Metabolisk acidose

Metabolisk acidose er et brudd på syre-basestaten, manifestert av lave blod-pH-verdier og lav konsentrasjon av bikarbonat i blodet. I praksis av terapeuten er metabolisk acidose en av de vanligste sykdommene i syrebasestaten. Isoler metabolsk acidose med et høyt og normalt anionsgap, avhengig av tilstedeværelsen eller fraværet av uimplementerte anioner i plasma.

[1], [2], [3], [4]

Fører til metabolsk acidose

Årsakene er akkumulering av ketoner og melkesyre, nyresvikt, inntak av narkotika eller toksiner (høy aniongap) og gastrointestinale eller nyretap av HCO3 ~ (normalt aniongap).  

I hjertet av utviklingen av metabolisk acidose er to hovedmekanismer - belastningen på H ⁺  (med overskudd av syreinntak) og tap av bikarbonater eller bruken av HCO ₃  som en buffer for å nøytralisere ikke-flyktige syrer.

Økt inntak av H ⁺  i kroppen med utilstrekkelig kompensasjon fører til utvikling av to varianter av metabolisk acidose - hyperkloremisk og acidose med høy anionisk mangel.

Dette brudd på syrebasestaten utvikler seg i situasjoner der  saltsyre ( HCl ) virker som en kilde til økt inntak av H ⁺, som et resultat av at ekstracellulære bikarbonater erstattes av klorider. I disse tilfellene fører en økning i blodklorider over normale verdier til en tilsvarende reduksjon i konsentrasjonen av bikarbonater. Verdiene av aniongapet endres ikke og samsvarer med normale verdier.

Acidose høy anionisk mangel oppstår når årsaken til den økte innkommende ioner H ⁺  i organismen er de andre syrer (melkesyre når laktisk acidose, keton syre med diabetes mellitus og sult, etc.). Disse organiske syrer erstattet bikarbonat, noe som fører til en økning i anionisk gap ( AP). Veksten av aniongapet for hver meq / l vil føre til en tilsvarende reduksjon av konsentrasjonen av bikarbonater i blodet.

Det er viktig å merke seg at det er en nær sammenheng mellom tilstanden for syre-base-balanse og kalium homeostase: utvikling av forstyrrelser i syre-basestatus overgang skjer K ⁺  fra det ekstracellulære rom inn i det intracellulære rom, eller i motsatt retning. Med en reduksjon i blodets pH for hver 0,10 enheter øker konsentrasjonen av K ⁺  i serum med 0,6 mmol / l. For eksempel, i en pasient med en pH-verdi (blod) på 7,20  øker serumk ⁺ konsentrasjonen til 5,2 mmol / l. I sin tur kan hyperkalemi føre til utvikling av brudd på CBS. Det høye innholdet av kalium i blodet forårsaker acidose på grunn av en reduksjon i utskillelsen av syre av nyrene og inhibering av dannelsen av ammoniumanionen fra glutamin.

Til tross for det nære forholdet mellom tilstanden av syre-base-balanse og kalium, klinisk manifest bryter utveksling er ikke lys, på grunn av inkludering av slike ytterligere faktorer som påvirker konsentrasjonen av K ⁺  i serum som renal, katabolske virkning av proteinene, insulinkonsentrasjonen i blodet , osv. Derfor er det hos en pasient med alvorlig metabolisk acidose, selv i fravær av hyperkalemi, nødvendig å påta seg forstyrrelser i kaliumhomeostase.

Hovedårsakene til metabolsk acidose

Høy anion gap

• Ketoacidose (diabetes, kronisk alkoholisme, spiseforstyrrelser, sult).
• Laktoacidose.
• Nyresvikt.
• Toksiner metabolisert til syrer:
• Metanol (formiat).
• Etylenglykol (oksalat).
• Paracetaldehyd (acetat, kloracetat).
• Salitsilatы.
• Toksiner som forårsaker melkesyreose: CO, cyanider, jern, isoniazid.
• Toluen (i utgangspunktet høyt anionisk gap, etterfølgende utskillelse av metabolitter normaliserer gapet).
• Rhabdomyolyse (sjelden).

