart. Kreft gjenspeiles i blodets biokjemiske parametere. Prognosen er alvorlig. Dødelig utgang er ikke utelukket.

I den innledende fasen av melanomutvikling er det et standard fødselsmerke (nevus), som gradvis øker i størrelse. Men patologiske prosesser skjer allerede i det. Spesielt gjennomgår celler malignisering og ondartede transformasjoner.

Den mest kjente skalaen som brukes for å bestemme alvorlighetsgraden av en tilstand er Clark-skalaen, som skiller mellom tre alvorlighetsgrader av den patologiske prosessen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Skjemaer

Det finnes flere typer melanom, avhengig av klassifiseringstrekkene. Dermed kan nodulært melanom være pigmentert og ikke-pigmentert. Separat finnes det en horisontal form for melanom, samt en epitelcelleform.

• Nodulært amelanotisk melanom

Det forekommer hos omtrent 30 % av pasienter med ondartede hudtumorer. Det er ganske vanlig hos pasienter med AIDS og andre immunsvikttilstander. Det er verdt å merke seg at nedsatt immunitet og hormonell ubalanse er de viktigste predisponerende faktorene som bidrar til utviklingen av en ondartet prosess.

• Nodulært pigmentert melanom

Nodulært pigmentmelanom er en ondartet prosess der ondartet degenerasjon av celler oppstår. Den patologiske prosessen involverer melanocytter som syntetiserer pigment. Hvis melanocyttenes funksjon ikke svekkes og de ikke slutter å syntetisere pigmenter, beholder melanom pigmenteringen.

• Horisontalt nodulært melanom

Det særegne ved den horisontale formen for nodulært melanom er at den sprer seg ganske raskt og har en tendens til å ekspandere.

• Nodulær amelanotisk epitelcellemelanom

Først og fremst er melanocytter involvert i den patologiske prosessen – celler som normalt produserer pigmentet melanin. Når melanocyttenes funksjon svekkes, slutter de å syntetisere pigment, noe som bidrar til utviklingen av nodulært apigmentert melanom.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Først av alt er det verdt å merke seg slike komplikasjoner som dannelse av metastaser, tilbakefall og død.

• Tilbakefall

Når nodulært melanom fjernes kirurgisk, kan det utvikles et tilbakefall etter en tid.

• Sårdannelser

Melanom har evnen til å spre seg (disseminere): først til nærliggende områder i form av satellittknuter, deretter til regionale lymfeknuter, og i senere perioder metastaserer det til indre organer. Tidlig sårdannelse av nodulært melanom anses som en ugunstig prognostisk faktor. Maligniteten i prosessen øker kraftig med svulsttraumer.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostikk nodulært melanom

Differensialdiagnostikk er viktig, da den lar en skille mellom en type vorte og en annen, samt identifisere den nøyaktige arten og det generiske navnet på viruset som forårsaket utviklingen av patologien.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tester

Hovedmetoden for å bekrefte diagnosen er å bekrefte tilstedeværelsen av ondartet degenerasjon (malignitet), noe som bare kan oppnås etter å ha bestått passende tester. Den eneste nøyaktige metoden er histologisk undersøkelse, der essensen er at et vevsstykke (biopsi) tas for analyse. Deretter lages et frø på et spesielt næringsmedium, og vekstens natur brukes til å avgjøre om svulsten er godartet eller ondartet. En analyse for tumormarkører er også en direkte bekreftelse på tilstedeværelsen eller fraværet av en ondartet neoplasma. Det finnes en rekke faktorer i menneskeblod som bare opptrer hvis en kreftsvulst utvikler seg i kroppen, og som vanligvis ikke diagnostiseres. Arten og mengden av disse markørene brukes til å bedømme lokalisering, alvorlighetsgrad av svulsten, stadium osv. En biokjemisk blodprøve kan også gi en viss klarhet i diagnosen.

Standard kliniske metoder er lite informative, men de brukes fordi de kan vise det generelle bildet av patologien. Basert på resultatene kan man indirekte bedømme svulstens natur (den ondartede prosessen gjenspeiles i blodparametrene).

Ved mistanke om virusinfeksjon brukes serologiske og virologiske forskningsmetoder. Metoder som DNA-sondering, hybridisering, genomsekvensering og PCR-analyse brukes også ofte. Disse metodene gjør det mulig å oppdage ikke bare selve viruset i blodet, men også produktene av dets vitale aktivitet og til og med DNA, eller dets individuelle fragmenter.

