Kronisk purulent rhinoethmoiditt

Kronisk purulent rhinoetmoiditt (synonym: kronisk fremre etmoiditt) er en sykdom som tolkes som et påfølgende patofysiologisk stadium som oppstår som et resultat av akutt rhinoetmoiditt som ikke er kurert innen 2-3 måneder etter oppståelsen. Kronisk purulent rhinoetmoiditt er karakterisert ved dyp irreversibel skade på slimhinnen i de fremre cellene i etmoidbenet med periostitt og osteitt (osteomyelitt) i de intercellulære septa. Hvis radikal behandling ikke er rettidig, sprer prosessen seg til de bakre cellene og sinus sphenoidalis. Kronisk purulent rhinoetmoiditt oppstår vanligvis som en komplikasjon eller et videre stadium av kronisk bihulebetennelse, derfor assimilerer tegnene og det kliniske forløpet tegnene på sykdommen i disse bihulene.

Årsaken til og patogenesen til kronisk purulent rhinoetmoiditt er felles for alle former for kroniske inflammatoriske sykdommer i nesehulen. Det bør understrekes at det ikke finnes en rent isolert fremre etmoiditt, når andre bihuler forblir intakte. Som regel er andre bihuler, spesielt de nærliggende - frontal og maxillary, samt de bakre cellene i etmoidbenet, involvert i en eller annen grad i den inflammatoriske prosessen. Graden av involvering av disse bihulene i den patologiske prosessen varierer. Oftest er dette en slags ringvirkning som forekommer i et enkelt anatomisk system med varierende grad av endring av dets seksjoner. Rettidig sanering av det primære infeksjonsfokuset fører til rask eliminering av sekundære inflammatoriske manifestasjoner i tilstøtende bihuler. I avanserte tilfeller, med høy virulens av mikroorganismer i det primære fokuset (fremre celler i etmoidlabyrinten), redusert immunitet, etc., kan et typisk bilde av akutt eller primær-kronisk bihulebetennelse utvikle seg i tilstøtende bihuler, og da kan vi snakke om hemisinusitt, ensidig pansinusitt, etc. Det faktum at kronisk fremre etmoiditt ikke kan "eksistere" uten tilsvarende tegn på betennelse i slimhinnen i nesehulen, så vel som i alle andre anatomiske former for kronisk bihulebetennelse, ga grunn til å tolke det som rhinoetmoiditt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på kronisk purulent rhinoetmoiditt

Tegnene på kronisk purulent rhinoetmoiditt av åpen form er delt inn i subjektive og objektive. Den åpne formen for etmoiditt kalles en inflammatorisk prosess som dekker alle cellene (fremre eller bakre) som kommuniserer med nesehulen eller andre bihuler, og er karakterisert ved utstrømning av puss inn i nesehulen. De viktigste klagene hos pasienten er redusert til en følelse av metthet og trykk i nesedybden og frontal-orbitalregionen, ensidig eller tosidig tett nese, forverring av nesepust, spesielt om natten, konstant, periodisk økende mukopurulent neseutflod, som er vanskelig å blåse ut. I den innledende fasen av kronisk monoetmoiditt er utfloden ikke rikelig, viskøs og slimete. Etter hvert som den kroniske prosessen utvikler seg, blir de purulente, grønngule i fargen, og når periostitt og osteitt oppstår, har de en råtten lukt, noe som forårsaker tilstedeværelsen av subjektiv og objektiv kakosmi. Sistnevnte kan indikere en kombinasjon av etmoiditt med odontogen bihulebetennelse. Hyposmi og anosmi er intermitterende av natur og avhenger hovedsakelig av vasomotoriske, reaktivt-inflammatoriske og ødematøse prosesser i neseslimhinnen, samt av tilstedeværelsen av polypper i nesepassene. Mengden utflod øker kraftig når den inflammatoriske prosessen sprer seg til maksillærbihulen og frontalbihulen.

