Kronisk purulent mellomørebetennelse

Kronisk purulent mellomørebetennelse er en alvorlig sykdom med bakteriell infeksjon i mellomøret. Som regel er det en konsekvens av ubehandlet akutt mellomørebetennelse, spesielt i de første 5 årene av et barns liv, når de dannede postinflammatoriske forandringene i slimhinnen og strukturene i mellomøret bidrar til prosessens kroniske karakter. WHO gir følgende definisjon av kronisk purulent mellomørebetennelse: tilstedeværelsen av konstant utflod fra øret gjennom en perforasjon i trommehinnen i mer enn 2 uker. I samme rapport bemerker WHO at Foreningen av øre-nese-halsleger insisterer på å øke denne perioden til 4 uker. Vanligvis, uten tilstrekkelig behandling for kronisk mellomørebetennelse, observeres utløsning av purulent utflod i måneder og til og med år. Den patologiske prosessen fører til ødeleggelse av beinstrukturen i mellomøret og progressivt hørselstap.

Epidemiologi

Ifølge WHO lider 65–330 millioner mennesker av kronisk purulent mellomørebetennelse, 60 % av dem (39–200 millioner) har betydelig hørselstap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til kronisk suppurativ otitis media

Florasammensetningen ved kronisk purulent mellomørebetennelse er forskjellig fra den man finner ved akutt mellomørebetennelse. Kronisk purulent mellomørebetennelse er ofte forårsaket av flere patogener samtidig. Blant dem er aerobe bakterier: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Ved en vanlig forverring av kronisk purulent mellomørebetennelse isoleres sjelden anaerober, vanligvis representanter for slekten Peptostreptococcus. Anaerober er imidlertid vanligere ved kolesteatom, siden forholdene inne i matriksen er gunstigere for deres eksistens.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risikofaktorer

Ulike faktorer fører til utvikling av kronisk purulent mellomørebetennelse: smittsomme (bakterier, virus, sopp), mekaniske, kjemiske, termiske, strålingsmessige, etc. Kronisk purulent mellomørebetennelse er vanligvis en konsekvens av ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet akutt mellomørebetennelse.

Årsakene til kronisk purulent mellomørebetennelse kan være virulente stammer av patogener som er resistente mot antibakterielle legemidler, arrdannelser i trommehulen på grunn av gjentatt akutt mellomørebetennelse, dysfunksjon i øregangen. Overgangen fra akutt mellomørebetennelse til kronisk kan også lettes av immunsvikttilstander: ervervet immunsviktsyndrom (AIDS), langvarig behandling med cellegift, etc.), graviditet, blodsykdommer, endokrine sykdommer (diabetes mellitus, hypotyreose), sykdommer i øvre luftveier (krumning av neseskilleveggen, adenoider, etc.), iatrogene årsaker.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer kronisk suppurativ otitis media

Pasienter klager vanligvis over periodisk eller konstant purulent utflod fra øret, hørselstap, periodisk øresmerter, en følelse av støy i øret og svimmelhet. I noen tilfeller kan imidlertid disse symptomene være fraværende. Utflod fra øret er hovedsakelig mukopurulent, i nærvær av granulasjon og polypper - kan være blodig-purulent. Forløpet av mesotympanitt er vanligvis gunstigere sammenlignet med epitympanitt, og alvorlige intrakranielle komplikasjoner observeres sjeldnere. Årsakene til forverring av prosessen kan være forkjølelse, vann som kommer inn i øret, sykdommer i nese og nesesvelg. I disse tilfellene øker purulent utflod, kroppstemperaturen stiger, en følelse av pulsering i øret oppstår, noen ganger mild smerte.

Ved epitympanitt er den inflammatoriske prosessen hovedsakelig lokalisert i det supratympaniske rommet: attik og mastoid. Perforasjonen er vanligvis lokalisert i den avslappede delen av trommehinnen, men kan også spre seg til andre områder. Epitympanitt er karakterisert ved et mer alvorlig sykdomsforløp sammenlignet med mesotympanitt. Den purulente prosessen forekommer i et område som er rikelig med smale og bugtede lommer dannet av folder i slimhinnen og hørselsbenene. I denne formen observeres skade på beinstrukturen i mellomøret. Karies i beinveggene i attik, aditus, antrum og mammillarceller utvikler seg.

