Leukopeni

Leukopeni eller nøytropeni er et syndrom der det absolutte antallet sirkulerende nøytrofiler i blodet er under 1,5x10 ⁹ /l. Den ekstreme manifestasjonen av leukopeni er agranulocytose - en tilstand der antallet granulocytter i blodet er under 0,5x10 ⁹ /l.

Synonymer: nøytropeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytose.

ICD-10-kode

D70 leukopeni, agranulocytose.

Epidemiologi av leukopeni

Forekomsten av cellegiftindusert leukopeni og agranulocytose bestemmes av epidemiologien til onkologiske og hematologiske sykdommer. Alvorlig kronisk leukopeni forekommer med en frekvens på 1 per 100 000 innbyggere, medfødt og idiopatisk leukopeni - 1 per 200 000, syklisk leukopeni - 1 per 1 million innbyggere. Leukopeni er en hyppig manifestasjon av aplastisk anemi. I Europa oppdages 2 nye tilfeller av denne sykdommen årlig per 1 million innbyggere, og i landene i Øst-Asia og Afrika - 2-3 ganger mer.

Forekomsten av medikamentindusert agranulocytose forårsaket av ikke-kjemoterapeutiske legemidler i Storbritannia er 7 tilfeller per 1 million innbyggere årlig, i Europa - 3,4–5,3 tilfeller, i USA - fra 2,4 til 15,4 per 1 million mennesker. Risikoen for å utvikle medikamentindusert agranulocytose øker med alderen: bare i 10 % av tilfellene forekommer det hos barn og unge, og i mer enn halvparten av tilfellene - hos personer over 60 år. Hos kvinner utvikler denne komplikasjonen seg 2 ganger oftere enn hos menn. Vankomycinindusert nøytropeni observeres hos 2 % av pasientene som får legemidlet, hos pasienter som tar antityreoideamidler - i 0,23 % av tilfellene, under behandling med klozapin - i 1 % av tilfellene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til leukopeni

• Ved medfødte former for leukopeni er årsaken til sykdommen en eller annen genetisk defekt, overført autosomalt recessivt eller autosomalt dominant; sporadiske tilfeller av sykdommen er også observert.
• Ved onkologiske sykdommer, inkludert onkohematologiske, er årsaken til leukopeni oftest cellegift og strålebehandling (myelotoksisk agranulocytose).
• Aplastisk anemi, myelofibrose - ervervet aplasi av hematopoiesen.
• Undertrykkelse av normal hematopoiesis av tumorceller - tumorsykdommer i blodsystemet, tumormetastaser til benmargen (IDR).
• Metabolske forstyrrelser, spesielt vitamin B12-mangel, folatmangel, kobbermangel, kwashiorkor og glykogenlagringsforstyrrelse type 2b, fører til leukopeni.
• Infeksjoner – alvorlig sepsis, virusinfeksjon (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitt, parvovirus B19, rubellavirus), sopp- og protozoinfeksjoner (leishmaniasis, histoplasmose, malaria), tuberkulose, brucellose – forårsaker nøytropeni.
• Ikke-kjemoterapeutiske legemidler som brukes i klinisk praksis, inkludert intensiv terapi, forårsaker alvorlig nøytropeni - agranulocytose.