Normal anion gap

• Gastrointestinal tap av NSO - (diaré, ileostom, kolonostom, tarmfistel, bruk av ionbytterharpikser).
• Ureterosigmoidostomi, ureteroileal drenering.
• Nyresvikt av HCO3
• Tubulo-interstitial nyresykdom.
• Renal tubulær acidose, typer 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Acetazolamid, CaCl, MgS04.

Andre

• Gipoaldosteronizm.
• Gyperkaliemia.
• Parenteral administrering av arginin, lysin, NHCl.
• Raskt innføring av NaCl.
• Toluen (sent manifestasjoner)

[5], [6], [7], [8]

Hyperkloremisk metabolisk acidose

Årsaker til hyperklormetisk metabolsk acidose

• Eksogen påføring med saltsyre, ammoniumklorid, argininklorid. Oppstår når syreoppløsninger (saltsyre, ammoniumklorid, metionin) kommer inn i kroppen.
• Tap av bikarbonat eller blodfortynning. Oftest observert ved sykdommer i mage-tarmkanalen (alvorlig diaré, bukspyttkjertel fistula, ureterosigmoidostomiya) når substitusjonen skjer ekstracellulære bikarbonat klorider (ekvivalentmilliekvivalenter) som nyre forsinkelse natriumklorid, med formål å bevare mengden av ekstracellulær væske. I denne varianten av acidose svarer aniongapet (AP) alltid til normale verdier.
• Reduserer sekresjonen av syre ved nyre. Samtidig observeres også et brudd på reabsorpsjonen av bikarbonat av nyrene. De oppførte endringene utvikler seg på grunn av brudd på utskillelsen av H ⁺  i nyrene, eller med utilstrekkelig sekresjon av aldosteron. Avhengig av graden av forstyrrelser skille proksimal renal tubulær acidose (RTA) (type 2), den distale renal tubulær acidose (DKA) (type 1), 4 typer med kronisk myelogen leukemi med utilstrekkelig sekresjon av aldosteron eller resistens dertil.

Proksimal nyre-tubulær metabolisk acidose (type 2)

Som viktigste årsaker proksimale myelogen leukemi anses svekket evne til maksimal proksimale tubuli reabsorpsjon av bikarbonat, noe som fører til en økt oppføring av den distale nevronet separert. Normalt reabsorbert i den proksimale tubulus alle filtrert mengde bikarbonat (26 meq / l), mens den proksimale myelogen leukemi - lavere, noe som resulterer i frigjøring for overskudd av bikarbonat i urinen (urin alkalisk). Den manglende evne av nyrene til sin fullstendig reabsorpsjon fører til opprettelsen av en ny (lavere) nivå av bikarbonat i plasmaet, som bestemmer pH-verdien bloddråpe. Dette re-etablert bikarbonat i blodet nå helt absorbert gjennom nyrene, som manifesterer endringen av urin alkalisk reaksjon på syre. Hvis pasienten under disse forholdene blir administrert bikarbonat slik at blodverdiene svarer til normalt, vil urinen igjen bli alkalisk. Denne reaksjonen brukes til diagnostisering av proksimal tubulær acidose.

Foruten defekt reabsorpsjon av bikarbonat i pasienter med kronisk myelogen leukemi proksimale ofte avsløre andre endringer proksimale tubuli funksjon (forringet reabsorpsjon av fosfat, urinsyre, aminosyrer, glukose). Konsentrasjon av K ⁺  i blodet, som regel, normal eller litt redusert.

De viktigste sykdommene der proksimal tubulær acidose utvikler seg er:

• Fanconis primære syndrom eller innenfor rammen av genetiske familiens sykdommer (cystinose, Westphal-Wilson-Konovalovs sykdom, tyrosinemi, etc.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• nyresykdom (nefrotisk syndrom, multippel myelom, amyloidose, Gougerot-Sjogrens syndrom, paroksysmal nattlig hemoglobinuri, renal venetrombose, medullær cystisk nyresykdom, nyretransplantasjon);
• bruk av diuretika - acetazolamid, etc.