Ved epitympanitt klager pasienter vanligvis over purulent utflod fra øret, vanligvis med en råtten lukt, og hørselstap. Øresmerter og hodepine er ikke typisk for ukomplisert epitympanitt; deres tilstedeværelse indikerer vanligvis komplikasjoner. Hvis kapselen i den laterale halvsirkelformede kanalen er påvirket av karies, kan pasienter klage over svimmelhet. Ødeleggelse av beinveggen i ansiktskanalen kan føre til ansiktsnerveparese. Hvis hodepine, ansiktsnerveparese eller vestibulære forstyrrelser oppstår hos en pasient med epitymianitt, bør vedkommende umiddelbart legges inn på sykehus for undersøkelse og behandling.

Det er generelt akseptert at det karakteristiske symptomet på kronisk purulent mellomørebetennelse er konduktivt hørselstap. Ved langvarig sykdomsforløp observeres imidlertid ofte en blandet form for hørselstap. Årsaken til utviklingen av en blandet form for hørselstap anses å være effekten av inflammatoriske mediatorer på det indre øret gjennom labyrintens vinduer. Det er bevist at permeabiliteten til vinduene ved kronisk purulent mellomørebetennelse øker. På morfologisk nivå oppdages et tap av ytre og indre hårceller i basalkrøllen. I tillegg er det en reduksjon i blodstrømmen i cochlea under betennelse. En aktiv inflammatorisk mediator - histamin - kan også påvirke den efferente innervasjonen av de ytre hårcellene, og frie radikaler kan direkte skade hårcellene. Samtidig blokkerer endotoksiner Na-K-ATPase og endrer den ioniske sammensetningen av endolymfen.

Alvorlighetsgraden av sensorinevralt hørselstap ved kronisk purulent mellomørebetennelse avhenger av pasientens alder og sykdommens varighet, og er mer uttalt ved høye frekvenser (hårcellenes nærhet til det vestibulære vinduet, som er ansvarlige for oppfatningen av høye frekvenser).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Skjemaer

I henhold til det kliniske forløpet og alvorlighetsgraden av sykdommen, er det to former for kronisk purulent mellomørebetennelse:

• mesotympanitt (kronisk tubotympanisk purulent mellomørebetennelse);
• epitympanitt (kronisk epitympanoantral purulent mellomørebetennelse).

Den grunnleggende forskjellen mellom disse formene er at ved mesotympanitt er slimhinnen påvirket, og beinet er alltid intakt, mens ved epitympanitt strekker prosessen seg til beinstrukturene i mellomøret. Ved mesotympanitt involverer prosessen hovedsakelig slimhinnen i den midtre og nedre delen av trommehulen, samt området av ørerøret. Ved denne formen bestemmes en bevart, ikke-strukket del av trommehinnen, og perforasjonen er vanligvis plassert i den strukket delen av trommehinnen.

I de fleste tilfeller er epitympanitt ledsaget av utskillelse av kolesteatom. Kolesteatom er en epidermal formasjon med en hvitaktig perlefarget farge, vanligvis med en bindevevsmembran (matrise) dekket med lagdelt plateepitel, tett inntil beinet og ofte vokser inn i det. Kolesteatom dannes som et resultat av innvekst av epidermis i den ytre øregangen inn i mellomørehulen gjennom den marginale perforasjonen av trommehinnen. Dermed danner epidermis en kolesteatommembran. Det epidermale laget vokser og skreller stadig av, og under påvirkning av den irriterende effekten av puss og forråtnelsesprodukter intensiveres denne prosessen. Kolesteatommassene vokser, noe som gjør at kolesteatomet begynner å presse på det omkringliggende vevet og ødelegger det. Kolesteatomer er delt inn i lokalisering etter:

• loftet;
• sinus kolesteatomer;
• Retraksjonskolesteatomer i pars tensa.

Attiske kolesteatomer defineres ved retraksjon eller perforasjon i pars flaccidum i trommehinnen. De strekker seg inn i attic, aditus og av og til antrum, mammillary processus eller trommehulen.

Kolesteatomer i sinus finnes i posterosuperiore perforasjoner eller retraktioner av den spente delen av trommehinnen. De strekker seg inn i sinus trommehinnen og bakre deler av trommehulen, og derfra under incus og inn i attic, aditus eller antrum.