Ikke-kjemoterapeutiske legemidler som forårsaker agranulocytose

Klasse av legemidler	Forberedelser
Tungmetaller	Preparater som inneholder arsenikk, gull og kvikksølvdiuretika
Smertestillende NSAIDs	Acetylsalisylsyre, paracetamol, diklofenak, indometacin, ibuprofen, fenylbutazon, piroksikam, tenoksikam, fenazon
Antipsykotika, beroligende midler, antidepressiva	Klordiazepoksid, klozapin, diazepam, haloperidol, imipramin, meprobamat, fenotiazin, risperidon, tiaprid, barbiturater
Antikonvulsiva
Antityreosemedisiner	Tiamazolkaliumperklorat, tiouracilderivater
Antihistaminer	Bromfeniramin, mianserin
Ulike LS-er	Acetazolamid, allopurinol, kolkisin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, orale antidiabetika (glibenklamid), all retinsyre, tamoksifen, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazin, penicillamin, glukokortikoider
Ulike kjemikalier og legemidler	Hårfarge, insektmidler, sennepsgass, DCT, medisinske urter
Legemidler brukt i kardiologi	Kaptopril, flurbiprofen, furosemid, hydralazin, metyldopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiaziddiuretika, lisinopril, tiklopidin, kinidin, etambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, linkomycin, metronidazol, nitrofuraner, penicillin, rifampicin, streptomycin, tioacetazon, vankomycin, flucytosin, dapson, klorokin, hydroksyklorokin, levamisol, mebendazol, pyrimethamin, kinin, acyklovir, zidovudin, terbinafin, sulfonamider (salazosulfapyridin, etc.)

Risikoen for å utvikle agranulocytose er spesielt høy ved bruk av sulfasalazin, antityreoideamidler, tiklopidin, gullsalter, penicillamin, dipyridon, metamizolnatrium, sulfametoksazol + trimetoprim (biseptol). For noen legemidler er risikoen for agranulocytose assosiert med tilstedeværelsen av et histokompatibilitetsantigen. Agranulocytose forårsaket av levamisol forekommer hos individer med HLA-B27. Hos jøder som tar klozapin er legemiddelindusert agranulocytose assosiert med haplotypene HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, hos europeere som tar klozapin forekommer agranulocytose med HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Sykdommen som agranulocytose utvikles mot er også viktig. Risikoen for å utvikle agranulocytose er høy hos pasienter med revmatoid artritt som får kaptopril, hos pasienter med nyresvikt som får probenecid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan utvikler leukopeni seg?

Leukopeni kan oppstå på grunn av en forstyrrelse i produksjonen, sirkulasjonen eller omfordelingen av nøytrofiler. Nøytrofiler i kroppen er fordelt på tre områder - benmarg, perifert blod og vev. Nøytrofiler produseres i benmargen, og forlater den og går ut i blodet. Det finnes to grupper av nøytrofiler i blodet - fritt sirkulerende og marginale, som fester seg til karveggen. Sistnevnte utgjør omtrent halvparten av nøytrofilene i blodet. Nøytrofiler forlater blodbanen innen 6–8 timer og trenger inn i vevet.

Under cellegift og strålebehandling dør unge, aktivt prolifererende celler, dvs. benmargsbassenget, og myelotoksisk agranulocytose utvikles. Benmargshematopoiese er også svekket i tumorlesjoner i benmargen, der benmargshematopoiese fortrenges og undertrykkes av tumorceller. Ved aplastisk anemi observeres en reduksjon i antall myeloide stamceller, og de gjenværende cellene er funksjonelt defekte, mangler tilstrekkelig proliferativ kapasitet og er utsatt for apoptose.

Ved sepsis forårsaker intravaskulær stimulering av nøytrofiler av aktivert komplement 5 (C5a) og endotoksin økt migrasjon av nøytrofiler til det vaskulære endotelet og en reduksjon i antall sirkulerende nøytrofiler. Ved sepsis reduseres også uttrykket av G-CSF-reseptorer, og myeloid differensiering svekkes.

Ved noen medfødte former for leukopeni, aplastisk anemi, akutt leukemi og myelodysplastisk syndrom er det en forstyrrelse av pluripotente myeloide stamceller, noe som fører til en reduksjon i nøytrofilproduksjon.

Leukopeni ved parasittinfeksjoner med splenomegali (malaria, kala-azar) oppstår som følge av økt sekvestrering av nøytrofiler i milten. Ved HIV-infeksjon infiseres hematopoietiske stamceller og stromale celler i benmargen, noe som fører til en reduksjon i nøytrofilproduksjon, utvikling av autoantistoffer og økt apoptose av modne leukocytter.