Ytterligere metoder kan inkludere mikroskopisk undersøkelse og skraping. Mikroskopi vil bidra til å identifisere selve viruset eller dets avfallsprodukter i et smøreprøve. Ved svulstsår (melanom) tas et smøreprøve fra overflaten. Cytologisk undersøkelse er viktig, da den gjør det mulig å undersøke celler og identifisere transformerte celler som er karakteristiske for en ondartet svulst.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Instrumentell diagnostikk

Essensen av instrumentell diagnostikk er at studien utføres ved hjelp av spesialutstyr, verktøy og enheter. De lar deg visualisere bildet av patologi, identifisere strukturelle og funksjonelle endringer, forutsi konsekvensene deres og progresjonsraten.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk er et av hovedstadiene i å stille en endelig diagnose. Det gjør det mulig å differensiere tegnene på flere patologier som har lignende ytre manifestasjoner. Oftest er det nødvendig å skille ondartede svulster fra godartede, siden de er svært like i utseende, men skiller seg på mange parametere som oppdages under studien. Spesielt er histologisk undersøkelse en av slike metoder for å stille en differensialdiagnose. Under denne analysen bestemmes svulstens egenskaper av vekstens natur. Det er ofte nødvendig å skille mellom ulike typer og former av vorter, nevi, melanomer, keratomer, for eksempel, fra papillomer, fibromer, svulster, traumatiske arr og andre patologier. Det er også viktig å bestemme nøyaktig hva som er årsaken til ondartet degenerasjon. Dette vil forhindre tilbakefall i fremtiden, og vil også forhindre metastase. Hvis for eksempel årsaken var et virus, er det nødvendig å bestemme arten og det generiske navnet på dette viruset nøyaktig, og utføre passende behandling mot dette viruset.

Lentiginøst melanom

De oppstår flere år etter oppstart av cellegiftbehandling hos pasienter med psoriasis. Først oppstår linseformede flekker, deretter skjer en ondartet transformasjon, melanomer dannes. Det regnes som en komplikasjon av cellegiftbehandling, som utvikler seg mot en bakgrunn av redusert immunitet.

Akral lentiginøs melanom

Det er en svulst som dannes som et resultat av ondartet transformasjon av lentiginøse flekker. Det kan være mange årsaker til slik transformasjon, men først og fremst er det traume på en eksisterende hudvekst. For det andre er det en virusinfeksjon (kreftfremkallende virus), for det tredje er det nedsatt immunitet. Ofte virker disse årsakene i kombinasjon.

Det finnes mange virus som kan utløse utviklingen av melanom. I utgangspunktet er utløserne (startmekanismene) HPV (type 16, 33, 58), herpesvirus, vannkopper, cytomegalovirus og retrovirus. HIV-infeksjon spiller en spesiell rolle. Ondartet degenerasjon av hudneoplasmer observeres hos 56 % av AIDS-pasienter. Dette skjer mot en bakgrunn av alvorlig immunsvikt og kroppens manglende evne til å motstå fremmede agenser. Det finnes former som fremmer overgangen av en flat vorte eller nevus fra en passiv, flat tilstand til en hengende stilling og utløser ytterligere vekst. Med alderen kan utvekster, papillomer og hengende vorter oppstå på huden, med en tendens til å vokse.

Ofte er årsaken redusert immunitet. Normalt undertrykker immunsystemet virusaktiviteten og ødelegger alle fremmede agenser, inkludert egne celler som har gjennomgått ondartet degenerasjon. Dette skjer ikke med redusert immunitet. Dette skyldes også persistensen av virus som aktiveres mot bakgrunnen av redusert immunitet. Immuniteten avtar kraftig etter en sykdom, i den postoperative perioden, under graviditet, i overgangsalderen, i ungdomsårene, etter en antibiotikakur, med AIDS. Ofte forekommer økt vekst og endring i formen på utvekster under graviditet, eller en tid etter fødsel, noe som også er forbundet med redusert immunitet. Et lignende fenomen observeres i overgangsalderen, mot bakgrunnen av noen sykdommer i immun- og endokrine systemer, med metabolske forstyrrelser, biokjemi.