Retraksjonskolesteatomer i pars tensa finnes i retraktioner eller perforasjoner av hele pars tensa, inkludert åpningen av ørerøret. De strekker seg til loftet under malleusfoldene og incuskroppen eller malleushodet.

Kolesteatomer er delt inn etter opprinnelse i:

• tilbaketrekkingslomme;
• primært kolesteatom (ligner på en epidermoidcyste);
• implantasjon av kolesteatom.

Retraksjonslommer er årsaken til utvikling av kolesteatom i 80 % av tilfellene. Årsakene til utvikling av retraksjonslommer kan være betennelsesprosesser i øvre luftveier, undertrykk i mellomørehulen, atrofi av lamina propria i trommehinnen og dysfunksjon i trommehinnens flerlagsepiteel.

Det er tre stadier i utviklingen av retraksjonslommer:

• Stadium 1 – stabil retraksjonslomme. Hørselen er bevart, bunnen av lommen kan lett undersøkes. Behandlingen er konservativ.
• Stadium 2 - ustabil retraktjonslomme. Hørselen er bevart, hypotrofi av trommehinnen observeres. Behandlingen består av å stenge tympanostomirørene.
• Stadium 3 – ustabil retraksjonslomme. Benringene er erodert. Retraksjonslommen er sammenvokst med oddveggen, tegn på betennelse oppstår. Behandling: tympanoplastikk og styrking av trommehinnen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Til tross for bruk av antibakteriell behandling, er kronisk purulent mellomørebetennelse fortsatt hovedårsaken til hørselstap. I tillegg kan denne prosessen føre til alvorlige infeksjonskomplikasjoner som mastoiditt, hjernehinnebetennelse, hjerneabscess og sinustrombose. Et stort antall anatomiske strukturer gjennomgår endringer med hver forverring av kronisk purulent mellomørebetennelse. Det er på grunn av trusselen om å utvikle disse komplikasjonene og behovet for å bevare anatomiske strukturer at en streng algoritme for diagnostisering og behandling av denne sykdommen bør følges.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostikk kronisk suppurativ otitis media

Otoskopi regnes som en screeningsmetode for å oppdage kronisk purulent mellomørebetennelse.

Diagnostiske tiltak for kronisk purulent mellomørebetennelse inkluderer:

• generell otolaryngologisk undersøkelse, ved bruk av endoskopi eller otomikroskopi etter grundig rengjøring av øregangen:
• audiologisk undersøkelse, inkludert tymnanometri, som gjør det mulig å vurdere funksjonen til hørselsrøret;
• Valsalva-manøver for å presse sekreter inn i øregangen:
• obligatorisk studie av flora og dens følsomhet for antibiotika;
• fisteltester;
• CT-skanning av tinningbeina.

[ 28 ], [ 29 ]

Differensiell diagnose

Det må stilles en differensialdiagnose mellom mesotympapitt og epitympapitt.

Hvis det er nevrologiske symptomer, er det nødvendig med en konsultasjon med en nevrolog.

Behandling kronisk suppurativ otitis media

Behandlingsmål: å eliminere smittekilden og forbedre hørselen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse er komplikasjoner av kronisk purulent mellomørebetennelse, som intrakranielle komplikasjoner (hjerneabscesser, hjernehinnebetennelse, araknoiditt, etc.), ansiktsnerveparese, mastoiditt, etc.

Ikke-medikamentell behandling

Konservativ behandling i nærvær av kolesteatom, som består av å vaske hulrommene i mellomøret, er ikke alltid berettiget, siden det stimulerer veksten av epidermis og bidrar til spredning av kolesteatom til dypere deler.

Konservativ behandling av kronisk mellomørebetennelse er kun egnet for kronisk mellomørebetennelse med utflod (forverring av sykdommen, mukositt (kronisk ekssudativ prosess). Samtidig bør konservativ behandling kun vurderes som preoperativ forberedelse, siden hver forverring fører til utvikling av fibrøse forandringer av varierende alvorlighetsgrad i mellomøret. Hvis operasjonen utsettes i lang tid, tillater ikke konsekvensene av kronisk purulent mellomørebetennelse å oppnå maksimal funksjonell effekt fra hørselsforbedrende kirurgi, selv med mindre forstyrrelser i mellomørets lydledende system. Etter å ha eliminert forverringen utføres tympanoplastikk eller desinfiseringsstadiet kombineres med tympanoplastikk.