Smertesyndromet ved kronisk purulent rhinoetmoiditt er komplekst og har følgende egenskaper. Smerter er delt inn i konstante, kjedelige, lokalisert dypt i nesen på rotnivå, og øker om natten. Ved en ensidig prosess er de noe lateraliserte til den berørte siden, og sprer seg til den tilsvarende øyehulen og frontalregionen; ved en tosidig prosess er de mer diffuse uten tegn til lateralisering, og utstråler til både øyehulen og frontalregionen, og øker om natten. Med en forverring av den inflammatoriske prosessen får smertesyndromet en paroksysmal pulserende karakter. Smerten som utstråler til øyehulen og frontalregionen øker kraftig, fotofobi og andre symptomer som er karakteristiske for akutt fremre etmoiditt oppstår: økt tretthet i synsorganet, redusert intellektuell og fysisk ytelse, søvnløshet, tap av appetitt.

De lokale objektive symptomene inkluderer følgende tegn. Ved undersøkelse av pasienten rettes oppmerksomhet mot diffus injeksjon av karene i senehinnen og annet vev i den fremre delen av øyeeplet, tilstedeværelsen av dermatitt i området rundt nesevestibulen og overleppen. Trykk på tårebeinet (Grunwalds symptom) i den "kalde" perioden kan forårsake mild smerte, som i den akutte perioden blir svært intens og er et karakteristisk tegn på forverring av kronisk purulent rhinoetmoiditt. Et annet smertetegn på kronisk purulent rhinoetmoiditt er Gaeks symptom, som består i at trykk på nesebunnen forårsaker en følelse av dump smerte dypt inne i den.

Endoskopi av nesen avslører tegn på kronisk katarr, hevelse og hyperemi i neseslimhinnen, innsnevring av nesepassene, spesielt i midtre og øvre del, ofte flere polypøse formasjoner av forskjellige størrelser, som henger på bena fra nesens øvre del. Den midtre conchaen, som er en del av de fremre cellene i etmoidlabyrinten, er vanligvis hypertrofiert og liksom todelt - et aspekt som oppstår ved hevelse og hypertrofi av traktens slimhinne (Kaufmanns symptom).

Som et resultat av opphopning av puss og katabolitter i cellen som danner den midtre nesekonchaen, skjer ødeleggelse av dens benbase med bevaring av mykt hypertrofiert vev, som er fylt med inflammatorisk ekssudat, og danner en slags lakunær cyste, kjent som concha bullosa, som faktisk ikke er noe mer enn en mucocele i den midtre nesekonchaen. Gjentatt diagnostisk rhinoskopi utføres 10 minutter etter anemisering av neseslimhinnen. I dette tilfellet blir utstrømningen av purulent utflod fra de øvre delene av nesen synlige, som strømmer nedover den midtre og nedre nesekonchaen i form av en gul pussstripe.

Kronisk purulent rinoetmoiditt av lukket type kan gjelde bare én celle, et begrenset antall, eller være lokalisert bare i den midtre nesekonkaen. I sistnevnte tilfelle observeres concha bullosa, fravær av purulent utflod, lokal hyperemi i området med den inflammatoriske prosessen. Blant tegnene på denne formen for etmoiditt dominerer algisk syndrom, som er preget av vedvarende nevralgi i nasoorbital lokalisering, noen ganger hemikrani og akkommodasjons- og konvergensforstyrrelser. Pasientene føler også fylde og oppblåsthet i nesedybden eller i en av dens halvdeler. Forverring av prosessen er ledsaget av tåreflod på årsakssiden, økt smerte og spredning av bestråling til det tilsvarende kjeveområdet.

Det kliniske forløpet av kronisk purulent rhinoetmoiditt uten omfattende og adekvat behandling er langt og utvikler seg mot polypo- og cystedannelse, ødeleggelse av beinvev, dannelse av omfattende hulrom i etmoidbenet, med spredning til de bakre cellene i etmoidlabyrinten og andre bihuler. Under ugunstige forhold kan både perietmoidale (for eksempel orbital flegmone) og intrakranielle komplikasjoner oppstå.