[ 50 ]

Basaliom

Det er en svulst i det basale laget av epidermis. Den utvikler seg under visse forhold (predisponerende faktorer): nedsatt immunitet, økt reaktivitet og sensibilisering, svekket kropp, forstyrrelser i den biokjemiske og menstruasjonssyklusen, hormonell bakgrunn.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Vorter

Vorter kan lokaliseres på hvilken som helst del av kroppen. De er representert av bindevev. De er dekket med flerlags epitel på toppen. Som regel er de flate i starten, men over tid kan de vokse, bli hengende, flere. De dannes overalt. Faktisk finnes det ikke noe slikt område der en vorte ikke kan dannes. De dannes selv på slimhinner.

Armhuleområdet er et område som er ganske utsatt for dannelse av hengende vorter (huden er tynn, et ganske stort antall svettekjertler dannes i overflatelaget, det er nesten alltid høy luftfuktighet på grunn av rikelig svetting).

Et annet sted hvor vorter ofte dannes er i lyskeområdet. Ofte i lyskeområdet dannes hengevorter forbundet med en virusinfeksjon som er seksuelt overførbar. De overføres under seksuell kontakt. Disse vortene er potensielt onkogene, det vil si at de provoserer utviklingen av ondartede svulster under visse forhold.

Ved første øyekast kan det virke som om vorter ikke er farlige, men rett og slett lite attraktive i utseende og ødelegger det estetiske utseendet. Men dette er bare en del av konsekvensene, så å si "toppen av isfjellet". En av de farligste konsekvensene er muligheten for ondartet degenerasjon av vorten og risikoen for svulstutvikling. Svulster som ligger på indre organer er spesielt farlige: de kan bli skadet og forårsake blødning. Det oppstår også en stor fare under graviditet, siden vorter kan føre til graviditetspatologier. Det er økt risiko for infeksjon hos barnet under fødsel.

Ulike metoder brukes for å fjerne hengende vorter. Disse kan være både tradisjonelle medisinske og radikale metoder. Radikale metoder inkluderer kirurgisk fjerning av vorten. Slike metoder er de mest effektive.

Dysplastisk nevus

En nevus er et vanlig fødselsmerke (pigmentflekk). De kan være medfødte eller ervervede. En dysplastisk nevus er en voksende, ondartet transformert flekk. Dette fremmes av redusert immunitet, samt hormonelle forandringer, virusinfeksjoner og dysbakteriose.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Keratom

Dette er en ondartet svulst lokalisert i de dype lagene av huden. Oftest utvikler den seg hos personer med redusert immunitet, med senile, aldersrelaterte forandringer i kroppen. Risikogruppen inkluderer personer som ofte er syke, de som er i kontakt med personer som lider av vorter, pigmentflekker. Personer som er utsatt for hyppig stress, kroniske sykdommer, underernæring, med et forstyrret arbeids- og hvileregime er mer utsatt.

Angiokeratom

De er vaskulære svulster lokalisert i epitelvev. De dannes hovedsakelig på halsen. De kan heve seg ganske kraftig over overflaten (på en stilk).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Dermatofibrom

Det er en godartet hudsvulst med høy risiko for ondartet transformasjon. Personer med en slik diagnose bør kontinuerlig overvåke tilstanden sin og observeres av en onkolog (for å forhindre ondartet transformasjon av svulsten). Risikogruppen inkluderer personer som er bærere av kreftfremkallende virus. Dette er først og fremst herpesvirus, papillomer, retrovirus og andre. Dette inkluderer også personer med redusert immunitet, med forstyrret eller endret hormonell bakgrunn, ofte syke personer, pasienter med kroniske patologier, immunsvikt, AIDS. Det er visse livsfaser der risikoen for ondartet transformasjon øker kraftig - ungdomsårene, ungdomsårene, graviditet, amming, overgangsalderen, alderdommen. Eldre mennesker er spesielt utsatt, siden kroppen deres ofte har forstyrrede metabolske prosesser og hormonell bakgrunn.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Lentigo

Dette er en ondartet degenerert pigmentflekk. Den må fjernes. Medisinering brukes sjelden. Men den er ofte ineffektiv. Høy immunitet vil bidra til å forbedre tilstanden og forhindre ondartet degenerasjon. For dette anbefales det å ta immunstimulerende midler, vitaminer. Du bør regelmessig konsultere en immunolog, onkolog. Du kan også prøve noen folkemedisiner som har immunstimulerende, antivirale egenskaper.