Ved medfødt leukopeni er det en mutasjon i G-CSF-reseptorgenet, samt en defekt i andre molekyler som er ansvarlige for signaloverføring når G-CSF virker. Som et resultat stimulerer ikke G-CSF i fysiologiske doser granulocytopoiesen. Syklisk nøytropeni er forårsaket av en mutasjon i genet som koder for nøytrofil elastase, som et resultat av at samspillet mellom nøytrofil elastase, serpiner og andre stoffer som påvirker hematopoiesen forstyrres.

Utviklingen av medikamentindusert agranulocytose som ikke er assosiert med cellegift, kan være forårsaket av toksiske, immunologiske og allergiske mekanismer.

Symptomer på leukopeni

Leukopeni har ingen spesifikke manifestasjoner og kan være asymptomatisk. Manifestasjonene er forårsaket av tillegg av infeksiøse komplikasjoner, hvor risikoen for utvikling avhenger av dybden og varigheten av leukopenien. Med antall nøytrofiler under 0,1x10 ⁹ /l i løpet av den første uken, oppdages infeksjon hos 25 % av pasientene, og innen 6 uker - hos 100 % av pasientene. Utviklingshastigheten for leukopeni er viktig - pasienter med raskt redusert nøytrofiltall er mer utsatt for infeksiøse komplikasjoner enn pasienter med langvarig nøytropeni (for eksempel kronisk nøytropeni, aplastisk anemi, syklisk nøytropeni, etc.).

Feber ved leukopeni er det første og ofte eneste tegnet på infeksjon. Hos 90 % av pasienter med nøytropeni er feber en manifestasjon av infeksjon, hos 10 % oppstår det på grunn av ikke-infeksiøse prosesser (reaksjon på legemidler, svulstfeber, etc.). Hos pasienter som får glukokortikoidhormoner, kan infeksjon oppstå uten økning i kroppstemperatur. Nesten halvparten av pasientene med leukopeni har feber med en uspesifisert smittekilde. 25 % av feberpasienter med nøytropeni har en mikrobiologisk bekreftet infeksjon, de fleste av dem har bakteriemi. Hos ytterligere 25 % av pasientene diagnostiseres infeksjonen klinisk, men den kan ikke bekreftes mikrobiologisk. Infeksjon hos pasienter med leukopeni skjer hovedsakelig på grunn av den endogene floraen som har kolonisert infeksjonsfokusene.

Isolert leukopeni bør skilles fra nøytropeni ved cytostatisk sykdom forårsaket av cellegift. Cytostatisk sykdom er forårsaket av død av delende celler i benmargen, mage-tarm-epitel, tarmer og hud. En hyppig manifestasjon av cytostatisk sykdom er leverskade. Sammen med infeksjonskomplikasjoner oppdages anemi, trombocytopeni, hemoragisk syndrom, oralt syndrom (hevelse i munnslimhinnen, ulcerøs stomatitt) og tarmsyndrom (nekrotisk enteropati eller nøytropenisk enterokolitt). Nekrotisk enteropati er en akutt inflammatorisk prosess forårsaket av død av tarmepitelceller, som manifesterer seg som flatulens, hyppig løs avføring og magesmerter. Enteropati fører til translokasjon av mikrobiell flora med påfølgende utvikling av sepsis og septisk sjokk. Utviklingen av septisk sjokk i en tilstand av agranulocytose innledes av nekrotisk enteropati hos 46 % av pasientene.

Forløpet av den smittsomme prosessen hos pasienter med leukopeni har sine egne særegne trekk.

Forgjengelighet

Det går flere timer fra de første tegnene på infeksjon til utviklingen av alvorlig sepsis. Ved septisk sjokk i en tilstand av agranulocytose begynner en tredjedel av pasientene å få feber bare en dag før arteriell hypotensjon inntreffer. Utfallet av septisk sjokk hos pasienter med hemoblastose i en tilstand av agranulocytose skjer 2 ganger raskere enn i samme kategori pasienter uten leukopeni.