Prognosen for kronisk purulent rhinoetmoiditt er generelt gunstig, men med rettidig deteksjon og kompleks behandling av høy kvalitet. Prognosen er forsiktig hvis intraorbitale eller intrakranielle komplikasjoner oppstår.

Diagnose av kronisk purulent rhinoetmoiditt

Diagnosen kronisk purulent rhinoetmoiditt stilles på grunnlag av de subjektive og objektive symptomene beskrevet ovenfor, anamnesedata og som regel tilstedeværelsen av samtidige inflammatoriske sykdommer i andre fremre bihuler. Røntgen av bihulene er av stor diagnostisk betydning for de fremre cellene i etmoideum i frontomenalprojeksjonen.

I noen tilfeller, spesielt ved utbredte prosesser eller for differensialdiagnostikk og kompliserte tilfeller, brukes tomografisk undersøkelse, CT eller MR. For biopsi og bestemmelse av innholdet i etmoidlabyrinten fjernes en del av bulla, innholdet tas og det gjøres en punktering i asper nasi-området med påfølgende histologisk og bakteriologisk undersøkelse av det oppnådde materialet.

Differensialdiagnostikk utføres i retning av å identifisere samtidige inflammatoriske prosesser i sinus maxillaris og frontalis, i de bakre cellene i etmoidea labyrinten og sinus sphenoidalis. Ved alvorlige algiske former for kronisk purulent rhinoetmoiditt differensieres den fra Charlins syndrom (sterke smerter i mediale øyekrok som utstråler til neseryggen, ensidig hevelse, hyperestesi og hypersekresjon av neseslimhinnen, skleral injeksjon, iridocyklitt, hypopyon, keratitt; etter anestesi av neseslimhinnen forsvinner alle symptomer) og Sladers syndrom. Kronisk purulent rhinoetmoiditt differensieres også fra banal nesepolypose, rhinolithiasis, ukjent gammelt fremmedlegeme i nesehulen, godartet og ondartet svulst i etmoidea labyrinten, syfilitisk nesegummi.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av kronisk purulent rhinoetmoiditt

Effektiv behandling av kronisk purulent rhinoetmoiditt, som imidlertid ikke garanterer forebygging av tilbakefall, kan kun være kirurgisk, med sikte på å åpne alle berørte celler i etmoidlabyrinten, fjerne alt patologisk endret vev, inkludert intercellulære beinsepta, sikre bred drenering av det resulterende postoperative hulrommet, sanering av det i den postoperative perioden ved vasking (under lavt trykk!) med antiseptiske løsninger, innføring av reparanter og regeneranter i det postoperative hulrommet i en blanding med passende antibiotika. Kirurgisk behandling bør kombineres med generell antibiotikabehandling, immunmodulerende, antihistamin og restorativ behandling.

Ved lukket form for kronisk purulent rhinoetmoiditt med tilstedeværelse av concha bullosa, er det mulig å klare seg med et "mindre" kirurgisk inngrep: luksasjon av den midtre nesekonkaen i retning av neseskilleveggen, åpning og fjerning av den midtre konkaen, utskrapning av flere nærliggende celler. Ved ettervirkning av inflammatoriske fenomener i maxillarisbihulen eller frontalbihulen, utføres ikke-kirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling av kronisk purulent rhinoetmoiditt

Moderne fremskritt innen generell anestesiologi har nesten fullstendig erstattet lokalbedøvelse med denne metoden, som, uansett hvor perfekt den er utført, aldri gir et tilfredsstillende resultat. For tiden utføres alle kirurgiske inngrep i bihulene under generell anestesi; noen ganger, for anestesi av endonasale refleksogene soner, utføres endo-nasal påføring og infiltrasjonsanestesi av neseslimhinnen i området rundt ager nasi, øvre og midtre nesekoncha og neseskilleveggen.