Distal renal tubulær metabolisk acidose (type 1)

Når den distale renal tubulær acidose motsetning proksimale myelogen leukemi evne renne tilbake til cellene bikarbonat ikke er brutt, men en reduksjon i sekresjon av H ⁺  i den distale tubuli, noe som resulterer i reduksjon i urin pH-verdi ikke mindre enn 5,3, mens de minimale verdier i normal urin pH opptil 4,5-5,0.

På grunn av forstyrrelser i funksjonen til de distale tubuli pasienter med distal renal tubulær acidose helt ute av stand til å skille ut H ⁺, noe som fører til behovet for å nøytralisere dannet under forbrenningen av hydrogenioner på grunn av hydrogenplasma. Som et resultat av dette, reduseres nivået av bikarbonat i blodet litt. Ofte utvikler ikke acidose hos pasienter med distal renal tubulær acidose, og denne tilstanden kalles ufullstendig distal renal tubulær acidose. I disse tilfellene er frigjøringen av H ⁺  helt på grunn av kompensasjonsreaksjonen av nyrene, som manifesterer seg i den økte dannelsen av ammoniakk, som fjerner overskudd av hydrogenioner.

Hos pasienter med distal renal tubulær acidose forekommer det som regel hypokalemi, samtidig komplikasjoner (vekstretardasjon, tilbøyelighet til nephrolithiasis, nephrocalcinosis).

De viktigste sykdommene der distal tubulær acidose utvikler seg er:

• systemiske bindevevssykdommer (kronisk aktiv hepatitt, primær cirrose, tyroiditt, fibrosing alveolitis, Guzero-Sjogren syndrom);
• nefrokalsinose i bakgrunnen for idiopatisk hyperkalciuri; hypertyreose; forgiftning med vitamin D; sykdom i Westfalen-Wilson-Konovalov, Fabrys sykdom; nyresykdom (pyelonephritis, obstruktiv nefropati, transplantasjonsnefropati); Narkotikabruk (amfotericin B, smertestillende midler, litiumpreparater).

For differensial diagnose av proksimal renal tubulær acidose og distal renal tubulær acidose, brukes prøver med påfylling av bikarbonat og ammoniumklorid.

I en pasient med proksimal renal tubulær acidose, med innføring av bikarbonat, øker urin pH, og hos en pasient med distal renal tubulær acidose forekommer dette ikke.

En prøve med en ammoniumkloridbelastning (se "Undersøkelsesmetoder") utføres dersom acidose er moderat uttrykt. Pasienten behandles med ammoniumklorid i en dose på 0,1 g / kg kroppsvekt. Innen 4-6 timer reduseres konsentrasjonen av bikarbonat i blodet med 4-5 mekv / l. Hos pasienter med distal renal tubulær acidose forblir urinens pH over 5,5 til tross for en reduksjon i plasma-bikarbonat; med proksimal renal tubulær acidose på samme måte som hos friske individer, faller urin pH under 5,5 (ofte under 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tubulær metabolsk acidose med utilstrekkelig aldosteronsekresjon (type 4)

Hypoaldosteronisme, som et brudd på følsomhet overfor aldosteron, anses å være årsaken til utviklingen av proksimal nyre-tubulær acidose, som alltid forekommer med hyperkalemi. Dette skyldes at aldosteron normalt øker sekresjonen av både K- og H-ioner. Følgelig, med utilstrekkelig produksjon av dette hormonet, selv under normal GFR, oppdages hyperkalemi og urinsyring. Ved undersøkelse av pasienter avsløre hyperkalemi, ikke svarer til graden av nyresvikt og økning i pH av urinen med svekket respons på belastnings ammoniumklorid (som i distal renal tubulær acidose).