Funksjoner av den inflammatoriske prosessen i leukopeni

Ved bløtvevsinfeksjon er det ingen pussdannelse, lokale manifestasjoner av betennelse (rødhet, hevelse, smerte) kan være ubetydelige, mens generell rus er uttrykt. Nekrotisk enteropati fører ofte til perianal skade og betennelse, som oppdages hos 12 % av pasientene med agranulocytose. Lungebetennelse i agranulocytose-tilstanden forekommer uten nøytrofil infiltrasjon av lungevevet. I 18 % av tilfellene, i løpet av de første 3 dagene med bakteriell lungebetennelse, er det ingen endringer i røntgenbildene, det kan kun oppdages med CT. Peritonitt, som kompliserer forløpet av nekrotisk enteropati, forekommer ofte visuelt, uten uttalt smertesyndrom, peritoneale symptomer kan være fraværende.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kjennetegn ved patogener

Ved agranulocytose kan infeksjonskomplikasjoner, i tillegg til vanlige bakterielle patogener, være forårsaket av patogener som er sjeldne hos pasienter uten leukopeni. Ved langvarig leukopeni kan spontan myoklostridial nekrose oppstå, manifestert av muskelsmerter, ødem, fulminant sepsis og septisk sjokk. Diagnosen stilles ved å detektere fri gass i det intermuskulære vevet på røntgen eller ultralyd, og identifisere patogenet i blodet og berørt vev. Herpesviruskomplikasjoner forårsaket av herpes simplex-virus, cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus registreres ofte. Hyppigheten av mykotiske infeksjoner forårsaket av Candida spp og Aspergillus spp er høy. Hos hver tiende pasient med ARF som utviklet agranulocytose, er årsaken til lungeskade Pneumocystis carinii. Hos mer enn halvparten av pasientene med agranulocytose er lungebetennelse som fører til ARF forårsaket av flere patogener samtidig.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klassifisering av leukopeni

Etter varighet:

• Akutt leukopeni - varigheten overstiger ikke 3 måneder.
• Kronisk leukopeni - hvis varigheten overstiger 3 måneder.

Det finnes fire hovedtyper av kronisk nøytropeni:

1. medfødt,
2. idiopatisk,
3. autoimmun,
4. syklisk.

Etter tidspunkt for forekomst:

• Leukopeni kan være medfødt (Kostmann syndrom, syklisk nøytropeni) eller ervervet i løpet av livet.

Etter alvorlighetsgraden av leukopeni:

• Dybden av reduksjonen i nøytrofilnivåer bestemmer risikoen for å utvikle infeksjonskomplikasjoner.

Klassifisering av leukopeni etter alvorlighetsgrad

Absolutt antall nøytrofiler	Grad av leukopeni	Risiko for smittsomme komplikasjoner
1–1,5 x 10⁶ / l	Lett	Minimum
0,5–1x10⁶ / l	Moderat	Moderat
<0,5x109 / l	Alvorlig (agranulocytose)	Høy risiko

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Etiopatogenetisk klassifisering av leukopeni

Nedsatt dannelse av nøytrofiler i benmargen

• arvelige sykdommer (medfødt, syklisk leukopeni),
• svulstsykdommer,
• noen medisiner (legemidler), stråling,
• vitamin B12- eller folatmangel,
• aplastisk anemi.

Økt ødeleggelse av nøytrofiler

• autoimmun leukopeni,
• cellegift,
• sekvestrering av nøytrofiler - i det kunstige sirkulasjonsapparatet, i det "kunstige nyre"-apparatet under HD,
• leukopeni ved virusinfeksjoner.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnose av leukopeni

For å diagnostisere leukopeni er det nødvendig å telle det absolutte antallet nøytrofiler i blodet; det er ikke nok å bestemme antallet leukocytter alene. Ved en rekke sykdommer kan det absolutte antallet nøytrofiler reduseres kraftig, mens antallet leukocytter i blodet forblir normalt eller til og med økes på grunn av for eksempel lymfocytter, blastceller osv. For å gjøre dette, beregne leukocyttformelen, deretter summere prosentandelen av alle granulocytter og dele den resulterende summen med 100, multiplisere den med antallet leukocytter. Nøytropeni diagnostiseres når antallet nøytrofiler er under 1,5x10 ⁹ /l. Det er også nødvendig å telle erytrocytter og blodplater. Sammenhengen mellom leukopeni og anemi, trombocytopeni, indikerer en mulig svulstsykdom i blodsystemet. Diagnosen bekreftes ved å påvise blastceller i perifert blod eller benmarg.