Indikasjoner for kirurgi

Langvarig forløp av den inflammatoriske prosessen og ineffektiviteten av ikke-kirurgisk behandling, tilstedeværelse av samtidig kronisk bihulebetennelse og kronisk faryngitt, som indikasjoner for kirurgisk behandling er etablert for, tilbakevendende og spesielt deformerende nesepolypose, tilstedeværelse av orbitale og intrakranielle komplikasjoner, etc.

Kontraindikasjoner

Kardiovaskulær insuffisiens, som utelukker generell anestesi, akutte inflammatoriske sykdommer i indre organer, hemofili, sykdommer i det endokrine systemet i det akutte stadiet og andre som forhindrer kirurgisk behandling av bihulene.

Det finnes flere måter å få tilgang til etmoidea-labyrinten på, og valget av disse dikteres av den spesifikke tilstanden til den patologiske prosessen og dens anatomiske lokalisering. Det finnes eksterne, transmaxillære sinus- og intranasale metoder. I mange tilfeller kombineres åpning av etmoidea-labyrinten med kirurgiske inngrep på en eller flere bihuler. Denne metoden, som har blitt mulig takket være moderne prestasjoner innen generell anestesiologi og gjenopplivning, kalles pansinusotomi.

[ 8 ]

Intranasal metode for å åpne etmoidlabyrinten i henhold til Halle

Denne metoden brukes ved isolerte lesjoner i etmoidea-labyrinten eller i kombinasjon med betennelse i sphenoid sinus. I sistnevnte tilfelle utføres åpningen av sphenoid sinus samtidig med åpningen av etmoidea-labyrinten.

Anestesi er vanligvis generell (intratrakeal anestesi med faryngeal tamponad, som hindrer blod i å komme inn i strupehodet og luftrøret). Ved operasjon under lokalbedøvelse utføres en nesetamponade i de bakre seksjonene for å hindre blod i å komme inn i strupehodet og strupehodet. De viktigste instrumentene for kirurgisk inngrep på bihulene er en konkotom, Luke-tang, Chitelli- og Gaeks tang, skarpe skjeer i forskjellige konfigurasjoner, etc.

Kirurgens viktigste landemerker er den midtre nesekonkaen og bulla ethmoidalis. Hvis concha bullosa er tilstede, fjernes den og bullae ethmoidalis. Denne fasen av operasjonen, samt den påfølgende destruksjonen av de intercellulære septa, utføres ved hjelp av en conchotome eller Luke's tang. Denne fasen gir tilgang til hulrommene i etmoidea-labyrinten. Ved hjelp av skarpe skjeer utføres en total kurettage av cellesystemet, noe som oppnår fullstendig fjerning av de intercellulære septa, granulasjoner, polypøse masser og annet patologisk vev. I dette tilfellet styres instrumentets bevegelse bakfra og fremover, med spesiell forsiktighet når man arbeider med den skjærende delen av kyretten eller skjeen rettet oppover, uten å bevege seg for mye medialt, for ikke å skade den øvre veggen av etmoidea-labyrinten og etmoidea-platen. Det er heller ikke mulig å rette instrumentet mot orbita, og for ikke å miste riktig retning på den kirurgiske handlingen, er det nødvendig å konstant feste seg til den midtre conchaen.