Diagnosen er bekreftet ved påvisning av lave verdier av aldosteron og renin i blodserumet. I tillegg øker nivået av aldosteron i blodet ikke som respons på natriumrestriksjon eller en reduksjon i volumet av blodsirkulerende blod.

Det presenterte symptomkomplekset er kjent som et syndrom av selektiv hypoaldosteronisme eller, samtidig med deteksjon av redusert reninproduksjon av nyrene, som giporeninemisk hypoaldosteronisme med hyperkalemi.

Årsaker til syndromet:

• nyreskade, spesielt i stadiet av kronisk nyresvikt,
• diabetes mellitus,
• medisiner - NSAID (indometacin, ibuprofen, acetylsalisylsyre), geparin natrium;
• involutive forandringer i nyrene og binyrene i alderen.

Metabolisk acidose med høy anionmangel

AP (aniongap) er forskjellen i konsentrasjonen av natrium og summen av konsentrasjonene av klorider og bikarbonat:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~ er i den ekstracellulære væske ved de høyeste konsentrasjoner. Normalt overstiger konsentrasjonen av natriumkatjon summen av konsentrasjonene av klorider og bikarbonat med ca. 9-13 mekv / l. Mangelen på negative kostnader er vanligvis dekket av negativt ladede blodproteiner og andre ikke-målbare anioner. Dette gapet er definert som et aniongap. Normalt er verdien av aniongapet 12 ± 4 mmol / l.

Med økningen i blodet av uoppdagelige anioner (laktat, ketoacider, sulfater), erstattes de av bikarbonat; følgelig er mengden av anioner ([Cl ~] + [NSO ₃ ~]) reduseres, og verdien av anioniske gapet øker. Dermed er anionsgapet ansett som en viktig diagnostisk indeks, og dens definisjon bidrar til å etablere årsakene til utviklingen av metabolsk acidose.

Metabolisk acidose, som skyldes akkumulering av organiske syrer i blodet, er karakterisert som metabolisk acidose med en høy AP.

Årsakene til utviklingen av metabolisk acidose med et høyt anionsgap:

• ketoacidose (diabetes mellitus, fasting, alkoholforgiftning);
• uremia;
• forgiftning med salisylater, metanol, toluen og etylenglykol;
• laktatacidose (hypoksi, sjokk, karbonmonoksydforgiftning, etc.);
• forgiftning med paraldehyd.

Ketoacidose

Det utvikles vanligvis når de frie fettsyrene ikke er fullstendig oksidert til CO ₂  og vann, noe som fører til økt dannelse av beta-hydroksysmørsyre og acetoeddiksyre. Ketoacidose utvikler seg ofte mot bakgrunnen av diabetes mellitus. Med insulinsvikt og økt glukagondannelse øker lipolysen, noe som fører til at fettsyrer kommer inn i blodet. Samtidig øker dannelsen av ketonlegemer i leveren (konsentrasjonen av plasmaketononer overstiger 2 mmol / l). Akkumuleringen av keto syrer i blodet fører til erstatning av bikarbonat og utvikling av metabolisk acidose med et økt anion gap. En lignende mekanisme avsløres selv med langvarig sult. I denne situasjonen erstatter ketoner glukose som hovedkilden til energi i kroppen.

laktacidose

Den utvikler seg med høy konsentrasjon av melkesyre (laktat) og pyrodruesyre (pyruvat) i blodet. Begge syrer dannes normalt i prosessen med glukosemetabolisme (Krebs syklus) og benyttes av leveren. Under forhold som øker glykolyse, øker dannelsen av laktat og pyruvat kraftig. Vanligvis utvikler melkesyreose i sjokk, når laktat dannes av pyruvat på grunn av en reduksjon av oksygenforsyningen til vev under anaerobe forhold. Diagnosen av laktatacidose økes når en høy laktatkonsentrasjon i blodplasmaet oppdages og metabolsk acidose med et stort anionsgap er påvist.