Studien av benmargspunksjon og trefinbiopsi muliggjør differensialdiagnose og etablering av mekanismen for leukopeniutvikling (nedsatt produksjon av nøytrofiler i benmargen, økt destruksjon i blodet, påvisning av atypiske celler eller blastceller, etc.).

Hvis diagnosen er uklar, er det nødvendig å i tillegg teste blodet for antinukleære antistoffer, revmatoid faktor, antigranulocyttantistoffer, utføre levertester (transaminaser, bilirubin, markører for viral hepatitt, etc.), og undersøke nivåene av vitamin B12 og folater.

Det kan oppstå vanskeligheter med å diagnostisere medikamentindusert agranulocytose som ikke er forbundet med administrering av cellegift. Nesten 2/3 av pasientene tar mer enn to legemidler, så det er alltid vanskelig å avgjøre tydelig hvilket av dem som førte til agranulocytose.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kriterier for ikke-kjemoterapeutisk legemiddelindusert agranulocytose

• Nøytrofilantall <0,5x109 ^/ L med eller uten feber, kliniske tegn på infeksjon og/eller septisk sjokk.
• Debut av agranulocytose under behandling eller innen 7 dager etter første dose av legemidlet og fullstendig gjenoppretting av granulocytopoiesen (>1,5 x 10 ⁹ /l nøytrofiler i blodet) senest én måned etter at legemidlet er seponert.
• Eksklusjonskriterier: historie med medfødt eller immun leukopeni, nylig infeksjonssykdom (spesielt virusinfeksjon), nylig cellegift- eller strålebehandling, immunterapi, blodsykdommer.
• Ved medikamentindusert ikke-cytotoksisk agranulocytose er blodplatetall, røde blodlegemer og hemoglobinnivåer vanligvis normale. Benmargsundersøkelse kan utelukke andre mulige årsaker til agranulocytose.
• Ved medikamentindusert agranulocytose har benmargen vanligvis normal eller moderat redusert total cellularitet og ingen myeloide stamceller.
• I noen tilfeller observeres en mangel på modne myeloide celler mens umodne former (opp til myelocyttstadiet) er bevart – den såkalte «myeloide blokkeringen», som kan være en konsekvens av den selektive interaksjonen mellom legemiddel/antistoff på modne celler eller representere det første stadiet av restitusjon.
• Fraværet av myeloide forløpere betyr at det må gå minst 14 dager før leukocytter i det perifere blodet er gjenopprettet.
• I motsetning til dette, kan man ved myeloid blokkade forvente at antallet hvite blodlegemer vil gjenopptas innen 2–7 dager.

Forekomst av feber hos pasienter med agranulocytose er en indikasjon for diagnostisk søk etter smittestoffet. Mikrobiologisk diagnostikk avgjør valget av adekvate antibakterielle behandlingsregimer. Infeksjon hos pasienter med agranulocytose er ofte polyetiologisk, derfor bør ikke påvisning av bare ett patogen stoppe det diagnostiske søket. Sammen med tradisjonelle mikrobiologiske studier inkluderer undersøkelse av en pasient med agranulocytose:

• påvisning av soppantigener (mannaner, galaktomannaner) i blod, BAL, CSF,
• påvisning av herpes simplex-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, samt antistoffer mot dem i blodserum i blodceller, skyllevæske og cerebrospinalvæske.

Diagnose av sepsis i denne pasientkategorien er ofte sannsynlighetsbasert. En pålitelig diagnose av sepsis er basert på følgende tegn:

• kliniske manifestasjoner av infeksjon eller isolering av patogenet,
• SSVR,
• identifisering av laboratoriemarkører for systemisk betennelse.