Ikke alt patologisk vev kan fjernes ved curettage, så restene fjernes under visuell kontroll med tang. Bruk av videoendoskopisk metode muliggjør en mer grundig revisjon av både hele det postoperative hulrommet og individuelle, gjenværende uødelagte celler. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot de fremre cellene, som er vanskelige å få tilgang til med den endonasale metoden for å åpne etmoidlabyrinten. Bruk av en buet Halle-curette muliggjør i de fleste tilfeller effektiv revisjon. Ved tvil om grundig rengjøring anbefaler VV Shapurov (1946) å slå ned beinmassen som ligger foran den midtre nesemuslingen på stedet for den uncinate prosessen. Dette gir bred tilgang til de fremre cellene i etmoidlabyrinten. Halle foreslo å fullføre operasjonen ved å skjære ut en flik fra slimhinnen som ligger foran den midtre nesemuslingen og plassere den i det resulterende kirurgiske hulrommet. Imidlertid hopper mange ripkirurger over dette stadiet. Blødning som oppstår under åpning av etmoidlabyrinten og utskrapning stoppes ved bruk av smale tamponger dynket i en isotonisk løsning i en svak fortynning av adrenalin (10 dråper 0,01 % adrenalinhydrokloridløsning per 10 ml 0,9 % natriumkloridløsning).

Neste trinn i endonasal intervensjon på etmoideumlabyrinten kan fullføres ved å åpne sinus sphenoidum, hvis det er indikasjoner for dette. Til dette formålet kan Gajek nesetang/puncher brukes, som i motsetning til lignende Chitelli-tanger har en betydelig lengde, slik at sphenoidum kan nås langs hele lengden.

Det postoperative hulrommet tamponeres løst med en lang tampong dynket i vaselin og en bredspektret antibiotikaløsning. Enden av tampongen festes til nesegangen med et bomullsgase-anker, og en slyngelignende bandasje påføres. Ved fravær av blødning, som i prinsippet bør stoppes endelig i den siste delen av operasjonen, fjernes tampongen etter 3-4 timer. Deretter vaskes det postoperative hulrommet med en isotonisk natriumkloridløsning og skylles med et passende antibiotikum. Med tilstrekkelig tilgang til det kirurgiske hulrommet anbefales det å skylle det med oljeløsninger av vitaminer som har antihypoksiske og reparerende egenskaper, som finnes rikelig i havtornolje, krotolin, nypeolje, samt reparerende legemidler som solkoseryl, metandienon, nondralon, retabolil, etc. Det samme prinsippet for postoperativ pasientbehandling er også indisert for andre kirurgiske inngrep i bihulene. Som vår erfaring viser, sikrer nøye pleie av det postoperative hulrommet ved bruk av moderne reparasjons- og regenereringsmidler fullføring av sårprosessen innen 7–10 dager og eliminerer fullstendig muligheten for tilbakefall.

Åpning av etmoidlabyrinten ifølge Jansen-Winkler

Denne typen dobbelt kirurgisk inngrep praktiseres når det er nødvendig å utføre samtidig sanering av sinus maxillaris og homolateral åpning av etmoideumlabyrinten. Åpning av sistnevnte utføres etter fullført Caldwell-Luc-operasjon.

Veggen i maksillærbihulen ødelegges av en konkotom eller skje i den superoposteriore mediale vinkelen mellom orbita- og neseveggene. For å trenge inn i hulrommet i etmoideumlabyrinten gjennom denne vinkelen, er det nødvendig å perforere veggen i maksillærbihulen og trenge gjennom orbita-utløpet i ganebenet. Dette oppnås ganske enkelt på grunn av skjørheten til disse beinformasjonene. En skarp skje eller konkotom brukes til dette. Øyeblikket for penetrering inn i hulrommet i etmoideumlabyrinten registreres av den knusende lyden av den knuste beinskilleveggen og følelsen av at cellen faller ned i hulrommet. De samme instrumentene brukes til å ødelegge skilleveggene mellom cellene, feste seg til instrumentets akse og ikke avvike verken mot orbita eller medialt oppover mot etmoideumplaten, og også for å åpne den midtre nesekonchaen, og utvide åpningen som kommuniserer den med resten av cellemassen i etmoideumlabyrinten. Denne teknikken gjør det mulig å skape en god dreneringsåpning mellom hulrommet i etmoidea-labyrinten og den midtre nesegangen. Ved hjelp av en moderne metode for videomikrokirurgi er det mulig å revidere i detalj alle cellene i etmoidea-labyrinten og, om nødvendig, bevege seg medialt dypt og litt nedover, penetrere sphenoid sinus på den tilsvarende siden og undersøke den ved hjelp av videofiberoptikk og en skjerm, utføre passende mikrokirurgiske manipulasjoner som tar sikte på å fjerne det patologiske innholdet i sphenoid sinus.