Konservativ behandling av kronisk purulent mellomørebetennelse (preoperativ forberedelse) utføres vanligvis poliklinisk. Før sykehusinnleggelse vises alle pasienter følgende behandlingsprosedyrer:

• terapeutisk Valsalva-manøver;
• regelmessig ørehygiene ved skylling og tørking;
• antibiotika lokalt.

En grundig rengjøring av øret etterfulgt av skylling utføres med en 0,9 % natriumkloridløsning eller en ciprofloksacinløsning (20 ml per skylling).

Denne typen lavage kombinerer mekanisk fjerning av utflod og lokal virkning av antibiotika på det betente vevet. Skylling med ciprofloksacin ved poliklinisk konsultasjon bør kombineres med topisk bruk av antibiotika i form av øredråper av pasienten selv hjemme. Hvis eksaserbasjonen ikke er eliminert innen 2-3 dager etter behandling, eller det dessuten oppstår symptomer som smerte, overheng av den bakre-øvre veggen i den ytre øregangen eller generelle cerebrale symptomer, krever dette øyeblikkelig kirurgisk inngrep.

Når det gjelder preoperativ forberedelse, bør det bemerkes at målet er å stoppe den inflammatoriske prosessen i mellomøret og skape forhold for videre kirurgisk inngrep.

Basert på rimelig varighet av antibiotikabruk og for å unngå utvikling av soppinfeksjon, anbefales en konservativ behandling på 7 til 10 dager.

Medikamentell behandling

Bruk av antibiotika for å behandle en forverring av kronisk purulent mellomørebetennelse, for å forberede ørekirurgi eller for å forhindre komplikasjoner etter tympanoplastikk er et kontroversielt tema. Ofte tas avgjørelsen basert på individuelle preferanser.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptiske midler kombinert med grundig ørehygiene er mer effektivt for å eliminere øreproblemer enn ingen behandling eller ørehygiene alene. Lokal behandling med antibiotika eller antiseptiske midler er mer effektivt enn behandling med systemiske antibiotika. Kombinert behandling med lokale og systemiske antibiotika anses ikke som mer effektivt enn behandling med lokale antibakterielle legemidler alene. Lokal bruk av kinoloner er mer effektivt enn andre antibiotika.

Før operasjonen administreres en 10-dagers kur med øredråper. For tiden finnes det mange øredråper på markedet, som vanligvis er en løsning av et antibiotikum til lokal bruk, noen ganger i kombinasjon med et glukokortikoid. Det er nødvendig å huske at mange av dem inneholder aminoglykosidantibiotika (gentamicin, framycetin, neomycin). Data om studier av permeabiliteten til cochleamembranene i dyreforsøk beviser muligheten for en ototoksisk effekt av aminoglykosider på det indre øret når de administreres transtympanisk. Av denne grunn bør bruk av dråper som inneholder aminoglykosider i nærvær av perforert trommehinne oppgis. De brukes kun ved ekstern og akutt mellomørebetennelse uten perforasjon av trommehinnen. Når det gjelder dråper som inneholder rifamycin, norfloxacin eller ciprofloksacin, regnes de i dag som de eneste øredråpene som trygt kan brukes ved perforert mellomørebetennelse.

Kirurgisk behandling

Målet med kirurgisk inngrep er å gjenopprette mellomørets funksjoner og forhindre at infeksjon trenger inn i det. Hvis konservativ behandling har vist seg ineffektiv og forverringen ikke er eliminert, er kirurgisk inngrep indikert, som kan kombinere desinfisering, rekonstruktiv og hørselsforbedrende (hvis mulig) stadier. Dette kan være separat attiko-antrotomi med tympanoplastikk, attikotomi, aditotomi eller, i ekstreme tilfeller, radikal kirurgi, men med obligatorisk utslettelse av ørerøret eller dannelse av det lille trommehulen. Det finnes ingen regler for å bestemme varigheten av konservativ behandling i forsøk på å eliminere forverringen. Det avhenger av varigheten og arten av den inflammatoriske prosessen før behandling, tilstedeværelsen av komplikasjoner eller sannsynligheten for at de utvikler seg. Kirurgisk inngrep på et "tørt" øre vil selvfølgelig være mer skånsomt, siden det kan være mulig å unngå mastoidektomi. Resultatene av slike inngrep på et "tørt" øre etter tympanoplastikk uten mastoidektomi er bedre.