Imidlertid utvikler 44 % av pasienter med agranulocytose feber uten en etablert smittekilde, og bare 25 % av feberpasienter med nøytropeni har en mikrobiologisk bekreftet infeksjon. Et av SIRS-kriteriene, nøytropeni, er alltid tilstede hos disse pasientene. Utvikling av feber hos en pasient med agranulocytose, selv i fravær av smittekilde, bør vurderes som en mulig manifestasjon av sepsis. En slik laboratoriemarkør for den inflammatoriske reaksjonen som blodprokalsitonin kan brukes til å diagnostisere sepsis hos pasienter med agranulocytose. Imidlertid kan tillegg av sopp- eller virusinfeksjoner, som oppstår med et klinisk bilde av alvorlig sepsis, være ledsaget av et normalt eller litt forhøyet nivå av blodprokalsitonin.

Den vanligste infeksjonskomplikasjonen hos pasienter med agranulocytose er lungebetennelse. Diagnostisering av infeksjonssykdommer i lungene hos pasienter med agranulocytose bør også inkludere de mest sannsynlige patogenene.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leukopeni-screening

Telling av antall leukocytter i blodet, leukocyttformel, absolutt antall granulocytter i blodet.

Behandling av leukopeni

Pasienten plasseres på en egen avdeling (isolasjonsrom). Ved kommunikasjon med pasienten må personalet nøye følge aseptiske og antiseptiske tiltak (bruk av ansiktsmasker, håndvask med antiseptiske midler osv.).

I de fleste tilfeller av leukopeni og agranulocytose er det ikke behov for spesifikk behandling. De viktigste forebyggende og terapeutiske tiltakene er begrenset til å forhindre infeksjon, behandle infeksjonskomplikasjoner som allerede har oppstått, og den underliggende sykdommen som har ført til leukopeni. Transfusjoner av fullblod eller røde blodlegemer, leukocyttsuspensjon og administrering av glukokortikoidhormoner som utføres for å behandle leukopeni, bør anses som feilaktige. Sistnevnte kan kun brukes som en del av behandlingen av den underliggende sykdommen som har ført til utviklingen av leukopeni, slik som systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, noen former for akutt leukemi, autoimmun leukopeni, etc. Det bør tas i betraktning at administrering av glukokortikoider i nærvær av agranulocytose øker risikoen for infeksjonskomplikasjoner dramatisk. Avhengig av den underliggende sykdommen (for eksempel aplastisk anemi, Feltys syndrom, autoimmun agranulocytose), kan splenektomi og immunsuppressiv behandling (cyklosporin, cyklofosfamid, azatioprin, metotreksat, etc.) brukes til å behandle leukopeni.

Ved folatmangel er vitamin B12, vitamin B12, folsyre i en dose på opptil 1 mg/dag, leukovorin 15 mg per dag indisert. Ved medikamentindusert ikke-kjemoterapeutisk agranulocytose er det nødvendig å seponere legemidlet som kan forårsake det.

Funksjoner ved behandling av smittsomme komplikasjoner

Hovedmetoden for å bekjempe komplikasjoner forårsaket av nøytropeni er å iverksette tiltak som tar sikte på å forebygge og behandle infeksjon. Pasienter med agranulocytose i tilfelle smittsomme komplikasjoner må plasseres på isolerte avdelinger. I de fleste tilfeller er smittekilden, primært bakteriell og soppetiologi, mage-tarmkanalen, derfor dekontamineres tarmene når agranulocytose utvikler seg. For dette formålet brukes antibakterielle legemidler som er følsomme for gramnegativ flora (ciprofloksacin), trimetoprim/sulfametoksazol. Sistnevnte er også aktivt mot pneumocystis-infeksjon.

Ved fravær av bakteriell infeksjon foreskrives ikke antibiotika profylaktisk. Når tegn på infeksjon oppstår, startes empirisk antibakteriell behandling umiddelbart, som deretter kan modifiseres med tanke på den klinisk identifiserte infeksjonskilden og/eller mikrobiologisk bekreftede patogener. Forsinket administrering av antibiotika ved agranulocytose, spesielt ved gramnegative infeksjoner, øker dødeligheten av sepsis og septisk sjokk betydelig.