Etter fullført revisjon av etmoidea labyrinten kontrolleres konsistensen av kommunikasjonen mellom det postoperative hulrommet i etmoidea beinet og nesehulen. Dette oppnås enkelt med videofiberoptikk. Hvis det ikke er tilgjengelig, settes en rillet sonde inn i den midtre nesegangen, som med et tilstrekkelig dreneringshull tydelig viser alle sider av det postoperative hulrommet i etmoidea beinet. Som VV Shapurov (1946) bemerker, ser Jansen-Wickelsra-operasjonen ut til å være et enkelt og praktisk inngrep for en ganske fullstendig revisjon av cellene i etmoidea labyrinten. Dermed dannes to dreneringshull etter fullført dette komplekse kirurgiske inngrepet - det kunstige "vinduet" som er kjent for oss, som forbinder maksillærbihulen med den nedre nesegangen, og dreneringshullet som forbinder hulrommet i etmoidea labyrinten med den midtre nesegangen. Tilstedeværelsen av to postoperative hulrom (uten å ta hensyn til at sphenoidbihulen også kan åpnes) og to dreneringshull som åpner seg på forskjellige nivåer av nesehulen skaper problemet med tamponade av disse hulrommene. Etter vår mening bør man først tamponade etmoideumhulen løs med en tynn, kontinuerlig tampong, hvor enden føres ut gjennom åpningen i den midtre nesegangen og deretter utover. Et separat lite anker dannes fra den på enden av tamponaden. Tamponade av maksillærbihulen utføres som beskrevet ovenfor i Caldwell-Luc-operasjonen. Tampongen fra etmoideumlabyrinten fjernes etter 4 timer, og tampongen fra maksillærbihulen - senest etter 48 timer. For å fjerne tampongen fra etmoideumlabyrinten, "løses" ankeret til "bihulebetennelses"-tampongen opp og enden av tampongen beveges nedover, noe som resulterer i at det dannes tilgang til den midtre nesegangen og tampongen som kommer ut av den til hulrommet i etmoideumbenet. Denne tampongen fjernes med en nesetang, og gripes så nær bunnen av den midtre nesegangen som mulig, og gir et lett trekk nedover og fremover. Tampongen fjernes ganske enkelt på grunn av dens korte opphold i hulrommet. Etter fjerning anbefales det å introdusere en suspensjon av pulveret av det tilsvarende antibiotikumet i det postoperative hulrommet i etmoideumbenet, tilberedt ex tempore i en oljeløsning av vitaminer for "plastisk metabolisme". Som sistnevnte kan karotolin og vaselinolje i forholdet 1:1 brukes. I den postoperative perioden, etter fjerning av alle tamponger, vaskes de opererte hulrommene med en antibiotisk løsning og skylles med vitaminer for "plastisk metabolisme".

Åpning av etmoidlabyrinten ifølge Gruenwaded

Denne metoden brukes sjelden for tiden og kun i tilfeller av purulente komplikasjoner fra orbita (flegmone) med ødeleggelse av papirtallerkenen på grunn av den inflammatoriske prosessen, tilstedeværelse av fistler i den etmoidale labyrinten i det indre hjørnet av øyet, osteomer og sår i den mediale regionen av orbita og tilstøtende celler i den etmoidale labyrinten. Revisjon av den etmoidale labyrinten kan også utføres under inngrepene på sinus frontalis som er beskrevet nedenfor. Sinus sphenoidalis kan også åpnes ved hjelp av denne tilnærmingen.