Acidose med forgiftning og forgiftning

Beruselse legemidler (acetylsalisylsyre, analgetika), og slike materialer som etylenglykol (frostvæske komponent), metanol, toluen, kan også føre til metabolsk acidose. Kilden til H ⁺  i disse situasjonene er salisylsyre og oksalsyre (med etylenglykolforgiftning), formaldehyd og myresyre (med metanolforgiftning). Akkumulering av disse syrer i kroppen fører til utvikling av acidose og en økning i aniongapet.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uraemia

Alvorlig nyresvikt og spesielt dets terminale fase følger ofte med utvikling av metabolisk acidose. Mekanismen for utvikling av brudd på syre-basestaten ved nyresvikt er kompleks og variert. Etter hvert som alvorlighetsgraden av nyresvikt øker

De første faktorene som forårsaket metabolisk acidose kan gradvis miste sin dominerende betydning, og nye faktorer blir involvert i prosessen, som blir ledende.

Således, med moderat kronisk nyresvikt, er en viktig rolle i utviklingen av syre-baseforstyrrelser reduksjonen i total utskillelse av syrer på grunn av en reduksjon i antall fungerende nefroner. For å fjerne den daglige endogene produksjonen av H ⁺ produseres i nyrene parenchyma, er ammoniakk utilstrekkelig, hvorved en del av nøytraliserte syrer bikarbonat (endrer karakteristikk distal renal tubulær acidose).

På den annen side, i denne fasen av kronisk nyresvikt kan oppstå renal reabsorpsjon evne til bikarbonat, noe som fører til utvikling av forstyrrelser i syre-basestatus typen distal renal tubulær acidose.

Med utviklingen av alvorlig nyresvikt (GFR ca. 25 ml / min) er hovedfaktoren i utviklingen av acidose forsinkelsen av anioner av organiske syrer (sulfater, fosfater) som bestemmer utviklingen hos pasienter med acidose med stor AP.

Et visst bidrag til utviklingen av acidose er også gjort ved utvikling av hyperkalemi i TPN, noe som forverrer brudd på syreutskillelse på grunn av inhibering av ammoniumdannelse fra glutamin.

Hvis hypoaldosteronisme utvikles hos pasienter med kronisk nyresvikt, styrker sistnevnte alle manifestasjoner av acidose på grunn av både en ytterligere reduksjon i H ⁺ sekresjon og hyperkalemi.

Således, i kronisk nyresvikt kan observeres alle utførelser av metabolsk acidose: hyperchloremic acidose med normokalemia, hyperchloremic acidose med hyperkalemi, acidose med økt anionisk gap.

Symptomer metabolsk acidose

Symptomer og tegn i alvorlige tilfeller inkluderer kvalme, oppkast, døsighet, hyperpnoea. Diagnosen er basert på kliniske data og bestemmelse av gassammensetningen av arterielt blod, samt nivået av plasmaelektrolytter. Behandling av den opprinnelige årsaken er nødvendig; Ved meget lav pH kan intravenøs administrering av NaHCO3 indikeres.

Symptomer på metabolisk acidose er hovedsakelig avhengig av den underliggende årsaken. Lys suremi forekommer vanligvis asymptomatisk. Ved alvorlig acidemi (pH <7,10) kan kvalme, oppkast, tretthet forekomme. Symptomer kan også forekomme ved høyere pH-nivåer dersom utviklingen av acidose forekommer raskt. Den mest karakteristiske egenskapen er hyperpnoea (dyp puste med normal frekvens), noe som reflekterer kompenserende økning i alveolarventilasjon.

Alvorlig akutt acidemi predisposes til utvikling av hjerte dysfunksjon med hypotensjon og sjokk, ventrikulær arytmier, koma. Kronisk acidemi forårsaker demineralisering av bein (rickets, osteomalacia, osteopeni).

Diagnostikk metabolsk acidose

Identifikasjonen av årsaken til metabolisk acidose begynner med definisjonen av aniongapet.