Selv et "tørt" øre med perforert trommehinne er imidlertid et kirurgisk felt vi ikke kan være sikre på aseptisk sett. Uansett om det er purulent utflod eller ikke, har 20 % av pasientene mikroorganismer som reagerer dårlig på konvensjonell systemisk antibiotikabehandling. Derfor anses slike operasjoner som "betinget sådd"; de krever preoperativ forberedelse og postoperativ antibiotikaprofylakse.

Tradisjonelt behandles kronisk purulent mellomørebetennelse og kolesteatom med radikale operasjoner i mellomøret.

Selvfølgelig anses det viktigste punktet å være forebygging av kolesteatom, og derfor bør avhandlingen om tidlig ørekirurgi være den aller første. I de fleste tilfeller forhindrer styrking av trommehinnen i området rundt retraksjonslommen med brusk utviklingen av retraksjon og kolesteatom, men i dette tilfellet må legen overbevise pasienten om behovet for kirurgisk inngrep, siden pasientens livskvalitet på dette stadiet praktisk talt ikke påvirkes. Det bør imidlertid huskes at retraksjonslommen ikke nødvendigvis vil progrediere og føre til utvikling av kolesteatom. Likevel er det bare mulig å overvåke utviklingen av prosessen med tilstrekkelig kontroll. Derfor er det nødvendig å overvåke pasienten, helst på samme medisinske institusjon, samt videodokumentasjon av funnene.

Det andre viktige tidspunktet for valg av kirurgisk intervensjonsstrategi anses å være CT av tinningbenene. Dessverre, i forhold til kolesteatom, er den diagnostiske spesifisiteten og sensitiviteten til denne metoden nesten lik indikatorene for granulering og fibrøst vev. Ved ubetydelige otoskopiske tegn på kolesteatom mister CT sin diagnostiske betydning og forblir et kart over de anatomiske trekkene til en bestemt pasient. Dette fører til at enhver mørkning i området rundt antrum eller mastoidceller ofte tolkes som kolesteatom. I Russland fører dette som regel til at ørekirurger velger en bak-øret-tilnærming og radikal intervensjon.

Det tredje viktige punktet er valg av kirurgisk tilgang. I de fleste tilfeller, med en kronisk prosess i øret, observeres en uttalt sklerotisk prosess i området rundt de periantrale cellene. Antrummet er som regel lite i størrelse, og for å kunne tilnærme seg det bak øret, er det nødvendig å åpne en ganske stor masse sklerotisk bein. Ved bak øret-tilnærming og fjerning av den bakre veggen av den ytre øregangen, er derfor en stor størrelse på det postoperative hulrommet forhåndsbestemt. I denne forbindelse foretrekkes en endaural tilgang, bortsett fra tilfeller av omfattende kolesteatomer med en fistel i den laterale halvsirkelformede kanalen eller parese av ansiktsnerven. Slik tilgang vil gjøre det mulig å stoppe i tide når man når grensene til kolesteatomet, og bevare beinstrukturer som ikke påvirkes av prosessen. Dette letter igjen intraoperativ restaurering av den laterale veggen av attic, aditus og bakre vegg av den ytre øregangen ved hjelp av autolog brusk tatt fra tragus eller den bakre overflaten av aurikkelen.

Gjentatte operasjoner er nødvendige ved tilbakefall av kolesteatom.

Man bør ikke glemme fordelene med kirurgisk teknikk for kolesteatom med bevaring av den bakre veggen av den ytre øregangen som den mest organbevarende.

Konservativ behandling av kronisk purulent mellomørebetennelse anses derfor som preoperativ forberedelse til kirurgisk inngrep i mellomøret. Jo raskere mellomøresystemets integritet gjenopprettes, desto mer intakt vil det mukociliære transportsystemet, en av de viktigste mekanismene som sikrer normal funksjon av mellomøret, være, og desto mindre uttalt vil den sensorinevrale komponenten av hørselstapet være.

Videre forvaltning

Postoperativ behandling av pasienter består av daglig toalettbesøk og øreskylling.

Forebygging

Forebygging av kronisk purulent mellomørebetennelse består av rettidig og rasjonell behandling av akutt mellomørebetennelse.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognose

Med rettidig kirurgisk behandling er prognosen gunstig.

[ 32 ], [ 33 ]