Behandling av sepsis og septisk sjokk utføres i henhold til aksepterte regler. Ved septisk sjokk, for å utføre invasiv overvåking selv ved trombocytopeni etter transfusjon av trombocyttkonsentrat, kateteriseres a. radialis eller a. femoralis, og vena centralis er obligatorisk. For å utføre invasiv overvåking hos disse pasientene, til tross for leukopeni, kan kateterisering av lungearterien ved hjelp av et Swan-Ganz-kateter, transpulmonal termodilusjon ved hjelp av et spesielt arteriekateter brukes.

Hos 16 % av pasientene som døde av septisk sjokk, observeres massive blødninger i binyrene ved agranulocytose; hos det overveldende flertallet av pasienter som fikk glukokortikoidhormoner i cellegiftbehandling, observeres relativ binyreinsuffisiens ved septisk sjokk. Følgelig er inkludering av små doser (250–300 mg per dag) hydrokortison i behandlingen av septisk sjokk patogenetisk begrunnet.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Funksjoner ved respiratorisk behandling

Suksessen med respiratorbehandling ved ARF hos pasienter med leukopeni er primært knyttet til bruk av ikke-invasiv ventilasjon. Det gjør det mulig å unngå trakeal intubasjon hos en tredjedel av pasientene hvis agranulocytose er komplisert av utviklingen av ARF.

Ved intubering av luftrøret og overføring av pasienten til mekanisk ventilasjon anbefales det å utføre en tidlig (i løpet av de første 3-4 dagene) trakeostomi, noe som er spesielt viktig hvis pasienten har samtidig hemoragisk syndrom på grunn av trombocytopeni.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Funksjoner ved ernæringsstøtte

Leukopeni er ikke en kontraindikasjon for enteral ernæring. Pasienter med agranulocytose får foreskrevet et skånsomt kosthold uten hermetikk og overflødig fiber. Som hos pasienter uten leukopeni forhindrer enteral ernæring translokasjon av mikroflora fra tarmen, utvikling av dysbakteriose, øker slimhinnens beskyttende egenskaper og reduserer risikoen for sekundære infeksjonskomplikasjoner. I tillegg til de allment aksepterte indikasjonene for overføring av pasienter til total parenteral ernæring, foreskrives det hos pasienter med agranulocytose for alvorlig mukositt, nekrotisk enteropati og klostridial enterokolitt.

Spørsmålet om tilgang til enteral ernæring er viktig. Ved alvorlig mukositt og øsofagitt, som ofte forekommer hos pasienter med agranulocytose, kan enteral ernæring administreres gjennom en nasogastrisk sonde, og ved samtidig gastroparese, som oppstår etter cellegiftkurer, spesielt ved bruk av vinkristin, metotreksat, og ved sepsis - gjennom en nasointestinal sonde. Ved langvarig mukositt og øsofagitt er den foretrukne metoden for enteral ernæring gastrostomi. I noen tilfeller, etter cellegiftkurer (spesielt med metotreksat), er mukositt, spyttsekresjon og redusert hosterefleks så alvorlige at trakeostomi utføres hos pasienter selv uten tegn på respirasjonssvikt for å separere luftveiene og forhindre aspirasjon. Bruk av kolonistimulerende faktorer.

Varigheten og omfanget av leukopeni kan reduseres ved bruk av CSF, spesielt G-CSF. Effektiviteten og indikasjonene for bruk av CSF varierer avhengig av årsaken til agranulocytose og pasientens tilstand.

Innen onkologi avhenger indikasjoner for bruk av CSF for å forebygge leukopeni og ved febril leukopeni av pasientens tilstand, alder, intensiteten av cellegiftbehandlingen, nosologi og stadium av den underliggende sykdommen.