Et ett-trinns buet snitt av alt bløtvev, inkludert periosteum, gjøres langs den indre kanten av øyehulen, startende fra den indre kanten av superciliarbuen og slutter med kanten av pyriformåpningen. Spissen av snittbuen skal være plassert midt mellom det indre øyekroken og den fremre overflaten av neseryggen. Bløtvev sammen med periosteum skilles i begge retninger med en skarp raspator eller en flat Voyachek-meisel. Den resulterende blødningen stoppes raskt ved å trykke på en ball dynket i en adrenalinløsning. For å bestemme penetrasjonspunktet inn i etmoideumlabyrinten, finnes de tilsvarende beinmerkepunktene i form av beinsuturer dannet av frontale, nese-, tåreben, frontalprosessen til maxillaen og papirplaten til etmoideumlabyrinten. Først finner man suturen mellom nesebenet og frontprosessen til maxillaen. Parallelt med denne suturen lages en korridor i beinet nedenfra og opp. Den fremre grensen skal være nesebenet, den bakre grensen skal være begynnelsen på den nasolakrimale kanalen, dvs. fossaen til neseleddet, som er isolert fra nesebunnen ved hjelp av Freys raspatorium for å unngå traumatisering. Benet i den dannede korridoren fjernes lag for lag til neseslimhinnen, som deretter åpnes med et vertikalt snitt for å danne et fremtidig dreneringshull mellom nesehulen og hulrommet som dannes etter åpning av cellene i etmoidea-labyrinten. Etter dette rettes instrumentet for åpning av etmoidea-labyrinten strengt sagittalt, dvs. parallelt med den midtre nesekonchaen, og lateralt fra den. Denne manøveren kan åpne alle cellene i etmoidea-labyrinten og utskrape det resulterende hulrommet. Åpning av etmoidea-labyrinten utføres med en smal skje eller konkotom, samtidig som det er nødvendig å nøye overvåke instrumentenes retning for ikke å skade papirtallerkenen. På den annen side kan åpningen av etmoidlabyrinten, som bemerket av A.S. Kiselev (2000), utføres gjennom Riedel-benmassivet, som ligger på grensen mellom bunnen av frontal sinus og tårebeinet, eller gjennom en papirtallerken. Dybden som manipulasjoner med passende instrumenter kan utføres på, bør ikke overstige 7–8 cm. Under kuretasje av operasjonshulen fjernes intercellulære septa, granulasjoner, polypper og nekrotiske beinfragmenter fra etmoidbeinet, men når man manipulerer i retning av midtlinjen, dvs. i området rundt etmoidplaten, blir instrumentets bevegelser skånsomme og følbart kontrollerte.

For å sikre god forbindelse mellom det postoperative hulrommet som dannes i etmoideumbenet og nesen, fjernes bein og bløtvev som ligger i de midtre og øvre nesegangene, som er veggene i etmoideumlabyrinten, samtidig som den midtre nesekonchaen bevares, som begynner å fungere som en beskyttende barriere i denne nye anatomiske konfigurasjonen, og forhindrer direkte inntrengning av slim fra nesen inn i det postoperative hulrommet. Etter at den kunstige kanalen som forbinder nesehulrommet med det postoperative hulrommet i etmoideumbenet er dannet, tamponeres sistnevnte løst fra siden av det postoperative hulrommet med en lang, smal tampong i henhold til Mikulich-metoden eller ved hjelp av en løkketamponade i henhold til VI. Det ytre såret sys tett sammen.

Hvis det før operasjonen var en fistel i det indre øyekroken eller et sted i umiddelbar nærhet av dette stedet, fjernes veggene forsiktig langs hele lengden. Stingene fjernes den 5.-6. dagen etter operasjonen. Etter at tampongene er fjernet, vaskes det postoperative hulrommet med en varm løsning av antibiotika emulgert i karotin-, nype- eller havtornolje. Prosedyren gjentas daglig i 3-4 dager. Samtidig administreres generell antibiotikabehandling.