Grunnen til den høye anioniske intervallet kan være klinisk synlig (f.eks, hypovolemisk sjokk, er hemodialysebehandlingen glipp), men en eller annen grunn er nødvendig å utføre  blodprøver  for bestemmelse av glukosenivået, blodureanitrogen, kreatinin, laktat i nærvær av giftstoffer. I de fleste laboratorier utført for å bestemme nivået av salicylater, er nivåer av metanol og etylenglykol ikke alltid bestemmes, deres tilstedeværelse kan bli overtatt av nærvær osmolar gap.

Beregnet osmolalitet av serumet (2 [Na] + [glukose] / 18 + blodkarbamid / 2,8 + blodalkohol / 5) subtraheres fra den målte osmolariteten. En forskjell på mer enn 10 indikerer tilstedeværelsen av osmotisk aktive stoffer som i tilfelle av acidose med et høyt anionisk gap er metanol eller etylenglykol. Selv om etanolinntak kan forårsake osmolargapet og utviklingen av mild acidose, bør den ikke betraktes som årsaken til signifikant metabolsk acidose.

Hvis anionisk gap i det normale område og ingen åpenbar årsak (for eksempel diare), er det nødvendig å bestemme nivået av elektrolytt og beregning av urin anionspekteret ([Na] + [K] - [CI] er normal, inkludert pasienter med gastrointestinal tap av 30 -50 mekv / l). Økningen forutsetter tilstedeværelse av nyrekapt av HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Behandling metabolsk acidose

Behandling er rettet mot å korrigere den opprinnelige årsaken. Hemodialyse er nødvendig i tilfelle nyresvikt, og også noen ganger når forgiftning med etylenglykol, metanol, salicylater.

Korrigering av acidemi av NaHCO3 er bare indikert under visse omstendigheter, mens det i andre er usikkert. I tilfelle at metabolisk acidose utvikles på grunn av tap av HCO3 eller akkumulering av uorganiske syrer (dvs. Acidose med et normalt anionsgap), er HCO3-terapi tilstrekkelig trygt og tilstrekkelig. Men hvis acidose har utviklet seg på grunn av akkumulering av organiske syrer (dvs. Acidose med et høyt anionsgap), er data om bruk av HCO3 inkonsekvent; I slike tilfeller er forbedringen i dødeligheten ikke bevist, og det er visse risikoer.

Ved behandling av starttilstanden og laktater keto-syre metaboliseres i HCO3 således eksogene HCO3 kan føre til overskytende og metabolsk alkalose. Under noen omstendigheter HCO3- kan det også føre til et overskudd Nan gipervolemii.gipokaliemii og hyperkapni, ved å inhibere luftveiene sentrum. Dessuten, siden HCO3 ikke trenge gjennom cellemembraner oppstår korreksjon intracellulær acidose, omvendt, kan oppstå en paradoksal, ettersom en del av inngangs HCO3- omdannes til CO2, som trenger inn i cellen og blir hydrolysert til H og HCO3-.

Et alternativ til NaHCO3 er trometamin, en aminoalkohol som binder både metabolske (H) og respiratoriske (HCO3) syrer; karbikarb, ekvimolær blanding av NaHC03 og karbonat (sistnevnte reagerer med CO2 for å danne O2); dikloracetat, som stimulerer oksidasjonen av laktat. Effektiviteten av disse stoffene er imidlertid ikke bevist, de kan også føre til ulike komplikasjoner.

Kaliummangel, som ofte observeres ved metabolisk acidose, bør også korrigeres ved oral eller parenteral administrering av KCI.

Behandlingen av metabolisk acidose består således i eliminering av forstyrrelser forårsaket av denne patologiske prosessen, hovedsakelig ved innføring av en tilstrekkelig mengde bikarbonater. Hvis årsaken til metabolsk acidose elimineres alene, anses bikarbonatbehandling ikke for å være obligatorisk, siden normalt fungerende nyrer er i stand til å gjenopprette bikarbonatreserver i kroppen alene i flere dager. Hvis metabolisk acidose ikke kan elimineres (f.eks. Kronisk nyresvikt), er langsiktig behandling av metabolisk acidose nødvendig.