Ved medikamentindusert agranulocytose kan bruk av CSF forkorte varigheten av medikamentindusert agranulocytose med gjennomsnittlig 3–4 dager. G-CSF eller granulocytt-makrofag-CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) foreskrives i en dose på 5 mcg/kg per dag inntil nivået av granulocytter (leukocytter) øker over 1,5–2x109/l. G-CSF kan imidlertid ikke anbefales til rutinemessig bruk ved medikamentindusert agranulocytose, siden det i tillegg til data som bekrefter effektiviteten til dette legemidlet, også finnes resultater av utilfredsstillende bruk ved medikamentindusert agranulocytose. Bruk av transfusjoner med granulocyttkonsentrat.

Alvorlighetsgraden av infeksjonskomplikasjoner under agranulocytose kan reduseres ved transfusjon av granulocyttkonsentrat. Granulocyttkonsentrat, i motsetning til leukocyttkonsentrat og leukocytsuspensjon, oppnås etter spesiell forberedelse av donorer. Donorer får glukokortikoidhormoner (vanligvis 8 mg deksametason) og 5–10 μg/kg G-CSF subkutant 12 timer før granulocyttinnsamling, hvoretter granulocyttaferese utføres på spesielle automatiske blodfraksjoneringsapparater. Dette regimet tillater innsamling av opptil (70–80) x ^10⁶ celler fra én donor. I Russland finnes det ingen lovgivende normer som tillater administrering av hormonelle legemidler og CSF til donorer. Data om effektiviteten av å bruke granulocytttransfusjoner for å behandle sepsis hos pasienter med agranulocytose er motstridende. I tillegg har denne behandlingsmetoden et stort antall bivirkninger (risiko for overføring av virusinfeksjon, alloimmunisering, lungekomplikasjoner). Dermed kan transfusjon av granulocyttkonsentrater ennå ikke anbefales for rutinemessig bruk i behandlingen av sepsis hos pasienter med agranulocytose.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Hvordan forebygges leukopeni?

Forebygging av cellegiftindusert leukopeni utføres vanligvis ikke. Ved nyre- og/eller leverdysfunksjon bør dosene av cellegift reduseres, da det er mulig medikamentopphopning, noe som kan føre til langvarig, noen ganger irreversibel agranulocytose. Hos visse kategorier av onkologiske og onkohematologiske pasienter utføres profylaktisk administrering av granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF) under cellegift for å forhindre leukopeni og/eller forkorte varigheten.

For å forhindre agranulocytose forårsaket av ikke-kjemoterapeutiske legemidler, er det nødvendig å ta hensyn til anamnesedata, indikasjoner på utvikling av leukopeni når man forskriver legemidler.

Prognose for leukopeni

Dødeligheten fra komplikasjoner av leukopeni som oppstår under behandling av onkologiske sykdommer varierer fra 4 til 30 %. Dødeligheten fra medikamentindusert ikke-kjemoterapeutisk agranulocytose har sunket de siste tiårene fra 10–22 % på 1990-tallet til 5–10 % i dag. Denne nedgangen skjedde på grunn av bedre pasientbehandling, tilstrekkelig antibakteriell behandling for infeksjonskomplikasjoner og i noen tilfeller bruk av CSF. Høyere dødelighet observeres ved medikamentindusert agranulocytose hos eldre, så vel som hos pasienter som utviklet det mot bakgrunn av nyresvikt eller ble komplisert av bakteriemi, septisk sjokk.

Informasjon til pasienten

Når legen bekrefter at en pasient har leukopeni eller agranulocytose, må vedkommende informere pasienten om at vedkommende bør unngå utilstrekkelig kokt kjøtt, rått vann, bruke juice, meieriprodukter kun i fabrikkemballasje og pasteuriserte produkter. Det er forbudt å spise uvasket rå frukt og grønnsaker. Ved besøk på offentlige steder bør pasienten bruke ansiktsmaske og unngå kontakt med personer som lider av luftveissykdommer. Hvis det oppstår høy kroppstemperatur, kontakt umiddelbart medisinsk personell og som regel akutt sykehusinnleggelse.