Oppskrift nr. 1.

Tilsett en spiseskje løvetannrøtter, orkidérøtter, svalurt, valurtrøtter og pastinakk i vanlig alkohol (500 ml). Drikk en spiseskje to ganger om dagen.

Oppskrift nr. 2.

For å tilberede, ta en spiseskje med peonrøtter, knopper og nåler av sibirsk gran, klumpmose, blåbærblader, fuglekirsebærblomster og frukter. La alt dette trekke i minst 3-4 dager, drikk en spiseskje 2-3 ganger om dagen.

Oppskrift nr. 3.

Ta like deler av plantainblader, malurtblader, hannbregnestengler, tredelt Bidens-urt og pepperrotrøtter, og hell 500 ml alkohol over dem. Drikk en tredjedels glass per dag.

Oppskrift nr. 4.

Vodka eller ren alkohol brukes som base. Deretter tilsettes omtrent en spiseskje av følgende komponenter: morurt, kamillekurver, barnåler, sump-lusurt, krypende timian. Bland, sett til side og la trekke. Drikk en spiseskje 3-4 ganger om dagen.

Oppskrift nr. 5.

Tilsett en spiseskje vill stemorsblomst og kjerringrokk i vanlig alkohol (500 ml). Drikk en spiseskje to ganger om dagen.

Behandling nodulært melanom

Du bør ikke forsøke å fjerne melanom på egenhånd, da dette kan føre til spredning og utvikling av en ondartet prosess (metastase). I tillegg kreves det spesialutstyr og verktøy, sterile forhold må skapes, og det er viktig å vite den nøyaktige teknikken for fjerning. Feil fjerning og skade kan føre til flere metastaser, inkludert i indre organer. Det er verdt å merke seg at ufullstendig fjerning av vev ikke er mindre farlig, da nye svulster deretter utvikler seg fra det, og metastaser oppstår.

I medikamentell behandling brukes hovedsakelig legemidler til intern bruk (antibiotika, antitumor, antivirale midler, immunmodulatorer). Ulike antitumorsalver til lokal bruk har vist seg ganske bra, men de har alvorlige bivirkninger.

Radikale metoder inkluderer kirurgisk eksisjon, laserfjerning og kauterisering ved bruk av ulike metoder.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling tyr til dersom svulsten begynner å vokse, og analysen bekrefter en ondartet prosess. Det er nødvendig at operasjonen utføres av en erfaren onkolog, siden svulsten ikke må bli skadet på noen måte, og det er også umulig at selv et lite stykke vev kan bli igjen. Ellers vil metastaser begynne å dannes, og tilbakefall vil begynne. Først påvirker metastaser de nærmeste lymfeknutene, og deretter kan de bevege seg til de indre organene. Fjerning er obligatorisk dersom svulsten når en tilstrekkelig stor størrelse, eller hvis den er lokalisert i lumen av indre organer, og det er risiko for blokkering. Hovedmetoden er mekanisk eksisjon. Laserfjerning og kryodestruksjon brukes også.

Forebygging

Forebygging er først og fremst basert på å øke immuniteten, eliminere virusmengden og normalisere mikrofloraen. Det er viktig å overvåke tilstanden til alle hudneoplasmer - nevi, føflekker, vorter, papillomer. Du bør regelmessig konsultere en immunolog og onkolog. Om nødvendig bør du ta tester for virus, latente infeksjoner og tumormarkører. Ved den minste mistanke om ondartet degenerasjon av en neoplasme er det nødvendig å utføre en histologisk undersøkelse av prøven, som vil bidra til å bestemme svulstens natur. Lag en prognose og velg tilstrekkelig behandling. En forutsetning er riktig ernæring, vitamintilførsel av kroppen og en sunn livsstil. Du bør følge en daglig rutine, unngå hypotermi og unngå stress. Du bør ikke tillate skade eller skade på hudvekster eller flekker. Du bør unngå eksponering for ultrafiolett lys, kjemiske reagenser og stråling.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognose

I de fleste tilfeller, med riktig og rettidig behandling, vil prognosen være gunstig. Nodulært melanom fjernes med hell med kirurgiske metoder. Hvis alt gjøres riktig, i tide, og i fremtiden følges alle legens anbefalinger, og en onkolog observeres, vil alt ende bra. Ellers kan tilbakefall, metastaser oppstå, og alt vil ende med døden.

[ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]